Факультетская хирургия, ответы. фак хир.ответы. Грыжи, определение, классификация, причины развития грыж. Основные элементы грыжи. Грыжа
 Скачать 165.33 Kb.
|
|
29. Холангиты. Классификация, клиника, диагностика, лечение. Холангит— острое или хроническое бактериальное воспаление внут¬ри- и внепеченочных желчных путей. Возникает чаще всего при холедохолитиазе, а также при других заболеваниях, сопровождающихся механиче¬ской желтухой. Холестаз способствует развитию имеющейся в желчи ин¬фекции, стенки желчных протоков воспаляются. По характеру морфологи¬ческих изменений в стенках желчных протоков выделяют катаральный и гнойный холангит, по клиническому течению — острый и хронический. Клинически острый холангит характеризуется внезапным повышением температуры тела до фебрильных цифр, потрясающим ознобом, тяжестью и тупыми болями в правом подреберье, тошнотой и рвотой. При остром гной¬ном холангите боли имеют интенсивный характер, рано появляется желту¬ха, которая связана не только с затруднением оттока желчи, но и с пораже¬нием печеночной паренхимы. Потрясающие ознобы, высокая температура тела, учащение дыхания, тахикардия, повышение числа лейкоцитов харак¬терны для синдрома системной реакции на воспаление.При указанных симптомах системной реакции на воспаление необходимы неотложные меры для того, чтобы не допустить дальнейшего развития осложнений. При физикальном исследовании больных отмечают болезненность в пра¬вом подреберье, умеренно выраженную мышечную защиту (при гнойном холангите). Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. У большинства больных можно прощупать нижний край увеличенной болезненной печени. При прогрессирующем бурном течении гнойного холангита образуются мелкие гнойники в стенках желчных протоков, в толще паренхимы печени и на ее поверхности, что приводит к образованию множественных холан-гиогенных абсцессов печени, абсцессов в поддиафрагмальном или подпече-ночном пространстве. Это свидетельствует о генерализации инфекции, т.е. сепсиса, и неблагоприятном прогнозе. Хронический склерозирующий холангит —хроническое воспаление желчных путей, сопровождающееся утолщением и склерозам их стенок, которое приводит к обструкции внутрипеченочных желчных прото¬ков. В большинстве случаев это генерализованный процесс, захватывающий все желчные пути. Различают первичный и вторичный склерозирующий хо-лангит, возникающий на фоне желчнокаменной болезни, после хирургиче¬ских манипуляций и цирроза печени. Этиология склерозирующего холангита неизвестна. Клинически заболевание проявляется безболевой обтурационной желту¬хой. Кожные покровы больных приобретают бронзово-желтую окраску. Ди¬агноз нередко становится ясным после исключения рака желчных путей. При консервативном лечении применяют стероидные гормоны, иммунодепрессанты, антибиотики. При оперативном лечении, когда позволяют ана¬томические условия, накладывают билиодигестивные анастомозы, в отдель¬ных случаях производят трансплантацию печени. Результаты как оператив¬ного, так и консервативного лечения неудовлетворительные. Особенности диагностики. В клиническом анализе крови определиется нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СО. Биохимическое исследование показывает повышение уровня билирубина, триглицеридов, активности щелочной фосфатазы, АсАТ, АлГГТП, снижение содержания общего белка и альбуминов, относительное повышение количества у-глобулинов. Дуоденальное фракционное зондирование с бактериологическим исследованием порций В, При УЗИ выявляются признаки билиарной гипертензии, расширение внутри- и внепеченочных желчных протоков, признаки поражения поджелудочной железы, ставшего причиной развития холангита. Эхографически при холангитах протоки неравномерно линейно расширены, стенки гомогенно утолщены, слабоэхогенны (отечны).. Целесообразно проведение внутривенной холангиографии или эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии, с помощью которых можно выявить расширение желчных протоков. При невозможности проведения этих исследований выполняется чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ). Особенности лечения Консервативные методы лечения холангита применяются тогда, когда нет механического препятствия оттоку желчи по желчевыводящим путям. В этом случае назначают антибактериальные препараты (антибиотики широкого спектра действия и сульфаниламиды), лекарственные вещества, снижающие интоксикацию (внутривенное введение гемодеза и т.п.), улучшающие отток желчи, спазмолитики (например, Дюспаталин). В случае, когда консервативное лечение не дает результатов, а также во всех случаях, когда невозможно создать нормальный отток желчи медикаментозными средствами, прибегают к хирургическому лечению холангита. Методом выбора в настоящее время, при отсутствии противопоказаний (гнойные, некротические процессы, абсцессы), является эндоскопическая методика. Этот способ позволяет провести дренирование желчных протоков, удаление камней, устранение стенозов (сужений), не прибегая к обширной полостной операции, что позволяет снизить операционную травму, избежать кровотечения, улучшить восстановление. При наличии более тяжелых форм холангита проводят полостную операцию, удаляя участки, подвергшиеся гнойному расплавлению или некротическому распаду. В постоперационном периоде назначают антибактериальную терапию 30. Острый панкреатит. Классификация, этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, осложнения. Острый панкреатит — заболевание поджелудочной железы, возникающее в результате аутолиза тканей поджелудочной железы липолитическими и активированными протеолитическими ферментами, проявляющееся широ¬ким спектром изменений — от отека до очагового или обширного геморра¬гического некроза. Клиническая картина и диагностика. Клинические симптомы острого панкреатита зависят от морфологической формы, периода развития и тяже¬сти синдрома системной реакции на воспаление. В начальном периоде за¬болевания (1—3-й сутки) как при отечной (абортивной) форме панкреатита, так и при прогрессирующем панкреатите больные жалуются на резкие, по¬стоянные боли в эпигастральной области, иррадиирующие в спину (опоя¬сывающие боли), тошноту, многократную рвоту. Боли могут локализоваться в правом или левом квадранте живота. Чет¬кой связи болей с локализацией процесса в поджелудочной железе нет. Иногда боли распространяются по всему животу. При алкогольном пан¬креатите боли возникают через 12—48 ч после опьянения. При билиарном панкретите (холецистопанкреатит) боли возникают после обильной еды. В редких случаях острый панкреатит протекает без болей, но с резко выражен¬ным синдромом системной реакции, проявляющимся гипотензией, гипок¬сией, тахикардией, дыхательной недостаточностью, нарушением сознания. При таком течении болезни диагностировать острый панкреатит можно с помощью УЗИ, компьютерной томографии, лабораторных тестов. В ранние сроки от начала заболевания объективные данные очень скуд¬ные, особенно при отечной форме: бледность кожных покровов, легкая желтушность склер (при билиарном панкреатите), легкий цианоз. Пульс может быть нормальным или ускоренным, температура тела нормальная. После инфицирования очагов некроза она повышается, как при всяком гнойном процессе. Живот обычно мягкий, все отделы участвуют в акте дыхания, иногда от¬мечают некоторое вздутие живота. Симптом Щеткина—Блюмберга отрица¬тельный. Примерно у 1—2% тяжелобольных на левой боковой стенке жи¬вота появляются синюшные, иногда с желтоватым оттенком пятна (сим¬птом Грея Тернера) и следы рассасывания кровоизлияний в области подже¬лудочной железы и забрюшинной клетчатки, свидетельствующие о гемор¬рагическом панкреатите. Такие же пятна могут наблюдаться в области пупка (симптом Куллена). Перкуторно определяется высокий тимпанит над всей поверхностью живота — парез кишечника возникает вследствие раздраже¬ния или флегмоны забрюшинной клетчатки или сопутствующего перитони¬та. При скоплении значительного количества экссудата в брюшной полости отмечается притупление перкуторного звука в отлогих частях живота, легче выявляющееся в положении больного на боку. При пальпации живота отмечают болезненность в эпигастральной облас¬ти. Напряжения мышц живота в начальном периоде развития панкреатита нет. Лишь иногда отмечают резистентность и болезненность в эпигастрии в зоне расположения поджелудочной железы (симптом Керте). Пальпация в левом реберно-позвоночном углу (проекция хвоста поджелудочной железы) часто бывает болезненной (симптом Мейо-Робсона). При жировом некрозе поджелудочной железы рано образуется воспалительный инфильтрат. Егоможно определить при пальпации эпигастральной области. В связи с паре¬зом и вздутием поперечной ободочной кишки или наличием инфильтрата не удается четко определить пульсацию брюшной аорты (симптом Воскре¬сенского). Перистальтические шумы уже в самом начале развития панкреа¬тита ослаблены, исчезают по мере прогрессирования патологического про¬цесса и появления перитонита. При перкуссии и аускультации грудной клетки у ряда больных выявляется сочувственный выпот в левой плевраль¬ной полости. При очень тяжело протекающем панкреатите развивается синдром сис¬темного ответа на воспаление, нарушаются функции жизненно важных ор¬ганов, ФункционДля острого панкреатита характерно по¬вышение амилазы и липазы в сыворотке крови. Значительно увеличивается концентрация амилазы (диастазы) в моче, в экссудате брюшной и плевраль¬ной полостей. При тотальном панкреонекрозе уровень амилазы снижается. Более специфичным исследованием для ранней диагностики панкреатита является определение трипсина в сыворотке крови, а-химотрипсина, эластазы, карбоксипептидазы и особенно фосфолипазы А, играющей ключе¬вую роль в развитии панкреонекроза. Однако сложность их определения сдерживает широкое распространение указанных методов. Кислотно-основное состояние претерпевает сдвиг к ацидозу, на фоне ко¬торого увеличивается поступление внутриклеточного калия в кровь при од¬новременном уменьшении выделения его почками. Развивается опасная для организма гиперкалиемия. Снижение содержания кальция в крови свиде¬тельствует о прогрессировании жирового некроза, Мелкие очаги стеатонекроза воз¬никают на сальнике, париетальной и висцеральной брюшине ("стеариновые пятна"). Содержание кальция ниже 2 ммоль/л (норма 2,10—2,65 ммоль/л, или 8,4—10,6 мг/дл) является прогностически неблагоприятным показа¬телем. Диагностика острого панкреатита основывается на данных анамнеза (по¬явление резких болей в животе после обильной еды, приема алкоголя или обострения хронического калькулезного холецистита), данных физикально-го, инструментальных и лабораторных исследований. Ультразвуковое исследование. Значительную помощь в диаг¬ностике оказывает УЗИ, позволяющее установить этиологические факторы (холецисто- и холедохолитиаз), выявить отек и увеличение размеров подже¬лудочной железы, скопление газа и жидкости в раздутых петлях кишечника. Признаками отека поджелудочной железы являются увеличение ее объема,снижение эхогенности ткани железы и уменьшение степени отражения сигна¬ла. При некрозе поджелудочной железы выявляют нерезко ограниченные участ¬ки пониженной эхогенности или пол¬ного отсутствия эхосигнала. Распро¬странение некроза за пределы поджелу¬дочной железы ("дорожки некроза"), а также абсцессы и ложны кисты могут быть с большой точностью визуализи-рованы при ультразвуковом исследова¬нии. Компьютерная томография с усилением позволяет более четко вы¬явить диффузное или локальное увели¬чение размеров железы, отек, очаги нек¬роза, скопление жидкости, изменения в парапанкреатической клетчатке, "до¬рожки некроза" за пределами поджелу¬дочной железы, а также осложнения в виде абсцессов и кист. Магнитно-резонансная то¬мография — более совершенный ме¬тод диагностики. Она дает информа¬цию, аналогичную получаемой при ком¬пьютерной томографии. Рентгенологическое исследование позволяет выявить патологи¬ческие изменения в брюшной полости у большинства больных: изолированную дилатацию поперечной ободочной киш¬ки, сегментов тощей и двенадцатиперст¬ной кишки, прилежащих к поджелудоч¬ной железе, иногда рентгеноконтрастные конкременты в желчных путях, в протоке поджелудочной железы или от¬ложения кальция в ее паренхиме (пре-имущественно при алкогольном пан¬креатите). При объемных процессах в поджелудочной железе (ложные кисты, воспалительные инфильтраты, абсцессы) наблюдается изменение расположения (оттеснение в стороны) желудка и двенадцатиперстной кишки. При рентгенологическом исследовании вы¬являются признаки паралитической непроходимости кишечника, выпот в плевральной полости, дисковидные ателектазы базальных отделов легких, часто сопутствующие острому панкреатиту. Исследование желудка и ки¬шечника с контрастным веществом в остром периоде заболевания противо-показано. Эзофагогастродуоденоскопию выполняют при желудочно-ки¬шечном кровотечении из острых эрозий и язв, являющихся осложнениями острого (чаще всего деструктивного) панкреатита. Ретроградная панкреато-холангиография при остром панкреатите противопоказана, так как при этой процедуре дополнительно повышается давление в главном протоке подже¬лудочной железы. Лапароскопия показана при неясном диагнозе, при необходимости лапароскопической установки дренажей для лечения острого панкреатита. Лапароскопия позволяет увидеть очаги стеатонекроза (стеариновые пятна), вспалительные изменения брюшины, желчного пузыря, проникнуть в по¬лость малого сальника и осмотреть поджелудочную железу, установить дре¬нажи для оттока экссудата и промывания полости малого сальника. При не¬возможности воспользоваться лапароскопией для взятия перитонеального экссудата и проведения диагностического лаважа можно ввести в брюшную полость так называемый "шарящий" катетер через прокол в брюшной стен¬ке (лапароцентез). Электрокардиография необходима во всех случаях как для дифференци¬альной диагностики с острым инфарктом миокарда, так и для оценки со¬стояния сердечной деятельности в процессе развития заболевания. 1. Для прободной язвы характерен язвенный анамнез, внезапные "кинжальные" боли, отсутствие рвоты, "доскообразный" живот, исчезновение печеночной тупости при перкуссии живота и наличие серповидной полоски воздуха под куполом диафрагмы, выявляемой при рентгенологическом исследовании. 2. При острой непроходимости кишечника боли чаще схваткообразные по всему животу; перистальтика бурная в начальный период болезни. Высокое содержание ферментов поджелудочной железы в крови и моче подтверждают диагноз острого панкреатита. 3. Тромбоз или эмболия брыжеечных сосудов. С самого начала заболевание характеризуется тяжелым состоянием больных; в анамнезе перенесенный ревмокардит или инфаркт миокарда. Опоясывающие боли не характерны. Очень быстро, вследствие гангрены кишечника, появляются симптомы перитонита и нарастает интоксикация. В сомнительных случаях необходимо прибегать к экстренной лапароскопии и срочному ангиографическому исследованию (мезентерикографии). 4. Острый аппендицит так же, как и острый панкреатит, нередко начинается с острой боли в эпигастральной области. Однако локализация боли в эпигастральной области при аппендиците бывает кратковременной, спустя 2--4 ч боль перемещается в правую подвздошную область, сочетается с напряжением брюшной стенки и другими симптомами развивающегося местного перитонита. Исследование диастазы крови и мочи позволяет окончательно провести дифференциальный диагноз между этими двумя заболеваниями. При сомнении в диагнозе показана лапароскопия. 5. Острый холецистит и приступы желчной колики имеют ряд общих с острым панкреатитом симптомов (внезапное начало, острые боли, иррадиации болей, ослабление перистальтики и др.). Однако для острого холецистита более характерна локализация болей в правом подреберье, симптом мышечной защиты, выявление при пальпации увеличенного и болезненного желчного пузыря или инфильтрата в правом подреберье, нормальные показатели диастазы крови и мочи. 6. Инфаркт миокарда На ЭКГ при панкреатите обычно не бывает изменений, типичных для крупноочагового инфаркта миокарда. При инфаркте миокарда боль в верхней части живота редко бывает такой острой, как при панкреатите. Для панкреатита характерна постоянная боль, тогда как при инфаркте наблюдается волнообразное усиление боли 31. Основные принципы консервативного лечения острого панкреатита. Консервативное лечение острого панкреатита основывается на следующих принципах: Режим: постельный. Холод на эпигастрий. Исключить прием пищи на 5 дней (это способствует снижению гормональной стимуляции экхокринной функции поджелудочной железы) Постоянная аспирация содержимого желудка через назогастральный зонд. Диета № 5п Медикаментозная терапия: Снятие боли и спазма сфинктера Одди:-ненаркотические анальгетики- спазмолитики:- холинолитики: Парентеральное питание:глюкоза+инсулин Коррекция ОЦК:- кристаллоидные растворы Детоксикационная терапия: Форсированный диурез(манитол,фуросемид) Антиферментная терапия: ингибиторы протеолиза Ingitrili Угнетение внешнесекреторной функции поджелудочной железы:- блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов Ranitidini - антациды Almageli Антибиотики для профилактики инфицирования: Ceftriaxoni 1 Для каждого больного значимость лечебных мероприятий зависит от особенностей течения болезни и развития осложнений. Для дезинтоксикации при лечении острого панкреатита часто применяют форсированный диурез. После нормализации объема циркулирующей крови с помощью инфузионнойтерапии вводят мочегонные препараты (лазикс, фуросемид). При этом с мочой элиминируются токсины, продукты распада белков, ферменты. При тяжелой интоксикации прибегают к плазмо- и лимфосорбции, плазмаферезу. Лимфосорбция— один из способов очищения организма от токсических веществ, основанный на удалении их из лимфы больного путем пропускания последней через сорбционные фильтры (различные марки углей-сорбентов) с последующей реинфузией; осуществляют, как и другие способы очищения лимфы, обычно с помощью дренирования грудного лимфатического протока . Плазмосорбция — метод экстракорпоральной детоксикации, основанный на удалении токсических веществ из плазмы крови. 33. Клиника резидуального холедохолитиаза. Диагностика, методы лечения. Холедохолитиаз .Однако первичное образование камней в желчных протоках наблюдается редко. В большинстве случаев конкременты попадают в них в результате проскальзывания из желчного пузыря. Этому способствуют широкий и короткий пузырный проток, атрофия его слизистой оболочки, сглаженность клапанов Гейстера и гипотония сфинктера Люткенса. Миграция конкрементов может происходить и при наличии спонтанных свищей между желчным пузырем и гепатикохоледохом. Камни желчных протоков могут быть одиночными и множественными, располагаются во всех отделах желчного дерева, варьируя по форме и размерам. В магистральных протоках желчь легко обтекает их и они длительное время могут ничем себя не проявлять. При локализации в фатеровом сосочке они нередко уже в ранние сроки приводят к непроходимости, сопровождающейся обтурационной желтухой и холангитом. В диагностике холедохолитиаза важное значение имеют данные анамнеза, клинического течения. Так, появление желтухи вслед за приступами печеночной колики, быстрое развитие ее и перемежающийся характер типичны для больных с камнями протоков. Для выяснения причины желтухи, а также для установления локализации поражения прибегают к сложным инструментальным исследованиям: лапароскопической холецистохолангиографии, чрескожной чресиеченочиой холангиографии, селективной ангиографии, спленопортографии, дуоденоскопии, дуоденографии в состоянии гипотонии и др. Для обнаружения конкрементов во внепеченочных желчных протоках во время операции производят трапсиллюминацию гепатикохоледоха, холангиографию, исследование зондами типа Фогарти с надувной манжеткой на конце, зондами с фоноиндикатором (аппарат «Фон-1»), холедохо- и фиброхоледохоскопию. Рубцовые стриктуры фатерова сосочка образуются в результате воспалительных и склеротических изменений его, развивающихся вследствие длительной травматизацнп конкрементами или на почве хронического воспаления при холецистите, холангите и других патологических состояниях желчных путей. Определенную роль играют также длительные спазмы фатерова сосочка и возрастные изменения. Воспаление, начинаясь обычно со слизистой оболочки, распространяется затем на послизистый и мышечные слои. В них постепенно происходят разрастание соединительной ткани и дегенеративные изменении в клетках интрамурального мышечного аппарата. Воспалительно-рубцовые изменения вызывают стенозирование устья фатерова сосочка, нередко захватывают также периампулярную зону и терминальные отделы холедоха и протока поджелудочной железы. Возникающие при этом нарушения оттока желчи приводят к развитию патологических изменений в желчных путях, печени и поджелудочной железе. Задержка панкреатического сока сопровождается развитием панкреатита. В клинической картине отсутствуют симптомы, патогномоничные для данного поражения. Обычно она не отличается от классической картины хронического калькулезного холецистита, холецистопанкреатита. Повышение тонуса сфинктера Одди, как и сокращение желчного пузыря, вызывает быстрый подъем и без того повышенного в результате стриктуры фатерова сосочка давления в желчных протоках н приводит к возникновению болевого приступа. Синдром Миризи – это осложнение желчнокаменной болезни в виде частичного сужения общего печеночного протока в результате воспаления в нем и сдавления извне желчным конкрементом, расположенным в пузырном протоке или шейке желчного пузыря, что в дальнейшем приводит к образованию стриктуры общего печеночного протока (проксимального отдела гепатикохоледоха) или к образованию холецисто-холедохеального свища. Классическое описание синдрома Миризи включает четыре компонента: 1 - близкое параллельное расположение пузырного и общего печеночного протоков; 2 - фиксированный камень в пузырном протоке или шейке желчного пузыря; 3 - обструкция общего печеночного протока, обусловленная фиксированным конкрементом в пузырном протоке и воспалением вокруг него; 4 - желтуха с холангитом или без него. Диагностика Наиболее часто встречающиеся и вероятные ультразвуковые признаки синдрома Миризи: расширение внутрипеченочных протоков и проксимального отдела общего печеночного протока в сочетании с нерасширенным общим желчным протоком, наличие фиксированного конкремента в области шейки желчного пузыря или пузырного протока, сморщенный желчный пузырь. КТ-признаки синдрома Миризи те же, что и при ультразвуковом исследовании. Хотя КТ не дает значимой дополнительной информации к ультразвуковому исследованию, ее роль в определении злокачественных опухолей проксимальных отделов желчных протоков и желчного пузыря довольно велика, что имеет немаловажное значение в отношении дифференциальной диагностики синдрома Миризи. Наиболее характерными для синдрома Миризи признаками при ЭРПХГ являются: сужение проксимального отдела общего печеночного протока, расширение внутрипеченочных протоков и общего печеночного протока выше стеноза в сочетании с неизмененными дистальными отделами общего желчного протока, наличие пузырно- холедохеального свища. МРТ и эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ) равнозначны в отношении выявления деталей стриктуры и холецистохоледохеального свища. Принципы лечения. На сегодняшний день нет единой общепринятой тактики в отношении хирургической коррекции синдрома Миризи. Существует множество различных способов лечения синдрома Миризи. Их можно разделить на эндоскопические и хирургические. Хирургическое лечение может быть осуществлено с помощью открытой и лапароскопической операций. Эндоскопическое лечение представляет собой предварительную эндоскопическую папиллосфинктеротомию с последующей литотрипсией и экстракцией конкрементов. Как правило, эндоскопическую папиллосфинктеротомию, помимо удаления конкрементов из гепатикохоледоха, дополняют назобилиарное и другие виды дренирования, различные способы внутрипротокового разрушения камней, баллонная дилатация и стентирование. Жёлчные свищи — длительно существующие ходы различной протяженности, по которым желчь из желчного пузыря, желчных протоков поступает наружу (наружные свищи) или в соседние полые органы — желудок, кишечник и другие (внутренние свищи). Ж. с. образуются в результате патологического процесса — калькулезного холецистита, язвенной болезни и др., травмы, в т.ч. случайного повреждения желчных путей во время операции на органах брюшной полости. Ж. с. могут быть созданы искусственно с лечебной целью, например для ликвидации механической желтухи, купирования приступа острого деструктивного холецистита или холангита. Такими свищами являются холецистостома, холедохостома, гепатохолангиостома, билиодигестивные анастомозы. Наружные желчные свищи могут быть полными и неполными, постоянными и рецидивирующими (периодически открывающимися). На коже отверстие свища обычно находится в правом подреберье. Если из Ж. с. поступает желчь с примесью содержимого соседнего полого органа, его называют смешанным. Диагноз наружного Ж. с. не представляет трудности при наличии в отделяемом желчи. Для установления причины образования свища, его конфигурации необходима фистулография. Консервативное лечение, нередко являющееся предоперационной подготовкой, должно быть направлено на восстановление утраченных функций организма. Водно-электролитный баланс корригируют введением растворов, содержащих смесь теряемых электролитов. Дефицит белков устраняют введением сухой и нативной плазмы, альбумина, аминокислот, полиглобулина и др. При нарушении свертываемости крови, обусловленной изменениями функции печени и дефицитом витамина К, назначают викасол, витамины С и группы В. Для уменьшения тяжести состояния, связанного с ахолией, необходимо возвращать изливающуюся желчь в желудочно-кишечный тракт. Желчь собирают в желчеприемник (пластмассовый пакет, стеклянную банку), фильтруют и дают пить (с пивом) или вводят через назогастральный зонд в желудок или двенадцатиперстную кишку. При самопроизвольном закрытии наружного отверстия свища, сопровождающемся ознобом, повышением температуры тела, желтухой, следует расширить его металлическим зондом, бужом или катетером, продвигать который по свищевому ходу необходимо осторожно, без насилия. После отделения гнойной желчи, иногда мелких конкрементов воспалительные явления ликвидируются Большинству больных с наружными Ж. с. показано хирургическое лечение. В первую очередь оно необходимо при полном наружном свище, поддерживающемся органическим препятствием (камнем, рубцовой стриктурой, опухолью), а также при сочетании Ж. с. с желудочным, кишечным, панкреатическим и другими свищами. Целью оперативного вмешательства являются ликвидация Ж. с. и восстановление нормального оттока желчи или создание обходных путей для поступления желчи в кишечник. Для этого после иссечения свища накладывают билио-билиарные или билиодигестивные анастомозы Внутренние желчные свищи встречаются сравнительно редко и клинически могут не проявляться, обнаруживаются случайно, например при рентгенологическом исследовании. Внутренние Ж. с. обычно формируются между желчным пузырем или общим желчным протоком и двенадцатиперстной кишкой. Клинически внутренние Ж. с. обычно маскируются основным заболеванием — хроническим калькулезным холециститом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки и др., за исключением желчно-бронхиального свища, при котором в мокроте появляется примесь желчи. Диагноз внутренних Ж. с. затруднен, кроме случаев отхождения желчи при кашле (желчно-бронхиальный свищ) и обнаружения газа в желчных протоках на обзорной рентгенограмме живота при билиодигестивных свищах. Распознаванию внутреннего Ж. с. могут способствовать дуоденография в состоянии искусственной гипотонии. Показаниями к хирургическому лечению внутренних Ж. с. являются осложнения, которые они вызывают (холангит, абсцесс печени, непроходимость кишечника, легочные кровотечения и др.) и основное заболевание (холецистит, язвенная болезнь желудка, эхинококкоз и др.). Оперативное вмешательство обычно сводится к разобщению органов, образующих свищ, и ушиванию отверстий |