Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра госпитальной хирургии Заведующий кафедрой: д.м.н., доцент Жариков А.Н Острая мезентериальная ишемия Выполнила: студентка 6 курса ИКМ Маслова Анастасия Владимировна Преподаватель д.м.н., доцент Жариков А.Н:. Цель исследования Определение - Острая мезентериальная ишемия – внезапная острая артериальная или венозная окклюзия или снижение кровотока в пределах мезентериального кровообращения.
Этиология и патогенез - Определяется видом (артериальная эмболия, артериальный тромбоз, венозный тромбоз) и характером (окклюзивный или неокклюзивный) острого нарушения мезентериального кровообращения.
- В течение заболевания выделяют стадию ишемии кишки, стадию инфаркта кишки и стадию перитонита, сроки появления и длительность которых также определяется видом и характером острого нарушения мезентериального кровообращения.
- Клиническая классификация:
По этиологии : - Острая артериальная мезентериальная ишемия (АМI):
- 1. артериальная эмболия (ЕАМI);
- 2. артериальный тромбоз (ТАМI);
- 3. венозный тромбоз (ВАМI);
- 4. неокклюзионная брыжеечная ишемия (NOMI).
- Стадии болезни:
- 1. ишемии;
- 2. инфаркта;
- 3. перитонита.
- Состояние мезентериального кровотока:
- 1. компенсация;
- 2. субкомпенсация;
- 3. декомпенсация (быстро или медленно прогрессирующая).
Основные причины эмболии: - пристеночные сердечные тромбы после инфаркта миокарда (возникают в зоне гипокинезии в области рубца);
- предсердные тромбы, связанные с митральным стенозом и фибрилляцией предсердий (образуются из-за нарушения ламинарности кровотока);
- тромбы, образующиеся на искусственных клапанах сердца;
- септические эмболы при бактериальном эндокардите, инфицированной аневризме;
- эмболы, образовавшиеся при разрыве или отрыве атеросклеротических бляшек в аорте, (при катетеризации артерии или во время хирургических вмешательств);
- редкими источниками эмболий являются аневризмы аорты, тромбоз легочных вен, флеботромбозы различной локализации — в этих случаях тромботические массы могут попасть из венозной системы в артериальный кровоток через незаращенное межпредсердное отверстие.
Основные причины тромбообразования: - атеросклероз сосудов;
- гиперкоагуляция;
- снижение сердечного выброса (хроническая сердечная недостаточность).
Предрасполагающими факторами являются: - аневризма аорты;
- расслоение аорты;
- артериит;
- курение;
- сахарный диабет.
- нарушения гемодинамики (сердечная недостаточность, портальная гипертензия);
- гиперкоагуляция, обусловленная нарушением свертывающей системы крови (дефицит, диспропорция или аномалии факторов свертывающей системы), заболеваниями крови (истинная полицитемия, тромбоцитоз, серповидно-клеточная анемия), беременностью, применением оральных контрацептивов, паранеопластическим синдромом;
- сдавление вен опухолью;
- травма мезентериальных и портальной вен, в том числе при хирургических вмешательствах, наложении порто-кавальных анастомозов;
- повышение внутрибрюшного давления;
- декомпрессионная болезнь;
- интраабдоминальные инфекции (воспалительно-деструктивные заболевания органов брюшной полости, абсцессы);
- острый деструктивный панкреатит.
Основные причины неокклюзионной мезентериальной ишемии: Снижение объема крови, поступающего в брыжеечные сосуды: — гиповолемия (массивное кровотечение, дегидратация, ожоги, септический шок и др.); — гипотензия (при низком сердечном выбросе, при стенозе устья верхней брыжеечной артерии, застойной сердечной недостаточности, нарушениях сердечного ритма и т. д.); — обкрадывание брыжеечного кровотока (инотропная поддержка, физические нагрузки). Генерализованный ангиоспазм (гипертоническая болезнь, передозировка лекарственных препаратов, обладающих ангиоспастическим воздействием на мезентериальные артерии: дигиталис, морфин, кокаин, адренергические препараты). Уменьшение перфузионного давления при абдоминальном компартмент-синдроме. Анатомия мезентериальных (брыжеечных) сосудов Артериальное кровоснабжение кишечника осуществляется верхней и нижней брыжеечными артериями. Верхняя брыжеечная артерия (a. mesenterica superior), отходит от передней поверхности аорты на уровне XII грудного или I поясничного позвонка, ниже чревного ствола, и идет вниз и вперед под острым углом, что делает ее своеобразной «ловушкой» для эмболов.
Верхняя брыжеечная артерия и ее ветви.
Соответственно этому в верхней брыжеечной артерии выделяют три сегмента. I сегмент — от устья верхней брыжеечной артерии до отхождения a. colica media. Происходит некроз всей тонкой кишки, а в половине случаев и слепой и правой половины поперечной ободочной кишки. II сегмент — от места отхождения a. colica media до уровня отхождения a. ileocolica. Наступает некроз терминального отдела тощей кишки и всей подвздошной. III сегмент — дистальнее a. ileocolica — поражается только подвздошная кишка. Для тромбоза вен обычно характерно сегментарное поражение кишечника в виде небольших участков ишемии и некроза, однако известны случаи и тотального венозного инфаркта всей тонкой кишки. [3] Кодирование по МКБ 10 Кодирование по МКБ 10 Острые сосудистые болезни кишечника у взрослых (K55.0) Диагностика острых нарушений мезентериального кровообращения Клинические признаки острой мезентериальной ишемии (ОМИ) определяются уровнем окклюзии и ее продолжительностью. Патогномоничных симптомов нет, заболевание симулирует острый панкреатит, перфоративную язву, желудочно-кишечное кровотечение. «Высокий индекс подозрения» на ОМИ: · «клиническая триада»: внезапная интенсивная абдоминальная боль, спонтанное опорожнение кишечника (рвота и диарея, при позднем обращении - с примесью крови); ·пожилой возраст; ·сердечно-сосудистые заболевания (мерцательная аритмия, атеросклероз, гипертония), гиперкоагуляционные состояния в анамнезе; ·несоответствие интенсивности боли физикальным данным при осмотре живота; ·отсутствие четкого диагноза. Жалобы и анамнез: · внезапная интенсивная боль в эпигастрии или по всему животу (стадия ишемии), которая не купируется введением наркотических анальгетиков; · тошнота, рефлекторная рвота желудочным содержимым, позже появляется примесь крови в рвотных массах; · «ишемическое опорожнение кишечника» - понос, появление крови в испражнениях в виде малинового желе; · неспецифические абдоминальные боли в течение нескольких дней (при венозном тромбозе); · через 6 часов от начала заболевания, в стадии инфаркта, боли уменьшаются (безболезненный интервал); · через 12 часов, в стадии перитонита, боли усиливаются; Факторы риска в анамнезе: - осложненное течение заболеваний сердца,
- нарушения ритма,
- гипертония,
- состояние после инфаркта миокарда, инсульта,
- окклюзионные заболевания периферических артерий,
- состояние после операции на сердце с искусственным кровобращением,
- длительный гемодиализ,
- сахарный диабет,
- прием сердечных гликозидов,
- тромбофилии.
- Сильная боль в животе при минимальных данных физикального обследования
- Внезапное опорожнение кишечника (рвота и диарея)
- Наличие источника эмболии.
Физикальное иссследование: - Физикальное иссследование:
- · В стадии ишемии больные беспокойны из-за выраженного болевого синдрома. При окклюзии верхней брыжеечной артерии возможно повышение артериального давления на 60-80 мм рт. ст. (симптом Блинова), брадикардия. Язык влажный, живот участвует в акте дыхания, мягкий и совершенно безболезненный, симптомов раздражения брюшины нет, перистальтика ослаблена или отсутствует, стул жидкий.
- · В стадии инфаркта поведение становится более спокойным вследствие уменьшения болевого синдрома, на фоне нарастающей интоксикации появляется эйфория. Тахикардия. Язык сухой, в рвотных массах появляется кровь, живот вздут, мягкий, определяется отчетливая болезненность при пальпации, при этом зона болезненности не соответствует локализации спонтанных болей в животе. При венозном тромбозе появляется симптом Мондора – пальпация инфарцированной кишки в виде инфильтрата мягкоэластической консистенции без четких границ. При аускультации - перистальтика ослаблена или отсутствует. Стул жидкий с примесью крови.
- В стадии перитонита больной в вынужденном положении – на боку с приведенными к животу ногами, при перемене положения тела отмечается усиление боли в животе. Состояние больных резко ухудшается вследствие эндотоксикоза, возможно нарушение сознания. Гемодинамика не стабильная. Язык сухой. Отмечаются признаки системной воспалительной реакции: лихорадка, тахипноэ, тахикардия. Живот вздут, при пальпации определяется болезненность. Особенностью клинического проявления перитонита при ОМИ является более позднее появление мышечного напряжения и симптома Щеткина-Блюмберга. При аускультации - перистальтика ослаблена или отсутствует.
- Все больные с подозрением на ОМИ должны быть осмотрены per rectum: в стадии инфаркта отмечается выделение крови в виде малинового желе.
У пациентов с тромбозом мезентериальных артерий вследствие постепенного прогрессирования заболевания часто сохраняется лучшее кровоснабжение кишечника, что проявляется менее интенсивными болями и более постепенным началом. При неокклюзионной форме острое нарушение мезентериального кровообращения возникает, как правило, на фоне предшествующей соматической патологии, в том числе у пациентов, которые уже находятся в стационаре с сердечной и дыхательной недостаточностью, тяжелой гипотензией на фоне декомпенсации сердечной деятельности [3]. Неокклюзивная мезентериальная ишемия может быть заподозрена у пациентов, находящихся в критическом состоянии при ухудшении их состояния, не имеющего другой объяснимой причины [1]. Мезентериальный венозный тромбоз в отличие от артериального чаще встречается у пациентов в возрасте до 60 лет. При венозном тромбозе наблюдаются острое или подострое развитие заболевания, менее сильно выражены боль и диспепсия. Диагностика осложняется тем, что симптомы могут наблюдаться в течение недели и более. Возможно длительное развитие типичной симптоматики венозного мезентериального тромбоза со стремительным ухудшением в финале.[3] Локализация боли. Локализация боли. В начале заболевания боли локализуются в эпигастральной области, в результате раздражения солнечного и верхнебрыжеечного сплетений. В последующем боли перемещаются в область проекции расположения пораженной кишки. Верхняя мезентериальная артерия отвечает за кровоснабжение всей тонкой кишки, слепой, восходящей и частично поперечно-ободочной кишки. При окклюзии верхней брыжеечной артерии боль локализуется в области пупка или правом верхнем квадранте живота, иногда во всей правой половине живота. При окклюзии нижней брыжеечной артерии боли локализованы в левой половине живота, вследствие нарушения кровообращения в нисходящей части ободочной кишки и (частично) в сигмовидной кишке. Тромбоз брыжеечных вен клинически проявляется нелокализованной болью в животе, иногда в верхней части живота [3]. Лабораторные исследования: Лабораторные исследования: ·общий анализ крови – лейкоцитоз, гемоконцентрация; ·повышение уровня Д-димеров; ·биохимический анализ крови – повышение уровня мочевины, креатинина, амилазы, АСТ; ·коагулограмма – гиперкоагуляция; ·метаболический ацидоз. Инструментальные исследования: Инструментальные исследования: · КТ/МСКТ–ангиография органов брюшной полости с внутривенным контрастированием: специфический признак ОМИ – наличие тромба в брыжеечных артериях и вене; неспецифические признаки ОМИ – наличие внутристеночного газа в кишечнике, газа в портальной системе, пневматоз, дилатация кишечника, отек брыжейки, стаз, диффузное или локальное утолщение стенки кишки, асцит; · КТ/МСКТ органов брюшной полости – пневматоз, дилатация кишечника, диффузное или локальное утолщение стенки кишки, отек брыжейки, наличие внутристеночного газа в кишечнике, наличие газа в портальной системе (при отсутствии мезентериальной ишемии КТ/МСКТ позволяют выявить причину острой боли в животе); · ангиография (аортография, селективная мезентерикография) – уточнение локализации, вида и протяженности ОМИ; · УЗИ в сосудистом режиме Допплера – при проксимальной окклюзии брыжеечной артерии; · УЗИ брюшной полости – наличие свободной жидкости в брюшной полости, гиперпневмотизация кишечника, большое количество жидкости в желудке, утолщение стенок кишечника, маятникообразная перистальтика, отсутствие перистальтики (при отсутствии мезентериальной ишемии УЗИ позволяет выявить причину острой боли в животе); · диагностическая лапароскопия – наличие геморрагического экссудата, инфаркт, гангрена кишки, перитонит; · обзорная рентгенография органов брюшной полости – гиперпневмотизация кишечника, уровни жидкости, симптом отека и утолщения кишечной стенки. Дифференциальная диагностика Дифференциальную диагностику острой мезентериальной ишемии чаще всего проводят со следующими заболеваниями: Острая кишечная непроходимость. Острый панкреатит. Перитонит другого генеза. Острый аппендицит. Лечение (консервативное) Терапия должна быть начата немедленно, не должна задерживать диагностику и лечение [1]. Принципы терапии [1]: - коррекция водно-электролитных нарушений с использованием растворов кристаллоидов
- рекомендована постоянная кислородная поддержка
- больным с острой мезентериальной ишемией не рекомендовано назначение вазопрессоров и сердечных гликозидов
- назначение антибиотиков широкого спектра действия
- При отсутствии противопоказаний антикоагулянтная терапия нефракционированным гепарином,
- антикоагулянтная терапия должна быть начата немедленно при венозной мезентериальном тромбозе.
- Продолженная инфузия нефракционированного гепарина как основной метод лечения венозного мезентериального тромбоза
- У пациентов с неокклюзивной мезентериальной ишемией лечение должно быть направлено на коррекцию основной патологии
- Пациентам с неокклюзивной мезетериальной ишемией рекомендовано назначение вазодилятаторов для улучшения мезентериальной перфузии.
Лечение (хирургическое) - Задачи хирургического лечения: восстановление мезентериального кровотока; удаление нежизнеспособных участков кишечника; борьба с перитонитом.
Принципы хирургического лечения: Пациентам с перитонитом показана экстренная лапаротомия. Некротизированные участки кишки должны быть резецированы. После резекции кишки наложение первичного анастомоза не рекомендовано. Если при лапаротомии выявлена эмболия верхней брыжеечной артерии рекомендована «открытая» эмболэктомия. Если при лапаротомии выявлен тромбоз верхней ВБА рекомендована резекция некротизированных участков кишки и эндоваскулярное либо «открытое» вмешательство. Всем пациентам с ОМИ, после резекции кишки показана повторная лапаротомия для оценки жизнеспособности кишечника и наложения анастомоза, которая должна быть выполнена в течение 24 часов после первого вмешательства Показания к обширным резекциям кишки, особенно у пациентов с выраженной коморбидностью требуют тщательной оценки с точки зрения прогноза и качества жизни. - Виды операций: сосудистые вмешательства (эндоваскулярные или открытые); резекции кишечника; комбинация этих способов.
- Основные этапы оперативного вмешательства: доступ; ревизия кишечника и оценка его жизнеспособности; ревизия магистральных мезентериальных сосудов; восстановление мезентериального кровотока; резекция кишечника по показаниям; решение вопроса о сроках наложения анастомоза, необходимости программированной релапаротомии или выведение стомы; санация и дренирование брюшной полости.
- резекция кишки + операции на сосудах;
- сосудистые операции + резекция кишки;
- программные релапаротомии.
- программные санационные релапаротомии;
- лапаростомия.
Хирургическое лечение ограничивается резекцией (без этапа сосудистой операции) при: - тромбозе и эмболии дистальных ветвей мезентериальных артерий;
- ограниченном по протяжению венозном тромбозе;
- декомпенсированных неокклюзионных нарушениях кровотока.
Венозный тромбоз Венозный тромбоз При отсутствии гангрены кишки и перитонита: o инфузионная терапия; o системная антикоагулянтная терапия; o антибиотики широкого спектра действия. При некрозе кишки — резекция с анастомозом или стомой. При неокклюзионных острых нарушениях мезентериального кровообращения показано: лечение основного заболевания; симптоматическая терапия; при некрозе кишки — резекция с анастомозом без сосудистого вмешательства. Эндоваскулярное лечение - При отсутствии перитонита пациентам с артериальным тромбозом ВБА рекомендовано эндоваскулярное лечение (тромбоэкстракция, баллонная ангиопластика, стентирование)
- При отсутствии перитонита у пациентов с эмболией ВБА возможно как эндоваскулярное лечение, так и «открытая» операция
- Для оценки жизнеспособности кишки после реваскуляризирующих вмешательств рекомендованы лапароскопия либо лапаротомия.
Индикаторы эффективности лечения - восстановление мезентериального кровообращения;
- заживление межкишечного анастомоза;
- купирование перитонита;
- устранение нарушения и восстановление функции жизненно важных органов и систем;
- отсутствие гнойно-воспалительных осложнений брюшной полости.
Рекомендации по лечению после выписки После любых вмешательств по поводу острой мезентериальной ишемии пациенты должны пожизненно получать медикаментозное лечение, включающее отказ от курения, антикоагулянтную и антиагрегантную терапию. Прогноз Острые нарушения мезентериального кровообращения, протекающие с декомпенсацией кровотока, без оперативного лечения заканчиваются смертью пациентов. Послеоперационная летальность даже в крупных клиниках составляет 65–70 % и выше. Лучшие результаты наблюдаются после сосудистых операций в первые часы заболевания — до 75 % выздоровевших . Профилактика - Профилактика тромбоэмболий:
o своевременное хирургическое лечение аортальных и митральных пороков сердца; o адекватная антиаритмическая терапия; o длительное применение непрямых антикоагулянтов у пациентов с постоянной формой мерцательной аритмии. - Профилактика атеротромбоза
— постоянный прием дезагрегантных средств. Профилактика венозного тромбоза — выявление и коррекция тромбофилических состояний. Список литературы - 1. Клинические рекомендации МЗ РФ (проект) Острые сосудистые болезни кишечника у взрослых 2018г.
- 2. Клинический протокол диагностики и лечения острая мезентериальная ишемия Республика Казахстан 2016г.
- 3. Острые и хронические нарушения мезентериального кровообращения: учеб.-метод. пособие для студентов 5 и 6 курсов специальности «Лечебное дело», 5 курса специальности «Медико-диагностическое дело» медицинских вузов / М. Ф. Курек [и др.]. — Гомель: ГомГМУ, 2017. — 24 с.
- 4. Изображения - электронный ресурс: https://www.google.ru/imghp?hl=ru
|
Скачать 7.7 Mb.