дипломная. Клиническое описание пиелонефритов у детей 1 Характеристика пиелонефритов у детей
 Скачать 53.68 Kb.
|
1 2 СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ ГЛАВА 1. КЛИНИЧЕСКОЕ ОПИСАНИЕ ПИЕЛОНЕФРИТОВ У ДЕТЕЙ 1.1 Характеристика пиелонефритов у детей 1.2 Клиническое проявление пиелонефрита 1.3 Методы диагностики пиелонефрита 1.4 Лечение пиелонефрита ГЛАВА 2. ОСОБЕННОСТИ СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА ПРИ ПИЕЛОНЕФРИТЕ У ДЕТЕЙ 2.1 Сестринский процесс при пиелонефрите у детей 2.2 Основные этапы сестринского процесса при пиелонефрите ЗАКЛЮЧЕНИЕ СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ПРИЛОЖЕНИЯ ВВЕДЕНИЕ _________________________________________________________________________ Пиелонефрит является самым распространенным заболеванием почек и занимает второе место среди всех болезней, уступая лишь острым респираторным вирусным инфекциям. Заболевание широко распространено среди детей, протекает длительно, в ряде случаев приводит к потере трудоспособности. Очень важно знать, что пиелонефрит является наиболее частыми причинами развития хронической почечной недостаточности. В возрасте от 2 до 15 лет девочки болеют пиелонефритом в 5 -- 6 раз чаще, чем мальчики. Эти различия связаны с нарушением уродинамики и инфицированием мочевыводящих путей в разные возрастные периоды у представителей разного пола. Пиелонефрит может быть самостоятельным заболеванием, но чаще осложняет течение различных заболеваний или возникает как послеоперационное осложнение. Не осложненные инфекции почек возникают при отсутствии структурных изменений у больных без серьезных сопутствующих заболеваний. Такие пациенты, как правило наблюдаются в амбулаторной практике. Осложненные инфекции возникают у больных с различными обструктивными уропатиями, на фоне катетеризации мочевого пузыря, а также у больных с сопутствующей патологией (сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, иммуносупрессивная терапия и др.). В последние время все большее внимание обращается на заболевания органов мочевой системы у детей раннего возраста. В 80-90-х годах все стало яснее, то что ряд заболеваний почек, ярко проявляющихся в дошкольном или школьном возрасте, имеет свои истоки в антенатальном и перинатальном периодах. К основным причинам, которые уже существуют к моменту рождения ребенка и определяют патологию органов мочевыделительной системы, относятся наследственные и тератогенные факторы (неблагоприятные факторы внешней среды, способные вызвать нарушение развития плода на разных сроках беременности), гипоксические и ишемические повреждения почечной ткани, внутриутробные и интранатальные инфекции. Согласно эпидемиологическим данным, врожденные пороки развития органов мочевыделительной системы составляют 30% от всех врожденных аномалий, которые проявляются развитием вторичного пиелонефрита. Пиелонефрит - это воспалительный процесс в почке, в который вовлекаются все ее структуры. Пиелонефрит занимает 3-е место среди причин, ведущих к хронической почечной недостаточности (состояние, при котором почка не способна выполнять свои основные функции). Актуальность __________________________________________________________________ Актуальность данного заболевания обосновывается тем, что пиелонефрит является распространенной патологией среди детского населения, имеет многозначительность среди всех заболеваний и занимает второе место после заболеваний органов дыхания. Распространенность заболевания составляет 18 - 22 человека на 1000 детского населения. Поэтому главной задачей медицинского работника, имеющего дело с пиелонефритом, является своевременная диагностика и лечение основного заболевания, которое осложнилось пиелонефритом. Лечение и профилактика самого осложнения без диагностики и лечения основного заболевания абсолютно бесперспективно. Цель исследования: изучить особенности сестринской деятельности при пиелонефрите у детей. Задачи исследования изучить: 1. Этиологию и предрасполагающие факторы пиелонефрита; 2. Клиническую картину и особенности диагностики пиелонефрита; 3. Принципы лечения и профилактики пиелонефрита; 4. Манипуляции, выполняемые медицинской сестрой; 5. Особенности сестринского процесса при пиелонефрите; 6. Проанализировать источники литературы по данной теме. Объект исследования: сестринская деятельность при пиелонефрите Предмет исследования: сестринская деятельность при пиелонефрите у детей Методы исследования: научно-теоретический анализ медицинской литературы, по данной теме; наблюдение, субъективный метод клинического обследования пациента; объективные методы обследования; анализ анамнестических сведений, изучение медицинской документации. Практическая значимость исследования: подробное раскрытие материала по данной теме позволит повысить качество сестринской помощи. ГЛАВА 1. КЛИНИЧЕСКОЕ ОПИСАНИЕ ПИЕЛОНЕФРИТОВ У ДЕТЕЙ 1.1 Характеристика пиелонефритов у детей Пиелонефрит -- это неспецифическое, острое или хроническое микробно-воспалительное заболевание в интерстициальной ткани почек и чашечно-лоханочной системе (с вовлечением в патологический процесс канальцев, кровеносных и лимфатических сосудов), относящееся к заболеваниям с наследственной предрасположенностью. Среди бактериальных инфекций у детей инфекция мочевых путей занимает второе место по частоте после инфекции верхних дыхательных путей. Распространенность инфекции мочевой системы составляет 10 - 18 случаев на 1000 детского населения: • в периоде новорожденности -- 1,4-2,4 %, • у детей дошкольного возраста -- 0,5 %, • в препубертатном периоде -- 0,1 %. В России за последние 10 лет отмечен рост патологии мочевой системы в 2 раза, а у подростков -- в 2,8 раза. Следует особо отметить, что сочетание воспалительных заболеваний мочевых путей и гениталий у девочек составляет 25-71 % [4 (712) ]. В структуре заболеваний органов мочевой системы пиелонефрит занимает первое место, составляя 60-65 % нефрологической патологии. У всех больных с заболеванием почек и верхних мочевых путей острый пиелонефрит наблюдается в 14%, а хронический пиелонефрит -- в 36%[2 (20-24) ]. По данным А. В. Сукало, распространенность заболеваний органов мочевой системы у детей по результатам спиннинг-обследования в 15 раз выше показателя заболеваемости, рассчитанного по обращаемости [3 (35) ]. Анатомо-физиологические особенности строения почек у детей, определение, эпидемиология. Почки (лат. renes) - парный орган, поддерживающий постоянство внутренней среды организма путем мочеобразования. Развитие почки человека проходит три этапа с некоторым наслоением этих этапов друг на друга. Усложнения, наступающие с каждой новой стадией развития, обусловлены непрерывным повышением интенсивности обмена веществ, которое сопутствует онто- и филогенезу. Пронефрос (предпочка) закладывается у зародышей всех позвоночных в виде 8 -- 10 сегментарных мочевыделительных канальцев. Каждый из них на внутреннем конце начинается воронкой, открытой в полость целома. Отверстие воронки (нефростом) окружено ресничками, которые гонят жидкость из целомической полости в каналец. Вблизи воронки стенка канальца связана с артериальным клубочком, который покрыт эпителием. Продукты распада из крови переходят через стенку канальца в жидкость. Латеральные отделы канальцев на каждой стороне тела соединяются и образуют выводной мезонефрический проток. Этот проток растет к каудальному концу тела и открывается в общую с кишечной трубкой полость -- клоаку. Предпочка очень скоро исчезает, у трехнедельного зародыша она возникает в области шеи, как не функционирующие сегментные ножки мезодермы и существует лишь 40 часов. Мезонефрос (первичная почка) формируется каудальнее пронефроса на 3 -- 4 неделе внутриутробного развития и функционирует в течение 12 -- 15 дней. Она состоит из значительного числа извитых канальцев, сохранивших сегментарное расположение. Один конец канальца слепо замкнут и образует двустенную капсулу почечного тельца -- гломерулярную капсулу. В нее напирание клубочек капилляров. Дистальный конец канальцев впадает в мезонефрический проток, который остается от пронефроса. У человека мезонефрос сохраняется в составе мужских половых органов. Метанефрос (постоянная почка) закладывается к концу второго месяца эмбриогенеза человека. Развитие постоянной почки у человека протекает медленно и завершается лишь после рождения. Этот процесс начинается с появления выпячивания медиальной стенки мезонефрического протока вблизи впадения его в клоаку. Вырост носит название метанефрического дивертикула. Он внедряется в каудальную часть промежуточной мезодермы, которая, в свою очередь, конденсируется вокруг него. Из дивертикулов формируются мочеточники, которые растут в краниальном направлении и, разветвляясь, образуют почечные лоханки, малые и большие чашки и собирательные трубки. Последние соединяются с самостоятельно возникшими из промежуточной мезодермы канальцами и почечными тельцами нефронов ( Приложение № 1, рис.). Первые нефроны образуются на границе коркового и мозгового вещества. Их дальнейшее развитие идет в корковом веществе по направлению к периферии. Поэтому в юкстамедулярной зоне коркового вещества расположено больше зрелых нефронов. В результате взаимодействия метанефрического дивертикула и прилегающей к нему промежуточной мезодермы развивается закладка окончательной почки (Приложение №2, рис.). От почечных телец постоянной почки формируется новый путь оттока мочи, обособляющийся от мезонефрического протока. Почки начинают функционировать на 9-й неделе внутриутробного развития. Образующаяся моча выводится в околоплодную жидкость. Однако основным органом выделения у плода является плацента. Поэтому при недоразвитии или отсутствии почек повышение содержания мочевины в крови у плода не происходит. После рождения интенсивный рост почек наблюдается в течение 1 года и продолжается до 16 лет. В почках новорожденных много не дифференцированных нефронов. За счет этого корковое вещество развито неравномерно, и почка имеет бугристую поверхность. У новорожденного ребенка морфологическое и функциональное созревание почек еще не закончено. Соотношение толщины коркового и мозгового вещества у них составляет 1:4, а у взрослых -- 1:2. Позже формируются поверхностные нефроны, удлиняются канальцы, изменяется структура эпителия. Наиболее интенсивно нефроны растут в течение 1 года и в период полового созревания. У новорожденных величина почечного кровотока в 4 -- 5 раз меньше, чем у взрослых. В течение 2 месяцев этот показатель значительно увеличивается, а к 3 годам приближается к уровню взрослых. Кроме того, у новорожденных сильнее кровоснабжается мозговое вещество. К пяти годам почки становятся гладкими. В старости почки несколько опускаются в связи с общим опущением брюшных внутренностей и ослаблением внутрибрюшного давления. Мочевой пузырь и мочеиспускательный канал развиваются из мочеполового синуса. В краниальной части клоаки появляется полулунная уроректальная складка, которая разрастается каудально и перегораживает клоаку (Приложение № 3, рис.). Мочеполовой синус возникает как вентральное выпячивание клоаки, а ее дорсальная часть дает начало прямой кишке. Разделение клоаки происходит в той области, где кишка соединяется с аллантоисом. Обе части клоаки открываются наружу независимо друг от друга отверстие, ведущее в прямую кишку, становится заднепроходным, а в мочеполовой синус -- мочеполовым. Проксимальная часть аллантоиса расширяется и становится мочевым пузырем. По мере его увеличения каудальная часть мезонефрического протока исчезает. Таким образом, мезонефрический проток и дивертикул метанефроса открываются в мочеполовой синус самостоятельно. У новорожденных мочевой пузырь имеет несколько вытянутую и даже веретенообразную форму. Объем его относительно больше и расположение выше, чем у взрослых. В старости мочевой пузырь опускается, становится шире и емкость его увеличивается. У детей раннего возраста эффективность почек в регуляции кислотно-щелочного состояния ниже, чем у взрослых. За одно и то же время почка ребенка выделяет в два раза меньше кислотных радикалов, чем почка взрослого, что предрасполагает к более быстрому развитию ацидоза при различных заболеваниях. Это обусловлено тем, что в канальцах почек детей раннего возраста недостаточно эффективно идет превращение щелочных фосфатов почечного фильтра в кислые, ограничены продукция аммиака и реабсорбция натрия бикарбоната, то есть слабо функционирует механизм экономии оснований (канальцевый ацидоз). Кроме того, ряд конечных продуктов обмена веществ не выводится из организма (метаболический ацидоз) из-за низкой величины клубочковой фильтрации. Недостаточная реабсорбционная функция канальцевого аппарата у новорожденных и детей первых месяцев жизни связана с незрелостью эпителия дистального нефрона и слабой реакцией его на введение антидиуретического гормона и альдостерона. Из-за этого моча у этих детей имеет низкую плотность. Наиболее частыми признаками почечных заболеваний являются дизурические расстройства, олигоурия, полиурия, протеинурия, гематурия, пиурия и др. Пиелонефрит - не специфический воспалительный процесс с преимущественным поражением клубочков почки, преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся поражением почечной лоханки (пиелит), чашечек и паренхимы почки (в основном её межуточной ткани). Патогенез Выделяют восходящий, гематогенный и лимфогенный пути распространения инфекции мочевых путей. В период новорожденности преобладает гематогенный путь инфицирования. В последующем на первое место выходит уриногенный (восходящий) путь, особенно у девочек. Этому способствует короткая уретра и относительная близость наружного отверстия уретры к анусу, что предрасполагает к большему по сравнению с мальчиками контакту с фекальной флорой и более частому попаданию ее в парауретральную область. Важную роль в уриногенном пути инфицирования имеет феномен бактериальной адгезии, т. е. способности определенных микроорганизмов фиксироваться (прилипать) к рецепторам эпителия слизистой оболочки мочевых путей с помощью специальных органелл-фимбрий (пили) и продвигаться по ней против естественного потока мочи, выделяя эндотоксин, противодействуя опсонизации и фагоцитозу. Наиболее понятен восходящий (уриногенный) путь инфицирования при наличии у детей пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР), который среди причин развития вторичного пиелонефрита составляет 40 -- 60 %. В процессе мочеиспускания повышается внутрипузырное давление, которое посредством рефлюкса передается на лоханку и ее чашечки [5(348) ]. Защитными механизмами, предотвращающими размножение бактерий в мочевых путях, являются полное и регулярное опорожнение мочевого пузыря, низкая и высокая рН мочи, высокая осмолярность мочи, высокая концентрация сывороточных антител и отсутствие предрасполагающих факторов. Пиелонефрит у детей относится к заболеванию, развитию которого способствуют многочисленные факторы риска. Среди эндогенных факторов риска ведущая роль в развитии инфекции мочевых путей у детей первых 2 лет жизни принадлежит аномалии развития мочевых путей, особенно ПМР. С возрастом увеличивается роль экзогенных факторов риска, таких, как экологическое неблагополучие окружающей среды (создающее повышенную нагрузку на иммунную систему ребенка и функции почек), нерациональное питание, хронические инфекции в семье и в окружении ребенка, стрессовые ситуации. Для каждого возрастного периода имеет значение определенная группа факторов, способная сыграть решающую роль в развитии и прогрессировании инфекции мочевой системы. Этиология Пиелонефрит является инфекционным без специфического возбудителя заболеванием. Он может быть вызван микробами, постоянно обитающими в организме человека, а также микрофлорой, проникающей в организм из окружающей среды. Причинами развития пиелонефрита могут быть бактерии, вирусы, простейшие, грибы рода кандида и другие инфекты. Ведущая роль в инфицировании принадлежит условно патогенным бактериям микрофлоры кишечника семейства Enterobacteriacae. Кишечная палочка встречается в 80 -- 90 % случаев внебольничной не осложненной инфекции мочевых путей. Для острого и первичного хронического пиелонефрита характерна монофлора. В оставшихся 10-20 % инфекция вызывается синегнойной палочкой, Proteus, Klebsiella, Enterococci, Staph. aureus, Staph. saprophiticus, грибами, вирусами, а также ассоциацией из двух и более возбудителей с проявлением полирезистентности к антибиотикам [6 (420) ]. Такой спектр возбудителей в основном выявляется при осложненной инфекции мочевых путей и ее рецидивах, а также при внутрибольничной инфекции, особенно у детей, перенесших инструментальные исследования, манипуляции или оперативные вмешательства на органах мочевой системы. При отрицательном результате бактериологического исследования, особенно у лиц с осложненной инфекцией мочевых путей и (или) получивших длительный курс антибактериальной терапии, следует помнить о возможности трансформации микроорганизмов с потерей клеточной стенки в L-формы, выявление которых возможно при посеве на специальные среды. Такое состояние бактерий позволяет сохранять им патогенные свойства и лекарственную резистентность. С прекращением действия антибактериальных препаратов или появлением благоприятных для L-форм условий они регенерируют клеточную стенку и превращаются в бактерии. Поэтому пиелонефрит, развившийся в стационаре, характеризуется более серьезным прогнозом и упорным течением. В почку инфекция проникает гематогенно, урогенно, по стенке мочевых путей и лимфогенно. Наиболее частый путь проникновения микробной флоры в паренхиму почки -- гематогенный. Для возникновения пиелонефрита недостаточно одного проникновения микрофлоры в почку. Для этого, кроме того, необходимы предрасполагающие факторы, среди которых основными являются:нарушение оттока мочи из почки;расстройства кровообращение и лимфообращения в органе. Вместе с тем считается, что в некоторых случаях высокопатогенные микроорганизмы способны вызвать острый пиелонефрит в интактных почках, при отсутствии каких-либо предрасполагающих причин. Этиологические факторы - это предрасполагающих факторы, способствующие появлению пиелонефрита, делящиеся на две основные группы: со стороны микроорганизма и со стороны макроорганизма, то есть самого ребенка. Наиболее значимыми для развития пиелонефрита являются: 1) Отягощенный акушерский анамнез у матери (выкидыши, аборты, преждевременные роды) грозит развитием: внутриутробной инфекции; аномалии развития мочевой системы; наследственной синдромальной патологии. 2) Отягощенный гинекологический анамнез у матери (хронические неспецифические и специфические воспалительные заболевания гениталий; гормональные нарушения, эндометриоз) грозит развитием: внутриутробного и постнатального инфицирования; аномалий развития мочевой системы; мембранной патологии. 3) Патологическое течение беременности (гестозы; угроза прерывания; вирусные и бактериальные инфекции; артериальная гипертония и гипотония; анемия; обострение хронической соматической патологии, в том числе гестационный пиелонефрит и цистит) грозит развитием: аномалий развития мочевой системы (органных, тканевых);внутриутробного и постнатального инфицирования; гипоксии плода и новорожденного; нейрогенной дисфункции мочевой системы; энуреза; пузырно-мочеточникового рефлюкса. 4) Наличие профессиональных вредностей у родителей (вибрация, радиация, лаки, краски, нефтепродукты, соли тяжелых металлов, работа в инфекционных отделениях, вирусологических и бактериологических лабораториях) грозят развитием: аномалий и пороков развития органов мочевой системы; дисплазии почечной ткани; хронической внутриутробной гипоксии; преждевременных родов; внутриутробного инфицирования; морфофункциональной незрелости. 5) Вредные привычки родителей (курение; алкоголизм; токсикомания; наркомания) опасны: тератогенным воздействием на плод; хронической внутриутробной гипоксией; пороками мочевой системы; морфофункциональной незрелостью. 6) Неблагоприятные экологические факторы места проживания (радиация, загрязнение почвы, воды солями тяжелых металлов и т.д.) опасны развитием: тератогенного воздействия на плод; нестабильности цитомембран; дизметаболической нефропатии. 7) Осложненное течение родов (преждевременные, стремительные, быстрые, запоздалые, инфицированные; кровотечение во время родов) опасны развитием: морфофункциональной незрелости; острой гипоксии плода и новорожденного; нейрогенной дисфункции мочевой системы; пузырно-мочеточникового рефлюкса; энуреза. 8) Отягощенная наследственность по заболеваниям мочевой системы в семье с обменными нарушениями (МКБ, ЖКБ, остеохондроз, артрозы, подагра, ожирение, сахарный диабет и т.д.), по иммунодефицитным состояниям; по генетическим заболеваниям чреваты развитием: аномалии и пороков развития мочевой системы; метаболических нарушений (дизметаболической нефропатии, мочекаменной болезни, инкрустирующего цистита); энуреза; наследственных синдромов с поражением мочевой системы. 9) Типы конституции (лимфатический; экссудативно-катаральный; нервно-артритический) повышают риск нарушений стабильности цитомембран; дисфункции иммунитета. 10) Особенности вскармливания ребенка на первом году жизни (короткий период грудного вскармливания; искусственное вскармливание неадаптированными смесями; продуктами, содержащими большое количество коровьего молока, кефира и др.) опасны развитием метаболических нарушений (оксалурии, уратурии, фосфатурии, кальциурии, цистинурии). 11) Наличие в анамнезе вульвита, вульвовагинита, баланита, баланопостита повышают риск появления уретрита, цистита; восходящей уроренальной инфекции. 12) Частые острые респираторные вирусные и бактериальные инфекции опасны возникновением сочетанной вирусно-бактериальной инфекции мочевой системы и обострением хронической бактериальной инфекции мочевой системы. 13) Наличие хронических очагов инфекции (тонзиллит, аденоидит, синусит, отит; кариозные зубы) могут привести к возникновению ИМС и обострению хронической патологии мочевой системы. 14) Железодефицитная анемия опасна развитием: гипоксии почечной ткани; дисфункции иммунитета. 15) Функциональные и органические нарушения со стороны ЖКТ (запоры, дисбактериоз, синдром мальабсорбции) чреваты развитием: дискинезии мочевыводящих путей; бессимптомной бактериурии; метаболических нарушений. обострения хронической патологии мочевой системы. 16) Глистные инвазии (энтеробиоз) опасны развитием: вульвита, вульвовагинита; уретрита, цистита. 17) Малоподвижный образ жизни грозят: нарушениями уродинамики; кристаллурии. 18) Сахарный диабет влечет за собой развитие инфекций мочевой системы. Классификация Пиелонефрит -- это неспецифическое микробно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением чашечно-лоханочной системы, канальцев и интерстиция. Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), пиелонефрит относится к группе тубулоинтерстициальных нефритов и фактически представляет собой тубулоинтерстициальный нефрит инфекционного генеза [7 (383-399 с.) ,8 (20-100 с.) ,9 (250-282 с.)]. Общепринятой классификации пиелонефрита у детей на сегодняшний день не существует. Наиболее часто используется классификация, предложенная М. Я. Студеникиным в 1980 г. (Приложение № 4). Под первичным пиелонефритом следует понимать микробно-воспалительный процесс в почечной паренхиме, когда при использовании современных методов исследования не удается выявить факторы и условия, способствующие фиксации микроорганизмов и развитию воспаления в тубуло-интерстициальной ткани почек. Первичный пиелонефрит встречается достаточно редко -- не более 10 % от всех случаев, и доля его в структуре заболевания снижается по мере совершенствования методов обследования пациента. Вторичный пиелонефрит характеризуется возникновением бактериально-воспалительных изменений почек у детей, имеющих аномалии органов мочевой системы, нарушения уродинамики и (или) обменные нефропатии. Вторичный пиелонефрит подразделяется на обструктивный и необструктивный. Вторичный обструктивный развивается на фоне органических (врожденных, наследственных, приобретенных) или функциональных нарушений уродинамики; вторичный необструктивный -- на фоне дисметаболических нарушений, расстройств гемодинамики, иммунодефицитных состояний, эндокринных нарушений и др. 1.2 Клиническое проявление пиелонефрита По клинической симптоматике пиелонефрит делится на общую и местную. Местная симптоматика: Боли в поясничной области на стороне поражения. При необструктивных пиелонефритах обычно боли тупые, ноющего характера, могут быть низкой или достигать высокой интенсивности, принимать приступообразный характер. Дизуриеские явления для собственно пиелонефрита не характерны, но могут иметь место при уретрите и цистите, приведших к развитию восходящего пиелонефрита. Общая симптоматика характеризуется развитием интоксикационного синдрома: лихорадка до 38--40 °C; ознобы; общая слабость; снижение аппетита; тошнота, иногда рвота. Для детей характерна выраженность интоксикационного синдрома, а также характерно развитие абдоминального синдрома (выраженные боли не в поясничной области, а в животе). По клиническому течению пиелонефрит бывает острый (серозный или гнойный), хронический и рецидивирующий. Для острого и хронического пиелонефрита характерны очаговость и полиморфность морфологических изменений [14]. Клиника острого пиелонефрита Острый пиелонефрит- это первое проявление микробно-воспалительного процесса в интерстиции и чашечко-лоханочной системе почки, имеющее циклическое течение с обратным развитием симптомов и клинико-лабораторной ремиссией [13 (373 с.) ]. Начало острого первичного пиелонефрита характеризуется ухудшением общего состояния ребенка, появлением вялости, сменяющейся беспокойством, нарушением сна в ночное и дневное время, потерей интереса к играм и к окружающей среде, снижением аппетита и массы тела. Ребенок плохо вступает в контакт, капризничает, часто плачет. Дети старого возраста жалуются на повышенную утомляемость, слабость, вялость, головную боль и другие симптомы общего характера. Все названные симптомы обычно развиваются на фоне острого респираторного заболевания, пневмонии, сепсиса, ангины или заболеваний органов пищеварительной системы. При внешнем осмотре - бледность кожи, тени под глазами, иногда пастозность век. Выраженность общих симптомов интоксикации может быть различной - тяжелой, особенно у детей первого года жизни, и умеренной - чаще у детей школьного возраста. У грудных детей нередко отмечаются нейротоксикоз, кишечный токсикоз с эксикозом, схваткообразная боль в животе, неустойчивый стул, иногда запор, потеря сознания, клонико-тоннческие судороги, рвота. Самым распространенным симптомом является температурная реакция. Лихорадка высокая, часто с ознобом, продолжается 2 -- 4 дня. В дальнейшем могут наблюдаться однократные повышения температуры до субфебрильной и гораздо реже до высокой. Боль в животе чаще неопределенной локализации. Иногда у детей школьного возраста определяется положительный симптом Пастернацкого. Характерны дизурические явления: частое болезненное мочеиспускание, никтурия, недержание мочи. Иногда бывает олигурия или непродолжительная анурия. Моча нередко мутная, в ней содержатся значительный осадок и хлопья. Реакция мочи кислая, при инфицировании может стать нейтральной или щелочной. Отмечается незначительная протеинурия, выраженная лейкоцитурия и бактериурия (свыше 100 тыс. микробных тел в 1 мл), единичные, преимущественно свежие, эритроциты, немногочисленные цилиндры. Клиренсовые пробы указывают чаще на сохранность парциальных функций почек, иногда отмечается незначительное нарушение функции канальцев нефрона. Возможна умеренная анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ. Острый вторичный пиелонефрит характеризуется более яркой клинической картиной, тяжелым течением и склонностью к переходу в хронический процесс в связи с врожденными либо приобретенными нарушениями оттока мочи. Клиника хронического пиелонефрита Хронический пиелонефрит -- это микробное воспалительный процесс в интерстиции и чашечно-лоханочной системе почки, характеризующейся затяжным и рецидивирующим течением [13 (373 с.) ]. Клиника хронического пиелонефрита крайне разнообразна. Она зависит от формы (первичный или вторичный), стадии заболевания, течения процесса, степени распространения, одно- или двустороннего поражения почек и т.д. Заболевание может протекать волнообразно, проявляясь остро, в виде обострения или латентно, и распознаваться в таких случаях лишь в стадии недостаточности почек. Однако недостаточность почек у детей встречается редко из-за медленного развития хронического пиелонефрита (до 20 лет) и отсутствия значительных деструктивных изменений в почках. Основными признаками волнообразно текущей формы хронического одностороннего пиелонефрита являются тупая боль в области пораженной почки, быстрая утомляемость, тяжесть в голове или головная боль, непостоянная субфебрильная температура, понижение аппетита, уменьшение массы тела, незначительная протеинурия, пиурия, микрогематурия. Двусторонний процесс, кроме того, проявляется характерной больюсв поясничной области, полиурией и поллакиурией, постепенным снижением концентрационной способности почек, бактериурией, умеренной анемией, небольшим лейкоцитозом и повышением СОЭ. У некоторых детей при обострении процесса отмечаются помрачение сознания, бред, явления менингизма, в возрасте до года - тяжелый токсикоз с явлениями парентеральной диспепсии и эксикоз. Под влиянием антибактериального лечения первая атака обычно стихает, нормализуются показатели исследования мочи, крови, и процесс приобретает скрытое, латентное течение. Однако нередко отмечается транзиторная лейкоцитурия, зачастую улавливаемая лишь качественными пробами, изредка отмечаются повышение СОЭ и признаки анемии. Постепенно развивается астения, ребенок начинает отставать от сверстников в физическом развитии. Появляются жалобы на утомляемость, головную боль, неопределенную боль в животе, тошноту, снижение аппетита. В любое время может начаться новое обострение, провоцируемое переохлаждением, переутомлением либо наслоением инфекции. Интервалы между атаками могут достигать нескольких лет. С каждым новым обострением процесса усиливаются и приобретают стойкий характер клинические проявления: бледность, анорексия, тошнота, рвота, головная боль. Полиурия сменяется олигурией, а относительная плотность мочи продолжает снижаться (гипо- и изостенурия). Функциональные пробы указывают на постепенное снижение функции почек. Артериальное давление повышается и появляются другие симптомы, характеризующие развитие недостаточности почек. Латентное течение хронического пиелонефрита отличается крайне скудной симптоматикой. Заболевание тянется годами и выявляется за « частую при обследовании по поводу интеркуррентных заболеваний, оформлении в детские учреждения, при обследовании по поводу жалоб на плохой аппетит, повышенную утомляемость, боль в животе, субфебрильную температуру и т. д. Наиболее частые симптомы: учащенное болезненное мочеиспускание, незначительная боль в животе, кратковременное повышение температуры тела, непостоянная и нередко выраженная лейкоцитурия. Эти проявления быстро исчезают под влиянием антибактериальной терапии и даже без лечения, а изменения в моче часто определяются лишь качественными пробами. Все это порождает трудности диагностики заболевания в раннем периоде. 1.3 Методы диагностики пиелонефрита При осмотре возможно вздутие живота, вынужденное сгибание и приведение ноги к туловищу на стороне поражения. Отмечаются напряжение мышц в области поясницы, болезненность при одновременной двусторонней пальпации области почек, резкая болезненность в рёберно-позвоночном углу соответствующей стороны. Определяют учащённый пульс; возможна гипотония. Диагностика пиелонефрита включает в себя тщательно собранный анамнез, клиническую картину, данные лабораторных и инструментальных методов исследования. При обследовании больного врач всегда должен стремиться более точно установить локализацию возможного очага инфекции: от этого зависит вид лечения и прогноз заболевания. Для уточнения топики поражения мочевого тракта необходимо хорошо знать клиническую симптоматику инфекций нижних и верхних мочевых путей. Однако основу диагностики пиелонефрита составляют данные анализов мочи, в которых главное значение имеют микробиологические методы. Выделение микроорганизма в посеве мочи служит основанием для постановки диагноза. Существует несколько способов забора мочи: забор из средней порции струи, забор мочи в мочеприемник (как правило, у детей первого года жизни), катетеризация через уретру, надлобковая аспирация (в Беларуси не используется). Критериями диагностической значимой бактериурии у детей являются: • 100000 и более микробных тел/мл (колониеобразующих единиц/мл) мочи, собранной в стерильную емкость при свободном мочеиспускании; • 10000 и более микробных тел/мл мочи, собранной с помощью катетера; • любое число колоний в 1 мл мочи, полученной при надлобковой пункции мочевого пузыря; • для детей первого года жизни при исследовании мочи, собранной при свободном мочеиспускании, диагностически значима бактериурия: 50000 микробных тел/мл мочи E.coli, 10000 микробных тел Proteus vulgaris. Необходимым условием достоверности результатов бактериологического исследования мочи является сбор анализов до начала антибактериальной терапии. Отсутствие бактериурии при проведении посевов может быть связано с влиянием антибактериальной терапии, образованием L-форм, наличием микроорганизмов, не выявляемых при обычном микробиологическом исследовании. К другим методам исследования мочи относятся сбор общего анализа мочи, проба Нечипоренко и Аддис-Каковского. Лейкоцитурия наблюдается во всех случаях инфекции мочевой системы, однако необходимо помнить, что она может быть, например, и при вульвите, вульвовагините, баланите и др. Большинство педиатров считает, что для выявления лейкоцитурии достаточно проведения общего анализа мочи с подсчетом количества лейкоцитов в поле зрения [10 (414 с.)]. Критериями лейкоцитурии у детей являются: в общем анализе мочи не более 3-4 лейкоцитов в поле зрения у мальчиков и не более 4-5 -- у девочек; в пробе по Нечипоренко не более 2000 лейкоцитов в 1 мл мочи у мальчиков и не более 4000 -- у девочек; в пробе по Аддис-Каковскому не более 2000000 лейкоцитов в сутки независимо от пола ребенка. Инструментальные обследования проводятся детям в период ремиссии процесса с целью уточнения локализации инфекции, причины и степени повреждения почек [11 (35-40 с.) ]. На сегодняшний день обследование детей с инфекцией мочевой системы включает: ультразвуковое сканирование; микционную цистоуретрографию; цистоскопию; экскреторную урографию; радиоизотопную ренографию. Для выявления активности микробно-воспалительного процесса при хроническом пиелонефрите рекомендуются следующие обязательные лабораторные исследования: общий анализ крови; биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, мочевина, креатинин, С-реактивный белок); общий анализ мочи; количественные анализы мочи (проба по Нечипоренко, по Аддис-Каковскому); морфология осадка мочи (уроцитограмма); посев мочи на флору с количественной оценкой степени бактериурии; антибиотикограмма мочи. К дополнительным лабораторным исследования относятся: исследование мочи на хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, грибы, вирусы, микобактерии; исследование иммунологического статуса (секреторный иммуноглобулин А, состояние фагоцитоза). Для оценки функционального состояния почек и канальцевого аппарата при хроническом пиелонефрите рекомендуются следующие обязательные лабораторные исследования: уровень креатинина, мочевины в крови; проба Зимницкого; клиренс эндогенного креатинина; контроль диуреза. 1.4 Лечение пиелонефрита Лечение пиелонефрита предусматривает не только проведение антибактериальной, патогенетической и симптоматической терапии, но и организацию правильного режима и питания больного ребенка. Лечебные мероприятия при пиелонефрите должны быть направлены на ликвидацию микробно-воспалительного процесса в почках и мочевыводящих путях, симптомов интоксикации, нормализацию уродинамики, предупреждение развития процессов склерозирования. Терапевтическая тактика зависит от возраста, степени активности, длительности заболевания, характера течения и этиологии инфекционного процесса, наличия аномалий развития мочевой системы. Вопрос о госпитализации решается в зависимости от тяжести состояния ребенка, риска развития осложнений и социальных условий семьи. Большое значение в лечении больных с пиелонефритом имеет соблюдение режима, физической активности в зависимости от состояния больного. Постельный режим необходим только в остром периоде заболевания, при выраженных симптомах интоксикации. По мере исчезновения экстраренальных симптомов болезни двигательный режим постепенно расширяется. Диетические ограничения преследуют цель уменьшить нагрузки на транспортные системы канальцев и скорректировать обменные нарушения. В активной стадии назначается стол № 5 по Певзнеру без ограничения соли, но с повышенным питьевым режимом (на 50 % больше возрастной нормы). Количество соли и жидкости ограничивается только при нарушении функции почек. Рекомендуется чередовать белковую и растительную пищу. Выявляемые обменные нарушения требуют назначения специальных корригирующих диет. Основой медикаментозного лечения пиелонефрита является антибактериальная терапия. В лечении больных выделяют три этапа [12 (48 с.)]. Первый этап предусматривает подавление активного микробно-воспалительного процесса с использованием этиологического подхода. Условно данный этап можно разделить на 2 периода. Первый период направлен на элиминацию возбудителя до получения результатов посева мочи и включает в себя назначение стартовой (эмпирической) антибактериальной терапии, диуретической терапии (при необструктивном варианте), инфузионно-корригирующей терапии при выраженном синдроме эндогенной интоксикации и гемодинамических расстройствах. Второй период (этиотропный) заключается в коррекции антибактериальной терапии с учетом результатов посева мочи и определения чувствительности микроорганизма к антибиотикам. Второй этап направлен на патогенетическое лечение на фоне стихания процесса с использованием антиоксидантной защиты и иммунокоррекции. Третий этап предусматривает противорецидивное лечение. При выборе антибактериальных препаратов необходимо учитывать следующие правила: 1. препарат должен быть активен в отношении наиболее часто встречающихся возбудителей инфекции мочевой системы; 2. препарат не должен быть нефротоксичным; 3. препарат должен создавать высокие концентрации в очаге воспаления; 4. препарат должен обладать, в основном, бактерицидным действием; 5. препарат должен обладать активностью при значениях рН мочи больного; 6. при сочетании нескольких препаратов должен наблюдаться синергизм. Длительность антибактериальной терапии должна быть оптимальной, обеспечивающей полное подавление активности возбудителя. При остром пиелонефрите и обострении хронического антибактериальные препараты обычно назначаются непрерывно в течение 4 недель со сменой препарата каждые 7-10-14 дней или заменой их на уросептик. Стартовая антибактериальная терапия назначается эмпирически, исходя из наиболее вероятных возбудителей инфекции (Приложение № 5 ). При отсутствии клинического и лабораторного эффекта через 2-3 дня необходимо сменить антибиотик. При манифестном тяжелом и средне-тяжелом течении пиелонефрита рекомендуется «ступенчатая» антибактериальная терапия. В период уменьшения активности пиелонефрита предпочтение отдается пероральному приему препаратов. При тяжелом септическом течении, микробных ассоциациях, полирезистентности микрофлоры к антибиотикам, при воздействии на внутриклеточные микроорганизмы, а также для расширения спектра антимикробного действия при отсутствии результатов посевов используется комбинированная антибактериальная терапия. В остром периоде пиелонефрита при выраженном синдроме эндогенной интоксикации показана инфузионно-корригирующая терапия. Состав и объем инфузионной терапии зависят от состояния больного, показателей гомеостаза,диуреза и других функций почек. На фоне повышенной водной нагрузки применяют быстродействующие диуретики (фуросемид, верошпирон), которые способствуют усилению почечного кровотока, обеспечивают элиминацию микроорганизмов и продуктов воспаления и уменьшают отечность интерстициальной ткани почек. После курса антибактериальной терапии лечение следует продолжить уросептиками. почка пиелонефрит сестринский стационар Препараты налидиксовой кислоты (невиграмон, неграм) назначают детям старше 2 лет. Эти препараты обладают бактериостатическим и бактерицидным действием в зависимости от дозы по отношению к грамотрицательной флоре. Препараты нельзя комбинировать с нитрофуранами из-за антагонистического эффекта. Грамурин, производное оксолиновой кислоты, обладает широким спектром действия на грамотрицательные и грамположительные микроорганизмы и может назначаться детям после 2 лет. Препараты пипемидиновой кислоты (палин, пимидель) оказывают влияние на большинство грамотрицательных микроорганизмов и на стафилококки. Нитрофурановые препараты (фурадонин, фурагин) и производные 8-оксихинолина (нитроксолин, 5-НОК) обладают широким бактерицидным действием. Офлоксацин (таривид, заноцин) является препаратом резерва и обладает широким спектром действия, в том числе и на внутриклеточную флору. Детям назначается в исключительных случаях -- при неэффективности других уросептиков. Этап патогенетической терапии начинается при стихании микробно-воспалительного процесса на фоне антибактериальных препаратов (как правило, на 5 -- 7 день от начала заболевания). Патогенетическая терапия включает в себя нестероидные противовоспалительные препараты, антиоксиданты, иммунокорригирующую и антисклеротическую терапию. Комбинация с нестероидными противовоспалительными препаратами используется для подавления активности воспаления и усиления эффекта антибактериальной терапии. Курс лечения составляет 10 -- 14 дней. В комплекс терапии пиелонефрита включают препараты с антиоксидантной и антирадикальной активностью: токоферола ацетат (1 -- 2 мг/кг/сут в течение 3 -- 4 недель), в-каротин (по 1 капле на 1 год жизни 1 раз в день в течение 3 -- 4 недель). Из препаратов, улучшающих микроциркуляцию почек, назначаются трентал, курантил, эуфиллин, циннаризин. Иммунокорригирующая терапия при пиелонефрите назначается после консультации врача-иммунолога строго по показаниям. В качестве иммунотропных средств при пиелонефритах и инфекции мочевой системы у детей используют иммунал, левамизол, ликопид, реаферон, виферон и др. При наличии у больных признаков склерозирования паренхимы почек необходимо включать в комплекс лечения препараты, обладающие антисклеротическим действием (делагил, плаквенил) курсом 4 -- 6 недель. Противорецидивная терапия пиелонефрита проводится в амбулаторно-поликлинических условиях и предполагает длительное лечение антибактериальными препаратами в малых дозах. Наиболее эффективным, на наш взгляд, является метод использования антимикробных средств в субингибирующих дозах (20 % от терапевтической дозы) [3 (35 с.)]. Антибактериальные препараты, назначаемые в субингибирующих дозах, обладают следующими преимуществами: 1. в низких концентрациях сохраняют способность нарушать адгезию бактерий; 2. не влияют на микрофлору кишечника; 3. назначаются 1 раз в сутки, вечером; 4. создают постоянную концентрацию в мочевом пузыре ночью; 5. хорошо переносятся пациентами; 6. достоверно уменьшают частоту рецидивов заболевания. Чаще всего в педиатрической практике в качестве противорецидивной терапии назначаются нитроксолин, 5-НОК, фурамаг, «защищенные» пенициллины. Продолжительность противорецидивной терапии составляет при остром пиелонефрите -- 3-6 месяцев, при хроническом пиелонефрите -- от 6 месяцев до 1 года. В период ремиссии в амбулаторно-поликлинических условиях наряду с противорецидивной терапией назначается фитотерапия, которая способствует улучшению пассажа мочи, снижению воспалительных проявлений, улучшению кровоснабжения в почках. Рекомендуется применять отвары и настои отдельных трав и сборов (зверобой, листья брусники, крапива, кукурузные рыльца, толокнянка, шиповник, березовые почки, шалфей, ромашка) курсами по 10 дней каждого месяца. В последние годы в Беларуси появился галеновый препарат «Канефрон», в состав которого входят трава золототысячника, корень любистока и листья розмарина. Физиотерапевтические методы лечения (ЭВТ, ультразвук, аппликации озокерита, парафина, электрофорез 1 % раствора фурадонина, фурагина на область почек, лечебные ванны, прием минеральной воды слабой минерализации) используются в период стихания активности процесса, в стадии клинико-лабораторной ремиссии, для профилактики рецидиво Проанализировав статистические данные в России мы выявили, что за последние 10 лет отмечен рост патологии мочевой системы в 2 раза, а у подростков -- в 2,8 раза. Распространенность инфекции мочевой системы составляет 10-18 случаев на 1000 детского населения: в периоде новорожденности -- 1,4-2,4 %, у детей дошкольного возраста -- 0,5 %, в препубертатном периоде -- 0,1 %. В структуре заболеваний органов мочевой системы пиелонефрит занимает первое место, составляя 60-65 % нефрологической патологии, а у всех пациентов с заболеванием почек и верхних мочевых путей острый пиелонефрит наблюдается в 14%, а хронический пиелонефрит -- в 36% случаев. Изучив литературные источники мы выявили что, в основном женщины доминируют среди больных пиелонефритом. В возрасте от 2 до 15 лет девочки болеют пиелонефритом в 6 раз чаще, чем мальчики, почти такое же соотношение отмечается между мужчинами и женщинами в молодом и среднем возрасте. Рассмотрев клинические проявление пиелонефрита у детей, мы выявили что, самым часто встречающим симптомом является выраженность интоксикационного синдрома, а также характерно развитие абдоминального синдрома (выраженные боли не в поясничной области, а в животе). Важнейшим результатом в диагностике пиелонефрита, являются данные анализов мочи, в которых главное значение имеют микробиологические методы. 1 2 |