Факультетская хирургия, ответы. фак хир.ответы. Грыжи, определение, классификация, причины развития грыж. Основные элементы грыжи. Грыжа
 Скачать 165.33 Kb.
|
|
Грыжи, определение, классификация, причины развития грыж. Основные элементы грыжи. Грыжа-выхождение внутренних органов брюшной полости,через естественное или вновь образовавшееся отверстие мышечно-апоневротической стенки без нарушения целостности брюшины и кожных покровов. Классификация: 1.Внутренние 2.Наружные: Паховые(прямая, косая)(врождённая,приобретенная)(скользящая) Бедренные Пупочные Грыжи белой линии живота Поясничные, седалищные, промежностные) По происхождению наружные грыжи живота бывают врожденные (congenita) и приобретенные (acquisita). Внутренние грыжи (herniae abdominalis internae) – вхождение органов брюшной полости в брюшные карманы или дивертикулы (bursa omentalis, foramen Winslowi, recessus duodenoje-junalis и др.). Диафрагмальные грыжи также относятся к внутренним. Внутренние грыжи часто вызывают картину кишечной непроходимости и недоступны исследованию без раскрытия брюшной полости. Составными элементами грыж являются грыжевые ворота, грыжевой мешок и его содержимое. Грыжевые ворота – естественные щели и каналы, проходящие в толще брюшной стенки (паховой, бедренный каналы и др.), а также приобретенные в результате травм или после оперативных вмешательств. Грыжевой мешок – часть пристеночной брюшины, которая выходит через грыжевые ворота. В них различают устье, шейку, тело и дно. Содержимым грыжевого мешка может быть любой из органов брюшной полости: чаще тонкая кишка, сальник, ободочная (толстая) кишка и т. д. Классификация грыж по локализации: паховые, бедренные, пупочные, белой линии живота, мечевидного отростка, боковые живота, поясничные треугольника Гринфельта – Лесгафта, седалищные, запирательные, промежностные. По течению грыжи делят на неосложненные (вправимые) и осложненные (невправимые, ущемленные, с явлениями копростаза и воспаления). Причины развития: Объясняется как наследственными факторами, так и тяжелым физическим трудом, хроническим кашлем, частыми запорами, избыточным весом (ожирением), беременностью и разными сопутствующими заболеваниями. 2.Понятие о скользящей грыже. Диагностика, особенности операции. Скользящие паховые грыжи образуются в том случае, когда одной из стенок грыжевого мешка является орган, частично покрытый брюшиной, например мочевой пузырь, слепая кишка и восходящая ободочная кишка. Редко грыжевой мешок отсутствует, а все выпячивание образовано только теми сегментами соскользнувшего органа, который не покрыт брюшиной. Они возникают вследствие механического стягивания брюшиной грыжевого мешка прилежащих к ней сегментов кишки или мочевого пузыря, лишенных серозного покрова. Необходимо знать анатомические особенности скользящей грыжи, чтобы во время операции не вскрыть вместо грыжевого мешка стенку кишки или стенку мочевого пузыря. Клиника: Жалобы больного на наличие опухолевидного выпячивания в паховой области и боли различной интенсивности, особенно при физическом напряжении, в большинстве случаев сразу позволяют предположить наличие грыжи. При скользящей грыже мочевого пузыря к обычным симптомам присоединяются учащённое мочеиспускание, рези в мочеиспускательном канале, боли над лоном, исчезающие после вправления грыжи. У пожилых больных нередко наблюдается задержка мочи. Соскальзывание в грыжевые ворота слепой кишки сопровождается болями и вздутием живота, запорами. Диагностика: скользящей грыжи следует предполагать: 1) при длительно существующих грыжах больших размеров с широкими грыжевыми воротами; 2) при многократно рецидивирующих грыжах, когда нередко происходит разрушение задней стенки пахового канала; 3) при наличии жалоб больного, характерных для соскальзывания того или иного органа;4)при частичной или полной невправимости грыжи;5) когда при пальпации грыжевого мешка (после вправления содержимого) определяется тестоватость консистенции; иногда грыжевое выпячивание состоит как бы из двух частей, одна из которых более утолщена; 6) когда наблюдается мочеиспускание в два приёма (при скользящих грыжах мочевого пузыря вначале больной опорожняет мочевой пузырь, а затем, после вправления грыжи, у него появляется позыв на мочеиспускание). При подозрении на наличие скользящей грыжи целесообразно применять дополнительные методы исследования: ирригоскопию, цистографию, цистоскопию, бимануальное гинекологическое исследование. Если возникла мысль о вовлечении в процесс мочеточника или почки, необходимо произвести инфузионную урографию. Операция скользящей паховой грыжи. Наложение внутреннего кисетного шва: При скользящих грыжах стенкой грыжевого мешка на большем или меньшем протяжении является орган, частично не покрытый брюшиной (слепая кишка, мочевой пузырь). Во избежание повреждения такого органа при выделении грыжевого мешка следует обращать внимание на толщину его стенок, особенно боковых.При скользящих грыжах слепой кишки обнаруживают небольшое утолщение наружной стенки грыжевого мешка. Чтобы не ранить стенку слепой кишки, грыжевой мешок в таких случаях следует вскрывать по передне-внутренней поверхности. При скользящих грыжах мочевого пузыря обнаруживают утолщение внутренней стенки грыжевого мешка. Выделять шейку грыжевого мешка при этом следует осторожно с медиальной и задней стороны, а вскрывать мешок необходимо по передне-наружной поверхности. Когда грыжевой мешок выделен и вскрыт, осматривают его внутреннюю поверхность, чтобы установить границы и степень участия скользящего органа в образовании грыжевого мешка. Максимально выделив брюшинную часть грыжевого мешка, подтягивают ее в рану и накладывают изнутри кисетный шелковый шов на расстоянии 1 см от места перехода брюшины на орган. Ниже кисетного шва мешок отсекают, а стенку органа, участвующего в образовании грыжевого мешка, вправляют в брюшную полость. Н. И. Кукуджанов при скользящих грыжах мочевого пузыря рекомендует не ограничиваться частичной резекцией брюшинной части грыжевого мешка, а отделять мочевой пузырь на некотором протяжении от брюшины, чтобы исключить подтягивание его при перевязывании шейки грыжевого мешка, которое впоследствии может привести к образованию рецидива пузырной грыжи. 3.Лечение грыж. Показания и противопоказания к операции. Предоперационная подготовка. Основные этапы операции. Лечение грыж при отсутствии противопоказаний должно быть только оперативным. При хирургическом лечении неосложненных грыж возможны абсолютные и относительные противопоказания. Абсолютные противопоказания к оперативному лечению: относятся острые инфекционные заболевания или их последствия, декомпенсированный порок сердца, злокачественные новообразования. Относительные противопоказания к оперативному лечению – ранний детский возраст, пожилой возраст при наличии хронических заболеваний, поздние сроки беременности. Радикальная операция состоит в удалении грыжевого мешка после перевязки его у шейки и сужении грыжевого канала путем пластических приемов укрепления мышц и апоневроза брюшной стенки в зависимости от локализации грыжи. Большинство грыжесечений проводится под местным обезболиванием (можно в сочетании с нейролептанальгезией), часть под наркозом, который применяют главным образом детям. Эти больные не требуют специальной предоперационной подготовки. Накануне операции они принимают гигиеническую ванну, им бреют волосы (за 1 – 2 ч до операции, так как в противном случае может развиться раздражение кожи, как следствие – воспаление и плохое заживление раны послеоперационной) на животе, лобке и мошонке, опорожняют кишечник клизмой. Перед доставкой в операционную больному обязательно освобождают мочевой пузырь. Ведение больного в послеоперационном периоде зависит от вида грыжи, характера оперативного вмешательства, наличия осложнений и др. Необходимо принять все меры для профилактики послеоперационных осложнений, особенно у лиц пожилого возраста. После операции и выписки больного домой (при первичном заживлении раны) лицам, занимающимся умственным трудом, выдается больничный лист на срок до трех недель, затем они приступают к работе. Однако им не рекомендуется заниматься тяжелым физическим трудом в течение 2 – 3 месяцев. Консервативные методы лечения грыж в настоящее время применяются крайне редко: только при имеющихся противопоказаниях к операции и категорическом отказе больного от нее. Таким больным назначают ношение бандажа. Однако бандаж в области грыжи травмирует органы и ткани и не предохраняет от ущемления грыжи. 4.Ведение послеоперационного периода после операции по поводу грыжи. Местные и общие осложнения. Профилактика рецидивов. Послеоперационный период у больных, перенесших грыжесечение, очень индивидуален. Тяжесть его течения во многом зависит от качества предоперационной подготовки, объёма и травматичности оперативного вмешательства. При неосложнённых формах паховых, бедренных и пупочных грыж, а также при грыжах белой линии живота послеоперационный период обычно протекает легко. Более тяжело протекает послеоперационный период у больных с обширными и гигантскими вентральными грыжами. В этом случае следует предусмотреть возможность развития лёгочно-сердечной недостаточности и пневмонии. Уже в первые часы после пробуждения больного от наркоза всегда имеется снижение эффективности лёгочной вентиляции, что является следствием воздействия таких факторов, как боль, контрактура мышц брюшной стенки, повышение давления в брюшной полости, высокое стояние диафрагмы. В связи с этим, сразу после операции больному необходимо придать возвышенное положение в постели, ввести обезболивающие средства, обеспечить дыхание увлажнённым кислородом. Дыхательная недостаточность у пожилых больных иногда появляется на 2–3-и сутки после операции. В подобных случаях её возникновение находится в тесной связи с развитием пареза кишечника, профилактику которого следует начинать уже в 1-е сутки послеоперационного периода, т.е. задолго до появления первых признаков. Для этих целей применяют паранефральные блокады, периодическую или постоянную аспирацию желудочного содержимого, введение средств, возбуждающих перистальтику. Возникновение пареза кишечника на фоне уже имеющейся дыхательной недостаточности резко усугубляет её. Общим мероприятием для всех больных с грыжами живота является профилактика гнойных осложнений со стороны послеоперационной раны. Опасность нагноения особенно велика в случаях реконструктивных пластических операций по поводу обширных и гигантских вентральных грыж. Местные и общие осложнения при послеоперационных грыжах классифицируют по времени развития на: интраоперационные, в раннем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки операции. Интраоперационные осложнения при устранении послеоперационных грыж зависят от многих факторов. К ним относятся: квалификация оперирующего хирурга; размер грыжи; характер сопутствующего заболевания; вид ранее перенесенного оперативного вмешательства, после которого образовалась грыжа; степень операционного риска. Очень опасным и реальным интраоперационным осложнением является ятрогенная перфорация полого органа, чаще - тонкой или толстой кишки. Как правило, это осложнение возникает во время выделения грыжевых ворот, а его непосредственной причиной является техническая небрежность хирурга. Еще одним из частых интраоперационных осложнений является вскрытие очага «дремлющей» инфекции в рубцах брюшной стенки. Оно может повлечь за собой нагноение послеоперационной раны, что в свою очередь повышает вероятность рецидива послеоперационной грыжи. Интраоперационное кровотечение чаще всего встречается при обширных и гигантских грыжах. Ему способствуют часто огромная раневая поверхность, а также выраженный спаечный процесс в брюшной полости. К местным осложнениям раннего послеоперационного периода относят раневые осложнения: образование инфильтратов, гематом, сером, лигатурных свищей, нагноение раны. К поздним послеоперационным осложнениям относят возникновение рецидива грыжи. Основными причинами возврата заболевания являются: тактические и технические ошибки хирургов; воспалительные раневые осложнения после герниопластики; морфо-функциональная недостаточность тканей брюшной стенки; несоблюдение пациентом режима физической нагрузки; сопутствующие заболевания, приводящие к несостоятельности послеоперационного рубца. Эти патогенетические факторы патологии должны учитываться индивидуально для каждого пациента при обосновании мероприятий, направленных на предупреждение рецидива послеоперационной грыжи живота. 5.Осложнения грыж. Причины возникновения. Клиника, диагностика, лечение, профилактика. К осложнениям грыж относятся невправимость ,ущемление, копростаз, воспаление. Ущемленная грыжа. Под ущемлением грыжи понимают внезапное сдавление содержимого грыжи в грыжевых воротах. Ущемлению может подвергнуться любой орган, находящийся в грыжевом мешке. Обычно оно наступает при значительном напряжении брюшного пресса (после поднятия тяжести, при сильном натуживании, кашле и т. д.). При ущемлении в грыже любого органа всегда нарушаются его кровообращение и функция, в зависимости от важности ущемленного органа возникают и общие явления. Различают следующие виды ущемления: эластическое, каловое, и то и другое одновременно. При эластическом ущемлении повышается внутрибрюшное давление. Под влиянием этого и внезапного сокращения брюшных мышц внутренности быстро проходят через грыжевые ворота в мешок и ущемляются в грыжевом кольце после нормализации внутрибрюшного давления. При каловом Вследствие скопления большого количества кишечного содержимого в приводящей петле кишки, находящейся в грыжевом мешке, происходит сдавление отводящей петли этой кишки, давление грыжевых ворот на содержимое грыжи усиливается и к каловому ущемлению присоединяется эластическое. Так возникает смешанная форма ущемления. Клиническая картина и диагностика.Основными симптомами ущемленной грыжи являются боль в области грыжи и невправимость свободно вправлявшейся ранее грыжи. Местными признаками ущемления грыжи являются резкая болезненность при пальпации, уплотнение, напряжение грыжевого выпячивания. Симптом кашлевого толчка отрицательный. При перкуссии определяют притупление в тех случаях, когда грыжевой мешок содержит сальник, мочевой пузырь, грыжевую воду. Если в грыжевом мешке находится кишка, содержащая газ, то определяют тим-панический перкуторный звук При ущемлении кишки присоединяются признаки кишечной непроходимости. На фоне постоянной острой боли в животе, возникают схваткообразные боли, связанные с усилением перистальтики, отмечается задержка отхождения стула и газов, возможна рвота. дифференциальный диагноз :ущемленная грыжа от водянки яичка и семенного канатика, лимфаденита и натечного абсцесса паховой области. Общим для этих заболеваний является то, что они развиваются более или менее постепенно, в то время как ущемление грыжи наступает внезапно. Водянку яичка (и семенного канатика) можно также исключить при помощи перкуссии. Симулировать ущемление бедренной грыжи может тромбоз варикозного узла большой подкожной вены у места впадения ее в бедренную. При его тромбозе у больного возникает боль и определяется болезненное уплотнение под паховой связкой. Наряду с этим часто имеется варикозное расширение вен голени. При тромбозе варикозного узла, как и при ущемлении грыжи, показана экстренная операция. Лечение. экстренная операция. Ее проводят так, чтобы, не рассекая ущемляющее кольцо, вскрыть грыжевой мешок, предотвратить ускользание ущемленных органов в брюшную полость. Операцию проводят в несколько этапов. Первый этап — послойное рассечение тканей до апоневроза и обнажение грыжевого мешка. Второй этап — вскрытие грыжевого мешка, удаление грыжевой воды. Недопустимо рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка. Третий этап — рассечение ущемляющего кольца под контролем зрения, чтобы не повредить припаянные к нему изнутри органы. Четвертый этап — определение жизнеспособности ущемленных органов Основными критериями жизнеспособности тонкой кишки являются восстановление нормального цвета кишки, сохранение пульсации сосудов брыжейки, отсутствие странгуляционной борозды и субсерозных гематом, восстановление перистальтических сокращений кишки. Пятый этап — резекция нежизнеспособной петли кишки. От видимой со стороны серозного покрова границы некроза резецируют не менее 30—40 см приводящего отрезка кишки и 10 см отводящего отрезка. Шестой этап — пластика грыжевых ворот. При выборе метода пластики следует отдать предпочтение наиболее простому. Необходимым компонентом комплексного лечения больных является общая и местная антибиотикотерапия. Невправимость грыжи обусловлена наличием в грыжевом мешке сращений внутренних органов между собой и с грыжевым мешком, образовавшихся вследствие их травматизации и асептического воспаления. Невправимость может быть частичной, когда одна часть содержимого грыжи вправляется в брюшную полость, а другая остается невправимой. Копростаз — застой каловых масс в толстой кишке. Это осложнение грыжи, при котором содержимым грыжевого мешка является толстая кишка. Копростаз развивается в результате расстройства моторной функции кишечника. Его развитию способствуют невправимость грыжи, малоподвижный образ жизни, обильная еда. Копростаз наблюдается чаще у тучных больных старческого возраста, у мужчин — при паховых грыжах, у женщин — при пупочных. Основными симптомами являются упорные запоры, боли в животе, тошнота, редко рвота. Грыжевое выпячивание медленно увеличивается по мере заполнения толстой кишки каловыми массами, оно почти безболезненно, слабо напряжено, тестообразной консистенции, симптом кашлевого толчка положительный. Общее состояние больных средней тяжести. Воспаление грыжи может возникать вследствие инфицирования грыжевого мешка изнутри при ущемлении кишки, остром аппендиците, дивертикулите подвздошной кишки (меккелев дивертикул и др.). Источником инфицирования грыжи могут быть воспалительные процессы на коже (фурункул), ее повреждения (мацерация, ссадины, расчесы).Ложное ущемление — грыжевой мешок заполняется воспалительным экссудатом, попадающим в него из брюшной полости при остром аппендиците, остром панкреатите, перфорации язв желудка и кишечника и других заболеваниях Местно - почти типичная картина ущемления: болезненное уплотнение, невправимое, кашлевой толчок отрицателен. При рентгенологическом исследовании органов брюшной полости признаков непроходимости кишечника не обнаруживают. 6.Ущемленная грыжа. Определение. Механизмы ущемления. Виды ущемления. Симптомы, клиника, дифференциальная диагностика, лечение. Под ущемлением грыжи понимают внезапное или постепенное сдавление какого-либо органа брюшной полости в грыжевых воротах, приводящее к нарушению его кровоснабжения и, в конечном итоге, к некрозу. |