4. Нгуен Тхань Ту-гнойные заболевание уха. Гнойные заболевания уха
 Скачать 128.73 Kb.
|
5.2 Хронический гнойный эпитимпанитХронический гнойный эпитимпанит отличается неблагоприятным течением. Это связано с переходом воспаления на костную ткань с возникновением вялотекущего ограниченного остеомиелита. Такое течение патологического процесса обусловлено повышенной склонностью к набуханию, инфильтрации и экссудации слизистой оболочки среднего уха, а также неблагоприятным вариантом анатомического строения аттика и входа в пещеру. Выраженность складок и карманов в аттике и узкий aditus ad antrum способствуют нарушению вентиляции полостей среднего уха и задержке патологического отделяемого при воспалении. Поражаются костные стенки аттика и антрума, молоточек и наковальня. Реже вовлекается стремя. Может возникнуть отграничение аттика от среднего этажа барабанной полости. Тогда создается впечатление нормальной отоскопической картины, так как натянутая часть барабанной перепонки не изменена. Мезотиманум нормально вентилируется через слуховую трубу и все опознавательные пункты барабанной перепонки выражены хорощо. Но если присмотреться внимательнее, то вверху над коротким отростком молоточка можно заметить перфорацию или корочку, прикрывающую ее. После удаления этой корочки взору врача нередко открывается дефект ненатянутой части барабанной перепонки. Это и есть характерная для эпитимпанита краевая перфорация. В этом отделе перфорация не может быть ободковой, так как здесь отсутствует хрящевое кольцо, отграничивающее перепонку от кости в натянутой части. Барабанная перепонка прикрепляется непосредственно к костному краю ривиниевой вырезки. Вместе с поражением костных структур аттика происходит поражение костного края этой вырезки и возникает краевая перфорация. Отделяемое густое, гнойное, необильное, а может быть вообще крайне скудным, засыхающим в корочку, прикрывающую перфорацию. Отсутствие отделяемого не свидетельствует в пользу благоприятного течения заболевания. Наоборот, разрушение костных структур в глубине уха бывает выраженным. Характерным признаком остеомиелита кости является резкий неприятный запах отделяемого, обусловленный выделением индола и скатола и деятельностью анаэробной инфекции. В области кариеса кости отмечаются грануляции, полипы и нередко разрушение цепи слуховых косточек. Помимо гноетечения больных часто беспокоит головная боль. При разрушении стенки латерального полукружного канала возникает головокружение. Наличие фистулы подтверждается положительным козелковым симптомом (возникновением прессорного нистагма в сторону больного уха при обтурации козелоком наружного слухового прохода). Слух понижен иногда в большей степени, чем при мезотимпаните, хотя при точечной перфорации и сохранности цепи слуховых косточек он страдает мало. Чаще, чем при мезотимпаните отмечается шум в ухе низкочастотного характера. Тугоухость носит сначала кондуктивный, затем смешанный и наконец сенсоневральный характер в результате токсического действия продуктов воспаления на рецепторные образования улитки. У больных эпитимпанитом нередко обнаруживается вторичная холестеатома – скопление слоев эпидермальных масс и продуктов их распада, богатых холестерином. Основной теорией образования холестеатомы является врастание многослойного плоского ороговевающего эпителия наружного слухового прохода в среднее ухо через краевую перфорацию барабанной перепонки. Эпидермальные массы заключены в соединительнотканную оболочку – матрикс, покрытую эпителием, плотно прилегающим к кости и врастающим в нее. Постоянно продуцирующиеся эпидермальные массы увеличивают объем холестеатомы, которая оказывает своим давлением разрушительное действие на кость. Кроме того, разрушению кости способствуют выделяемые холестеатомой химические компоненты (фермент – коллагеназа) и продукты распада костной ткани. Холестеатома чаще всего локализуется в аттике и антруме. Возникающие при эпитимпаните осложнения связаны в основном с разрушением кости, хотя также как при мезотимпаните наблюдаются грануляции и полипы. При наличии холестеатомы распад костной ткани происходит более активно, поэтому осложнения встречаются гораздо чаще. Кроме фистулы горизонтального полукружного канала может возникнуть парез лицевого нерва, лабиринтит и различные внутричерепные осложнения. Диагностике эпитимпанита помогает рантгенография височных костей по Шюллеру и Майеру. У больных, страдающих этим заболеванием с детства, отмечается склеротический тип строения сосцевидного отростка. На этом фоне при эпитимпаните может определяться деструкция кости. [2]
Лечение В настоящее время основным методом лечения ХГСО является хирургическое лечение, которое проводится в плановом порядке при отсутствии явлений обострения. В случае, когда имеются признаки развития внутричерепных осложнений, операция проводится независимо от стадии ХГСО по неотложным показаниям. Консервативное лечение (местная и общая антибактериальная терапия) назначается при явлениях обострения ХГСО (в случае отказа пациента от операции или когда операция запланирована на более поздний срок), на подготовительном этапе хирургического вмешательства на ухе (в случае, когда обострение процесса возникает непосредственно перед запланированной операцией). Одними из самых эффективных и, соответственно, часто назначаемых антибактериальных препаратов являются фторхинолоны II поколения и респираторные фторхинолоны (ципрофлоксацин и левофлоксацин). Препаратами выбора также являются цефалоспорины и амоксициллин с клавулановой кислотой, хотя они в меньшей степени активны против анаэробной флоры. В случае смешанной флоры применяются комбинации 2 3 препаратов для перекрестного воздействия сразу на все виды патогенных микроорганизмов, например, цефалоспорины, фторхинолоны и метронидазол. Возможна комбинация топических антибактериальных препаратов с противогрибковыми средствами. Объем хирургического лечения различается при разных формах ХГСО. Для начала нужно определить форму ХГСО и стадию (обострение или ремиссия). В стадии обострения операция показана только при развитии у пациента угрожающего жизни состояния (внутричерепные осложнения, лабиринтит, мастоидит, тромбоз сигмовидного синуса, отогенный сепсис) или при воспалении, устойчивом к консервативной терапии. В таких случаях проводят расширенные санирующие операции на ухе (классическая расширенная радикальная операция с обнажением твердой мозговой оболочки или оболочки синуса). Целью радикальной операции на ухе является объединение барабанной полости (все три ее отдела), сосцевидную пещеру и наружный слуховой проход в общую полость с выключением (тампонированием) слуховой трубы. Поэтому операцию называют еще и общеполостной. Она носит санирующий (удаляется гнойный очаг в среднем ухе) и профилактический (предупреждается развитие отогенных осложнений) характер. Абсолютным показанием к радикальной общеполостной операции на ухе являются отогенные внутричерепные осложнения. Необходимо помнить, что при появлении симптомов внутричерепного осложнения хирургическое вмешательство должно быть произведено в срочном порядке, так как промедление может грозить жизни пациента. Вторая группа хирургических вмешательств, применяющихся при хроническом гнойном среднем отите, имеет преимущественно функциональную направленность. Основная задача таких операций заключается в улучшении слуховой функции за счет восстановления аппарата звукопроведения, поэтому их относят к реконструктивным операциям на ухе. Следует понимать, что реконструктивные вмешательства невозможны без полной санации очага хронического воспаления в области среднего уха. Оперативные вмешательства на ухе, направленные как на санацию полостей среднего уха, так и на реконструкцию элементов звукопроводящего аппарата объединены под общим понятием тимпанопластика. Основные задачи тимпанопластики: 1) образование на естественном уровне свободно колеблющейся мембраны, герметически закрывающей барабанную полость; 2) обеспечение передачи звуковых колебаний на стремя; 3) обеспечение подвижности лабиринтных окон; 4) создание воздушной полости между сохранившейся или вновь созданной барабанной перепонкой, медиальной стенкой барабанной полости и отверстием слуховой трубы. Эффективность любого вида тимпанопластики во многом зависит от состояния слуховой трубы, и прежде всего – ее вентиляционной и дренажной функций. Поэтому принципиальным условием для успешного проведения реконструктивных вмешательств на ухе является предварительное устранение носовой патологии. Широкое внедрение тимпанопластики началось со второй половины XX века, когда в 1952 г. немецким отиатром Х. Вульштейном были разработаны определенные типы этого хирургического вмешательства (всего 5 типов). В дальнейшем методики операции постоянно видоизменялись и предлагались новые модификации. В настоящее время разделение на типы тимпанопластики утратило практическое значение. Этап тимпанопластики, называемом мирингопластикой, предполагается закрытие только перфорации барабанной перепонки с помощью лоскута из фасции или надхрящницы. В качестве трансплантата применяют кожу (кожный лоскут на ножке из наружного слухового прохода), фасцию (чаще височной мышцы), стенку вены и другие биологические ткани. Этап тимпанопластики, при котором предполагается реконструкция цепи слуховых косточек, называется оссикулопластика, которую проводят с помощью протезов, выполненных из различных биоинертных материалов (титан, флуоропластик). Цель этого этапа операции состоит в восстановлении механизма проведения звука от барабанной перепонки к основанию стремени, расположенному в овальном окне. Оссикулопластика возможна в следующих случаях: 1. Целостность стремени не нарушена – восстановление цепи слуховых косточек производится с помощью протеза для частичного замещения слуховых косточек (partial ossicular replacement prosthesis, PORP); 2. Ножки стремени отсутствуют, основание стремени подвижно – между барабанной перепонкой и основанием стремени устанавливают протез для полного замещения слуховых косточек (total ossicular replacement prosthesis, TORP). При эпитимпаните, особенно при наличии холестеатомы, в первую очередь показано проведение санирования полостей среднего уха. В этих случаях показана мастоидэктомия – вскрытие антрума, ячеек сосцевидного отростка с последующей ревизией адитуса и барабанной полости. Мастоидэктомия может быть выполнена с использованием «закрытой» (без удаления задней стенки наружного слухового прохода, либо она восстанавливается в ходе операции) или «открытой» (производится удаление задней стенки наружного слухового прохода с объединением в единую полость антрума, аттика, барабанной полости и наружного слухового прохода в общую полость) методик. При этих операциях выполняются полное иссечение матрикса холестеатомы, восстановление удаленных стенок фрагментом аутокости или аутохряща и с элементами тимпано- и оссикулопластики. Основной тенденцией в последнее время является сочетание открытой и закрытой методик, т.е. выполнение аттикоантро/мастоидотомии с облитерацией антрального/мастоидального отделов аутокостью, аутохрящом, мышечно-фасциальным лоскутом, мышечным лоскутом на ножке или каким-либо другим биологически инертным синтетическим материалом (гидроксиапатит, биокерамика). В результате этого сохраняется анатомическая структура среднего и наружного уха, близкая к исходной, улучшается качество жизни пациента, поскольку нет риска развития болезни в послеоперационной полости и, следовательно, необходимости пожизненного наблюдения отохирургом. 6. Заключение Своевременно проведенная санация гнойного очага в ухе обеспечивает благоприятный исход заболевания. Чем раньше проведено лечение, тем больше шансов на восстановление и сохранение слуха. В запущенных случаях, когда гнойный средний отит приводит к значительным костным разрушениям и/или развитию осложнений, для восстановления слуха необходимо проведение реконструктивных операций. В отдельных случаях при наиболее неблагоприятном исходе пациентам требуется слухопротезирование. Поэтому нам, как врачу, необходимо внимательно изучать и изучать проявления болезни, потому что чем раньше обнаруживается болезнь, тем больше вероятность того, что у пациента повысится способность выздороветь. 7. Литература Оториноларингология. Под ред. И.Б. Солдатова и В.Р. Гофмана. - Спб., 2000. -С.140-166. Пальчун В.Т., Крюков А.И. П14 Оториноларингология: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 2001. C. 500-506 Министерство Здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации отит средний острый, 2016. Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучихин Л.А. Оториноларингология (учебник для студентов медицинских вузов) / В.Т. Пальчун, М.М. Магомедов, Л. А. Лучихин. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2011 – 456 с. Горохов А.А., Янов Ю.К., Дворянчиков В.В., Миронов В.Г. Оториноларингология / Под ред. А. А. Горохова. – СПб : Спецлит, 2019 – 216 с. В.В.Дискаленко, К.А.Никитин. Хронические гнойные средние отиты . – СПб : Спецлит, 2002 |