ГСЗ в акушерстве Дударева 2023. Гнойносептические заболевания в акушерстве. Септический шок
 Скачать 1.64 Mb.
|
|
Гнойно-септические заболевания в акушерстве. Септический шок . Санитарно-эпидемический режим как основа профилактики ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» МЗ РФ Д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом ДПО Дударева Юлия Алексеевна Что предстоит изучить? 1. Актуальность проблемы 2. Факторы риска и причины ГСЗ в акушерстве 3. Классификация. Определения понятий. 4. Хориоамнионит, эндометрит, перитонит. Клиника, диагностика, лечение. 5. Сепсис. Септический шок. Клиника, диагностика, тактика ведения. 6.Санитарно-эпидемический режим как основа профилактики. Актуальность проблемы ● Одна из ведущих причин материнской смертности (11% в мире) ● Отмечается рост септических осложнений в мире. ● За последние 25 лет уже трижды (1991, 2001 и 2016 гг.) поменялось само определение сепсиса и септического шока, каждые четыре года идет обновление международного протокола интенсивной терапии ● Требуется от врачей всех специальностей современных знаний по профилактике, выявлению и терапии гнойно-септических заболеваний (ГСЗ) в акушерстве Нормативные документы ● Клинические рекомендации (протокол лечения) "Септические осложнения в акушерстве".2017 г. ● Клинические рекомендации. СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК В АКУШЕРСТВЕ.2022 (Утверждены:Решением Президиума общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» 25 ноября 2022 года) Диагноз по МКБ 10 ● О86.0 Инфекция хирургической акушерской раны. ● O85 Послеродовой сепсис ● R57.2 Септический шок Классификация ГСЗ в акушерстве ● Хорионамнионит ● Послеродовый эндометрит ● Акушерский перитонит ● Инфекция хирургической акушерской раны ● Сепсис ● Септический шок ● Септический (инфицированный)выкидыш ● Септический тромбофлебит при беременности или в послеродовом периоде ● Тазовый абсцесс ● Инфицирование шва на шейке матки Факторы риска гнойно-септических заболеваний в акушерстве Материнские Акушерские (особенности течения беременности) − Пневмония/инфекции дыхательных путей (особенно грипп H1N1) − Инфекции генитального тракта − Иммунодефицит или терапия иммунодепрессантом − Анемия − Сахарный диабет − Ожирение − Инфекция тазовых органов − Носительство стрептококка группы В − Возраст старше 35-40 лет, моложе 18- 20 лет − Неблагоприятный социально- экономический фон − сердечная недостаточность − почечная недостаточность − печеночная недостаточность − Системная красная волчанка - Кесарево сечение (в 6,2 раза риск выше) - Длительный безводный период (более 12 - 18 часов) − Сохраненные продукты зачатия − Преждевременный разрыв плодный оболочек − Многорожавшие − Шов на шейке матки − Амниоцентез/кордоцентез или другие инвазивные процедуры − Разрывы промежности − Раневая гематома Этиология (основные возбудители) Грам-отрицательные Escherichia coli Hemophilus influenzae Klebisiella species Enterobacter species Proteus species Грам-положительные Pneumococcus Streptococcus, groups A, B, and D Enterococus Staphylococcus aureus Listeria monocytogenes Анаэробы Bacteroides species Clostridium perfringens Fusobacterium species Peptococcus Хориоамнионит Хориоамнионит, или внутриамниальная инфекция - острое воспаление оболочек хориона, как правило, из-за восходящей полимикробной бактериальной инфекции.(1-4% родов) Факторы риска: 1. Длительный безводный период (в том числе преждевременный разрыв плодных оболочек) ≥ 12-18 ч 2. Продолжительность родов:Второй период >2 часа, активные роды >12 часов 3. ≥ 3 влагалищных исследований в родах при разрыве плодных оболочек 4. Колонизация стрептококка группы В 5. Бактериальный вагиноз 6. Употребление алкоголя и курение 7. Мекониальная амниотическая жидкость Хориоамнионит возможен при целом плодном пузыре Клинические признаки хориоамнионита. Особенности обследования - Лихорадка у матери (температура в родах >37,8°С) - Тахикардия у матери (>120 уд/мин). - Тахикардия у плода (>160-180 уд/мин). - Гнойные или зловонные околоплодные воды или выделения из влагалища. - Болезненность матки. - Лейкоцитоз у матери (в крови >15.000-18.000 лейкоцитов/мкл, сдвиг лейкоцитарной формулы влево) Обследование : 1. Лабораторные методы (клинический анализ крови, биохимический анализ крови, гемостазиограмма, группа и резус фактор) Бактериологическое и бактериоскопическое исследование влагалищного содержимого Бак. посев амниотической жидкости при ПРПО и материнской крови. Чувствительность к антибиотикам. Анализы мочи+бак.посев мочи 2. УЗИ 3.ЭКГ Осложнения при хориоамнионите 1.Послеродовое кровотечение 2.Послеродовый эндометрит/сепсис 4. Раневая инфекция 5. Тазовый абсцесс 6. Оперативное родоразрешение и осложнения с этим связанные 7. Неонатальный сепсис 8.Пневмония новорожденного 9. Острая гипоксия, гибель плода Тактика ведения при хориоамнионите ● Госпитализация в акушерский стационар 3 группа ● Антибактериальная терапия в зависимости от чувствительности, начинаем эмпирически ампициллин, ампициллин/сульбактам ● Решение вопроса о времени, способе родоразрешения в зависимости от клинической ситуации ● Профилактика и своевременная диагностика септических осложнений в послеродовом периоде Послеродовый эндометрит. Определение. Классификация. ● Послеродовой эндометрит - это инфекционное воспаление эндометрия (слизистой оболочки матки), возникающее в послеродовом периоде (после рождения ребенка). Чаще всего в воспалительный процесс вовлекается также и миометрий (мышечный слой стенки матки). ● Классификация (клиническая): -классическая форма -абортивная форма -стертая форма ● - эндометрит после кесарева сечения ● Патогенез послеродового эндометрита ● После отделения последа внутренняя поверхность матки представляет собой обширную рану ● В норме заживление происходит поэтапно: очищение внутренней поверхности матки путем воспаления ● Эпителизация ● Регенерация ● При ПЭ воспалительного лейко- и лимфоцитарный инфильтрат переходит с нежизнеспособных тканей на собственно эндо- и миометрий. ● Факторы предрасполагающие: субклиническая антенатальная внутриматочная инфекция, ● Восходящая колонизация матки экзогенными микроорганизмам ● Транзиторный или постоянный иммунодефицит ● замедление инволюции матки Классическая форма послеродового эндометрита (1-5 сутки) ● повышение температуры тела более 38°С; ● озноб; ● появление гнойных выделений из влагалища с неприятным запахом; ● болезненность внизу живота, особенно при пальпации матки врачом; ● слабость, головные боли; ● сухость кожных покровов; ● повышение частоты сердечных сокращений (выше 100 ударов в минуту). ● Субинволюция матки - задержка в темпах уменьшения размеров матки <2 см/сутки в течение первых 8 дней ● Дополнительные симптомы: возможно умеренное кровотечение из половых путей 2 и/или более симптома для постановки диагноза Абортивная форма (2-4 сутки) ● ● признаки, характерные для классической формы послеродового эндометрита, однако при начале лечения они быстро исчезают и состояние женщины улучшается. Стертая форма (5-7 сутки) - волнообразное течение - "улучшение", сменяется обострением. - незначительное повышение температуры тела (менее 38°С); - отсутствие озноба; - нормальное самочувствие женщины (нет слабости, головных болей); - боли внизу живота незначительные. Эндометрит после кесарева сечения ● повышение температуры тела более 38°С; озноб; слабость, головные боли; ● болезненность внизу живота, особенно при пальпации матки врачом; ● повышение частоты сердечных сокращений (выше 100 ударов в минуту). сухость кожных покровов; ● субинволюция матки ● появление гнойных выделений из влагалища с неприятным запахом; Особые признаки: - вздутие живота; - отсутствие стула и отхождения газов; - снижение количества выделяемой мочи за сутки. Дифференциальная диагностика с возможными причинами повышения температуры. 1. Т емпература тела до 38°С в течение 24 часов после родоразрешения (в том числе после кесарева сечения) допустима 2. При субфебрильной температуре до 37,5°С в течение более 24 часов со 2-х суток послеродового периода при отсутствии клинических признаков эндометрита показано: - Контроль температуры тела каждые 3 часа. - Микробиологическое исследование отделяемого из цервикального канала с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам Обследование при подозрении на эндометрит 1. Клинико-анамнестические данные+данные объективного обследования 2. Лабораторное обследование: - клинический анализ крови -биохимический анализ крови+СРБ -коагулограмма -группа крови и резус фактор - Анализ мочи -мазок на флору влагалищного содержимого-бак.посев из цервикального канала(полости матки) + определение чувствительности к антибиотикам 3. УЗИ матки и придатков (остатки плацентарной ткани, гематометра, после кесарева сечения - плотный фибринозный налет на стенках матки, наличие газа в полости и в области лигатур, дефект ткани в виде «ниши», что позволяет предположить частичное расхождение швов на матке) 4. Гистероскопия (при наличии клинических, лабораторных признаков эндометрита) Тактика ведения при послеродовом эндометрите ● Госпитализация /перевод в гинекологическое отделение многопрофильного стационара /ПИТ ● Мониторинг состояния женщины: почасовой контроль температуры тела, АД, пульса, диуреза, объема проводимых мероприятий. ● Инфузия кристаллоидов, при неэффективности - подключение вазопрессоров. ● Применение антибактериальных препаратов широкого спектра действия (Амоксициллин/клавуланат 1,2 г х 3 р/сут в/в или Ампициллин/сульбактам 1,5 г х 3-4 р/сут в/в или Цефтриаксон, 1−2 г×1 р/сут в /в+Метронидазол 500 мг×3 р/сут в /в) ● Санация очага инфекции (удаление под гистероскопическим контролем некротизированных децидуальных тканей, остатков плацентарной ткани ВАКУУМ-АСПИРАЦИЯ ПОЛОСТИ МАТКИ ПОД ГИСТЕРОСКОПИЧЕСКИМ КОНТРОЛЕМ ) ● Адъювантная терапия (по показаниям ИВЛ, трансфузионная терапия, почечная заместительная терапия, нутритивная поддержка и т.д.). Тактика ведения при эндометрите после кесарева сечения ● При прогрессирующем эндометрите и частичной несостоятельности шва на матке возможна консервативная тактика с проведением санационных лечебно-диагностических гистерокопий, аспирацонно- промывного дренирования полости матки в сочетании с комплексным противовоспалительным лечением (антибактериальной терапией, нестероидными противовоспалительными препаратами и дезинтоксикационной терапией). ● В ситуации купирования эндометрита заживление швов на матке возможно вторичным натяжением, в отдельных случаях (только в стационарах 3 группы!), возможно проведение органосберегающих операций с наложением вторичных швов на матку. ● При прогрессировании эндомиометрита и полной несостоятельности шва на матке, а также при отсутствии эффекта от лечения показана радикальная операция (тотальная гистерэктомия, билатеральная сальпингэктомия). Осложнения послеродового эндометрита или первично ● Послеродовой сальпингоофорит - развивается на 7-10 сутки после родов. Температура повышается до 40°С, появляются озноб, боли в нижних отделах живота, пояснице, симптомы раздражения брюшины, вздутие кишечника. Матка увеличена, пастозна, отклонена в ту или иную сторону. В области придатков определяют болезненный инфильтрат без четких контуров. Иногда инфильтрат невозможно пальпировать из-за выраженной болезненности. ● Послеродовый параметрит - это воспаление околоматочной клетчатки. В результате глубоких разрывов шейки матки или перфорации тела матки. Развивается на 10-12 день после родов. Появляется озноб, температура повышается до 39° С. Общее состояние родильницы почти не меняется. Могут быть жалобы на тянущие боли внизу живота. При влагалищном исследовании в области широкой связки матки определяют умеренно болезненный без четких контуров инфильтрат, уплощение свода влагалища на стороне поражения. ● Послеродовый тромбофлебит (метротромбофлебит/ тромбофлебит вен таза-при влагалищном исследовании — увеличенная и болезненная, особенно в области ребер, округлой формы матка, на ее поверхности определяют извитые тяжи /болезненность по ходу крупных сосудов таза и их утолщение при влагалищном исследовании, быстро нарастающий отек нижней конечности Акушерский перитонит: определение и классификация ● Перитонит - широкий комплекс патологических процессов, протекающих в просвете брюшной полости, в брюшине, подлежащих тканях (предбрюшинная клетчатка, стенки органов брюшной полости и их просветах), а также на уровне всех жизненно важных органов и систем ● По этиологии: -первичный -вторичный -третичный ● По распространенности: -местный ( отграниченный - абсцесс брюшной полости / неотграниченный) до 2 х анатомических областей -распространенный (более 2х) ● По форме воспаления (характер экссудата): - серозный, - серознофибринозный, - фибринозногнойный, - гнойный; ● По фазе течения: -реактивная -токсическая -терминальная Причины акушерского перитонита Источник: матка (чаще) ● Хориоамнионит в родах,длительный безводный период ● Послеродовой эндометрит ● Несостоятельность или расхождение швов на матке после кесарева сечения ● Нарушения барьерной функции кишечника Клинико-лабораторные признаки акушерского перитонита ● Реактивная фаза: -Интенсивные боли внизу живота, вздутие живота, нарушение отхождения газов, позднее - напряжение мышц передней брюшной стенки. -Рвота, возбуждение, тахикардия (до 100-120 в мин), незначительное повышение/понижение АД, тахипноэ (24-28 в мин). -Повышение температуры тела в пределах 38°С. -Болезненная пальпация матки -Лейкоцитоз+сдвиг влево ● Токсическая фаза: - Местные проявления перитонита уходят, преобладают признаки общей тяжелой интоксикации. - Появляются заостренные черты лица, "блестящие" глаза, бледность кожных покровов, эйфория. - Возрастает тахикардия (120 и выше в мин), несколько снижается АД, прогрессирует рвота застойным содержимым. - Температура тела приобретает гектический характер. - Отмечается высокий лейкоцитоз, токсическая зернистость нейтрофилов, значительный сдвиг формулы влево. - Боль приобретает разлитой характер без четкой локализации. ● ● Терминальная фаза (дополнительно+ признаки полиорганной недостаточности): Перитонит после кесарева сечения 1. Ранний (инфицирование брюшной полости во время операции: хориоамнионит,длительный безводный период) на 1-2 сутки, герметичность швов сохранена. 2. Перитонит вследствие нарушения микроциркуляции в сосудах кишечника при эндометрите , стойкий парез кишечника, на 3-4 сутки. ● 3. Акушерский перитонит вследствие неполноценности рубца на матке при его гнойном расплавлении, на 4-9 сутки. Тактика ведения при акушерском перитоните ● Госпитализация в многопрофильный стационар 3 группы/ПИТ. Обследование: +микробиологическое исследование (кровь и другой биологический материал, маркеры бактериального воспаления (прокальцитонин, С-реактивный белок). ● Инфузионная терапия (кристаллоиды в объеме до 30 мл/кг.) ● Антибактериальная терапия (эмпирически, далее с учетом чувствительности) . Оценка эффективности через 48-72 ч после начала лечения. ● После стабилизации состояния женщины (предоперационная подготовка) коллегиально решается вопрос об удалении матки ( гистерэктомия с сальпингэктомией, ревизией, санацией и дренированием брюшной полости через культю влагалища ) или органосохраняющей операции. Схемы антибактериальной терапии при перитоните ● Цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтазидим, цефоперазон,цефоперазон/сульбактам, цефтриаксон) по 1-2 г внутривенно 3 раза в сутки и метронидазолом 0,5 г внутривенно 3 раза в сутки. ● Амоксициллин/клавуланат 1,2 г внутривенно 3 раза в сутки совместно с метронидазолом 0,5 г внутривенно 3 раза в сутки. ● Монотерапия: Имипенем/циластатин 0,5-1 г внутривенно 3-4 раза в сутки; меропенем 0,5-1 г внутривенно 2-3 раза в сутки; цефепим 1- 2 г внутривенно 2 раза в сутки. Оценка эффективности терапии при перитоните ● уменьшение интоксикации; ● стойкий регресс признаков системной воспалительной реакции (тахикардия, тахипноэ, снижение температуры тела и улучшение показателей крови); ● улучшение функции жизненно важных органов; ● положительной динамики функционального состояния ЖКТ (восстановление моторики, естественное питание); ● нормализации лабораторных показателей. Сепсис и септический шок. Определения понятий. ● Сепсис - патологический процесс, в основе которого лежит реакция организма в виде генерализованного (системного) воспаления на инфекцию различной природы (бактериальную, вирусную, грибковую), приводящая к остро возникающей органной дисфункции (острое изменение в шкале SOFA - более 2 баллов вследствие инфекции). , определенное как Материнский сепсис - органная дисфункция, связанная с инфекцией во время беременности, родов, постабортного или послеродового периода ● СЕПСИС = ОЧАГ ИНФЕКЦИИ+ПОЛИОРГАННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ● Полиорганная недостаточность — тяжёлая неспецифическая реакция организма, совокупность недостаточности нескольких функциональных систем, не способных поддерживать жизнеобеспечение организма. ● Септический шок - наиболее тяжелый вариант течения сепсиса, характеризующийся выраженными циркуляторными, клеточными, метаболическими нарушениями, которые обусловливают повышение риска летального исхода. ● Критерии постановки диагноза Септический шок: 1. Выраженная артериальная гипотония, требующая поддержки вазопрессорами для достижения САД ≥ 65 мм рт.ст. ● 2. Увеличение концентрации лактата > 2 ммоль/л, несмотря на адекватную инфузионную терапию. ● ● Рефрактерный септический шок - нарушение чувствительности к катехоламинам/вазопрессорам. Ключевая причина материнской смертности ● ● Причины сепсиса и септического шока в акушерстве ● Инфекции, связанные с беременностью и / или связанных с беременностью хирургических процедур (хориоамнионит, послеродовый эндометрит, инфицированный выкидыш, септический тромбофлебит, инфекция послеоперационной раны) ● Инфекции, не связанные с беременностью, но происходящие чаще во время беременности (инфекция нижних мочевыводящих путей, пиелонефрит, вирусный гепатит) ● Непредвиденные инфекции во время беременности (пневмония, инфекции, связанные с ВИЧ, токсоплазмоз, желудочно-кишечные инфекции). ● Инфекции связанные с оказанием медицинской помощи (связанные с катетеризацией магистральных сосудов, периферическими внутривенными катетерами; инфицирование операционной раны) Патогенез сепсиса/септического шока ● Инфекционный очаг+предраспола гающие факторы к генерализованном у ответу организма ● нерегулируемая системная реакция на инфекционный очаг ● Цитокиновый дисбаланс - эндотелиальная дисфункция ● Нарушение регуляции тонуса сосудов - вазодилатация, нарушение распределения и смещение объема в макро- и микроциркуляции, повышение проницаемости сосудов ● Органная дисфункция ● Септическая кардиомиопатия ● Тяжелые коагулопатии ● Рефрактерный шок является смертельным проявлением сердечно- сосудистой недостаточности, определяемой неадекватной гемодинамической реакцией на высокие дозы вазопрессорных препаратов Патогенез ДВС синдрома при сепсисе/септическом шоке Клинико-лабораторные критерии сепсиса 1. Инфекция подтвержденная или подозреваемая, и часть следующих критериев ● 2. Общие симптомы: ● ‒ Лихорадка (более 38,3 C) или Гипотермия (ниже 36,0 C) ‒ ЧСС более 90 в мин., ‒ Одышка ‒ Нарушения сознания или психики ‒ Существенный отёк или положительный баланс жидкости (более 20 мл/кг за 24ч) ‒ Гипергликемия (глюкоза в плазме более 140 мг/дл или 7,7 ммоль/л) при отсутствии сахарного диабета Клинико-лабораторные критерии сепсиса (продолжение) 3.Показатели гемодинамики: артериальная гипотония (АД сист менее 90 мм рт.ст., САД менее 70 мм рт.ст., или АДсист снижается на 40 мм рт.ст. 4. Показатели воспалительной реакции: ‒ Лейкоцитоз более 12 000/л/ или Лейкопения менее 4,000/л ‒ Нормальное количество лейкоцитов при незрелых формах более 10% ‒ C-реактивный белок в плазме более чем в два раза выше нормы ‒ Прокальцитонин в плазме более чем в два раза выше нормы 5. Показатели перфузии тканей: ‒ гиперлактатемия (более 1,0 ммоль/л) ‒ Уменьшенное капиллярное наполнение или симптом «белого пятна» 6. Показатели органной дисфункции: артериальная гипоксемия (PaO2/FiO2 менее 300) ‒ Острая олигурия (диурез менее 0,5 мл/кг/в час в течение 2 часов) ‒ Увеличение креатинина более 44,2 мкмоль/л ‒ Нарушения гемостаза (МНО более 1,5 или АПТВ более 60 с) ‒ Парез кишечника ‒ Тромбоцитопения (тромбоциты менее 100,000/л) ‒ Гипербилирубинемия (Общий билирубин более 70 мкмоль/л Диагностика сепсиса и септического шока 1. Анамнестические данные (в анамнезе ГСЗ во время беременности, послеродовом периоде, ВИЧ,сахарный диабет, оперативные вмешательства в родах и т. д.) 2. Жалобы (головокружение , слабость, лихорадку, озноб, чувство жара, выделения из родовых путей измененного цвета и с запахом...) 3. Физикальное обследование: изменение сознания, гипер- или гипотермия, ЧСС более 90 в мин, частота дыхания более 25 в мин, ‒ АДсист. 90 мм рт ст. или менее, или АДсист. более 40 мм рт.ст. ниже нормы, увеличение «индекса шока» (отношение ЧСС к систолическому АД) более 1,0, олиго- анурия (при катетеризации - менее чем 0,5 мл/кг/час), мраморные или пепельные кожные покровы, симптом «белого пятна» (норма не более 3 с), гнойные выделения из родовых путей. 4. Лабораторные обследования: -клинический анализ крови (лейкоцитоз или лейкопения, сдвиг влево, снижение тромбоцитов менее 150×109 и т. д.) -биохимический анализ крови (повышение билирубина, креатинина, печеночных ферментов) + С- реактивный белок (более 5,0 мг/л) + Прокальцитонин (более 0,5 нг/мл) определить в течение первого часа и в динамике + уровень лактата в крови - гемостазиограмма (МНО более 1,5 или АПТВ более 60 с, -Пробы для бактериологического исследования (различные среды и локализации) до старта АБТ Диагностика сепсиса и септического шока (продолжение) 5. Инструментальные диагностические исследования: выбор метода инструментального исследования будет зависеть от локализации предполагаемого очага инфекции УЗИ (выявления остатков плацентарной ткани, гематометры) Гистероскопия (клинические или эхографические признаки эндометрита) Эхокардиография Магнитно-резонансная томография Рентгенологические исследования. 6. Консультации специалистов: анестезиолог-реаниматолог, терапевт, гематолог, хирург и т.д.) Шкала Quick Sequential Organ Failure Assessment (qSOFA) для акушерства на догоспитальном этапе в ПИТ ● Инструмент для идентификации пациентов из-за опасности сепсиса с более высоким риском стационарной смерти (2 и более критерия). ● Сама по себе qSOFA не определяет сепсис. СЕПСИС = ОЧАГ ИНФЕКЦИИ+ПОЛИОРГАННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ● Критерии: Показатель qSOFA, баллы Снижение АД (АД систолическое ≤ 100 мм рт. ст.) 1 Увеличение частоты дыхания ( ≥ 22 дыханий/мин) 1 Нарушение сознания (по шкале Глазго <15) 1 Шкала SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) для ОРИИТ Алгоритм помощи сепсис/септический шок 1.Госпитализация в ОриИТ Многопрофильного стационара 3 группы 2. Оценка АД, ЧСС, ЧДЦ, t, Sp02 и диуреза. 3. Адекватный венозный доступ, катетеризация мочевого пузыря. 4.Оценка проходимости дыхательных путей. 5. Ингаляция кислорода. 6. Перевод на ИВЛ при: нарушении сознания, судорожном синдроме, острой дыхательной или сердечно-сосудистой недостаточности. Алгоритм помощи сепсис/септический шок Диагностические и лечебные мероприятия которые должны быть выполнены в течение 1 ч после распознавания сепсиса 1. Инфузионная терапия: Кристаллоиды ( раствор натрия хлорида 0,9%, сбалансированные кристаллоидные растворы (Стерофундин Изотонический) из стартового расчета не менее 30 мл/кг в течение первых 1- 3 ч после начала лечения для устранения гиповолемии,стабилизации гемодинамики, устранения гипоперфузии тканей).Объем инфузионной терапии определяем индивидуально. ● При отсутствии эффекта от введения кристаллоидов может быть использована инфузия 5% раствора альбумина при отсутствии эффекта от других мероприятий по стабилизации гемодинамики (коллоиды) ● 2. Антибактериальная терапия (начало в течение 1 часа) широкого спектра действия (Выбор препарата зависит от спектра действия, предполагаемого очага инфекции, безопасности ) далее в зависимости от чувствительности микрофлоры. ● Стартовая терапия: внутривенно: Имипинем 0,5 г каждые 6 ч, или меропенем 1,0 г каждые 8 ч, или пиперациллин/тазобактам 3,375 г инфузия 4 часа через 8 ч в сочетании с ванкомицином 400-600 мкг/мл/час или линезолидом 600 мг каждые 12 ч. ● Альтернативная схема: даптомицин 8-10 мг/кг/сутки в сочетании с цефепимом 2,0 г каждые 12 часов, или цефепим/сульбактам 4,0 г каждые 12 часов. ● При высоком риске инвазивного кандидоза назначать антимикотические препараты Алгоритм помощи сепсис/септический шок (продолжение) 3. Вазопрессоры адрено- и симпатомиметики (альфа-, бета) для повышения тонуса сосудов и стабилизации гемодинамики при шоке (на фоне инфузионной терапии). Препарат: норэпинефрин в дозе 0,1-0,3 мкг/кг/мин (50-100 мкг/мин). 4. Респираторная терапия (включая инвазивную ИВЛ) для поддержания SpO2 более 94%. Оперативные вмешательства- ИВЛ ● 5.Адъювантная терапия (ИВЛ, почечная заместительная терапия, нутритивная поддержка, профилактика ВТЭО, компоненты крови (при кровотечении, выраженной тромбоцитопении, коррекция ДВС- синдрома и сепсис-индуцированной коагулопатии). ● 6. Санация очага инфекции должна быть проведена в первые 6 -12 ч после диагностики сепсиса и септического шока. Санация очага инфекции. Выбор метода санации решается коллегиально !! Гистерэктомия Сохранение матки - Кроме матки нет других очагов, обусловливающих тяжесть состояния и нарастание симптомов полиорганной недостаточности. -Появление и прогрессирование признаков полиорганной недостаточности (снижение АД, олигурия, ОПЛ/ОРДС, желтуха, энцефалопатия, ДВС-синдром, тромбоцитопения). - Диагностированный хорионамнионит. - Неэффективность консервативной терапии. - Рост уровня биомаркеров - Антенатальная гибель плода на фоне инфекционного процесса любой локализации - Верифицирован и санирован очаг инфекции любой локализации, определяющий тяжесть состояния (менингит, пневмония, отит, флегмоны, абсцессы, синусит, пиелонефрит, панкреонекроз, перитонит и др.) - это может служить показанием для родоразрешения, но не для удаления матки. - Не прогрессирует полиорганная недостаточность - Нет клиники септического шока (но и наличие септического шока ). - Не прогрессирует воспалительная реакция - эффективная консервативная терапия. - Не увеличен прокальцитониновый тест, пресепсин. - Живой плод. Предикторы материнской смертности при сепсисе/септическом шоке ‒ Поздняя диагностика сепсиса и септического шока. ‒ Позднее назначение антибактериальных препаратов. ‒ Позднее назначение вазопрессоров при клинике септического шока. ‒ Поздняя санация очага инфекции (более 6 ч). ‒ Вовлечение более четырех систем в структуру полиорганной недостаточности ‒ Соматическая патология в стадии суб – или декомпенсации ‒ Иммуносупрессивное состояние. ‒ Присоединение инвазивного кандидоза ‒ Присоединение сепсис-индуцированной коагулопатии и кровопотеря. Лактационный/послеродовый мастит ● В.Ф. Войно-Ясенецкий «Очерки гнойной хирургии», 1956 г.: ● «Грудница стара, как человеческий род, многие миллионы женщин болеют ею, и с незапамятных времен врачи изощрялись в лечении ее, но и в наше время, при блестящем расцвете хирургии, мы не можем похвалиться полным умением лечить мастит…» ● Лактационный мастит — это воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы после родов и связанное с процессом лактации ● Мастит — это воспаление молочной железы, которое чаще всего распространяется сегментарно на протоки, альвеолы и окружающую соединительную ткань ● Основные постулаты ● Частота лактационного мастита составляет от 3 до 33% от всех кормящих матерей ● 2-4-6 неделя после родов в 90% случаев ● Как правило, последовательно: лактостаз → неинфекционный мастит →инфекционный мастит → абсцесс ● Быстрое развитие воспалительного процесса, гнойная форма заболевания нередко возникает уже через 4–5 дней после появления первых клинических симптомов ● У 90% больных поражается одна молочная железа (правосторонний - 55%, левосторонний — в 34%), двусторонний — в 10% случаев. ● Основными возбудителями являются Staphylococcus aureos (70–80%), значительно реже — другие микроорганизмы: Streptococcus A и B, Enterobacter spp., Escherichia spp., Pseudomonas aerugenosa, Klebsiella spp. ● Academy of Breastfeeding Medicine Clinical Protocol #36: The Mastitis Spectrum, Revised 2022 ● Киосов А.Ф. Лактостаз и мастит: что может сделать педиатр? Вопросы практической педиатрии. 2020; 15(2): 99–106. DOI: 10.20953/1817-7646-2020-2-99-106 Классификация лактационного мастита ● Первая стадия ( неинфекционная)– серозный мастит. ● Вторая (инфекционная)- инфильтративный мастит. ● Третья стадия – гнойный мастит, или абсцесс В зависимости от локализации очага воспаления: ● подкожный ● субареолярный ● интрамаммарный ● ретромаммарный ● тотальный По характеру воспалительного процесса : ● Негнойные формы: -серозная - инфильтративная ● Гнойная форма: - абсцедирующий - инфильтративно-абсцедирующий - флегмонозный - гангренозный Предрасполагающие факторы развития лактационного мастита 1. Лактостаз; 2. Трещины сосков; 3. Аномалии развития сосков (плоские, втянутые, добавочные); 4. Гиперлактация 5. Структурные изменения молочных желез ( добавочные доли, большие размеры молочных желез, рубцовые изменения);пластика молочных желез; 6. Особый дисбиоз молочных желез (нарушение микробиома молока),использование антибиотиков, снижение иммунной реактивности организма; генетическая предрасположенность, состояние здоровья матери, регулярное использование молокоотсоса и кесарево сечение. 7.Иммунодефицитные состояния матери Патогенез лактационного мастита ● Переполнение молочной железы отек и гиперемия просвета протоков растяжением альвеол + дисбиоз молочных желез сужение просвета протоков закупорка просвета молочной «пробкой» Клиника лактационного мастита ( негнойные формы мастита) 1. Лихорадка (повышение температуры выше 38 0с 2. Тахикардия 3. Болезненная, твердая на ощупь молочная железа 4. Участок покраснения и уплотнения в определенной области молочной железы (серозный мастит), если переходит в твердую, массоподобную область без флюктуации (инфильтративный) Клиника лактационного мастита (гнойные формы) 1.Лихорадка (39 и выше) 2. Тахикардия 3.Слабость, может быть изменения сознания 4. Абсцесс - прогрессирующее уплотнение и покраснение, а также часто пальпируемое скопление жидкости в области молочной железы с четкими краями 5.Волнообразное течение. При развитии абсцесса первоначальные симптомы системного воспаления и лихорадка могут даже уменьшиться. https://akev.info/materials/protokoly-amgv/klinicheskiy-protokol-akademii-meditsiny-grudnogo- vskarmlivaniya-36-zabolevaniya-molochnoy-zhelezy-m/ ● Пациентка с абсцессом в верхнем наружном квадранте правой молочной железы, которой было выполнено амбулаторное дренирование дренажным стентом Пенроуза, который был удален через 3 дня. Через 1 неделю после операции симптомы в правой молочной железе разрешились, а 1-миллиметровый разрез закрылся Дифференциальная диагностика лактостаз и мастит Тактика ведения пациенток с лактационным маститом ● Консультация хирурга ● Обследование: жалобы, анамнез, физикальное обследование, лабораторное обследование (клинический анализ крови (лейкоцитоз, сдвиг влево), анализ мочи, бактериологическое исследование молока(возбудитель, чувствительность к АБТ), УЗИ молочных желез ● При длительности заболевания менее 3 сут, температуре тела до 38,5°, удовлетворительном состоянии женщины, наличие инфильтрата в пределах одного квадранта железы и отсутствии других местных признаков гнойного воспаления возможна консервативная терапия в амбулаторных условиях ● При отсутствии положительной динамики процесса в течение максимум 3 сут. от начала лечения также показана госпитализация и операция – иссечение нерассасывающегося инфильтрата, в толще которого в этих случаях часто обнаруживают мелкие абсцессы с густым гноем ● Гнойные формы лактационного мастита госпитализация в стационар — хирургическое лечение ● ● ● ● Консервативное лечение лактостаза/начальных проявлений серозного мастита ● Регулярное, частое и эффективное сцеживание грудного молока. ● Частое ПРАВИЛЬНОЕ прикладывание к груди. Кормление следует начинать с проблемной груди. ● Массаж груди во время кормления может помочь облегчить сцеживание грудного молока. ● До кормления- теплый душ. После кормления и сцеживания на грудь могут накладываться холодные компрессы для уменьшения боли и отеков ● Трещины соска -мазь на основе декспантенола, ланолина ● Адекватная поддержка близких, полноценный сон, отдых ● При выраженном болевом синдроме, повышении температуры — ибупрофен (200 мг, 3–4 раза в сутки), парацетамол. ● Если клинические симптомы мастита не уменьшаются через 24 часа после начала активной тактики ведения (сохраняется гипертермия, уплотнение, острая боль в молочной железе) - показаны антибактериальные препараты (пенициллины, устойчивые к пенициллиназе по 500 мг внутрь 4 раза в день) или цефалоспорины 1-го поколения. ● Перспективным направлением — применение пробиотиков «Лактанза», которая содержит штамм Lactobacillus fermentum Lc40 Техника лимфодренажного массажа Лечение гнойных форм мастита ● Госпитализация в хирургическое отделение ● Инфузионная терапия ● Антибактериальная терапия ● Прекращение лактации (бромокриптин по 1 таблетке (2,5 мг) 2 раза в сутки во время еды через равные промежутки времени в течение 10–17 дней) ● Вскрытие и дренирование абсцесса/ возможно иногда аспирация абсцесса шприцем+дренирование ● ПОМНИМ — МАСТИТ МОЖЕТ БЫТЬ ПРИЧИНОЙ СЕПСИСА И СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА Профилактика сепсиса/септического шока 1. Соблюдение санитарно-эпидемиологических требований: - разделение потока пациентов, в зависимости от инфекционного статуса пациентки -строгое соблюдение антисептики и стерилизации -медиц.осмотр сотрудников /допуск на работу - обработка рук и передней брюшной стенки перед кесаревым сечением, перед влагалищным исследованием -соблюдение стерильности в операционной и родовом зале -применение индивидуальных комплектов и наборов на роды -обработка влагалища раствором антисептика непосредственно перед кесаревым сечением (например, повидон-йодом - в послеродовом периоде: ранняя выписка - 3-е сутки - цикличность заполнения палат - семейно-ориентированные роды Профилактика сепсиса/септического шока 2. Профилактика гнойно-септических заболеваний в акушерстве: - диагностика и лечение инфекций мочевыводящих путей; анемии и расстройств питания; сахарного диабета; заболеваний, передаваемых половым путем, и других вагинальных инфекций, коррекция иммунодефицитных заболеваний (на прегравидарном этапе). - своевременное лечение при дородовом излитии околоплодных вод, - ограничение вагинальных исследований при преждевременном разрыве плодных оболочек -ведение партограммы в родах для предупреждения затяжных родов -избегать необоснованной катетеризации мочевого пузыря и проведения необоснованной эпизиотомии - профилактическое применение антибиотиков при инвазивных процедурах, длительном безводном периоде Показания для проведения антибиотикопрофилактики ● 1. Оперативные вмешательства: ● - Плановое и экстренное кесарево сечение (оптимально: за 30 минут - 1 час до начала операции) ● - Ручное отделение плаценты и выделение последа и ручное обследование полости матки ● 2. Дородовое излитие околоплодных вод при доношенной беременности при безводном промежутке более 18 часов ● 3. Введение антибиотика в родах пациенткам-носителям стрептококка группы В (ПЦР в 35-37 нед.) для предупреждения ранней неонатальной стафилококковой инфекции ● 4. Разрывы промежности 3-й и 4-й степени (5 дней) Препараты для антибиотикопрофилактики ● Для антибиотикопрофилактики в акушерстве рекомендуется использовать пенициллины и цефалоспорины I-II поколения однократно Показания для назначения антибактериальных препаратов в послеродовом (послеоперационном) периоде по лечебным схемам ● Лихорадка в родах и послеродовом периоде . ● Признаки интраамниотического инфекционного процесса (хорионамнионит) ● Соматическая патология с инфекционным компонентом в стадии суб- и декомпенсации. ● Преждевременный разрыв плодного пузыря при недоношенной беременности ● Присутствие облигатных патогенов в отделяемом полового тракта — Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Chlamidia trahomatis Выводы 1. Несмотря на наши знания, современные подходы смертность, связанная с септическими осложнениями, остается на очень высоком уровне 2. Необходимо соблюдать санитарно-эпидемиологические требования и проводить профилактику гнойно-септических заболеваний в акушерстве 3. Необходима ранняя диагностика ГСЗ в акушерстве, раннее начало хирургического лечения, раннее назначение антибактериальной терапии, и.т.д. Задача ‒ не допустить развития рефрактерного шока 4. Соблюдение принципов маршрутизации пациентов, оказания неотложной помощи пациенткам с ГСЗ ● 5.Тренинговое обучение высококвалифицированной мультидисциплинарной команды. Благодарю за внимание! |