Государственного профессионального образовательного учреждения ярославской области
 Скачать 250.63 Kb.
|
 Частота эрадикации НР при применении этих схем превышала 90%. При неэффективности применения схем 1–й линии рекомендовалась схема эрадикационной терапии 2–й линии, т.н. курс квадротерапии. Эрадикационная терапия 2 линии:
В качестве альтернативной схемы предлагалась комбинация пилорида (ранитидин висмут цитрата) в дозе 400 мг 2 раза в день с одним из антибиотиков – кларитромицином (по 250 мг 4 раза или 500 мг 2 раза в день) или амоксициллином (в дозе 500 мг 4 раза в день). [20] В последние годы при проведении эрадикационной терапии выявились серьезные проблемы, связанные с растущей устойчивостью штаммов НР к антибактериальным препаратам, в первую очередь, метронидазолу (более чем в 30% случаев) и кларитромицину (более чем в 10% случаев). В практическом плане это означало существенное снижение частоты эрадикации при применении схем, в состав которых входили указанные антибактериальные препараты. Так, например, в случаях резистентности НР к метронидазолу и кларитромицину эффективность схем, содержащих данные препараты, снижалась с 91–93% до 44–69%. Среди способов преодоления резистентности штаммов НР к антибактериальным препаратам рекомендуется:
Наиболее действенным способом повышения эффективности эрадикационной терапии был признан правильный подход к выбору той или иной ее схемы, который был отражен в рекомендациях конференции, проводившейся в Маастрихте в 2000 г. по инициативе Европейской группы по изучению Helicobacter pylori. В итоговом документе этой конференции впервые содержалось предложение планировать результаты эрадикационной терапии, предусматривая возможность ее неудачи. Кроме того, было сокращено число возможных схем антихеликобактерной терапии. [20] В настоящее время сохранена тройная схема 1–й линии, содержащая ингибиторы протонного насоса (или ранитидин висмут цитрат) в стандартной дозе 2 раза в день в сочетании с антибактериальными препаратами (рис. 1). При этом сочетание кларитромицина с метронидазолом признано более предпочтительным, поскольку это может способствовать достижению лучшего результата при необходимости последующего назначения квадротерапии. [20]  Лечение ЯБ не ассоциированной с HP: Применение блокаторов Н2-гистаминорецепторов Ранитидин принимают по 300 мг в сутки однократно вечером (в 19–20 часов) или по 150 мг 2 раза в день. Дополнительно могут назначаться антацидные препараты (маалокс, фосфалюгель, гастал и др.) или прокинетики (мотилиум и др.) как симптоматические средства. [23] Фамотидин принимают по 40 мг в сутки однократно вечером (в 19–20 часов) или по 20 мг 2 раза в день. Дополнительно — антацидный препарат (гастал и др.) или прокинетик (мотилиум и др.). [23] Применение ингибиторов протонного насоса Омепразол (син.: омез) по 20 мг на прием. Париет (син.: рабепразол) по 20 мг на прием. Эзомепразол (син.: нексиум) по 20 мг на прием. [23] В качестве базисного средства лечения язвенной болезни также может быть назначен комплексный препарат ранитидин висмут цитрат. Лекарство назначает по 400 мг 2 раза в сутки (при язве двенадцатиперстной кишки прием не менее 4 недель, при язве желудка — 8 недель). [23] Де-нол, препарат висмута, принимают по двум возможным схемам: по 240 мг 2 раза в сутки за 30 мин до еды или через 2 часа после еды; по 120 мг 4 раза в сутки — до завтрака, обеда, ужина и перед сном. [23] Сукральфат (син.: вентер) для лечения язвенной болезни назначают по 1 г 4 раза в сутки — по 1 г за 30 минут или за 1 час до еды (перед завтраком, обедом, ужином) и вечером через 2 часа после еды или перед сном; курс лечения 4 недели, и далее при необходимости продолжают прием препарата по 2 г в сутки в течение 8 недель. [23] Суточную дозу, продолжительность лечения, необходимость включения в схему лечения антацида (альмагель и др.) или прокинетика (мотилиум и др.) определяет врач. [23] Комбинированное применение базисных противоязвенных препаратов и антацидов (альмагель, маалокс, рутацид и др.), способных быстро нейтрализовать избыток соляной кислоты в полости желудка, довольно быстро устраняет изжогу и боль. В то же время необходимо знать, что антацидные препараты замедляют всасывание других препаратов, поэтому их следует принимать отдельно: интервал между приемом антацидного и другого препарата должен составлять не менее 2 часов. [23] Используя ту или иную схему, вполне возможно достичь хороших результатов лечения, однако в том и состоит искусство врача, чтобы назначать индивидуальную терапию каждому пациенту для достижения наилучших результатов с наименьшими потерями (добиться быстрой и стойкой ремиссии при минимуме побочных эффектов и минимуме финансовых затрат). [23] Ингибиторы протонного насоса (омепразол и др.) являются сегодня наиболее мощными средствами подавления факторов желудочной агрессии. В то же время установлено, что не всегда следует максимально снижать уровень соляной кислоты и пепсина в желудке. Во многих случаях достаточно использовать ранитидин или фамотидин (они дешевле омепразола и париета). При необходимости врач может на 3–4 дня увеличить дозу ранитидина или фамотидина, что ускоряет заживление язвенного дефекта, но самостоятельно менять схему лечения нельзя из-за увеличения риска возникновения побочных действий. [23] Возможно сочетанное применение омепразола с ранитидином или фамотидином, однако такую схему может назначить лишь опытный специалист. [23] При назначении медикаментозной терапии имеет значение размер язвенного дефекта: если размеры язвы двенадцатиперстной кишки превышают 9 мм, а размеры язвы желудка превышают 7 мм, то лучше применять более сильные лекарственные средства (омепразол и др.). [23] Хороший эффект может быть получен также при использовании препаратов висмута или при приеме сукральфата. Де-нол (коллоидный субцитрат висмута) можно назначать по двум схемам: или 2 раза в сутки по 240 мг (интервал 12 часов) за 30 минут до завтрака и ужина; или 4 раза в сутки по 120 мг — перед завтраком, обедом, ужином и перед сном. [23] Сукральфат (вентер) принимают 4 раза в сутки: по 1 г перед завтраком, обедом, ужином и на ночь. Лечение де-нолом или вентером целесообразно проводить при небольших по размерам, неосложненных язвах, при нерезко выраженных симптомах (прежде всего боли и изжоги). В то же время при более выраженных симптомах — боль, изжога — или более значительных размерах язвенного дефекта де-нол и вентер рекомендуется сочетать с ранитидином (или фамотидином). [23] При лечении пожилых пациентов учитывают возрастные нарушения циркуляции крови в стенках желудка. Для улучшения кровообращения в мелких кровеносных сосудах желудка из противоязвенных препаратов показан прием коллоидного субцитрата висмута (де-нол). Дополнительно лицам пожилого возраста целесообразно принимать актовегин, улучшающий обменные процессы в тканях организма, и солкосерил, обладающий раноза-живляющим действием. [23] Немедикаментозное лечение: Необходимо, чтобы лечение включало в себя не только назначение тех или иных лекарственных препаратов, но и широкий круг общих мероприятий: диетическое питание, прекращение курения и употребления алкоголя, отказ от приёма ульцерогенных препаратов (прежде всего НПВП). [4] Важная составная часть противоязвенного лечения – диетическое питание. Оно должно быть частым, дробным, механически и химически щадящим. В большинстве случаев показано назначение диет № 1 по М.И. Певзнеру. Физиологически неполноценные диеты №1а и №1б следует назначать лишь при резко выраженных симптомах обострения и на очень короткий срок. [4] Больным рекомендуют блюда из нежирных сортов мяса и рыбы (отварные или приготовленные на пару), молоко и молочные продукты, сливочное и растительное масло, яица всмятку и паровые котлеты, белый хлеб и макаронные изделия, сухой бисквит и сухое печенье, слизистые и молочные супы, протёртые каши, овощи (картофель, морковь) в виде пюре и паровых суфле, кисели из сладких сортов ягод, печёные яблоки. Запрещены к употреблению в пищу крепкие грибные, рыбные и мясные бульоны, жареные блюда, копчёности, соления и маринады, пряности, сырые грубые овощи и фрукты, кофе и крепкий чай, алкогольные напитки и газированные фруктовые воды. [4] Физиотерапевтические процедуры (грелки, припарки, электрофорез 3 – 5% раствора новокаина, парафиновые и озокеритовые аппликации, микроволновая терапия) рассматривают как дополнение к фармакотерапии и рекомендуют больным лишь в фазу стихающего обострения ЯБ при отстутствии признаков язвенного кровотечения. У больных с локализацией процесса в желудке физиотерапевтические процедуры не проводят до полного подтверждения доброкачественного характера поражений. [4] Применяют минеральные воды ессентуки № 4, смирновская и славянская, боржоми, трускавец. Минеральную воду подогревают до 38–40 °C, что усиливает ее антисептический эффект и уменьшает содержание углекислоты. Применяют за 1,5 часа до еды. [22] ПРИЛОЖЕНИЕ Ж Анкета для выявления факторов риска обострения ЯБ
а) да; б) нет; 2) Имеются ли у Вас родственники страдающие заболеваниями желудка или двенадцатиперстной кишки? а) да; б) нет; 3) Курите ли Вы? а) да; б) нет; 4) Злоупотребляете ли Вы алкоголем? а) да; б) нет; 5) Являетесь ли Вы носителем I группы крови? а) да; б) нет; 6) Принимаете ли вы НПВС, стероидные гормоны? а) да; б) нет; 7) Вы рационально питаетесь? а) да; б) нет; 8) Вы часто испытываете психо – эмоциональное напряжение, стрессы? а) да; б) нет; |