образец курсовой (3). Глава 1 Теоретические основы обязательного медицинского страхования в России
 Скачать 305 Kb.
|
|
Образец курсовой Оглавление Введение………………………………………………………………...…..3 Глава 1 Теоретические основы обязательного медицинского страхования в России……………………………...6 1.1 Современная концепция обязательного медицинского страхования в механизме обеспечения прав граждан на медицинскую помощь………..6 1.2 Обязательное медицинское страхование России………….….14 1.3 Правовое регулирование системы финансирования обязательного медицинского страхования…………………………………………………...…20Глава 2 Характеристика реализации прав и обязанностей застрахованных лиц в обязательном медицинском страховании……..29 2.1 Контроль качества медицинских услуг в условиях обязательного медицинского страхования………………………………………………...……29 2.2 Обязательное медицинское страхование и добровольное медицинское страхование в россии: характеристика, проблемы, нормативно-правовое регулирование…………………...….33 2.3 Оказание медицинской помощи сверх объема, установленного территориальной программой обязательного медицинского страхования..…41 Заключение……………………………………………………………..…56 Библиографический список………………………………………………59 Введение Актуальность работы. В соответствии с Конституцией РФ (статья 41): каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений; также, В Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения, поощряется деятельность, способствующая укреплению здоровья человека, развитию физической культуры и спорта, экологическому и санитарно-эпидемиологическому благополучию; Любое цивилизованное общество стремиться к усовершенствованию системы оказания медицинской помощи и улучшению уровня здоровья граждан. В соответствие с вышеизложенным, большую роль в осуществлении данных прав играет страхование граждан. Страхование - это стабилизирующий фактор экономического развития, имеющий большую социальную значимость. Основная идея страхования заключается в том, что благодаря распределению убытков, возникающих у одного лица, между множеством лиц потери для каждого из них в отдельности «едва ощутимы, а положение пострадавшего восстанавливается быстро и достаточно полно». При осуществлении страхования гражданской ответственности лицо стремится уменьшить свои расходы по возмещению убытков. В последнее время страхование становится одной из самых динамично-развивающихся сфер хозяйственной деятельности. Это обусловлено функцией страхования и образуемого страхового фонда - минимизировать неблагоприятный результат воздействия отдельных обстоятельств, затрагивающих ту или иную сферу жизнедеятельности. А кроме того - интенсивностью развития хозяйственного оборота и желанием субъектов снизить свои риски. Различные организации, в том числе и система медицинского страхования Российской Федерации, собирают хранят и используют больше информации о потребителях, чем когда-либо прежде. Эти данные в большинстве своем используются для разработки инновационных продуктов, стимулирования спроса и предоставления более качественных товаров и услуг для потребителей, что, в целом, повышает эффективность рынка. Тем не менее, сбор и хранение значительных массивов персональной информации влечет за собой множество угроз, с которыми не способны справиться игроки рынка без применения государственного регулирования. Необходимость обеспечения защиты личной информации, в том числе персональных данных, возникла в России еще с 90-х годов прошлого века, и чем сильнее информационно-коммуникационные технологии проникали в жизнь граждан, тем более острой становилась эта необходимость. Степень научной разработанности проблемы. Различные вопросы, связанные с раскрытием проблемы современного правового регулирования программ медицинского страхования и, в том числе, защиты прав застрахованных имею важное значение и находят свое отражение в научных-цивилистических исследованиях ученых, которые, в свою очередь, обращаются к вопросам, прямо отражающих данные проблемы. Целью работы является изучения особенностей персональных данных и прав застрахованных лиц в системе обязательного медицинского страхования Российской Федерации. Целью обусловлены следующие задачи работы: - определить этапы развития системы ОМС в Российской Федерации; - раскрыть понятие системы обязательного медицинского страхования Российской Федерации и его состояния на сегодняшний день; - определить общие положения персональных данных в Российской Федерации; - описать права застрахованных лиц в системе ОМС Российской Федерации; - раскрыть особенности обработки, хранения и получения персональных данных в системе ОМС, в том числе, не автоматизированным путем. Объект работы – система обязательного медицинского страхования Предмет работы - современное состояние и развитие системы защиты прав застрахованных лиц. Структура работы. Работа состоит из введения, трех глав, семи параграфов, заключения и библиографического списка. Глава первая «Теоретические основы обязательного медицинского страхования в России» рассматривает современную концепцию обязательного медицинского страхования в механизме обеспечения прав граждан на медицинскую помощь, обязательное медицинское страхование России и правовое регулирование системы финансирования обязательного медицинского страхования. Глава вторая «Характеристика реализации прав и обязанностей застрахованных лиц в обязательном медицинском страховании» рассматривает контроль качества медицинских услуг в условиях обязательного медицинского страхования, обязательное медицинское страхование и добровольное медицинское страхование в россии: характеристика, проблемы, нормативно-правовое регулирование и оказание медицинской помощи сверх объема, установленного территориальной программой обязательного медицинского страхования. Глава 1 Теоретические основы обязательного медицинского страхования в России 1.1 Современная концепция обязательного медицинского страхования в механизме обеспечения прав граждан на медицинскую помощь Концепция долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 г., утвержденная распоряжением Правительства Российской Федерации от 17 ноября 2008 г. №1662-р, констатирует: система здравоохранения пока еще не обеспечивает достаточность государственных гарантий медицинской помощи, ее доступность и высокое качество 1. Основной целью государственной политики здравоохранения на этот период является формирование системы, обеспечивающей доступность медицинской помощи и повышение ее эффективности. В качестве важной задачи Концепция предусматривает модернизацию системы обязательного медицинского страхования и разработку системы добровольного медицинского страхования, в том числе: - реализация перехода на одноканальную модель финансирования медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, в том числе законодательное закрепление источников доходов и расходных обязательств; - введение страховых премий по обязательному медицинскому страхованию по единому тарифу для всех работодателей и индивидуальных предпринимателей; - введение максимальной суммы годового дохода, за которую оцениваются страховые взносы; - установление единых требований для определения размера взносов субъектов Федерации на обязательное медицинское страхование для неработающего населения; - создание эффективной системы для выравнивания финансовой поддержки территориальных программ государственных гарантий предоставления гражданам бесплатной медицинской помощи на основе минимального среднедушевого уровня территориальной программы государственных гарантий; - повышение ответственности страховых медицинских организаций при внедрении одноканальной модели финансирования организаций здравоохранения, участвующих в обязательном медицинском страховании; - поэтапный переход к эффективным методам оплаты медицинской помощи на основе разумных тарифов в зависимости от качества ее доставки и объемов; - создание системы менеджмента качества для оказания медицинской помощи; - формирование конкурентоспособной модели обязательного медицинского страхования с созданием условий для выбора страховщиком и медицинской организацией страховщика, а также предоставления населению доступной информации о деятельности страховщиков и медицинских организаций; - создание условий для участия медицинских организаций различных организационно-правовых форм в обязательном медицинском страховании. Разработка концептуальных идей в рамках формирования целевой политики в области общественного здравоохранения, определяющая выполнение соответствующих норм Конституции Российской Федерации, требовала разработки нормативного акта, который адекватно воспринимает элементы модернизации ОМС. Полное регулирование вопросов обязательного медицинского страхования возможно только в контексте переосмысления проблем практики и формирования на его основе качественно нового правового механизма, отраженного в Федеральном законе от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» в Российской Федерации» (далее - Закон об обязательном медицинском страховании, Закон № 326-ФЗ)2. В своих положениях Закон № 326-ФЗ содержит ключевые инструменты для достижения долгосрочных целей и задач. В целом, Закон о ОМС направлен на укрепление гарантий прав застрахованных лиц на бесплатное медицинское обслуживание, основные положения которых соответствуют Федеральному закону от 16 июля 1999 года № 165-ФЗ «Об основах обязательного Социального страхование» 3. Прежде всего, необходимо обратить внимание на принципы законодательства в области социального страхования, которые полностью приняты в основных идеях Закона о ОМС: - универсальный характер обязательного медицинского страхования; - государственная гарантия защиты застрахованных лиц от социальных рисков; - автономию финансовой системы обязательного медицинского страхования. Прежде всего, позитивные истории связаны с более четким пониманием прав застрахованных лиц. Основные права граждан, отражающие, по сути, принципы в области здравоохранения и обязательного медицинского страхования, закреплены в Основах законодательства о защите здоровья населения. Непосредственно права граждан в системе медицинского страхования устанавливаются статьей 16 Закона о ОМС, которая определяет, что граждане Российской Федерации имеют право: - обязательное и добровольное медицинское страхование; - выбор организации медицинского страхования; - выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования; - получение медицинских услуг, соответствующих условиям контракта, независимо от суммы фактически уплаченной премии; - предъявление иска страховщику, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе материальная компенсация за ущерб, причиненный по их вине, независимо от того, предусмотрена ли она в договоре медицинского страхования или нет; - возврат части страховых премий за добровольное медицинское страхование, если это определяется условиями договора. Эти фундаментальные постулаты определяют содержание системы обязательного медицинского страхования в рамках системы здравоохранения 4. В целях повышения качества медицинского обслуживания застрахованных граждан Закон обеспечивает создание конкурентной среды между медицинскими организациями. Выполнение конкурентных условий предполагает деятельность на равной основе в системе обязательного медицинского страхования медицинских организаций и обладание имуществом в любой форме имущества, предусмотренной законодательством Российской Федерации. Для организаций здравоохранения в сфере обязательного медицинского страхования помимо организаций любой формы собственности существуют индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой. В этом случае организации и индивидуальные предприниматели должны иметь право осуществлять медицинскую деятельность и включаться в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в области медицинского страхования. Основной проблемой, решаемой законодателем, является устранение административных барьеров для приема субъектов на рынок страховых медицинских услуг. В частности, предоставляется декларативная процедура присоединения к профильным организациям, что исключает любые разрешительные действия компетентных органов. Медицинским организациям не потребуется решение государственных органов субъектов Федерации об их участии в системе обязательного медицинского страхования. В целях повышения доступности медицинской помощи застрахованным гражданам путем включения частных медицинских организаций в систему обязательного медицинского страхования Закон предусматривает возможность перехода на преимущественно одноканальное финансирование организаций здравоохранения через систему обязательного медицинского страхования в связь с установлением платы за медицинскую помощь по ставке, включающей все статьи расходов. Кроме того, новый Закон более конкретно определяет и достаточно четко определяет правовой статус всех субъектов обязательного медицинского страхования и механизм их взаимодействия. Исходя из принципа универсальности социального страхования, соответствующие риски распространяются на все категории населения, т.е. Застрахованные лица являются работающими и неработающими гражданами Российской Федерации. Иностранный элемент подпадает под сферу медицинского страхования, которое фактически пользуется национальным правовым режимом, применяемым к жителям. Постоянно или временно проживающие на территории Российской Федерации иностранные граждане и лица без гражданства имеют одинаковые права и обязанности в системе обязательного медицинского страхования, а также граждане России. Страхование детей от рождения до государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители после государственной регистрации рождения по достижении совершеннолетия или получения полной дееспособности до достигая совершеннолетия - страховой медицинской организацией, выбранной их родителями или другими законными представителями. Закон более ориентирован на обеспечение реализации гражданами - застрахованными лицами их прав. Законодатель исключил право работодателя и государственных органов субъектов Федерации выбирать страховые медицинские организации и оставляет за собой право только застрахованных лиц. Здесь следует сказать, что мнения специалистов по рассмотрению проблем бывшего закона были более осторожными и заключались в том, что застрахованное право на выбор страховой организации осуществлялось только с согласия лица, в отношении которого заключен договор обязательного медицинского страхования. Сегодня роль работодателя в системе ОМС сводится только к технической функции, поскольку, заключая контракт, страхователь реализует права сотрудников. В то же время формулируются правила о способности застрахованных лиц не только выбирать, но и заменять страховую организацию, которую они выбрали для другой, в то время как страховые медицинские организации не имеют права отказываться от выбора такой страховой организации. Застрахованное лицо может заменить страховую медицинскую организацию один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября или чаще в случае смены места жительства 5. Право выбора организации медицинского страхования тесно связано с выбором организаций, оказывающих медицинскую помощь. В сфере здравоохранения личность субъекта, оказывающего медицинское обслуживание, действительно становится важной. Это обстоятельство определяет качество предоставляемых услуг, а также их конкретную собственность. Как справедливо полагает Ф. Котлер, «служба неотделима от ее источника, будь то человек или машина, тогда как товары в материальной форме существуют независимо от наличия или отсутствия своего источника»6. Именно различный качественный состав услуг, по сути своей однородный по своей сути, должен обеспечить выбор наиболее приемлемого из них для полного удовлетворения человеческих интересов в здравоохранении с учетом его естественных физических свойств и характеристик организм. Не случайно в литературе отдельных специалистов качество страхования для гражданина в медицинской сфере связано с обеспечением возможности получения медицинской помощи в лучших медицинских и профилактических учреждениях. Поэтому полное осуществление на практике принципа свободы выбора и качества медицинских услуг возможно только при одновременном соблюдении выбора страховщика и медицинской организации, вплоть до определения конкретного специалиста (врача). Единственное условие - наличие медицинской системы в системе обязательного медицинского страхования. Сопровождающим инструментом обеспечения права выбора является информационная поддержка застрахованного населения при выборе рынка страхования и медицинских услуг в регионе. Территориальные фонды обязательного медицинского страхования на веб-сайтах в Интернете размещают информацию о медицинских организациях и страховых медицинских организациях, работающих в системе обязательного медицинского страхования, и предоставляют свободный доступ к такой информации. Позитивные изменения, продиктованные скорее особенностями реализации застрахованными лицами их права выбора, связаны с упрощением механизма замены страховых и медицинских организаций и, прежде всего, технической регистрации. Это политика обязательного медицинского страхования, которая должна была быть переиздана каждый раз при замене страховщика. Теперь законодатель установил правило о предоставлении застрахованным лицам страховой медицинской политики единого образца, который не требует замены, когда медицинская страховая организация заменяется и действует на всей территории Российской Федерации. Большую роль в осуществлении политики в области общественного здравоохранения призвана играть систему экономических стимулов, мотивируя страховые медицинские организации контролировать качество медицинской помощи, обеспечивать реализацию прав застрахованных лиц. Особое значение в системе обязательного медицинского страхования приобретает защита от финансовых рисков, что отражено в нормах нового Закона. В этой связи предусматриваются резервы в страховых медицинских организациях. Резерв может быть использован для оплаты медицинской помощи в случае недостаточных средств от медицинской страховой организации для оплаты медицинской помощи, предоставляемой застрахованным лицам. Функции перестраховщика в системе обязательного медицинского страхования осуществляются Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, который формирует нормализованный страховой запас и резерв для финансирования превентивных мер. Резерв финансовой поддержки превентивных мер является инструментом снижения затрат на оказание медицинской помощи и стимулирования медицинских учреждений, которые достигают наилучших результатов в процессе лечения. Система организации персонифицированного (индивидуального) учета в системе обязательного медицинского страхования была существенно модернизирована в связи с внедрением единого информационного пространства в рамках системы обязательного медицинского страхования 1.2 Обязательное медицинское страхование России Обязательное медицинское страхование является одним из важнейших элементов системы социальной защиты населения с точки зрения защиты здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае болезни. В России ОМС является государственным и универсальным для населения. Это означает, что государство, в лице его законодательных и исполнительных органов, определяет основные требования, связанные со страхованием, и установку специальных средств для размещения средств на обязательное медицинское страхование. Общий характер ОМС - предоставить всем гражданам равные гарантированные возможности, лекарственную и профилактическую помощь в размере, установленном государственными программами обязательного медицинского страхования. Здоровье населения является важным элементом социального, культурного и экономического развития страны. В этой связи обеспечение населения гарантированным объемом бесплатной медицинской помощи, финансируемым из бюджетов всех уровней и средств ОМС, является важнейшей государственной задачей. И это положение особо подчеркивается в Программе социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу 7. В нынешней экономической ситуации сохранение государственных обязательств по предоставлению бесплатной медицинской помощи на универсальной основе практически невозможно. В наиболее благоприятных условиях (выполнение обязательств по государственному бюджету по взносам на обязательное медицинское страхование, привлечение дополнительных источников финансирования) финансовых ресурсов для обеспечения бесплатной всех видов медицинской помощи будет недостаточно. В то же время важно учитывать, что чрезмерные обязательства государства приводят к деформации экономических отношений в отрасли, поскольку в условиях дисбаланса программ ОМС возможности для полноценных договорных отношений между финансирование партийных и лечебно-профилактических учреждений ограничено, и, следовательно, эффективность и качество медицинской помощи. Это нарушает важнейшее условие осуществления реформы здравоохранения - предсказуемость финансовых ресурсов. Не менее очевидным является негативный социальный и политический эффект чрезмерной декларативности государственных обязательств: бесплатное медицинское обслуживание становится все более иллюзорным, население становится все более неудовлетворенным состоянием медицинских услуг. Объявив медицинскую помощь совершенно бесплатно, государство все больше теряет возможность оказывать такую помощь тем, кто в ней больше всего нуждается. В то же время теневой рынок медицинских услуг с далеко идущими социально-экономическими последствиями становится все более активным. С одной стороны, медики более активно реагируют на стимулы, возникающие в сфере неформальной экономики, чем попытки страховщиков построить разумную систему оплаты труда в секторе общественного здравоохранения. С другой стороны, пациенты иногда вынуждены платить из собственных карманных сумм, которые не соответствуют реальному вкладу врачей. В рамках МГИ гарантируется предоставление амбулаторных и стационарных услуг в медицинских учреждениях независимо от их организационно-правовых форм и оказания первой медицинской помощи. Каждый год сумма возмещаемого ущерба увеличивается для требований, которые удовлетворяются в суде. Нельзя недооценивать важность проведения вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи. Фактически, мы разделили функции оказания медицинской помощи и функции ее оценки среди субъектов, включая высококвалифицированных специалистов по защите интересов пациентов. В нынешней ситуации необходимо отказаться от деклараций и трезво оценить финансовые возможности здравоохранения. На практике это означает необходимость принятия новой процедуры регистрации основных программ ОМС. Минимальный социальный стандарт, определенный этой программой, ниже которого не может быть определен объем и условия оказания медицинской помощи в территориальных программах по ОМС, должен быть одобрен вместе с размером вклада в MHI и поступлениями из бюджета, необходимыми для достижения этого стандарт. Правительство разрабатывает и предоставляет базовую программу. О себе и с финансовыми и экономическими обоснованиями для получения информации. Чтобы избежать чрезмерных заявлений об обязательствах по базовой программе ОМС, он должен быть рассчитан как минимальный социальный стандарт в виде минимального стандарта финансирования на душу населения. Этот стандарт должен служить руководством для расчета региональной программы ОМС на уровне субъекта федерации. Другими словами, каждая территория должна иметь свою собственную базовую программу в размере минимальных государственных обязательств. Оценивая свои возможности, субъект федерации принимает дополнительные обязательства, которые финансируются в территориальной программе ОМС. Основными участниками системы обязательного медицинского страхования являются граждане и сами страховщики. Страховщики в системе обязательного медицинского страхования являются физическими и юридическими лицами, заключившими договор страхования со страховщиком. Застрахованным для трудоспособного населения являются предприятия, учреждения, организации, лица, занятые в сфере самозанятости и лица свободной профессии; для нерабочих - органов исполнительной власти на разных уровнях. Страховщики те, кто платит страховые взносы для обеспечения всех граждан медицинским страхованием, являются работодателями и местными исполнительными органами. Работодатели обязаны выплачивать страховые взносы для работающего населения. Тариф страховых взносов устанавливается федеральным законом и в настоящее время составляет 5,1% в фонд оплаты труда. Правила расчета и уплаты страховых премий представлены в Инструкции о порядке сбора и регистрации страховых премий (платежей) по обязательному медицинскому страхованию, утвержденных Постановлением Совета Министров Правительства Российской Федерации от 10 октября № 1018 11. В соответствии с настоящим документом страховые взносы в фонды MHI обязаны оплачивать все хозяйствующие субъекты независимо от формы собственности и организационно-правовых форм деятельности. Общественные организации инвалидов и предприятий, ассоциации, учреждения, созданные для реализации своих уставных целей, освобождаются от уплаты страховых премий за обязательное медицинское страхование. Застрахованный несет ответственность за правильность начисления и своевременную выплату страховых взносов. За нарушение порядка уплаты страховых премий к ним применяются различные финансовые санкции (штрафы, пени). Суммы начисленных взносов выплачиваются средствам ОМС ежемесячно, не позднее 15 числа следующего месяца. Сумма взносов в размере 5,1% фонда заработной платы переносится на счет фонда территориального фонда ОМС и 0,2% на счет федерального ФОМС. Фонды MHI являются независимыми государственными кредитными организациями, осуществляющими государственную политику в области обязательного медицинского страхования. Средства ОМС предназначены для накопления страховых премий, обеспечения финансовой устойчивости государственной системы ОМС и выравнивания финансовых ресурсов для ее реализации. Федеральные фонды ОМС создаются высшим законодательным органом и Правительством Российской Федерации. Территориальные фонды ОМС создаются соответствующими органами законодательной и исполнительной власти субъектов Федерации. Средства фондов ФОМС являются государственной собственностью Российской Федерации, они не включены в бюджеты или другие фонды и не подлежат изъятию. Первый уровень страхования в системе ОМС представлен Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, который осуществляет общее регламентационное и организационное управление системой MHI. Он сам не осуществляет страховые операции и не финансирует систему ОМС граждан. Фонд был создан для осуществления государственной политики в области медицинского страхования, а его роль в ОМС сводится к общему регулированию системы, что достигается как путем нормативного регулирования основных положений ОМС на территории Российской Федерации и посредством финансового регулирования осуществления медицинского страхования граждан в субъектах Федерации. ФОМС является независимым государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, подотчетным Законодательному собранию и Правительству Российской Федерации. Ежегодно бюджет фонда и отчет о его исполнении утверждаются Государственной Думой. Финансовые ресурсы фонда формируются за счет части страховых взносов предприятий (0,2% от ФОП), взносов территориальных фондов ОМС для реализации совместных программ и других источников, определяемых законодательством Российской Федерации. Управление деятельностью фонда осуществляется его руководством и постоянным исполнительным руководством. В состав правления входят представители федеральных законодательных и исполнительных органов и общественных объединений. Второй уровень организации обязательного медицинского страхования представлен территориальными фондами ОМС и их филиалами. Этот уровень является основным в системе, так как это территориальные фонды, которые собирают, накапливают и распределяют финансовые ресурсы ОМС. Территориальные ФОМС создаются на территориях субъектов Российской Федерации, являются независимыми государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями и подотчетны соответствующим представительным и исполнительным органам. Финансовые ресурсы ТФОМС являются государственной собственностью, они не включены в бюджеты или другие фонды и не подлежат изъятию Основной задачей TFOMS является обеспечение внедрения ОМС на каждой территории субъектов Российской Федерации на принципах универсальности и социальной справедливости. На TFOMS возложена основная работа по обеспечению финансового баланса и устойчивости системы ОМС. ТФОМС собирает страховые взносы на обязательное медицинское страхование, обеспечивает финансирование территориальных программ ОМС, заключает соглашения со страховыми медицинскими организациями для финансирования текущих программ OMС для утвержденных стандартов. Они осуществляют инвестиционную и другую финансово-кредитную деятельность, формируют финансовые резервы для обеспечения стабильности ОМС, согласовывают условия финансирования, разрабатывают и утверждают правила ОМС граждан на соответствующей территории, организуют банк данных для всех страховщиков и контролировать порядок оплаты и своевременную выплату страховых премий и выполнять другие важные функции. 3-й уровень в осуществлении ОМС представляют страховые медицинские организации (СМО). Именно им по закону отводится непосредственная роль страховщика. СМО получают финансовые средства на осуществление ОМС от ТФОМС по душевым нормативам в зависимости от численности и половозрастной структуры застрахованного ими контингента населения и осуществляют страховые выплаты в виде оплаты медицинских услуг, предоставляемых застрахованным гражданам 8. СМО имеет право одновременно осуществлять обязательное и добровольное медицинское страхование граждан, но не имеет права осуществлять другие виды страховой деятельности. В то же время финансовые ресурсы для обязательного и добровольного страхования учитываются отдельно ОМС. СМО не имеют права использовать средства, переданные им для реализации ОМС в коммерческих целях. СМО выступают в качестве посредника между гражданами, лечебно-профилактическими учреждениями (медицинскими учреждениями) и финансирующими организациями - территориальными фондами ОМС. Страховые медицинские организации являются важным звеном в системе обязательного медицинского страхования. Цель организации медицинского страхования - обеспечить оплату медицинской помощи, следить за полнотой и качеством предоставляемых медицинских услуг и защищать право застрахованных лиц. |