образец курсовой (3). Глава 1 Теоретические основы обязательного медицинского страхования в России

• Название: Глава 1 Теоретические основы обязательного медицинского страхования в России
• Дата: 14.01.2023
• Размер: 305 Kb.
• Имя файла: образец курсовой (3).doc
• Тип: Документы; #885915
• страница: 2 из 4

1.3 Правовое регулирование системы финансирования обязательного медицинского страхования

Из всех существующих государственных форм деятельности ряд характеризуется особой общественной значимостью. Данные направления связаны с выполнением основополагающих социальных функций государства, вследствие чего требуют особого порядка. Особый характер отношений, связанных с финансированием здравоохранения как урегулированного законом процесса по централизации, распределению и перераспределению финансовых ресурсов, предполагает его детальное научное изучение.

Несовершенство правового регулирования рассматриваемой сферы отрицательно влияет на эффективность покрытия финансовых потребностей здравоохранения, поскольку не всегда финансовые ресурсы направляются в те виды деятельности, где они реально востребованы. Одной из причин подобной отрицательной тенденции следует считать выстраивание правового регулирования финансовых отношений, связанных с финансированием здравоохранения, на общих основаниях с другими видами финансовой деятельности, осуществляемой в рамках государственных финансов. Между тем финансирование здравоохранения характеризуется множеством особенностей, связанных среди прочего с наличием платных медицинских услуг, которые также могут финансироваться за счет использования страховой модели, тем не менее порой финансируются только в рамках покрытий по добровольному страхованию.

В результате возникает несовершенство регулирования финансовых отношений в области здравоохранения в целом. Пользователи платных услуг фактически вынуждены оплачивать данные услуги в счет последующих вычетов, а не страховых возмещений либо осуществлять дополнительные расходы на добровольное страхование, в то время как данные расходы уже покрыты в рамках обязательной страховой модели.

Поскольку финансовые отношения, связанные с финансированием обязательного медицинского страхования (ОМС), реализуются в силу закона, данные отношения регулируются различными источниками права. Сам финансовый механизм, лежащий в основе финансирования ОМС, закреплен на правовом уровне, при этом он регулируется преимущественно как бюджетный. Иначе говоря, основу регулирования финансового механизма составляет метод предписания, который представлен как на уровне распределения полномочий участников данного механизма, так и на уровне конкретных правил распределения финансовых ресурсов, в частности нормативов.

В результате регулирование финансового механизма имеет смешанный характер, но преимущественно характеризуется предписаниями, устанавливающими порядок и способы финансирования. С учетом преимущественно императивного метода регулирования регулирование финансовых отношений осуществляется в основном специальными правовыми нормами. Тем не менее с учетом особой общественной значимости деятельности Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС) положения, регулирующие финансирование здравоохранения, определяются и общими нормами права.

Более того, специальные правовые нормы носят в основном финансовый характер, при этом они выполняют уточняющую функцию по отношению к общим нормам. Как следствие, данные нормы не могут противоречить общим нормам права.

Наивысшую силу имеет Конституция Российской Федерации, которой установлены основные гарантии в области ОМС. Согласно ч. 1 ст. 41 Конституции Российской Федерации каждому гражданину предоставлено право на медицинскую помощь, которая в государственных и муниципальных медицинских организациях оказывается бесплатно, расходы покрываются за счет средств бюджета.⁹

Кроме того, на конституционном уровне урегулировано распределение предметов ведения между Российской Федерацией и ее субъектами, что с точки зрения финансирования здравоохранения означает распределение финансовых обязательств. В настоящее время данное распределение ведется с учетом формирования базовой программы, которая дополняется региональными. Как следствие, положения Конституции Российской Федерации относительно предметов ведения имеют прямое применение на уровне финансово-правовых норм.

Следовательно, с учетом ч. 1 ст. 41 Конституции Российской Федерации могут быть выделены следующие особенности финансирования ОМС.¹⁰

- финансирование имеет обязательный и гарантированный характер, что определяется гарантиями предоставления медицинской помощи;

- в основе финансирования лежит возмещение расходов, т.е. предполагается, что медицинская помощь оказывается в любом случае, при этом расходы на ее предоставление покрываются позже;

- финансирование имеет целевой характер. В Основном Законе установлен перечень целевых источников финансирования ОМС, в частности, это средства бюджета, а также страховые взносы.

Тем не менее данное положение также означает, что расходы в любом случае должны покрываться. Источниками, помимо ФФОМС, выступают также ресурсы бюджета.

Следовательно, положениями Конституции Российской Федерации закреплено обязательное покрытие расходов ФФОМС, обязательное возмещение расходов медицинским организациям при оказании бесплатной медицинской помощи.

Финансирование ФФОМС регулируется и гражданским законодательством. В частности, положениями ч. 1 ст. 422 Гражданского кодекса РФ (далее - ГК РФ) установлены требования к договору,¹¹ при этом в силу ч. 1 ст. 935 ГК РФ страхование может осуществляться не только в силу договора, но и в силу закона.¹² Поэтому финансирование ОМС выступает финансированием страхования в силу закона, не зависит от договора, в установленных законом случаях также может осуществляться дополнительное финансирование. Например, с учетом Федерального закона от 28 марта 1998 г. № 52-ФЗ «Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы» дополнительное страхование в рамках ОМС осуществляется в отношении представителей силовых органов.¹³

Кроме того, в силу ч. 2 ст. 927 ГК РФ установлена обязанность заключения страхового договора между страхователем и медицинской страховой организацией. В силу ч. 2 ст. 936 ГК РФ обязанность уплаты страховых взносов на ОМС возложена на страхователя.¹⁴

Следовательно, в силу норм гражданского законодательства на ФФОМС возложена обязанность осуществления выплат по ОМС как по страхованию, осуществляемому в силу закона. Тем не менее конкретный механизм финансирования регулируется специальными нормами законодательства.

Основные положения, связанные с финансированием ОМС, определены ст. 82 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», согласно которой источниками финансирования ФФОМС выступают средства бюджета, страховые взносы, а также другие источники финансирования¹⁵.

Распределение финансирования установлено по видам медицинской помощи, т.е. ФФОМС обязан возмещать расходы только в рамках базовой программы ОМС.

Иначе говоря, закреплен приоритет финансирования со стороны ФФОМС, но покрытие расходов может осуществляться за счет различных источников. В данном случае на ФФОМС возложены обязанности по централизации финансовых ресурсов, а также по их распределению на основе экономических механизмов.

Непосредственно создание ФФОМС регулируется Постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 г. № 857 «Об утверждении устава Федерального фонда обязательного медицинского страхования», которым утвержден Устав ФФОМС.¹⁶ Специальные нормы права можно условно разделить на нормы, регулирующие формирование финансовых ресурсов ОМС и их распределение.

Согласно подп. 3 ч. 2 ст. 144 Бюджетного кодекса РФ (далее - БК РФ) бюджет ФФОМС существует отдельно от федерального бюджета, т.е. здесь реализован принцип финансовой независимости ФФОМС. Перечень поступлений ФФОМС регулируется подп. 3 ч. 1 ст. 146 БК РФ.¹⁷ Кроме того, положениями БК РФ установлен порядок формирования, исполнения и контроля бюджета ФФОМС.

Следовательно, непосредственный механизм формирования и расходования финансовых ресурсов ФФОМС регулируется бюджетным законодательством, а расходы и поступления ФФОМС утверждаются отдельным законом.¹⁸

Ставки страховых взносов установлены Налоговым кодексом РФ, также регулируются льготные тарифы, что было рассмотрено нами ранее. ¹⁹ Данные нормы устанавливают конкретный порядок формирования доходов ФФОМС.

Финансовый механизм ОМС также регулируется п. 1 ст. 12 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ), в силу которого ФФОМС выступает страховщиком по Программе государственных гарантий. Законом № 326-ФЗ также установлен порядок распределения обязанностей по финансированию ОМС между различными субъектами.²⁰ Установлены источники финансирования, а также основные направления расходования средств. Данные направления, как и порядок осуществления расходов, уточняются подзаконными актами.

В частности, действует Приказ Минздрава России от 10 декабря 2013 г. № 918н «Об утверждении порядка заключения соглашений высших исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации с Министерством здравоохранения Российской Федерации и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования о финансовом обеспечении региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации», которым регулируется порядок заключения соглашений между региональными властями и ФФОМС на предоставление инвестиций по ОМС.²¹ Действуют и другие акты.

Например, Постановлением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2010 г. № 1225 «О размещении временно свободных средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования и территориальных фондов обязательного медицинского страхования» установлены Правила формирования инвестиционных доходов ФФОМС от размещения временно свободных денежных средств.²² Приказ ФФОМС от 14 июля 2015 г. № 127 «Об утверждении формы и порядка представления отчета о расходовании средств нормированного страхового запаса Федерального фонда обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение оказания специализированной медицинской помощи федеральными государственными учреждениями» регулирует отчетность об использовании страхового запаса.²³

В контексте совершенствования правового регулирования данной сферы в первую очередь стоит рассматривать направления совершенствования правового регулирования в рамках оптимизации финансирования ФФОМС. Данные направления должны как учитывать выработку финансово-правовых норм, закрепляющих модель оптимизации финансирования, так и решать проблемы, связанные со способами правового закрепления механизма финансирования ФФОМС.

Формирование нормативно-правовой базы такой модели финансирования, в свою очередь, предполагает существование определенных коррупционных рисков в данной сфере.

И здесь, как отмечают специалисты, важно использовать положительный зарубежный опыт в этой сфере,²⁴ обязательность проведения антикоррупционной экспертизы нормативных правовых актов и их проектов²⁵ в совокупности со зрелостью антикоррупционного сознания на всех уровнях принятия решений,²⁶ что, безусловно, позволит сформировать эффективную правовую основу системы финансирования здравоохранения в Российской Федерации уже в краткосрочной перспективе.

Таким образом, положениями Конституции Российской Федерации закреплено обязательное покрытие расходов ФФОМС, а также источников его поступлений, закреплено обязательное возмещение расходов медицинских организаций при оказании бесплатной медицинской помощи. В силу норм гражданского законодательства на ФФОМС возложена обязанность осуществления выплат по ОМС как по страхованию, осуществляемому в силу закона. Тем не менее конкретный механизм финансирования регулируется специальными нормами законодательства. Непосредственный механизм формирования и расходования финансовых ресурсов ФФОМС регулируется бюджетным законодательством. Конкретные особенности финансирования ОМС устанавливаются законодательством, но в рамках общих бюджетных правил финансирования. В основном данные правила носят уточняющий характер и учитывают особенности финансирования ОМС, но применяются в рамках общих правил, установленных бюджетным законодательством, что обусловливает конкретизацию и совершенствование существующих правовых норм действующего законодательства.

Глава 2 Характеристика реализации прав и обязанностей застрахованных лиц в обязательном медицинском страховании

2.1 Контроль качества медицинских услуг в условиях обязательного медицинского страхования
В России система обязательного медицинского страхования (ОМС) устроена так, что все ее участники являются либо государственными, либо финансово зависимыми от государства организациями. Любой иск или жалоба пациента на качество услуг означает потенциальное взыскание средств с учреждения или врача за нарушение прав пациента. Контроль качества медицинской помощи в системе ОМС регулируется главой 9 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».²⁷ В статье 40 упомянутого документа говорится, что контроль качества проводится в соответствии с приказом ФФОМС от 1 декабря 2010 года № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее – приказ № 230). Он регламентирует правила и процедуру контроля.²⁸

Контроль качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) ведётся в отношении медицинских организаций (МО), работающих в системе ОМС. Контроль качества медицинской помощи осуществляется:²⁹ – территориальными фондами ОМС; – СМО; – МО, осуществляющих деятельность в сфере ОМС (в том числе – частными клиниками).

Согласно статьи 40 закона № 326-ФЗ, что контроль качества медицинской помощи в ОМС осуществляется путём: ³⁰

– медико-экономического контроля (МЭК);

– медико-экономической экспертизы (МЭЭ);

– экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП).

К сожалению, часто возникают ситуации, когда в связи с нарушениями критериев качества и безопасности оказываемых пациентам медицинских услуг, здоровью последних причиняется серьезный вред. За последние годы значительно выросло число судебных разбирательств по всем категориям «медицинских дел», а медицинские организации и медицинские работники вынуждены обращать пристальное внимание на потребительскую ценность оказываемых услуг, на их соответствие как медицинским, так и юридическим критериям качества и безопасности.

Поэтому вопросы качества и безопасности медицинской помощи, критерии оценки данных показателей, а самое главное управление ими и профилактика остаются актуальными и в настоящее время – время современных медицинских технологий, современного оборудования и многообразия лекарственных средств.

В ходе ЭКМП выявляются нарушения при оказании медпомощи, их причины и последствия, оценивается своевременность её оказания, правильно ли были выбраны медицинские технологии, удалось ли достигнуть запланированного результата и в какой мере. ЭКМП проводится экспертом качества медпомощи, включенным в территориальный реестр экспертов по поручению ТФОМС или СМО. И в отличие от предыдущих методов эти эксперты – обязательно врачи-специалисты с практическим опытом не менее 10 лет.³¹

ЭКМП также может быть целевой или плановой. Заключение экспертов закрепляется в акте ЭКМП. Что касается контроля медицинских услуг внутри каждого медицинского учреждения, то внедрение механизма внутреннего контроля качества в полной мере относится к компетенции должностных лиц медицинских организаций, вне зависимости от формы собственности. Внедрение механизма внутреннего контроля качества в полной мере относится к компетенции должностных лиц медицинских организаций, вне зависимости от формы собственности.

Следовательно, вопросы управления качеством и безопасностью медицинской помощи также отданы на усмотрение медицинской организации, которая предполагается наиболее заинтересованной в исходном результате стороной. В настоящее время ни в одном нормативном правовом акте не дано понятие управления качеством и безопасность медицинской помощи. Если обратиться к Современному экономическому словарю, управление качеством работ, деятельности – это воздействие руководителей на подчиненных, применение прогрессивных методов и приемов работы, стимулирование работников в целях повышения качественного уровня результатов деятельности.³² Даже хорошо продуманная система внутреннего контроля качества медицинской помощи не даст значительного результата, если по итогам контроля руководителем не будут приниматься те или иные решения, направленные на исключение или снижение количества дефектов медицинской помощи, выявленных по результатам контроля.

Конечно же на данном этапе мы сталкиваемся с человеческим фактором, выражающимся в сложности доведения информации до непосредственного исполнителя (медицинского работника), а также в непредсказуемости его поведения в будущем. В данном случае речь идет о добросовестном отношении работника к выполняемым им обязанностям и о его желании и намерении в будущем не повторять ошибок, выявленных при контроле. Невозможно опустить вопрос того, что зачастую единственным реально «работающим» методом воздействия становится метод «кнута и пряника».

В системе управления качеством медицинской помощи данный метод может быть реализован путем внедрения локальной системы премирования и материального стимулирования работников. Например, это может быть балльная система оценки показателей работы в рамках системы внутреннего контроля качества медицинской помощи дает работодателю возможность использовать премирование как удобный инструмент стимулирования, основанный на объективных показателях, преобразованных в баллы. Государственный, ведомственный и вневедомственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности также направлены на выявление и устранение нарушений в данной области, однако, в отличие от внутреннего контроля такие виды контроля реализуются путем принудительного воздействия обычно за счет тех или иных карательных мер (административный штраф, административное приостановление деятельности, уменьшение оплаты медицинской помощи (сфера ОМС), пр). Однако такой контроль не носит столь регулярного характера как внутренний, поэтому он не способен в постоянном режиме отражать и влиять на качество оказываемой медицинской помощи. ³³

В результате сделан вывод о необходимости, помимо систематического контроля со стороны страховых компаний ОМС, проведения ежегодной одномоментной оценки качества медицинской помощи с участием пациентов и разработки подходов к дифференцированной оплате труда медицинского состава в зависимости от показателей качества оказанных медицинских услуг. По нашему мнению, дальнейшее развитие системы управления качеством медицинской помощи в медицинских учреждениях, работающих в системе ОМС, должно, с одной стороны, обеспечивать всеобщность, социальную доступность оказываемой медицинской помощи, а с другой – применение квалифицированной и высоко технологичной медицинской помощи с ее эффективным управлением. По нашему мнению, использование комплексного подхода в системе управления качеством медицинской помощи позволяет нам достичь результатов, ориентированных на повышение уровня здоровья и удовлетворённости пациентов оказанной медицинской помощью.
2.2 Обязательное медицинское страхование и добровольное медицинское страхование в россии: характеристика, проблемы, нормативно-правовое регулирование
Один из последних опубликованных докладов Всемирной организации здравоохранения начинается со слов Генерального директора ВОЗ Маргарет Чен, обращенных к участникам 65 сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения в мае 2012 года: «Всеобщий охват населения медицинскими услугами – это единственная, самая надежная концепция, которую может предложить система общественного здравоохранения».³⁴ Ключевым посылом доклада, является достижение охвата всего населения планеты медицинскими услугами: «с обеспечением полного доступа к высококачественным службам укрепления здоровья, профилактики, лечения, реабилитации, оказания паллиативной помощи и защиты от финансовых рисков невозможно без фактических данных, полученных в результате научных исследований. Научные изыскания обладают необходимым потенциалом для поиска ответов на широкий круг вопросов о том, как мы сможем добиться всеобщего охвата, получив четкое представление о путях повышения уровня здоровья, благополучия и развития человека». ³⁵

Данный тезис ставится во главу угла по одной простой причине, без должного доступа к безвозмездному лечению ни одно общество не сможет создать сильной и здоровой нации, крепкой экономики, богатства и процветания. Всё дальнейшее развитие человеческого потенциала ставится под угрозу при несвоевременном оказании медицинской помощи, при отсутствии необходимого количества медикаментов, при нежелании граждан осваивать медицинские профессии. Статья 41 Конституции Российской Федерации закрепляет за гражданами право на бесплатную медицинскую помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. Государство, таким образом, гарантирует обязательную поддержку в случае болезни, для граждан, обладающих полисами обязательного медицинского страхования. ³⁶

В 2010 г. был принят Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании», заменивший собой Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», согласно которому, на всех граждан РФ должна распространять свое действие система обязательного медицинского страхования. Базовым принципом этого закона является обеспечение граждан Российской Федерации равными правами при получении медицинских услуг в соответствии с Программой государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи.

Согласно положениям данного закона были учреждены федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, из средств которых, впоследствии и производится компенсация медицинскому учреждению за произведенное лечение. Оплата взносов в фонд обязательного медицинского страхования осуществляется согласно положениями ст. 11 Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации») и ст. 419 Налогового кодекса РФ, согласно им к страхователям относятся:

1) лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам:

а) организации;

б) индивидуальные предприниматели;

в) физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями;

2) индивидуальные предприниматели, адвокаты, медиаторы, нотариусы, занимающиеся частной практикой, арбитражные управляющие, оценщики, патентные поверенные, физические лица, применяющие специальный налоговый режим «Налог на профессиональный доход», и иные лица, занимающиеся в установленном законодательством Российской Федерации порядке частной практикой.

2. Страхователями для неработающих граждан, являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации, иные организации, определенные Правительством Российской Федерации. ³⁷

Таким образом, все категории населения оказываются «охваченными» защитой системы обязательного медицинского страхования. Страховым случаем, согласно п. 4 ч. 1 ст. 3 вышеуказанного закона признается: «Совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию».³⁸ В главе 7 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» изложены положения относительно Программы обязательного медицинского страхования, закрепляющей поименно перечень болезней и виды возможной оказываемой медицинской помощи по полису ОМС.

По принципу деления фондов ОМС, программа так же бывает Базовая и Территориальная. Ежегодно Правительство РФ принимает постановление, содержащее базовую программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (в 2019 году: Постановление Правительства РФ от 10.12.2018 г. № 1506 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов»). С помощью перечня, имеющегося в Постановлении, можно убедиться в возможности или невозможности обращения за бесплатной медицинской помощью, отследить статистические данные и данные о финансовых затратах на оказание помощи по ОМС. Появление подобного закона и в целом введение системы ОМС было обусловлено радом факторов. Во-первых, в условиях перехода к рынку актуализировались проблемы социальной защиты населения, в том числе в сфере медицинского обслуживания.

Независимо от статусных позиций, финансового положения, социально-демографических характеристик все застрахованные в ОМС могут получить необходимую медицинскую помощь в случае болезни, если она относится к программе ОМС). Во-вторых, усиливающееся расслоение общества, его поляризация приводят к появлению социального неравенства в области медицинского обслуживания. Получение медицинской помощи – это гарантия государства абсолютно для всех, что позволяет отчасти преодолевать неравенство социальных позиций застрахованных и обеспечивать доступ к медицинским услугам. В-третьих, введение ОМС имеет экономическую значимость, касающуюся «притока» и перераспределения финансовых ресурсов в здравоохранении.

Невысокая доля финансовых отчислений на здравоохранение затрудняла решение стратегических задач медицины. Практика ОМС «взяла на себя» часть финансовых проблем и позволила не только обеспечить бесплатную, доступную, качественную медицинскую помощь застрахованным, но и самой системе здравоохранения выжить и ориентироваться на дальнейшее развитие.³⁹ Несмотря на все кажущиеся положительные моменты строго выстроенной системы ОМС, у нее имеются некоторые существенный недостатки, на исправление которых государство должно обратить внимание в первую очередь, для повышения эффективности функционирования системы. Одним из самых существенных моментов, вызывающих сложность нормальной реализации работы ОМС это недостаточный объем финансовых вложений, низкий процент страховых взносов, поступающих в фонды обязательного медицинского страхования. Следствием этого является невысокое качество оказываемых медицинских услуг. Процентное соотношение оплаты труда за каждого принятого врачом пациента приводит к естественному желанию со стороны врача ускорить процесс обследования одного пациента и перейти к следующему.

Чрезмерный поток пациентов, при недостатке квалифицированных кадров, оказывающих медицинскую помощь, приводит к тому, что лечение ставится «на поток» и вместо помощи человек может получить даже ухудшение состояния здоровья. Следующим немаловажным моментом, вытекающим из первого является недостаточная оснащенность больниц, поликлиник, иных учреждений, в которых оказывается медицинская помощь. Отдалённые населённые пункты порой бывают оснащены по стандартам прошлого века, отсутствует необходимое оборудование и техника.

Таким образом, человек лишенный дополнительных средств для оплаты каких-либо услуг в частных клиниках, либо не желающий заключить договор добровольного страхования, оказывается лишен качественного медицинского обслуживания, что существенно снижает уровень и качество жизни любого человека. В противовес к действующей с переменным успехом системе обязательного медицинского страхования, на законодательном уровне не запрещено заключать договоры со страховыми компаниями на добровольное медицинское страхование (далее - ДМС). Согласно статистическим данным за 2011 г., доля финансирования отечественного здравоохранения по полисам ДМС составляет всего 4 %, что является ничтожно малым количеством, в отношении общей массы поступающих в медицину средств. Остальную базу составляют попрежнему доходы от полиса ОМС и прямая оплата населением медицинских услуг (почти 18%).⁴⁰ Если обратиться к более актуальным статистическим данным, представленным Центральным банком России за 2017 г., то процент заключенных договоров ДМС, от числа любых иных заключенных страховых договоров составляет 6,8 %.

Конечно, сравнить эти два показателя: доля финансовых поступлений от ДМС в медицину и долю заключенных в страховых организациях договоров ДМС бессмысленно, однако, общая картина тем ни менее становится ясной: добровольно страховать свое здоровье граждане РФ не стремятся. Часть более платежеспособного населения предпочитает оплачивать медицинские услуги напрямую, за оказанные услуги в частных клиниках, другая же часть, не имеющая в распоряжении лишних денежных средств вынуждена терпеть все недостатки описанной выше системы ОМС. Основная специфика добровольного медицинского страхования заключается в том, что оно применяется в дополнение к системе ОМС.

Полис ДМС обеспечивает право получения высококачественного медицинского обслуживание по выбранной программе в лечебных учреждениях, предусмотренных программой страхования в течение оговоренного срока. Стоимость полиса ДМС варьируется в зависимости от наполнения программы и объема медицинских услуг, уровня лечебных учреждений (в этом случае отсутствует фиксированная ставка, как в системе ОМС и страховые премии могут составлять существенную сумму). Если полис приобретается физическим лицом, то стоимость зависит от возраста и состояния здоровья, исходя из данных медицинской анкеты. Если договор ДМС заключается для организации, то стоимость будет зависеть от количества принимаемых на страхование.

Страховым случаем по договору ДМС является обращение застрахованного лица в медицинское учреждение для получения различных видов платной медицинской помощи, включенных в программу добровольного медицинского, по поводу ухудшения состояния здоровья или состояния, а также обстоятельств, требующих оказания медицинской помощи и повлекшее возникновение расходов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу. Добровольное медицинское страхование в Российской Федерации регламентируется Законом РФ от 27.11.1992 г. № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации».

В ст. 32.9. медицинское страхование, наряду с другими видами страхования включено в официальный перечень доступных видов страхования в РФ. Помимо этого, отдельные положения, регулирующие этот вид страхования, можно встретить и в других законах, например в Налоговом кодексе РФ. В связи с тем, что государственная медицина объективно нуждается в дополнительных источниках финансирования, кроме поступлений из средств бюджета - законодатели пошли навстречу всем работодателям, и чтобы простимулировать увеличение количества застрахованных по системе ДМС граждан включили расходы на оплату полисов ДМС в расходы на оплату труда, ч. 9 п. 16 ст. 255 НК РФ:«К расходам на оплату труда относятся: взносы по договорам добровольного личного страхования, предусматривающим оплату страховщиками медицинских расходов застрахованных работников, расходы работодателей по договорам на оказание медицинских услуг, заключенным в пользу работников на срок не менее одного года с медицинскими организациями, имеющими соответствующие лицензии на осуществление медицинской деятельности, выданные в соответствии с законодательством Российской Федерации». ⁴¹

Так же, наряду с юридическими лицами, для физических лиц расходы по оформления полиса ДМС учитываются при предоставлении социального налогового вычета (п. 3 ст. 219 НК РФ). Учитывая все имеющиеся факторы, в секторе ДМС наибольшая доля (86%) страховых премий приходится на договоры, заключенные с юридическими лицами на медицинское обслуживание («корпоративное» ДМС). Несмотря на заинтересованность частных лиц в возможности добровольного страхования, стоит заметить, что уровень розничного ДМС значительно ниже коллективного.

Одной из причин данной ситуации является в первую очередь низкий доход населения: многие граждане не могут позволить полиса ДМС. Второй причиной низкой заинтересованности розничного ДМС является то, что, несмотря на большое обилие частных клиник в каждом городе, доверие со стороны населения к организациям данного типа остается низким из-за устоявшегося мнения, что частные клиники стремятся назначить как можно больше ненужных процедур, чтобы увеличить собственную прибыль.⁴² Ни в одной стране мира здравоохранение не финансируется государством в полном объеме. Каждая страна стремится к оптимальному сочетанию государственных и частных источников финансирования, будь то распределение рисков, расширение мощностей и доступа, повышение эффективности или ускоренное внедрение инноваций.

С учетом современной экономической и политической ситуации в России в качестве основного источника дополнительных средств остаются ДМС и платные услуги. Программы ДМС, хотя и дешевле для граждан, чем платные услуги, благодаря исключению за счет контроля со стороны страховых организаций ряда не нужных для лечения медицинских услуг, все же еще недоступны по цене (из-за дублирования части гарантированной медицинской помощи) для большей части населения. Чтобы повысить доступность, необходимо развивать программы ДМС как дополнение к программам ОМС в целях сокращения времени ожидания высокотехнологичной медицинской помощи и повышения уровня медицинского сервиса. Это позволит снизить стоимость программ ДМС, исключить двойную оплату одних и тех же услуг и повысить эффективность использования дополнительных средств в медицинской организации.
2.3 Оказание медицинской помощи сверх объема, установленного территориальной программой обязательного медицинского страхования
В соответствии со ст. 37 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»⁴³ (далее – Федеральный закон № 326-ФЗ) право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – ОМС) реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования: договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. Согласно ч. 19 ст. 38 и ч. 11 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ договоры между участниками ОМС заключаются по формам типовых договоров, утвержденных федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности.

В соответствии со ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ и руководствуясь типовым договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № 1030н,⁴⁴ между территориальным фондом ОМС и страховой медицинской компанией заключается договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее – договор).

Согласно п. 2.11 договора, заключенного на основании вышеуказанного приказа страховая медицинская организация обязывается направлять целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в рамках объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования субъекта (далее – Комиссии) по согласованным тарифам с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС. Согласно п. 1 ч. 1 статьи 20 Федерального закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС.

Частью 1 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ установлено, что договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС. Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемый между страховой медицинской организацией и медицинской организацией (далее - договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС), должен соответствовать типовой форме, утверждѐнной приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1355н. ⁴⁵

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (ч. 2 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ). В п. 4.1 договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, закрепляется обязанность ответчика оплачивать медицинскую помощь в пределах объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС.

Одновременно с этим стороны в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в п. 2.3 устанавливают условие о том, что страховая медицинская организация вправе применять санкции в соответствии со ст. 41 Федерального закона № 326-ФЗ. Статьей 41 Федерального закона № 326-ФЗ установлено, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи.

Согласно п. 5.3.2 перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи, являющегося приложением № 8 к приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36,⁴⁶ предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС является основанием для отказа в оплате медицинской помощи. Частью 6 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ, п. 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Приказ Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила ОМС),⁴⁷ и п. 4.1 типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1355н,⁴⁸ установлено, что оплата медицинской помощи осуществляется на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

В соответствии с п. 20 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к Правилам ОМС), решения, принимаемые комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников ОМС на территории субъекта Российской Федерации. Таким образом, объем предоставления медицинской помощи устанавливается решением Комиссии, которое является обязательными для всех участников ОМС.

Пунктом 4.3 договора предусмотрена обязанность страховой медицинской организации проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе посредством проведения медико-экономического контроля, в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36.⁴⁹ Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медикоэкономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи согласно ч. 2 ст. 40 Федерального закона № 326-ФЗ.

Из оплаты исключаются расходы медицинской организации, связанные с оказанием застрахованным лицам медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии. По своей правовой природе договор является договором возмездного оказания услуг. Согласно ст.ст. 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги, а заказчик обязуется оплатить эти услуги в сроки и в порядке, указанные в договоре, а в соответствии со ст.ст. 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом и односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются.

В соответствии с п. 1 ч. 1 ст. 6 Федерального закона № 326-ФЗ реализация территориальной программы обязательного медицинского страхования, соответствующей единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования, осуществляется в пределах и за счет субвенции, предоставленной из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджету территориального фонда ОМС на обеспечение гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Согласно ч. 11 ст. 36 Федерального закона № 326-ФЗ стоимость утвержденной территориальной программы обязательного медицинского страхования не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования, установленный законом о бюджете территориального фонда.

Оплата медицинской помощи, оказанной сверх объема, установленного территориальной программой обязательного медицинского страхования, несет в себе риски разбалансированности финансовой системы ОМС. Согласно положениям п. 3 ч. 4 ст. 32 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская помощь оказывается в плановой форме в том случае, когда заболевание не сопровождается угрозой жизни пациента, и отсрочка оказания медицинской помощи на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

При оказании плановой первичной медико-санитарной помощи допускается очередность на проведение плановых консультаций врачей-специалистов с длительностью ожидания не более 14 календарных дней со дня обращения. В том случае, если установленный срок ожидания истекает в следующем за годом обращения году, то и медицинские услуги могли быть оказаны в следующем отчѐтном периоде. При таких обстоятельствах принятие решения об оказании медицинской помощи в другом временном периоде не повлекло бы нарушения прав застрахованных лиц, так как по своей сути является не отказом в оказании медицинской помощи (ч. 1 ст. 11 Федерального закона № 323-ФЗ), а лишь отсрочкой в еѐ оказании.

Однако, вышеуказанные правовые нормы фактически не работают, так как в соответствии с определением Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 № 308-ЭС18-8218⁵⁰ фактически нивелировал решения Комиссии по распределению объѐмов оказания медицинской помощи и указал, что исходя из части 5 статьи 15 Федеральный закон № 326-ФЗ, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Из положений п. 1 ст. 38, п. 2 ст. 39 Федеральный закон № 326-ФЗ не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой ОМС и перечнем территориальной программы ОМС, а медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи.

Таким образом, мы можем видеть, как недостаточная проработка механизма оплаты, производимой по программе ОМС, ставит медицинские организации в невыгодное положение, так как следуя нормам закона медицинская организация обязана оказывать медицинскую помощь застрахованным лицам в любом необходимом объеме, но при данном трактовании закона медицинская помощь, оказанная сверх установленного решением Комиссии объѐма медицинской помощи, оплачивается фактически за счет средств медицинской организации.

Заключение