Государственного профессионального образовательного учреждения ярославской области
 Скачать 250.63 Kb.
|
|
2.3 Анализ полноты охвата диспансерным наблюдением пациентов с диагнозом ЯБ за 2015, 2016, 2017 год.
Вывод: исходя из этих данных, был произведён анализ с помощью статистических и аналитических методов исследования: наблюдается стойкая тендеция к увеличению числа зарегистрированных пациентов с диагнозом ЯБ, а так же числа пациентов взятых на диспансерный учёт. В 2015 году % охвата диспансерным наблюдением составил 70%, в 2016 году, этот показатель увеличился на 4% и составил 74%. В 2017 году % охвата диспансерного наблюдения достиг своего максимума и составил 100%. 2.4 Анализ полноты охвата диспансерным наблюдением пациентов с диагнозом ЯБ из числа случаев впервые выявленной патологии за 2015, 2016, 2017 год.
Вывод: исходя из этих данных, был произведён анализ с помощью статистических и аналитических методов исследования. Наблюдается рост числа пациентов с впервые выявленной патологией. В 2015 году этот показатель составил 24 человека, в 2016 году увеличился на 5 человек и составил 29 человек. В 2017 году данный показатель увеличился на 2 и составил 31 человек. Полнота охвата диспансерным наблюдением пациентов с впервые выявленной патологией за 2015, 2016, 2017 год составляет максимальные 100%, так как все впервые выявленные случаи заболевания язвенной болезнью подлежат диспансеризации. 2.5 Анализ числа случаев обострения ЯБ и количества дней временной нетрудоспособности пациентов с диагнозом ЯБ за 2015, 2016, 2017 год.
Вывод: исходя из этих данных, был произведён анализ с помощью статистических и аналитических методов исследования. На протяжении 3 лет существует тенденция к уменьшению случаев обострения заболевания. В 2015 году количество обострений составило 122 случая, в 2016 году 120 случаев. В 2017 году 119 случаев обострения заболевания. Показатель дней временной нетрудоспособности в 2015 году составил 2679 дней. В 2016 году количество дней временной нетрудоспособности уменьшилось на 564 (21%) дня и составило 2115 дней, а в 2017 году увеличилось на 169 (8%) дней и составило 2284 дня. Количество дней временной нетрудоспособности (1 случая обострения) в 2015 году составило 22 дня, в 2016 году данный показатель составлял 17 дней, а в 2017 году 19 дней. 2.6 Анализ числа госпитализаций пациентов с диагнозом ЯБ находящиеся на диспансерном наблюдении за 2015, 2016, 2017 год.
Вывод: исходя из этих данных, был проведён анализ с помощью статистических и аналитических методов исследования. Наблюдается тенденция к снижению количества обострений и госпитализаций. В 2015 году лишь 35% случаев обострений получили стационарное лечение. В 2016 году этот показатель снизился на 4% и составлял 31%. В 2017 году только 29% случаев обострений получили стационарное лечение, то есть отмечается тенденция к более мягкому течению язвенной болезни. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Проанализировав материалы курсовой работы, была достигнута цель: произведён анализ эффективности диспансеризации пациентов с диагнозом язвенная болезнь и находящихся на диспансерном наблюдении в поликлинике при ГБУЗ ЯО «Городская больница №2 им. Н.И. Пирогова» за 2015, 2016, 2017 год. Было выявлено, что эффективности диспансеризации находится на среднем уровне, но существует ежегодная тенденция к улучшению ситуации. Полностью решены поставленные задачи и сделаны выводы:
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Приложение к «Порядку проведения диспансерного наблюдения, утверждённому приказом Министерства Здравоохранения Российской Федерации» от 21 декабря 2012 года N 1344н. 2. Богданова Е.Ю., Гнутова А.И. Анализ смертности при ЯБ желудка и ДПК на секционном материале // 69-я Итоговая научная конференция студентов Ростовского государственного медицинского университета. Сборник материалов. 2015. 3. Большая медицинская энциклопедия. – М.: Эксмо, 2006. – 864 с. 4. Гастроэнтерология. Национальное руководство. Краткое издание: рук. / под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. - М. : ГЭОТАР- Медиа, 2012. - 480 с. 5. Диагностический справочник хирурга. В.Н. Астафуров. – Ростов н/Д: «Феникс», 2003. – 448. 6. Клиническая гастроэнтерология : пособие для студентов лечебного, педиатрического, медико – психологического факультетов, врачей интернов, клинических ординаторов, врачей – гастроэнтерологов и терапевтов / Т.Н. Якубчик. – 3-е изд., доп. и перераб. – Гродно : ГрГМУ, 2014. – 324 с. 7. Клиническая гастроэнтерология: Григорьев П.Я., Яковенко А.В. Учебник для студентов медицинских вузов. – 3-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицинское информационное агенство, 2004. – 768 с. 8. Клинические лекции по факультетской терапии 2ч. Северо – Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова,2013 9. Липатов В.А. Сборник лекций «Язвенная болезнь», КГМУ, 2012 10. Н.В. Ширинская. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в Российской Федерации. Заболеваемость и смертность /Н.В. Ширинская // Дальневосточный медицинский журнал «общественное здоровье», 2016.-N 3.-С.105-109. 11. Практическая гастроэнтерология: Ахмедов В.А. Руководство для врачей. – ООО «Медицинское информационное агенство», 2011. – 416 с. 12. Скворцов В.В., Одинцов В.В. Актуальные вопросы диагностики и лечения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки // Медицинский алфавит. Больница. - 2010 г. - № 4. С. 13-17. 13. Статья «Лечение язвенной болезни», код доступа http://studbooks.net 14. Статья «Методы, позволяющие определить язву желудка: УЗИ, ФГДС, рентгенологические признаки, тесты, биопсия», код доступа http://zhkt.guru 15. Статья «Обследования при язвенной болезни желудка», код доступа https://etozheludok.ru 16. Статья «Язвенная болезнь – эпикриз взятия на диспансерный учёт и план наблюдения», код доступа http://docshablon.ru 17. Статья «Язвенная болезнь – этиология, патогенез, классификация, осложнения» , код доступа http://medkarta.com 18. Статья «Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Клинические симптомы, данные лабораторных и инструментальных методов», код доступа https://studfiles.net 19. Терапия с курсом первичной медико – санитарной помощи / Э.В. Смолева, Е.Л. Аподиакос. – Ростов н/Д: Феникс, 2018. – 652, [1] c. : ил. – (Среднее медицинское образование). 20. Шептулин А.А., Хакимова Д.Р. Алгоритм лечения больных язвенной болезнью // Русский Медицинский Журнал. – 2003. – Т. 11. – №2. 21. Язвенная болезнь / П.А. Фадеев. – М.: ООО «Издательство Оникс»: ООО «Издательство «Мир и Образование», 2009. – 128 с. – (Энциклопедия медицинских знаний). 22. Язвенная болезнь. Профилактика и методы лечения / Е.А. Александрова – М.: «Центрполиграф»,2005. – 60 c. 23. Язвенная болезнь. Что делать? / А.Г. Елисеев. – М.: РИПОЛ классик, 2009. – 64 с.: ил. – (Здоровый образ жизни и долголетие). ПРИЛОЖЕНИЕ А Патогенез ЯБ Нормальная слизистая оболочка желудка и двенадцатиперстной кишки резистентна к воздействию агрессивных факторов желудочно и дуоденального содержимого, к которым относятся соляная кислота, пепсин, желчные кислоты и др. К факторам защиты относят кровоток через слизистую оболочку, секрецию слизи и панкреатического сока, регенерацию покровного эпителия, локальный синтез простагландинов Е и др. Повреждения слизистой оболочки с образованием язв, эрозий и воспаления связывают с преобладанием факторов агрессии над факторами защиты. [19] В процессе развития болезни выделяют несколько патогенетических уровней или ступеней. [19] I уровень – под действием этиологических факторов происходит дезинтеграция процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга. II уровень – дисфункция гипоталамуса (гипофизарной зоны) III уровень – дисфункция вегетативной нервной системы. В случае повышения тонуса парасимпатической нервной системы усиливается перистальтика желудка, повышается секреция гастрина и соляной кислоты; наблюдается усиленная и хаотическая эвакуация и выброс кислого желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку, где оно не успевает ощелачиваться. Развивается дистрофический процесс в кишке, в ней снижается секреция ферментов, наблюдается недостаток продукции соляной кислоты. Возникают условия для развития язвы двенадцатиперстной кишки. При относительном перевесе тонуса симпатической нервной системы механизм развития следующий. [19] Тонус желудка снижается, эвакуация замедляется, повышается продукция гастрина, соляной кислоты, но одновременно наблюдается обратная диффузия водородных ионов в слизистую и подслизистую оболочку, развивается местный ацидоз, исчезает замыкательный рефлекс привратника и создаются условия для забрасывания дуоденального содержимого с желчными кислотами в желудок. Таким образом, формируются условия для развития язвы желудка. [19] IV уровень – дисфункция эндокринной системы включая и гастроинтестинальную эндокринную систему. Это проявляется в повышении активности гормонов, ингибирующих желудочную секрецию: кортизон, тироксин, инсулин, гастрин, нейропептид Р. [19] V уровень – в результате перевеса факторов агрессии над факторами защиты развивается язва желудка и двенадцатиперстной кишки. [19] ПРИЛОЖЕНИЕ Б Клиническая картина ЯБ Одно из основных проявлений ЯБ в фазе обострения – боль. Ранняя боль более характерна для желудочных, поздняя, ночная и голодная – для дуоденальных язв. [7] Однако боль при ЯБ часто не имеет чёткого ритма и не является специфическим симптомом. Интенсивность, локализация, иррадиация и ритм боли зависят от многих обстоятельств, прежде всего от глубины язвенного дефекта, распространённости и выраженности гастрита и дуоденита. [9] При поверхностном изъявлении боль может отсутствовать или быть настолько незначительной, что практически не привлекает внимания больного, отсутствуют локальное напряжение передней брюшной стенки и перкуторная болезненность. [7] При проникновении язвы или периульцерозного воспаления в глубокие слои органа, но не за его пределы, боли усиливается, становится почти постоянной, временами острой. Ритм боли при этом неправильный, исчезает зависимость от приёма пищи и антацидов. Боль остаётся диффузной, но она сильнее в зоне поражённого органа. [7] При пенетрации язвы в окружающие органы и ткани боль становится висцерально – соматической, характеризуется «точечной» локализацией, она утрачивает суточный ритм. Локализация и иррадиация боли в основном зависят от органа, в который проникает язва. Чаще пенетрируют язвы задней и боковой стенок луковицы и постбульбарных отделов ДПК. [7] Интенсивность боли может зависеть от возраста (более выраженная — у лиц молодого возраста), наличия осложнений. [4] Наиболее типичная проекция болей в зависимости от локализации язвенного процесса: - при язвах кардиального и субкардиального отделов желудка — область мечевидного отростка; - при язвах тела желудка — эпигастральная область слева от срединной линии; - при язвах пилорического отдела и двенадцатиперстной кишки —эпигастральная область справа от срединной линии. Пальпация эпигастральной области может оказаться болезненной. [4] Отсутствие типичного характера болей не противоречит диагнозу язвенной болезни. [4] Возможны тошнота и рвота. Обязательно необходимо уточнить у больного наличие эпизодов рвоты кровью или чѐрного стула (мелена). Дополнительно при физикальном обследовании следует целенаправленно пытаться выявить признаки возможного злокачественного характера изъязвления или наличия осложнений язвенной болезни. [4] ПРИЛОЖЕНИЕ В Классификация ЯБ По этиологии:
По локализации: Язвы желудка:
Язвы двенадцатиперстной кишнки:
Сочетание язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. По типу язв:
По размеру (диаметру) язв:
По клиническому течению: Типичные; Атипичные:
Бессимптомные. По уровню желудочной секреции:
По характеру течения: Впервые выявленная язвенная болезнь; Рецидивирующее течение:
По стадии заболевания: Обострение; Ремиссия:
Функциональная. По наличию осложнений:
ПРИЛОЖЕНИЕ Г Осложнения ЯБ Все осложнения можно разделить на несколько видов:
Кровотечение. Среди всех болеющих язвенной болезнью это осложнение может встречаться у 15 – 20% пациентов. Из всех осложнений ЯБ кровотечения встречаются в 80% случаев. Вероятность возникновения кровотечения выше у пациентов, которые долгое время страдают этим заболеванием, у пожилых, а так же на фоне приёма нестероидных противовоспалительных средств. Важно подчеркнуть, что бесконтрольный приём этих препаратов вызывает 2/3 всех острых желудочно – кишечных кровотечений. [21] Перфорация. Перфорация (прободение) – разрушение стенки желудка или ДПК в результате углубления язвы. При этом в месте расположения язвы образуется отверстие, через которое желудочно – кишечное содержимое поступает в брюшную полость или забрюшинное пространство. [21] Среди всех осложнений ЯБ эта патология встречается в 7 – 8% случаев. Чаще отмечается прободение язв ДПК. У мужчин это осложнение встречается в 10 раз чаще, чем у женщин. [21] Пенетрация. Пенетрация – проникновение язвы в соседние органы и ткани. При этом, в отличие от перфорации, желудочно – кишечное содержимое не изливается в брюшную полость или забрюшинное пространство, поскольку дном язвы становится прилежащий орган или ткань. Поэтому полость желудка или ДПК не сообщается с брюшной полостью или забрюшинным пространством. Пенетрация встречается в 1 – 1,5% случаев среди всех осложнений ЯБ. [21] Стеноз. При длительном течении ЯБ и частых обострениях может возникнуть сужение выходной (пилорической) части желудка и (или) луковицы ДПК. Называется это осложнение – пилородуоденальный стеноз. [21] Возникающее сужение препятствует нормальному опорожнению желудка и эвакуации содержимого в двенадцатиперстную кишку. Это приводит к тому, что желудок расширяется и в нём задерживаются пищевые массы. [21] Длительность опорожнения желудка обусловливает различная степень сужения привратника. В зависимости от этого различают компенсированный, субкомпенсированный и декомпенсированный стеноз. [21] Малигнизация. Перерождение язвы в рак называется озлокачествлением язвы, или малигнизацией. Считается, что к такому перерождению способны только язвы желудка, перерождение язв ДПК встречается крайне редко. [21] Воспалительные процессы окружающих органов. Воспалительный процесс, развивающийся при ЯБ, может распростаняться на окружающие органы. Помимо гастрита и дуоденита, которые как правило, сопровождают ЯБ, может возникнуть воспаление тканей, окружающих эти органы. Оно называется перигастритом или перидуоденитом. [21] При этом осложнении образуются спайки между желудком или ДПК и соседними органами. [21] ПРИЛОЖЕНИЕ Д Диагностика ЯБ Диагностика язвенной болезни начинается со сбора анамнестических данных, направленного на выяснение жалоб больного и данных о начале заболевания и о его эволюции с момента возникновения. [18] При общем осмотре могут выявиться признаки нарушения функциональной активности центральной и вегетативной нервной системы:
Язык обычно обложен беловатым налётом у корня, иногда мягкие одиночные или множественные эрозии по краям, ближе к кончику либо ближе к корню. Сильно обложенный или сухой язык бывает при осложнениях: пенетрация, прободение. У многих пациентов изменений языка не отмечается. [5] Особое место занимают осмотр, пальпация и перкуссия живота. У пациентов с выраженным болевым синдромом может выявляться коричневая пигментация кожи от длительного употребления грелок. Напряжение мышц передней брюшной стенки может наблюдаться при обострении ЯБ или при пенетрации язвы. [5] При пальпации живота выявляются болевые области:
Нередко, особенно при пенетрирующих язвах, определяются дорзальные болевые точки:
При перкуссии могут обнаруживаться локальные зоны перкуторной болезненности по Менделю соответственно локализации язвы. [5] При пальпаторной перкуссии по Б.П. Образцову можно выявить шум плеска в желудке натощак при нарушении эвакуаторной функции в результате:
У некоторых больных при тяжёлом течении заболевания – выраженном болевом синдроме, длительных диспепсических расстройствах, осложнённой язве (стеноз, пенетрация, повторные кровотечения, малигнизация), а так же в результате длительного снижения калорийности пищи наблюдается похудение, и в процессе обследования выявляется гипохромная анемия. [5] Лабораторные исследования: Анализ крови:
Общий анализ мочи: Результат этого лабораторного исследования не является показательным, поскольку при заболеваниях ЖКТ в мочевом осадке может выявляться незначительное повышение лейкоцитов. Но в целом при язвенном дефекте слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки моча будет без изменений. Присутствие в ней крови или песка свидетельствует о сопутствующих заболеваниях. [15] Анализы кала: Кровянистые выделения в испражнениях, которые не может заметить человеческий глаз, определяют с помощью реакции Грегерсена. Это быстрый тест с использованием бензидина, который сигнализирует о присутствии в кале скрытой крови. Для более точных результатов до получения испражнений не рекомендуется делать клизму или принимать слабительные препараты. А также существуют определенные предостережения относительно диеты пациента в этот период. [15] Определение бактерии Хеликобактер в желудке: С этой целью используют уреазный тест. Пациенты выдыхают в специальный аппарат, который анализирует газовый состав воздуха. Повышение уровня аммиака в выдыхаемой смеси свидетельствует о присутствии бактерии Хеликобактер пилори. При выполнении теста часто оказываются ложноположительные результаты, поэтому считать его объективным не следует. Требуется подтверждение диагноза с помощью других лабораторных и инструментальных методик. [15] Измерение pH желудка: Водородный показатель (рН) желудка измеряется на протяжении суток. Проводится он с помощью введения в организм специфических химических веществ, стимулирующих желудочную секрецию. Аппаратура регистрирует повышение уровня соляной кислоты при размещении язв в пилорическом отделе желудка или в 12-перстной кишке (ДПК). Секреция нормальная или сниженная выявляется при поражении тела и субкардиальной желудочной поверхности. [15] Инструментальные методы исследования: Эзофагогастродуоденоскопия является самым надёжным методом, позволяющим, за редким исключением, подтвердить или отвергнуть диагноз ЯБ. Эндоскопическое исследование позволяет выявить язвенный дефект, обеспечить контроль за его рубцеванием, а цитологическое или гистологическое изучение материала, полученного прицельной биопсией, даёт возможность оценить изменения эзофагогастродуоденальной СО, надёжно гарантирует точность диагноза на морфологическом и даже морфофункциональном уровнях. [7] Рентгеновское исследование в диагностике ЯБ, особенно ЯБЖ имеет вспомогательное значение, и если при этом была выявлена язва желудка, то всё равно для уточнения диагноза показано эндоскопическое исследование с проведением множественной прицельной биопсии, гистологического и цитологического исследований. [7] УЗИ В зависимости от правильной подготовки к обследованию, зависит, покажет ли язву желудка УЗИ или нет. Предпочтительно проводить УЗИ при помощи прибора, который работает в режиме реального времени, так как получается качественное изображение органа. Проводят обследование натощак утром. Если имеется язва желудка, УЗИ помогает выявить места наибольшей болезненности (при помощи пальпации под контролем аппарата), определить тонус и перистальтику, и эвакуаторную способность желудка. Особое внимание при обследовании уделяют состоянию стенок желудка. В некоторых случаях УЗИ показывает язву желудка, потому что оцениваются стенки всего органа, его контуры. [14] ПРИЛОЖЕНИЕ Е Лечение ЯБ Общие принципы фармакотерапии язвенной болезни:
У каждого больного язвенной болезнью, у которого в слизистой оболочке желудка обнаруживается НР, тем или иным методом (быстрым уреазным тестом, морфологическим методом, с помощью определения ДНК НР методом полимеразной цепной реакции и т.д.), проводится эрадикационная терапия. [20] Эта терапия включает в себя комбинацию нескольких антибактериальных средств. В большинство схем антихеликобактерной терапии входят блокаторы протонного насоса, которые, повышая рН содержимого желудка, создают неблагоприятные условия для жизнедеятельности НР и, кроме того, повышают эффективность действия антибиотиков. При этом применение рабепразола в схемах эрадикационной терапии следует считать более предпочтительным по сравнению с другими блокаторами протонного насоса, учитывая более быстрое наступление его антисекреторного действия и более выраженную прямую антихеликобактерную активность (в условиях in vitro), что благоприятствует и потенцирует эффект антибиотиков. Это позволяет избежать предварительного назначения антисекреторных препаратов (как, например, в случаях применения омепразола) перед проведением эрадикации. [20] Решением Маастрихтской согласительной конференции Европейской группы по изучению пилорического хеликобактера (1996) для эрадикационной терапии было рекомендовано применение 3 возможных схем 1–й линии, каждая из которых обязательно включала в себя назначение одного из блокаторов протонного насоса в стандартных дозах 2 раза в день и два антибактериальных препарата в различных сочетаниях и дозах. [20] |