Государственное бюджетное профессиональное Образовательное учреждение Самарской области
 Скачать 382.93 Kb.
|
|
Представитель подрядной организации: должность подпись Представитель балансодержателей/собственников: должность подпись Представитель строительного контроля заказчика: должность подпись Представитель технического надхора: должность подпись Приложение Б Приложение 1 к ВСН 19-89. Правилам приемки работ при строительстве и ремонте автомобильных дорог Форма А-1 АКТ ПРИЕМКИ ЗАКОНЧЕННЫХ РАБОТ ПО РЕМОНТУ УЧАСТКА АВТОМОБИЛЬНОЙ ДОРОГИ _____________________________________________________________________________ (наименование участка, с какого по какой километр, значение, _____________________________________________________________________________ техническая категория) Гор. _____________________________________ "______" ______________ 19_____ г. Комиссия, действующая на основании __________________________________________ (указать N и дату приказа, распоряжения) в составе: председателя ________________________________________________________________ (должность, фамилия, и., о.) членов ______________________________________________________________________ (должность, фамилия, и., о.) _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ произвела приемку работ, выполненных ________________________________________ (указать организацию, выполнявшую работы) в период с "___" ___________ 19___ г. по "___" __________ 19___ г. по ремонту участка автомобильной дороги ________________________________________________ (наименование дороги, _____________________________________________________________________________ технической категории) с ______ км по ______ км, находящейся на балансе ____________________________ _____________________________________________________________________________ (наименование организации) Комиссии представлены и ею рассмотрены нижеследующие документы, относящиеся к производству работ по ремонту участка: (перечислить проектно-сметную документацию с указанием, кем и _____________________________________________________________________________ когда она утверждена, и документы, относящиеся к производству _____________________________________________________________________________ работ и представленные комиссии при приемке работ) На основании рассмотрения предъявленной документации и осмотра участка в натуре, контрольных измерений и испытаний комиссия установила следующее: 1. В процессе ремонта имелись следующие отступления от утвержденного проекта (рабочих чертежей), технических правил по ремонту автомобильных дорог, согласованные с проектной организацией и заказчиком _____________________________________________________________________________ (перечислить все выявленные отступления, указать, по какой причине _____________________________________________________________________________ эти отступления произошли, с кем и когда согласованы) 2. Полная сметная стоимость ремонта (по утвержденной сметной документации) ______________________ тыс. руб. 3. Фактическая стоимость ремонта ____________________ тыс. руб. 4. Заключение Работы по ремонту _______________________________________________________ (наименование участка дороги) выполнены в полном объеме (см. Приложения) в соответствии с проектно-сметной документацией, строительными нормами и правилами, техническими правилами ремонта и содержания автомобильных дорог и отвечают требованиям правил приемки работ, утвержденных Минавтодором РСФСР. Решение приемочной комиссии Предъявленный к приемке отремонтированный участок ______________________ _____________________________________________________________________________ (наименование участка дороги и его протяжение, с какого по какой _____________________________________________________________________________ километр, значение и категория) принять в эксплуатацию. Установить общую оценку качества ремонта участка автомобильной дороги _____________________________________________________________________________ (в соответствии со СНиП 3.06.03-85) Акт составлен в _____ экземплярах, которые вручены или разосланы следующим организациям ______________________________________________________ _____________________________________________________________________________ Передать на хранение рассмотренные комиссией документы _________________ _____________________________________________________________________________ (перечислите, какие, число экземпляров и организаций) Приложения к акту 1. Ведомость выполненных работ 2. Ведомость контрольных измерений и испытаний 3. Графическая схема дороги с указанием принятых работ Председатель комиссии _______________________________________________________ (подпись, фамилия, и., о.) Члены комиссии ______________________________________________________________ (подписи, фамилии, и., о.) |