Государственное автономное профессиональное образовательное учреждение агинский медицинский колледж им. В. Л. Чимитдоржиева
 Скачать 154.68 Kb.
|
Глава 2. Сестринские технологии диспансерного наблюдения за пациентами с деформирующим остеоартрозом»2.1. Анализ статистических данных о заболеваемости ДОА Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани рассматриваются во всем мире как одна из наиболее распространенных патологий современного общества. Артрозы имеют значительный удельный вес в общей структуре заболеваемости населения (до 12 %) и занимают первое место среди поражений суставов (до 80%). В последние годы увеличивается число страдающих деформирующим остеоартрозом. При этом увеличивается инвалидизация больных и по РФ составляет 13% на 100 000 жителей независимо от возрастной категории Деформирующий остеоартроз является заболеванием, которое носит социальное значение. Затрагиваются как потребности безопасности, так и социальные и эгоистические потребности. Без проведения специальных лечебно-профилактических мероприятий заболевание неуклонно прогрессирует. Однако эффективные способы профилактики и комплекс реабилитационных мероприятий позволяют остановить развитие остеоартроза, улучшить качество жизни, как показывают данные статистики в Агинской окружной больницы. Анализ диспансерного наблюдения за пациентами с деформирующим остеартрозом За наблюдаемый период в условиях работы участкового врача-терапевта Агинской окружной больницы был изучен документ «О порядке проведения всеобщей диспансеризации населения», на основе которого проводится диспансерное наблюдение за пациентами с различными заболеваниями. По статистическим данным на диспансерном учёте состоят различные группы населения посёлка, всего обратились 255 человек впервые выявлены 5 человек, на «Д» учете состоят 221 человек. Из которых 10% составляет возрастная группа 45-50 лет, 50% - 51-60 лет, 30% - 61-65 лет, 10% - старше 65 лет.  Пациенты, страдающие деформирующим остеоартрозом, согласно клиническим рекомендациям находятся на диспансерном наблюдении у специалистов 2-3 раза в год: у терапевта 1 раз в год у ортопеда 2 раза в год Объем необходимых обследований в соответствии с данным приказом: клинический анализ крови (при наличии синовиита и по показаниям), общий анализ мочи 2 раза в год, ЭКГ 1 раз в год рентгенография суставов 1 раз в год Пациентам, состоящим на диспансерном учёте, рекомендовано: при наличии болей и реактивного синовиита - приём нестероидных противовоспалительных препаратов короткими курсами (8-10 дней), внутрисуставно: стероиды, гордокс, контрикал внутривенно. Также по показаниям рекомендовано физиотерапевтическое лечение. Хирургическое вмешательство: в ГАУЗ «Агинской окружной больнице» проведено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава -8 человек, на очереди - 12. В качестве реабилитации данным пациентам показано занятие лечебной физкультурой, массаж мышц- 2 раза в год, санаторно-курортное лечение - ежегодно (при отсутствии противопоказаний); в качестве поддерживающей терапии - стационарное лечение. Критериями эффективности диспансеризации являются: улучшение клинических показателей, уменьшение временной нетрудоспособности, снижение первичного выхода на инвалидность, перевод во вторую группу диспансерного наблюдения. 2.2. Методы оперативного лечения пациентов с ДОА в ГАУЗ «Агинская окружная больница» В Агинской окружной больнице применяют современные методы оперативного лечение пациентов с ревматологической патологией тазобедренных суставов, в том числе и протезирование тазобедренных суставов по федеральной квоте, так как эта больница является травмацентром 2 уровня. Протезирование тазобедренных суставов бывает трех видов: Тотальное эндопротезирование - проводится полная замена ТБС, включая головку бедренной кости и вертлужную впадину. Частичное эндопротезирование заменяют лишь одну часть ТБС (обычно головку бедренной кости).Со временем искусственный протез головки разрушает вертлужную впадину,а такое вмешательство проводят чаще при переломах шейки бедренной кости у пожилых людей (из-за невысокой ожидаемости продолжительности жизни и физической активности). Ревизионное эндопротезирование - повторная операция по замене ранее установленного протеза. Это сложная процедура, поскольку при повторной замене сустава нередко возникает нехватка костной ткани. Для установки протеза дополнительно проводят реконструкцию кости. Используют собственные кости пациента или материал из банка костной ткани. Современные искусственные имплантанты ТБС служат в среднем 20 лет, эта операция позволяет добиться: Увеличения подвижности; Устранения или уменьшения болевого синдрома у большинства пациентов. Перед операцией проводятся лабораторные и инструментальные обследования: -общий анализ крови -группа крови и резус фактор -коагулограмма (комплексный анализ показателей свертываемости крови) -общий анализ мочи -ЭКГ Предоперационная подготовка включает комплекс мер: Подготовка места операции. В месте оперативного доступа на коже не должно быть никаких раздражений или инфекционных поражений. Рациональный режим медикаментозной терапии: пациенты к моменту поступления в стационар уже принимают лекарства (зачастую несколько) действие которых влияет на исход хирургического лечения и проведение анестезии. В свою очередь эти препараты под влиянием периоперативных условий изменяют свои фармакологические свойства, что сказывается на состоянии больного. Снижение веса. Если есть избыточная масса тела, врачи могут посоветовать нормализовать ее. Это минимизирует нагрузку на эндопротез, и снизит риск развития осложнений после операции. Санация (оздоровление) ротовой полости. Посещение стоматолога до операции, чтобы снизить риск инфекционных осложнений эндопротезирования. Социальное планирование. В течение нескольких недель может понадобиться посторонняя помощь . Изменение домашних условий. Ход операции: Перед плановой имплантацией протеза тазобедренного сустава пациентов в лечебное учреждение госпитализируют обычно за 1-2 дня до операции. Перед операцией пациента осматривает анестезиолог. Чаще всего эндопротезирование ТБС оказывается все этапы анестезиологического пособия: премедикация, точнее преднаркозная медикаментозная подготовка, Индукция, или вводный наркоз – это время от начала введения анестетика (или гипнотика) до достижения хирургической стадии наркоза. Этот этап включает 2 первоначальных стадии наркоза – стадию аналгезии и стадию возбуждения, Поддержание анестезии осуществляется введением больному анестетика (или комбинации гипнотика с нейролептаналгетиками, с местными анестетиками) и миорелаксанта, проведением ИВЛ. Операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава выполнялись двумя разными доступами: переднее - боковым и заднее - латеральным. Переднебоковой доступ: В положении больного на здоровом боку, после предварительной обработки операционного поля осуществляется кожный разрез с огибанием большого вертела сзади. Рассечение подкожно-жировой клетчатки и широкой фасции бедра. Отсечение средней и малой ягодичных мышц от большого вертела. Т-образно вскрывают капсулу тазобедренного сустава. Производится вывих головки бедренной кости в рану. Выполняется опил шейки бедренной кости отступив на 1-1,5 см от малого вертела. Головку бедренной кости удаляли. Иссекая лимб (переднюю, верхнюю и заднюю часть капсулы) до краев кости и удаляя оссификаты. Разрабатывают вертлужную впадину специализированными фрезами, начиная с медиализирующей фрезы для нахождения истинного дна вертлужной впадины, в дальнейшем постепенно увеличивая размер фрез для удаления хряща и склерозированной кости, соблюдая необходимые углы наклона и антиверсии. В ходе обработки вертлужной впадины постоянно проверяется толщина стенок вертлужной впадины, для сохранения достаточной костной массы, что бы добиться хорошей фиксации вертлужного компонента эндопротеза. При обнаружении костных кист производится костная пластика из удаленной головки бедренной кости. Дойдя до кровоточащей кости, хирург останавливается и производит имплантацию вертлужного компонента, размер которого либо совпадает с размером фрезы, либо больше или меньше на 1 размер в зависимости от типа покрытия эндопротеза и способа его фиксации (цементный или бесцементный). При бесцементном типе фиксации вертлужный компонент дополнительно фиксируется костным винтом, с последующей импакцией полиэтиленового вкладыша. Далее производится разработка костномозгового канала специализированными рашпилями с выработкой губчатой кости до момента плотной посадки рашпиля на кортикальную кость. В последующем выполняется тестовое вправление с оценкой движений и исключением возможности вывиха. При удовлетворительных результатах производятся установку бедренного компонента с последующей установкой головки эндопротеза и вправлением. Выполняются контрольные проверки движений и производится послойное ушивание раны с восстановлением мышц, капсулы сустава и дренированием. Заднелатеральный доступ: в положении больного на здоровом боку, после предварительной обработки операционного поля осуществляется кожный разрез латеральные задней верхней ости и продолжается кпереди по большому вертелу и вниз по оси бедра. Производится рассечение широкой фасции бедра на уровне большого вертела с последующим расширением кзади по линии кожного разреза, с пересечением апоневроза большой ягодичной мышцы. Выполняются выделение и отсечение наружных ротаторов бедра вместе их прикрепления, для последующего восстановления. Капсулу, разрезают косо от вертлужной губы следуя к малому вертелу. Производят вывих головки бедренной кости при помощи отведения и внутренней ротации бедра. Дальнейшая техника операции сопоставима с таковой при переднебоковом доступе. Успешность эндопротезирования зависит от самой операции и от правильного проведения послеоперационного периода. Особенно в первые несколько недель. Впервые сутки после операции пациент находится в стационаре, в отделении хирургии, под тщательным наблюдением медицинского персонала. 2.3. Сестринские технологии в диспансерном наблюдении и послеоперационной реабилитации пациентов с ДОА Изучаемый контингент лиц, в зависимости от характера и течения болезни, тяжести нарушений функции организма, делится на группы по одинаковым признакам, отражающим состояние здоровья. Условно принято различать пять групп (Л. П. Покровский, 1974 г): эта градация групп диспансерного наблюдения полностью применима для больных деформирующим остеоартрозом (ДОА). Первая группа – здоровые. Здесь встаёт вопрос о профилактике вообще деформирующего остеоартроза. Это пропаганда здорового образа жизни, занятие физкультурой, соблюдение умеренности в еде, борьба с вредными привычками; при наличии неблагоприятной наследственности у лиц молодого возраста, устранение или предупреждение факторов риска ДОА (ожирение, механическая перегрузка, дефекты статики и т.д.), которые могут быть толчком к развитию структурного артроза. Вторая группа – это преартроз, или вторичный деформирующий остеоартроз. Обычно эту группу составляют женщины молодого возраста. Принимая во внимание то, что основной патогенетический фактор артроза – это абсолютная или относительная перегрузка суставного хряща, главной целью лечения является разгрузка поражённого сустава. Больному необходимо запретить длительную ходьбу и особенно длительное стояние на ногах (статическая нагрузка переносится суставным хрящом хуже, чем динамическая), ношение тяжестей, частые подъёмы и спуски с лестницы. Третья группа – в эту группу входят больные с компенсированным деформирующим остеоартрозом, с медленно прогрессирующим течением без синовита, с моно - или полиостеоартрозом I стадии с сохранённой функцией суставов. Больные подлежат наблюдению и лечению, направленному на приостановление прогрессирования патологического процесса, так с течением времени артроз становится некомпенсированным. Стационарного этапа в лечении этой группы больных нет. В основе лечения лежит физическая разгрузка сустава, а также применение физиотерапии, с комплексом лекарственной терапии. Четвертая группа – данной группе диспансерного наблюдения подлежат пациенты с декомпенсированным остеоартрозом I и II стадии. Эта группа пациентов должна проходить 3-х этапное лечение, назначенное врачом. В период ухудшения больные временно нетрудоспособны. После уменьшения болей нельзя увеличивать нагрузку на больной сустав, т. к. это обязательно повлечёт за собой дальнейшее прогрессирование артроза. Упражнения лечебной физкультуры – важный компонент восстановления после операции по эндопротезированию тазобедренного сустава. Большинству пациентов удается восстановить выполнение большинства обычных повседневных задач в течение 3-6 недель после хирургического вмешательства. Достаточно часто у них наблюдается определенный дискомфорт во время физической активности и по ночам. Пятая группа – эта группа пациентов малочисленна. Чаще всего, это пациенты с поражением тазобедренных суставов, приводящим к инвалидности. Консервативное лечение не эффективно. Показано оперативное лечение. В результате ежегодного этапного лечения практически у всех больных ДОА (кроме тех, кому показана операция) можно добиться уменьшения болей, улучшения функции суставов и общей трудоспособности. Программа физической реабилитации должна включать: Ходьбу с постепенным увеличением нагрузки для медленного повышения подвижности. Сначала ходят по дому, постепенно увеличивая дистанцию ходьбы; Восстановление другой повседневной деятельности: сидение, стояние и ходьбу по лестнице; Специальные упражнения, разработанные врачом лечебной физкультуры. Их нужно выполнять несколько раз в день, чтобы восстановить подвижность и укрепить тазобедренный сустав . Лучше всего в первые несколько недель после операции проводить ЛФК в реабилитационных центрах под присмотром врачей. С целью изучения сестринской технологии послеоперационной реабилитации пациентов с ДОА на примере работы Центра амбулаторной реабилитации при Агинской окружной больнице, было проведено анкетирование пациентов и медицинского персонала. Было опрошено 21 человек: 20 пациентов и инструктор ЛФК. Среди опрошенных пациентов – 12 женщин, что составило 60 %, 8 мужчин, что составило 40 %.  На вопрос, в каком возрасте впервые Вам поставили диагноз "Деформирующий остеоартроз" половина опрошенных: 10 человек (50%) ответило, что о данном заболевании и о его наличии у себя они узнали в возрасте от 50 до 60 лет, 6 респондентов (30%) ответило, что о наличии остеоартроза они узнали в возрастном промежутке 60-65 лет, 2 пациента из опрошенных (10%) узнали о наличии остеоартроза в возрасте до 50 лет.  Также у: 12 пациентов (60%) формой заболевания является коксартроз, 6 пациентов (30%) ответило о наличии у них гонартроза 2 пациента (10%) ответили, что у них присутствует поражение плечевого сустава.  По ответам на данный вопрос можно отметить, что наиболее распространённым вариантом ДОА является: коксартроз, так как именно тазобедренные суставы "изнашиваются" первыми в связи с возрастающей на них нагрузкой с возрастом и резким снижением кровоснабжения хрящевой ткани, из-за чего нарушается её питание. На втором месте гонартроз, так как колени также страдают с возрастом из-за несоответствия нагрузки и возможностей хряща. И наиболее редким вариантом является ДОА плечевых суставов, так как эти суставы не принимают на себя такой нагрузки, как при ходьбе или подъёме по лестнице. Данный опрос также показывает, что все опрошенные пациенты хорошо осведомлены о своём заболевании. Затем у респондентов спросили, каким образом проходит предварительный осмотр перед началом ЛФК. Абсолютное большинство (100%) ответило, что их спрашивают о наличии жалоб, что говорит о том, что медсестра-инструктор не допускает к занятиям пациентов с какими-либо отклонениями по здоровью (например, повышенным артериальным давлением). Также инструктор заранее просит самостоятельно измерять АД и ЧСС и перед занятием сообщать о каких-то негативных изменениях. Далее пациентам был задан вопрос о неприятных ощущениях и боли, возникающих во время выполнения физических упражнений ЛФК. Так же респонденты могли указать свои способы борьбы с неприятными ощущениями. Никто не ответил, что никогда не испытывает боли и дискомфорта. 40% опрошенных принимают НПВС перед занятием для уменьшения болевого синдрома. Четверо опрошенных (20%) заранее одевают наколенники для уменьшения дискомфорта при выполнении упражнений, шесть пациентов (20%) снижают амплитуду движений для снижения неприятных ощущений, а четверо сразу прекращают все движения и обращаются за помощью к медсестре – инструктору(20%) . Важно отметить, что эти четыре пациента именно с тяжёлой стадией ДОА, поэтому им довольно сложно полноценно выполнять все упражнения. Следующим пунктом у респондентов спросили, к кому они обращаются во время обострения ДОА при выполнении курса ЛФК занятий. 14 человек (70%) ответили, что они обращаются к лечащему врачу, 4 человека (20%) перед занятием обращаются к медсестре-инструктору, 10% вообще ни к кому не обращается.  Такое распределение ответов говорит о том, что, как правило, при обострении ДОА пациенты охотнее обращаются к своим лечащим врачам, нежели к среднему медперсоналу ЛФК, который так же может оказать им помощь и проконсультировать в данном вопросе. Затем у пациентов спросили о проведении осмотра после ЛФК занятий. 100% опрошенных ответили, что они самостоятельно измеряют ЧСС за 30 секунд, а затем сообщают результаты медсестре инструктору, при оценке ЛФК занятий 8 человек (40%) остались полностью довольны качеством проведения групповых тренировок, 12 человек (60%) в той или иной степени остались недовольны: 20% из них предложили увеличить время для тренировок с 30 до 40 минут; 30% предложили измерять давление после ЛФК, так как после занятий чувствуют себя плохо; 10% предложили увеличить количество упражнений с гимнастическим оборудованием, а именно, добавить упражнения с мячом. Большинство тех, кто дал отрицательный ответ считают, что ЛФК не даёт нужного положительного эффекта и поэтому ему не следует уделять много внимания, что крайне неправильно. Далее у пациентов спросили, занимаются ли они самостоятельно, повторяя те упражнения, которые они выполняют на групповых занятиях. 6 человек (30%) занимаются регулярно (10-15 минут каждый день), 4 человека (20%) выполняют упражнения 3 раза в неделю, 2 человека (10%) занимаются самостоятельно 2 раза в неделю. Подавляющее большинство – 8 человек (40%) самостоятельно не занимается, что возможно связано с нехваткой информации по выполняемым упражнениям или с возможным нежеланием заниматься самостоятельно. Далее был проведён опрос среди медицинской сестры-инструктора Центра амбулаторной реабилитации п. Агинское для более точного изучения деятельности среднего медицинского персонала в реабилитационном процессе. На вопрос о частоте различных степеней и форм ДОА медсестра ответила о возрастном комплексном поражении всех суставов с чётким выделением самого поражённого из всех суставов. Чаще всего встречается коксартроз (примерно 50% всех больных), далее идет гонартроз (примерно 30%) и на последнем месте артроз плечевых суставов (20%). Наиболее часто встречаются ДОА I-II степени, что говорит о том, что на поздних стадиях ДОА ЛФК уже не назначают в связи с трудностью выполнения упражнений. Далее был задан вопрос о количестве ДОА пациентов в группах и их разделении по видам заболевания. Как правило, занятия для ДОА тазобедренных и коленных суставов проводятся вместе (группы примерно 3-4человека), занятия для ДОА плечевых суставов проводятся отдельно, так как имеют свои особенности (группы примерно 4 человека) Всегда перед началом любого группового ЛФК - занятия инструктор предупреждает о том, что при любом ухудшении самочувствия или появлении резкой внезапной боли нужно сообщать ей. Обращения происходят довольно редко, но так бывает. Как правило, пациенты сами выбирают использовать или нет эти приспособления, и за этим никто не следит. К сожалению, часть пациентов нерегулярно посещают тренировки и очень часто пропускают их (примерно 40% от общего количества), а 20% вообще перестают ходить на занятия. Возможно, такое распределение связано с тем, что пациенты не считают ЛФК важной частью реабилитационного процесса, занятия проводятся по расписанию 4 раза в неделю. Инструктор сказала, что уменьшение численности в группе помогает более индивидуально наблюдать за каждым. Именно центр амбулаторной реабилитации помогает пациентам восстановить двигательную активность, разработать мышцы. Такие занятия способствуют развитию стойкой мотивации у пациентов к занятиям спортом, выполнению назначенной гимнастики и правильному образу жизни. После проведения анкетирования пациентов и медицинского персонала нами были получены следующие результаты по сестринскому участию в реабилитационном процессе на примере ЛФК при ДОА: - Чаще всего (100%) в качестве дополнительного гимнастического оборудования используют гимнастические палки. - Среди 70% пациентов групповые профилактические беседы после занятий ЛФК не проводились; 30% получали ответы на свои вопросы после личного обращения к инструктору. - 60% пациентов пропускают занятия ЛФК; 40% посещают регулярно. - В 70% обращений источником рекомендаций по реабилитационному процессу является лечащий врач; -лишь в 20% это медсестра-инструктор. В 70% случаев при обострениях ДОА во время назначения курса ЛФК пациенты обращаются к лечащему врачу; -в 20% обращения при обострении поступают к медсестре - инструктору ЛФК. - лишь 40% пациентов довольны качеством ЛФК и считают данный метод реабилитации эффективным. В процессе реабилитации объем мероприятий, проводимых медицинской сестрой, весьма велик. В рамках осуществления сестринского процесса она предоставляет пациентам непосредственный уход, выступает в роли «учителя». Вопрос об особенностях сестринского процесса при ДОА изучен недостаточно, поэтому работа является достаточно актуальной. 1. ЛФК - важнейшее звено реабилитационного процесса, которому незаслуженно уделяется слишком мало внимания. Следует ставить ЛФК в один ряд с физиотерапевтическими процедурами, которые являются главенствующими во всём реабилитационном процессе, при деформирующем остеоартрозе. 2. Следует увеличить количество времени, отведённое на проведение 1 группового занятия ЛФК с одной ДОА группой. Это позволит значительно повысить качество реабилитационного процесса, так как упражнения будут выполняться более тщательно и под присмотром инструктора. Кроме того, увеличение времени занятий позволяет индивидуально наблюдать за каждым в группе и, если что, вовремя помочь с правильным выполнением упражнений (правильная амплитуда движений, не допускать перегрузок). 3. Следует выделить время для осмотра пациентов до и после занятий. Более тщательный осмотр перед ЛФК (измерение ЧСС и АД, использование шкалы боли для опроса) позволит вовремя отделить пациентов с противопоказаниями к занятиям. Опрос пациентов не всегда может точно определить состояние здоровья, так как многие пациенты могут умолчать о боли или дискомфорте, который они испытывают. Так же следует снабжать всех пациентов в группе индивидуальными пульсометрами или браслетами для измерения АД и ЧСС, что позволит вовремя уловить ухудшение состояния и оказать своевременную помощь. Так же это поможет более информативно собрать данные о состоянии пациентов после занятий, что является более точным методом, чем самостоятельное измерение лично пациентом. 4. Нужно разнообразить используемые комплексы упражнений - помимо упражнений с гимнастическими палками следует добавить упражнения с мячами, эластичными лентами и т.д. Это разнообразит занятия и повысит их эффективность. Возможно обучение пациентов пассивной гимнастике, что в дальнейшем поможет им самостоятельно заниматься вне спортивного зала. 5. Важным элементом любого ЛФК занятия является проведение группового профилактического консультирования. Следует выделять несколько занятий во всём курсе и составлять расписание с определёнными темами, предварительно посоветовавшись с пациентами. Подобные тематические беседы будут более глубоко просвещать пациентов не только в реабилитационном процессе (помимо ЛФК), но и устранять дефицит информации о ДОА в целом (например, как вести себя в периоды обострения, как правильно готовиться к занятиям, к кому обращаться в случае обострения, о самостоятельных занятиях дома и т.д.). 6. Медицинская сестра-инструктор - такой же источник профилактических рекомендаций, как и лечащий врач. Первичные обращения по поводу возникших вопросов или ухудшения здоровья во время курса ЛФК должны поступать именно инструктору, так как она постоянно имеет дело с подобными проблемами и не хуже врача может что-либо посоветовать, а при невозможности помочь она направит к лечащему врачу. 7. Следует мотивировать пациентов к регулярному посещению ЛФК, так как пропуски занятий не дают полноценного положительного эффекта от курса упражнений. 8. Необходимо создание школ здоровья для пациентов с деформирующим остеоартрозом, так как медсестра-инструктор в связи с повышенной занятостью, не может полноценно выполнять свои обязанности с такими разнообразными группами пациентов. Помимо ДОА существует множество других заболеваний ОДА и к таким пациентам так же нужен индивидуальный подход, а так как ДОА встречается у каждого после 60 лет, поэтому создание школ здоровья для таких пациентов очень важно. |