4. Нгуен Тхань Ту-гнойные заболевание уха. Гнойные заболевания уха
 Скачать 128.73 Kb.
|
4. Мастоидит.Мастоидит разделяют: - по этиопатогенетическому признаку – на первичный и вторичный; - по клиническому течению – на острый и хронический. Кроме того, у детей у новорожденных и у детей грудного возраста в силу неразвитой системы ячеек сосцевидного отростка (сформирован только антрум) выделяют отдельно антрит (син. отоантрит). Патологоанатомически в основе мастоидита находится острое или хроническое воспаление слизистой оболочки и периоста ячеистой структуры сосцевидного отростка с признаками деструкции костной ткани. Этиология и патогенез Этиология первичного мастоидита – травматическая (удары, ушибы, переломы и трещины костей черепа, огнестрельные ранения) и гематогенная метастатическая (при септикопиемии, переход гнойного процесса из лимфоузлов области сосцевидного отростка). Возможно изолированное поражение сосцевидного отростка при специфических инфекциях (туберкулез, инфекционные гранулемы). Также, мастоидит, преимущественно хронический, встречается при синдроме Лемьера (септикопиемия с локализацией абсцессов в области головы и шеи). При вторичном мастоидите проникновение инфекции в ячеистую структуру сосцевидного отростка преимущественно происходит отогенным путем при остром или хроническом гнойном среднем отите. Таким образом, в силу высокой встречаемости острого отита, особенно у детей, наиболее часто наблюдается вторичный мастоидит, как осложнение. Острый мастоидит вызывается, как правило, теми же возбудителями, что и острый гнойный средний отит. В большинстве случаев в гное обнаруживают разные виды стрептококка (гемолитический, слизистый, зеленящий), реже встречаются стафилококки, пневмококки и др. У детей преобладает пневмококк, у пожилых людей — слизистый стрептококк. Некоторые микроорганизмы, помимо резко повышенной общей вирулентности, обладают особой способностью поражать костную ткань. К ним относятся Str. pneumoniae, обладающий наибольшей остеофильностью и вызывающие обширные разрушения сосцевидного отростка. Острый мастоидит, как правило, возникает вследствие длительной задержки оттока воспалительного экссудата из полостей среднего уха, стойкого повышения давления в ячейках сосцевидного отростка, вызывающего некроз слизистой оболочки и переход воспаления на костные структуры. После образования эмпиемы наиболее часто местом прорыва гноя является площадка сосцевидного отростка, в результате чего в заушной области формируется субпериостальный абсцесс, реже он образуется в области задней костной стенки наружного слухового прохода (она же передняя стенка сосцевидного отростка), с отслойкой кожи и образованием свища. При прорыве гноя в области чешуи височной кости развивается сквамит, а через ячейки пирамиды височной кости — петрозит. Если процесс разрушения кости направлен к средней или задней черепной ямке и гной проникает в полость черепа, развиваются тяжелые внутричерепные осложнения (менингит, абсцессы мозга и мозжечка, синустромбоз, отогенный сепсис). Характер течения острого мастоидита зависит от следующих факторов: вид и вирулентность микрофлоры, состояние иммунитета, имеющиеся в ухе изменения в результате перенесенных ранее заболеваний, состояние носа и носоглотки. При травматических мастоидитах вследствие образования трещин и переломов видоизменяются соотношения между системой воздухоносных полостей, возникают множественные переломы тонких костных перегородок, образуются мелкие костные отломки и создаются особые условия для распространения воспалительного процесса. Излившаяся кровь при повреждении костей представляет благоприятную среду для развития инфекции с последующим расплавлением костных отломков. При вторичном мастоидите основное звено патогенеза – это недостаточное дренирование гнойного очага в среднем ухе. Причинами недостаточного дренирования являются: высокое расположение краевой перфорации барабанной перепонки при хронических эпитимпанитах, незначительный размер перфорации или закрытие ее грануляцией, запоздалое дренирование барабанной полости, связанное с задержкой спонтанного прободения барабанной перепонки или поздно выполненным парацентезом при остром гнойном среднем отите. При остром мастоидите выделяют следующие стадии развития воспалительного процесса в сосцевидном отростке: 1) Экссудативная. Продолжается первые 7-10 дней заболевания, при этом развивается воспаление слизистого (эндостального) покрова ячеек сосцевидного отростка. В результате отёка слизистой оболочки отверстия ячеек закрываются, ячейки оказываются разобщёнными с сосцевидной пещерой. Нарушается также сообщение сосцевидной пещеры с барабанной полостью. Прекращение вентиляции пещеры и ячеек сосцевидного отростка приводит к разрежению воздуха с расширением и кровенаполнением сосудов с последующей транссудацией. Ячейки сосцевидного отростка заполняет воспалительный серозно-гнойный или гнойный экссудат. 2) Пролиферативно-альтеративная (истинный мастоидит). Формируется обычно на 7-10-й день заболевания (у детей развивается значительно раньше). Возникает сочетание параллельно протекающих продуктивных (развитие грануляций) и деструктивных (расплавление кости с образованием лакун) изменений. Эти изменения одновременно происходят не только в костных стенках, но также в костномозговых пространствах и в сосудистых каналах. Постепенная резорбция костной ткани приводит к разрушению костных перегородок между ячейками сосцевидного отростка; формируются отдельные разрушенные группы ячеек, которые, сливаясь, образуют различной величины полости, наполненные гноем и грануляциями, или одну большую полость. Основными признаками острого мастоидита являются: - гнойные выделения из уха, возобновляющиеся на фоне ухудшения самочувствия через 3-4 недели после начала острого среднего отита, или не прекращающиеся в течение этого срока наблюдения; - отоскопическая картина: нависание задне-верхней стенки наружного слухового прохода в костном отделе, мутная, утолщенная барабанная перепонка в задне-верхнем квадранте на фоне прогрессирования тугоухости; - данные компьютерной томографии височных костей (признаки деструкции костной ткани). В связи с широким применением антибиотиков при лечении острого среднего отита приведенная триада симптомов в настоящее время проявляется менее отчетливо и характеризуется стертой клинической картиной, что следует учитывать при обследовании пациента. В этой связи особую ценность приобретают данные компьютерной томографии височных костей. Этот метод позволяет оценить степень не только пневматизации сосцевидного отростка и барабанной полости (их затемнение или заполнение патологическим содержимым, как указывалось, может сопровождать острый средний отит), но и состояние костной ткани. При нарушении дифференцировки ячеистой структуры сосцевидного отростка показано хирургическое лечение по неотложным показаниям (мастоидэктомия). Консервативное лечение при остром мастоидите только при отсутствии данных за деструкцию костной ткани и осуществляют так же, как при остром гнойном среднем отите, т. е. производят тщательный туалет уха, удаление патологического содержимого из него, закапывание антибактериальных и противовоспалительных средств в ухо, системную антибактериальную и противовоспалительную терапию. Следует учитывать, что слабое кровоснабжение слизистой оболочки сосцевидного отростка на фоне воспаления делает невозможным поддержание достаточной концентрации антибиотиков в тканях. Недостаточно аэрируемые воздухоносные ячейки сосцевидного отростка, выполненные гиперплазированной слизистой оболочкой и грануляциями, создают идеальную среду для размножения бактерия, особенно анаэробов. В случае неэффективности консервативного лечения, прогрессирования клинической симптоматики на фоне лечения и развитие внутричерепных осложнений проводят хирургическое санирующее вмешательство на ухе – радикальную мастоидэктомию. Цель операции – удаление всех ячеек сосцевидного отростка во избежание оставления незамеченных очагов деструкции. Образованная полость объединяется с барабанной, послеоперационная рана ведется открытым способом (без ушивания разреза кожи). [1, 2] |