2 лекция брюшной тиф. Гоу впо владивостокский государственный медицинский университет мз россии
 Скачать 2.77 Mb.
|
|
ГОУ ВПО «ВЛАДИВОСТОКСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ МЗ РОССИИ» Кафедра микробиологии и вирусологии МИКРОБИОЛОГИЯ САЛЬМОНЕЛЛЕЗОВ - БРЮШНОГО ТИФА И ПАРАТИФОВ д.м.н., проф. Шаркова В. А. Тиф (от греч. ty'phos - дым, туман; помрачение сознания), буквально – заразное заболевание, сопровождаю щееся высокой лихорадкой и расстройствами сознания - Термин применяют для обозначения ряда острых инфекций, сходных в некоторых проявлениях, но различных по этиологии (термин впервые введен Гиппократом) Брюшной тиф - острое инфекционное заболевание человека, характеризующееся лихорадочной реакцией, интоксикацией, поражением сердечно-сосудистой, нервной систем, гепато-, спленомегалией, поражением лимфатической системы нижнего отдела тонкой кишки Впервые описан французскими врачами Ф. Бретанно (1813) и Ш. Луи (1829) - Bretanneau, Louis Возбудитель — Salmonella typhi семейство Enterobacteriaceaeрод Salmonella серологическая группа D (по О-АГ) вид Salmonella cholerasuis (enterica), подвид cholerasuis, serovar typhi S. paratyphi A S. paratyphi B (S. schottmuelleri) S. typhi Salmonella typhimurium (гр В) Salmonella enterica serovar typhimurium 01S Salmonella typhi подвижная грамотрицательная палочка с закругленными концами, перетрихи, хорошо красится всеми анилиновыми красителями, не образуют спор и капсул хорошо растут на обычных питательных средах, особенно с добавлением желчи, ср. Вильсон-Блера, Эндо, Левина, Плоскирева (валообразование-гр В) Факультативные анаэробы, -серовато-бел колонии, - S форма -помутнение, осадок -сбраживают углеводы до К - H2S Хромогенная селективная питательная среда для выделения и дифференциации Salmonella spp. Рост на средах HiCrome Salmonella Agar/HiCrome Improved Salmonella Agar (M1296/M1466): Слева (M1296): E. coli (синие), Salmonella серовара Enteritidis (светло-лиловые с ореолом), Salmonella серовара Typhimurium (светло-лиловые с ореолом) Справа (M1466): Escherichia coli (лилово-синие), Salmonella серовара Enteritidis (розово-красные), Salmonella серовара Typhi (светло-розовые), Salmonella серовара Typhimurium (розово-красные) Typhimurium colonies on a Hektoen enteric agar plate Антигенная структура нестабильна: О- антиген - соматический (термостабильный) (отождествляют с эндотоксином) Н- антиген - жгутиковый (термолабильный) К-антиген — оболочечный, с ним связывают способность возбудителя к внутриклеточному размножению (вариант- Vi- антиген (антиген вирулентности) - характерен для свежевыделенных штаммов) Брюшнотифозная палочка лизируется специфическими Vi- фагами, что является основой для фаготипирования бактерий; может образовывать L- формы Резистентность: устойчивы во внешней среде: в пресной воде водоемов сохраняются от 5 до 30 дней (в иле — несколько мес.), в сточных водах и почве орошения — до 2 нед, в выгребных ямах — до 1 мес., на овощах и фруктах — до 10 дней, в молоке и молочных продуктах могут размножаться и накапливаться Резистентность: гибнут при t 58-60° в течение 30 мин, при кипячении- моментально Под воздействием дезинфектантов — сулемы 1:1000, 5 % фенола, 3 % хлорамина — бактерии гибнут через 2-3 мин, в смеси фекалий и хлорной извести (1:1) — не ранее чем через 1 ч., в 2% р-ре хлорамина - через 30-45 минут Вне организма человека наиболее стойким является S. paratyphi B, наименее стойким – S. typhi Факторы патогенности: Адгезины Фактор колонизации эндотоксин Резервуар и источники возбудителя: человек - больной или носитель (транзиторный, острый или хронический) паратиф В - сельскохозяйственные животные Механизм передачи возбудителя фекально-оральный Путь передачи — водный, пищевой, контактно-бытовой преобладающий фактор передачи — вода, а также — продукты питания и загрязненные микробом руки эпидемиологические признаки: болезнь имеет убиквитарное (ubique - везде) распространение, преобладает на территориях с неблагополучными водоснабжением и канализацией При водных вспышках чаще поражаются подростки и взрослые, при молочных — дети младшего возраста Характерна летне-осенняя сезонность Общие характерные черты тифо-паратифоз-ных эпидемий пищевого и водного ≠ происхождения: а) внезапность возникновения (почти одновременнная заболеваемость); б) массовость; в) поражение потребителей какого-то одного продукта питания (или из общего источника); г) отсутствие заболеваний среди лиц, не потреблявших этот инфицированный продукт (воду); особая тяжесть течения и укорочение инкубационного периода тифа отмечены при заражении через пищу Период заразительности источника: наибольшее выделение возбудителя с фекалиями наблюдается в течение 1-5 нед заболевания с максимумом на 3-й нед, с мочой — в течение 2-4 нед. Период заразительности источника: транзиторное носительство - выделение возбудителя в течение 14 дней острое носительство - у 10 % переболевших этот процесс продолжается до 3 мес. 3-5 % становятся хроническими носителями, выделяя брюшнотифозную палочку в течение ряда лет Перемежающийся характер выделения возбудителя брюшного тифа у хронических носителей затрудняет выделение и повышает их эпидемиологическую опасность Патогенез возбудитель брюшного тифа внедряется - в лимфоидные образования тонкой кишки - одиночные и групповые (пейеровы бляшки) фолликулы в регионарные мезентериальные лимфатические узлы, что приводит к развитию лимфаденита, к их патологоанатомическим изменениям в кровеносное русло – бактериемия (соответствует первым клиническим проявлениям болезни) паренхиматозные органы (печень, селезенка, почки, костн мозг ) Циркулирующие в крови микроорганизмы частично погибают, высвобождается эндотоксин, обусловливающий интоксикационный синдром, а при массивной эндотоксемии- инфекционно-токсический шок ≠ Проникновение бактерий в паренхиматозные органы (паренхиматозная диссеминация) сопровождается образованием в них брюшнотифозных гранулем и нарушением их функций Одновременно с этим, начиная с 8-го дня болезни, происходит массивное выделение возбудителя из организма с испражнениями, а затем и мочой (выделительная фаза), часть из них повторно заносятся в лимфатический аппарат аллергическая реакция в виде воспаления, а затем некроза лимфатических образований изменения лимфоидных образований ≠ - мозговидное набухание лимфоидных образований подвздошной кишки - на первой неделе от начала заболевания, их некротизация - на второй, отторжение некротизированных масс - на третьей, период «чистых язв» - на четвертой, заживление язв - на пятой-шестой неделях. Последнему периоду (5-6-я неделя) соответствует фаза формирования специфического иммунитета, восстановления гомеостаза и освобождения организма от возбудителя, что характеризует развитие ранней реконвалесценции. Инкубационный период от 3 дней до 4 нед, в среднем 2 нед. Варианты течения инфекции Острый брюшной тиф: манифестное и бессимптомное течение Манифестное течение: типичная и атипичная (абортивная, стертая, маскированная) формы. По тяжести клинических проявлений они могут иметь легкое, среднетяжелое и тяжелое течение Бессимптомное течение: субклинический и реконвалесцентный варианты Основные клинические признаки: I — период нарастающих симптомов (слабость, недомогание, повышение температуры тела до 39-40° С, головная боль) II — период полного развития болезни (выражена интоксикация, сознание затемнено, на коже появляется розеолезная сыпь, брадикардия, спленомегалия), III — период наивысшего напряжения болезненных процессов, длится 1-2 нед (могут присоединиться бред, галлюцинации, расстройства стула, резкое падение АД, иногда переходящее в коллапс, кома; у 2-8 % больных возникает кишечное кровотечение и перфорация кишечника с последующим перитонитом) IV — период ослабления клинических проявлений V — период реконвалесценции В последнем периоде возможен рецидив болезни Иммунитет напряженный, длительный Клеточный (обеспечивает напряженность) Гуморальный (свидетель инфекционного процесса) Выписывают больных не ранее 21-го дня нормальной температуры тела после бактериологического исследования кала и мочи не менее 3 раз - через 5 дней после отмены антибиотиков и затем с интервалом в 5 дней Кроме того, проводят бактериологическое исследование дуоденального содержимого за 7-10 дней до выписки Переболевшие брюшным тифом состоят на диспансерном учете в кабинете инфекционных заболеваний в течение 3 мес, проводится бактериологическое исследование кала и мочи Затем наблюдение за реконвалесцентами осуществляет санитарно-эпидемиологическая станция в течение 2 лет (наблюдение за работающими в пищевой промышленности - на протяжении их трудовой деятельности) Больные с хроническими формами брюшного тифа состоят на учете в СЭС пожизненно В очаге брюшного тифа проводится заключительная дезинфекция. За лицами, имевшими контакт с больным, устанавливается медицинское наблюдение с обязательной термометрией в течение 25 дней и бактериологическим исследованием кала и мочи. Дети дошкольных учреждений, работники пищевых предприятий и лица, к ним приравниваемые, до получения результатов бактериологического обследования не допускаются в коллективы. Профилактика улучшение качества водоснабжения, канализации, контроль за приготовлением пищи, санитарная очистка населенных мест, санитарно-просветительная работа с населением, воспитание гигиенических навыков, вакцинация (по эпид. показаниям: работникам, обслуживающим канализации, лицам в окружении хронических бактериовыделителей и др ) вакцины спиртовая тифозная моновакцина сухая спиртовая тифо-паратифозная В дивакцина, тривакцина химическая "Тифим Ви" (производство фирмы "Пастер Мерье Коннот"), содержит высокоочищенную фракцию Vi-антигена Для иммунизации против брюшного тифа в настоящее время применяются два вакцинных препарата: химическая сорбированная брюшноти-фозная вакцина (для иммунизации взрослого населения) и спиртовая, обогащенная Vi-антигеном брюшнотифозная вакцина (для иммунизации детей). Наряду с вакцинацией, для профилактики брюшного тифа и паратифов могут быть использованы бактериофаги: брюшнотифозный или поливалентный сальмонеллезный (для профилактики паратифов). Противопоказаний к применению бактериофага нет Материал исследования: кровь, кал, моча, желчь Лабораторная диагностика: микроскопический метод бактериологический серологический биологический и аллергологический не используются Метод гемокультуры используется с первых дней заболевания и до конца лихорадочного периода, желательно до начала лечения: 5-10 мл крови из локтевой вены у постели больного засевают на 20 % желчный бульон или среду Раппопорт, мясопептонный бульон с 1 % глюкозы, либо даже в стерильную дистиллированную или водопроводную воду. Объем среды — 50-100 мл. Кал, мочу, дуоденальное содержимое исследуют со 2-й недели от начала заболевания, засевая на среды Плоскирева, Левина, Мюллера и др. Предварительный результат этих исследований получают через 2 дня, окончательный — через 4 дня В фекалиях, моче, дуоденальном содержимом используют РИФ с меченными сыворотками к О и Vi- антигенам. Предварительный ответ может быть получен в течение 1 ч. Определение чувствительности к антибиотикам Серологический метод: РА (Видаля) РПГА ИФА РИФ ИФАИФА Реакция Видаля: ставят с Н- и О- антигенами с 7-9-го дня заболевания повторяют на 3-4-й неделе для определения нарастания титра (от 1:200 до 1:400-1:800-1:1600), что имеет значение для исключения положительного результата реакции, обусловленного иммунизацией против брюшного тифа. Ответ может быть получен через 18-20 ч. Результаты РПГА - через 24-26 час. Положительная реакция - в титре 1:40 и выше Для выявления лиц с бессимптомным течением заболевания назначают РНГА с Vi-антигеном хронических бактерионосителей – РПГА с определением циестеинустойчивых антител Лечение Левомицетин, ампициллин, рифампицин, доксициклин, цефалоспорины Эффективны фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин). Бесконтрольное массовое применение антибиотиков привело к росту модификаций бактерии, устойчивой к антибиотикам. Возможна устойчивость к левомицетину, ампициллину, ко-тримоксазолу Кишечные бактериофаги (фильтраты фаголизатов бактерий) брюшнотифозный (сальм. Бр. тифа) -табл. сальмонеллезный (гр. А – паратиф А, гр. В – паратиф В, тифимуриум, гейдельберг, ньюпорт, холера суис, ораниенбург, инфантис, Д – дублин, энтеритидис, Е – анатум, ньюландс) – табл., жидк. Интести (шигелл Зонне, Флекснера – 1,2,3,4,6 типов сальмон. –паратифа А, В, тифимуриум, холера суис, ЭПКП, протей, стаф., энтерококк, синегнойн. палочка) - жидк. (перорально, ректально) Паратиф А, Паратиф В S. paratyphi A S. paratyphi B (S. schottmuelleri) Спасибо за внимание |