Гломерулонефриты. гломерулонефриты. Гломерулонефриты Гломерулонефрит

• Название: Гломерулонефриты Гломерулонефрит
• Анкор: Гломерулонефриты
• Дата: 16.09.2022
• Размер: 1.87 Mb.
• Имя файла: гломерулонефриты.ppt
• Тип: Документы; #679907

Гломерулонефриты


Гломерулонефрит – иммунновоспалительное заболевание с преимущественным поражением клубочкового аппарата обеих почек, протекающее в виде острого или хронического процесса с повторными обострениями и ремиссиями, имеющее прогрессирующее течение, характеризующееся постепенной, но неуклонной гибелью клубочков, сморщиванием почки

Ричард Брайт (1788-1858гг)

Впервые установил связь заболеваний почек с такими симптомами как водянка (отеки) и наличие белка в моче. (1827)
Болезни почек:
Острая Брайтова болезнь (острый десквамативный нефрит)
Хроническая Брайтова болезнь
Большая белая почка (хронический десквамативный нефрит)
Восковое (амилоидное) перерождение почек
Цирроз (сморщивание) почек
Жировое перерождение почек
Лечение острой Бб состоит в осторожном употреблении местного кровоизвлечения, теплых ванн, потогонных, мочегонных и слабительных средств. Хроническая форма гораздо труднее поддается излечению; здесь все внимание должно быть обращено на разумную диететику и гигиену больного.

Классификация

Течение:
острый (недели)
быстропрогрессирующий (недели-3 мес),
хронический (>3 мес)
Этиология
Первичный: идиопатический
Вторичный: СКВ, геморрагический васкулит, тиреотоксикоз, инфекционный эндокардит, вирусный гепатит В и С, лекарства (каптоприл, препараты золота), опухоль
Объем поражения
диффузный (>=50%),
очаговый (<=50%)

Классификация

Классификация
Функция почек:
- без хронической почечной недостаточности,
- с хронической почечной недостаточностью I, II, III стадии.

ОСТРЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ (ОГН)

Острый гломерулонефрит – острое диффузное иммуно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением клубочков, при котором в клубочках наблюдаются изменения экссудативно-пролиферативного характера.

Распространенность

Сведения о распространённости ОГН отсутствуют.
- Наблюдается значительно реже хронического гломерулонефрита (1–2 случая ОГН на 1000 хронического гломерулонефрита).
- ОГН чаще возникает у детей 3–7 лет и взрослых 20–40 лет.
- Мужчины болеют в 2–3 раза чаще женщин.


Клинически острый ГН проявляется нефритическим синдромом, а морфологически характеризуется инфильтрацией клубочков полиморфноядерными клетками и макрофагами, пролиферацией эндотелия и мезангиальных клеток

Этиология

Бета–гемолитический стрептококк группы А 12, 49 штаммы
Вирус гепатита В, краснухи, инфекционного мононуклеоза, герпеса, аденовирусы, ЕСНО.
Введение вакцин, сывороток, индивидуальная переносимость к определенным лекарствам, пыльце растений, яду насекомых.

Патогенез ОГН

Стрептококковая инфекция
Образование антистрептококковых антител
Образование циркулирующих иммунных комплексов (антиген+антитело+комплимент)
Отложение ЦИК в почечной ткани
(формирование депозитов)
Активация медиаторов воспаления
Повреждение нефрона
Клинические проявления


- начинается внезапно, остро через 7-14 дней после перенесенной инфекции
- выраженное недомогание, тошнота и другие симптомы интоксикации
- фибрильное повышение температуры
- выражены отеки на лице, особенно периорбитальные
- слабо выраженная артериальная гипертензия
- появляется олигурия (резкое снижение объема мочи)
- моча темнеет (цвета “мясных помоев”) в результате гематурии


Клиника.


Лабораторная диагностика при гломерулонефрите:
- В крови определяется повышение титра антистрептолизина-О (при стрептококковом гломерулонефрите) и значительное уменьшение фракции С3 комплемента.
- Протеинограмма: гипо и диспротеинемия
- Липидограмма: гиперхолестеринемия
- Антитела к базальной мембране
- Возможно повышение содержания в крови азотистых шлаков (мочевины и креатинина)
- Мочевой синдром: протеинурия различной степени выраженности, гематурия, цилиндрурия (зернистые и эритроцитарные цилиндры)

Инструментальная диагностика

- УЗИ почек (размеры, структура)
- Биопсия почек с последующим патоморфологическим исследованием нефробиоптата.


Итак, впервые возникшая триада:
появление эритроцитурии, протеинурии в комбинации с отеками или артериальной гипертензией через 1 – 4 недели после стрептококовой или другой инфекции - характерный диагностический критерий острого гломерулонефрита

Лечение

Режим: п/постельный до ликвидации отеков, АГ, при отсутствии отеков, АГ, п/постельный режим до 2 недель
Срок временный нетрудоспособности составляет 45-50 дней, при тяжелом течении - 4 месяца.
Диета №7: ограничение поваренной соли, воды, ограничение белка.

Этиотропная терапия:

Этиотропная терапия:
Желательно назначать полусинтетические пенициллины в средне терапевтических дозах
оксациллин 0,5г х 4 раза в день, ампиокс 0,5г х 4 раза в день в/м амоксиклав, амоксициллин.


Патогенетическая терапия:
Глюкокортикоиды, обладающие иммунодепрессивным и противовоспалительным действием остаются основным средством патогенетической терапии ГН, показаны при нефротической форме острого ГН при отсутствии АГ и гематурии, при затянувшемся течении ОГН при длительности протеинурии >1 месяца при отсутствии АГ, явлений СН и ОПН.
Преднизолон 1 мг/кг в сутки в течении 1-1,5-4 месяца ежедневно в 2 приема утром и в обед , в последующем доза снижается на 2,5 мг каждые 5-7 дней. Возможен и альтернирующий режим , когда больной принимает через день однократно утром двойную суточную дозу. При чрезвычайной высокой степени активности проводится пульс-терапия метилпреднизолоном по 1000мг в течение 3 дней в/в капельно.


Цитостатики: имуран или азатиоприн, меркаптопурин и алкилирующие средства: хлорбутин, циклофосфамид, лейкеран.
Показания: нефротический синдром, резистентный к лечению глюкокортикоидами, при нефритическом синдроме. При наличии АГ, сахарного диабета, язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки, развитии глюкокортикоидной зависимости.
азатиоприн назаначают по 2-3 мг/кг массы тела в сутки, циклофосфамид: по 1,5-2 мг/кг, лейкеран по 0,2 мг/кг веса в сутки, 4-8-10 недель, поддерживающая доза ½ или 1/3 оптимальной дозы на протяжении 4-6 месяцев.
Как осложнение лечения может быть:
- лейкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз(поэтому необходим контроль анализа крови каждые 3 дня)
- развитие инфекций,
- недостаточность гонад


Селективные иммунодепрессанты: циклоспорин А(сандиммун) , начальная доза 3-5 мг/кг в день, дальнейшая доза зависит от переносимости , наличия побочных эффектов. Показан при стероидорезистентном нефротическом синдроме, при развитии осложнений стероидной и цитостатичекой терапии.
Серьезным осложнением является АГ и нефротоксичность.


Лечение антикоагулянтами и антиагрегантами.
Антикоагулянты (гепарин, фраксипарин):
Гепарин п/к по 5000 ЕД через 6 час.
Антиагреганты:
- Курантил 225-400 мг, 6-8 недель, поддерживающая доза 50-75 мг длительностью 6 недель или трентал 0,2-0,3 г/сутки.


Лечение АГ : гипотензивные препараты
-ингибиторы АПФ: каптоприл50-150мг/с, эналаприл 10-40 мг/с, моноприл 10-20 мг/с, рамиприл 10-20 мг/с
-блокаторы рецепторов ангиотензина II: вальсартан 50-150 мг/с,
- центральные симпатолитики: допегит 0,25 2-3 раза в день
- антагонисты кальция: верапамил, дилтиазем по 40-160 мг/с
- петлевые диуретики: фурасемид 40 мг/с гипотиазид 50-100 мг/д

Профилактика ОГН

Первичная:
• Закаливание организма;
• Занятие физкультурой;
• В случае заболевания Str инфекцией – адекватное лечение;
• Санация хронических очагов Str инфекции;
• Осторожное отношение к лекарственным средствам, вакцинам, сывороткам.
Вторичная:
• Исключить работу ,связанную с переохлаждением;
• Запретить тяжелые физические нагрузки;
• Женщинам – не рекомендуется беременность в течение 3 лет после перенесенного ОГН

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Классификация (Тареев И.Е.,2000)

По клинической форме:
1. латентная
2. нефротическая
3. гипертоническая
4. гематурическая
5. смешанная

По морфологии (ВОЗ)

Минимальные изменения

липоидный нефроз (болезнь подоцитов)
фокальный гломерулосклероз
мезангиально-мембранозные изменения

1.3.1. с Ig А-депозитами
1.3.2 с Ig G и с С 3 депозитами
Фокально-сегмментарный ГН
2.1.фокальный гломерулосклероз
2.2.фокальный гломерулонефрит
2.2.1 с Ig- А депозитами
2.2.2 с Ig – G депозитами
2.2.3 с Ig –G и С3 депозитами
2.2.4. с нефротическим синдромом
Диффузный ГН
3.1 Мембранозный
3.2.Пролиферативный
3.2.1.Эндокапилярный пролиферативный
3.2.2.Мезангиально-пролиферативный
3.2.3.Мезангиально-капиллярный 1-го и 3 – го типа
3.2.4.Болезнь плотных депозитов
3.2.5.Экстракапиллярный
3.3. Фибропластический –склеротический

Этиология

- Исход ОГН - (30%).
- Первично-хронический гломерулонефрит - 70%
- Этиология известна лишь у 10% больных
I.Инфекции:
- бактериальные:острый пострептококковый ГН, переходит в хронический гломерулонефрит (ХГН) без персистирования стрептококка, зеленящий стрептококк при инфекционном эндокардите, пневмококки.
- вирусные: вирусный гепатит В, кори, краснухи, простого герпеса, гриппа А2.
- паразитарные: малярии, шистоматоз
II. Неинфекционные факторы:
- лекарства, препараты золота, лития, вакцины сыворотки
- химические вещества: алкоголь, органические растворители
- атопия, цветочные пыльцы, молоко, сок цитрусовых и яд насекомых
- эндогенные антигены: опухоль легких, рак легких, рак паренхимы почек,
- системные заболевания соединительной ткани.

патогенез

Механизмы развития хронического гломерулонефрита, в целом аналогичны патогенезу острого гломерулонефрита. т.е в основе лежит иммунный воспалительный процесс, в развитии, которого принимают участие отложение антител и фрагментов комплимента, формирование комплиментмембраноповреждающего комплекса, коагуляционные факторы крови, лейкотриены, цитокины, нейтрофилы, тромбоциты, макрофаги, Т- лимфоциты.
Наряду с иммунными реакциями большое значение имеют и неиммунные механизмы прогрессирования, к которым относят: развитие прогрессирующего почечного фиброза; гемодинамические факторы; метаболические механизмы; коагуляционные механизмы; тубулоинтерстициальный склероз.

Клиника ХГН (Латентная форма)

Отсутствие экстраренальных симптомов (отеков, артериальной гипертонии (АГ), изменений глазного дна).
Изолированный мочевой синдром: протеинурия до 3,5 г/сут, микрогематурия, цилиндрурия, сохранная относительная плотность мочи.
Эта форма имеет длительное течение, часто выявляется во время диспансеризации, нередко уже на стадии ХПН.

Нефротическая форма

выраженные отеки вплоть до анасарки, слабостью, отсутствием аппетита, обычно нормальным АД
массивная протеинурия свыше 3,5 г/сут, цилиндрурия, микрогематурия гипопротеинемия, диспротеинемия, гиперальфа-2 и гамма – глобулинемия гиперхолестеринемия
В ОАК: анемия, увеличение СОЭ.
Может осложниться нефротическим кризом.

Гипертоническая форма

Проявляется синдромом артериальной гипертензией (головными болями, головокружением, снижением зрения, пеленой перед глазами, болями в области сердца, одышкой, сердцебиением, подъемом АД, расширением границ сердца влево, на ЭКГ – ГЛЖ, на глазном дне: сужение и извитость артерий «феномен перекреста или медной проволоки» единичные кровоизлияния)
мочевой синдром (небольшая протеинурия, микрогематурия) эта форма может осложниться левожелудочковой сердечной недостаточностью: сердечной астмой, отеком легких, ХПН.

Гематурическая форма

Мочевой синдром с преобладанием гематурии (моча цвета мясных помоев) макрогематурия, упорная микрогематурия, протеинурия, цилиндрурия, низкая относительная плотность мочи,
АД нормальное, отеков нет или они незначительны.
Гематурия характерна для ГН с отложением в клубочках Ig А (болезнь Берже)
Смешанная форма
сочетает признаки нефротической формы и АГ, встречается менее чем в 10% случаях.

Фазы заболевания

Различают фазы обострения и ремиссии.


Течение ХГН


Выделяют медленно прогрессирующее (доброкачественное) течение с продолжительностью жизни в среднем 10-15 лет и более наблюдается при латентной, гематурической и гипертензивной формах.
Быстропрогрессирующее течение с частыми обострениями и средней продолжительностью жизни- 3-5 лет.

Лечение

Режим
Избегать переохлаждения, чрезмерно физического напряжения, психоэмоционального стресса.
Запрещается работа в ночное время, горячих и холодных помещениях, не рекомендуются командировки, перегревания, загар.

Диета

Основной принцип диетотерапии: ограничение поваренной соли и жидкости при достаточном калораже и содержанием витаминов.
Целесообразно безнатриевая диета: рисовая, фруктово-рисовая, фруктово-овощная, картофельная, картофельно-яблочный жировой стол.
Рекомендуется так же молочно-растительная диета, содержание белка в суточном рационе ограничивается до 0,5-0,6 г на кг массы тела.
Общий стол 7 д + 2 гр. поваренной соли,

Патогенетическое лечение

Глюкокортикоиды обладают противоспалительным десенсибилизирующим и иммунодепрессивным свойствами.
Под влиянием терапии увеличивается диурез исчезают отеки, мочевой синдром: протеинурия, цилиндрурия, улучшается белковый состав крови, снижается гиперхолестеринемия.

Механизмы действия ГКС

Перераспределение иммунокомпетентных и противовоспалительных клеток, препятствующее их поступлению в очаг воспаления
Подавление продукции и снижение чувствительности к медиаторам воспаления

Схемы терапии ГКС

Постоянный прием в дозе 1-2 мг/кг/с (однократно или дробно) не менее 2-х месяцев с постепенным снижением до поддреживающей дозы (10-20 мг) в течение 2-х и более месяцев
Альтернативный прием удвоенной дозы (чаще всего поддерживающей) через день
Пульс-терапия 0,5-1,0 гр метилпреднизолона в течение 20-40 мин. через 1 день (суммарно 3-4 гр).
Противопоказания: тяжелая гипертония и кардиомиопатия.

ГКС при нефротической форме ГН

Преднизолон 1 мг/кг веса, или (60-80 мг) 4-8 нед, 3-6 мес.
Суточная доза 60-80 мг, курс лечения длится обычно 4-6-8 недель до 3-6 месяцев.
Постепенно отменяют его дозу из расчета 2,5 мг каждый 3 дня, дозы преднизолона менее 50 мг в сутки малоэффективны.
Противопоказания для преднизолона - ГН-гипертоническая и смешанная форма ГН.

Показания к цитостатической терапии

Стероидорезистентность
Стероидозависимость
Невозможность назначения ГКС или их высоких доз
Смешанный вариант ГН с высокой АГ
Выраженные побочные эффекты, или осложнения от ГКС
Быстропрогрессирующий гломерулонефрит
Умеренные фибропластические изменения в биоптате
Большая давность болезни
Морфологические варианты, при которых эффект от моно- терапии ГКС бывает редко: ФСГС, МКГН, мембранозная нефропатия

Цитостатики

Лечебный эффект основан на их имунодепрессивных,противовоспалительных и угнетающих пролиферативные процессы действий.
Показания:
нефротическая форма ХГН, при отсутствии эффекта от ГКС, при побочных явлениях ГКС;
смешанная форма ХГН при мезангио-капиллярном варианте, когда нет эффекта от преднизолона.

Цитостатики

Алкилирующие соединения (нарушают деление клеток и синтез белка) — циклофосфамид (внутрь в дозе 2—2,5 мг/кг в день, пульс-терапия в/в 15 мг/кг, при КФ <30 мл/мин – 10 мг/кг, курс лечения 6 гр)
хлорбутин (внутрь 0,1—0,2 мг/кг в день);
Антиметаболиты (ингибируют ферменты, участвующие в синтезе ДНК) азатиоприн (внутрь 1-3 мг/кг)

Селективные иммунодепресанты

Циклоспорин –подавляет активность Т-хелперов (CD 4+), продукцию ИЛ-2, цитотоксических Т-клеток
Микофенолат мофетил –угнетает (обратимо) фермент синтеза пуринов (инозин-монофосфат-дегидрогеназа), препятствует репликации Т- и В-лимфоцитов, угнетает образование антител

Микофенолат мофетила

Микофенолат мофетила (Селл Септ, Майфортик) – помимо иммуносупрессивного действия, снижает пролиферацию макрофагов и мезангиальных клеток, уменьшает продукцию мезангиального и тубулоинтерстициального матрикса. Отличается высокой селективностью действия и меньшей токсичностью.
Селл Септ выпускается в таблетках по 500 мг и в капсулах по 250 мг. Назначают в суточной дозе от 1 до 2 г/сут.
При появлении желудочно-кишечных расстройств желателен перевод на прием Майфортика. Препарат выпускается в виде таблеток, покрытых кишечнорастворимой оболочкой по 180 и 360 мг. 720 мг майфортика равноценны 1000мг Селл Септа

Лечение

При гипертонической форме поваренная соль 6 г/сутки, при нефротическом варианте поваренная соль 3 г/с. Белок 1г/кг, жидкость 600-800 мл. Этиологическое лечение у немногих.

Лечение

Комбинированная терапия:
плазмофарез, метод экстракорпорального очищения от иммунных комплексов 3-5 сеансов с интервалом 1-2 раз в неделю.
Пульс-терапия: сверхвысокими дозами преднизолона 1000 мг ежедневно капельно в течение 3 дней
Антиметаболиты (азатиоприн) и алкилирующие (циклофосфамид) – 2-3 мг/кг 4-8-10 недель, затем поддерживающая доза 6-12 месяцев по 50 мг.
Комбинированная терапия с преднизолоном:
Преднизолон 30 мг +2 мг/кг азатиоприна или преднизолон 30 мг +2 мг/кг циклофосфамида.

Лечение амино-хинолиновыми препаратами

Показания для аминохинолиновых препаратов (делагил, плаквенил):
ХГН с изолированным мочевым синдромом.
Длительностью 8-12 месяцев по 1 табл. в день.

Экстракорпоральные методы лечения

Плазмаферез и гемосорбция: эфферентная терапия 1-2 раз в неделю

Лечение

Комбинированная терапия: при нефротическом синдроме, быстропрогрессируюшем ГН рекомендуется 4-х компонентная комбинированная терапия, состоящая из
Цитостатика циклофосфан 2 мг/кг веса
Преднизолона доза 1 мг/кг веса, или (60-80 мг)
Гепарин 10- 20 тыс.ЕД в/с,1 месяц, затем фенилин под контролью ПТИ
Курантил 400-600 мг/с 6-8 недель, затем 75 мг 6-12 мес.

Антикоагулянты

Эффективность связана с воздействием на иммуное звено патогенеза нефрита благодаря его антикомплементарным свойствам, с подавлением активности гиалуронидазы и снижением проницаемости БМК.
Обладает антилипимическим действием, уменьшает выпадение фибринов клубочков, уменьшает агрегацию тромбоцитов в них, улучшает микроциркуляцию в клубочках и задерживает прогрессирование морфологических повреждений.
Показания: нефротический синдром: доза 20-40 тыс единиц длительность 3-10 недель, подкожно.

Лечение АГ

Диуретики: гипотиазид, хлорталидон, фурасемид, верошпирон,
-адреноблокаторы
Антагонисты кальция.
Нефропротекторы: и АПФ -эналаприл 10-20 мг в сутки, лизиноприл 10 -20 мг в сутки, БРА II - вальсартан 50-150 мг в сутки, тебетен 300-600 мг в сутки.


Амбулаторное наблюдение
- Диспансерное наблюдение у терапевта и нефролога.
- Осмотры больных проводятся 2-4 раза в году.
- При обострении заболевания показана госпитализация в нефрологическое отделение стационара.
- При хроническом гломерулонефрите с явлениями почечной недостаточности применяют различные виды диализа (искусственная почка), осуществляют пересадку почки.
- Труд больных хроническим гломерулонефритом не должен быть связан со значительными физическими нагрузками, действием на организм холода, сырости, токсичных веществ и т.д.

Спасибо за внимание!