Факультетская хирургия, ответы. фак хир.ответы. Грыжи, определение, классификация, причины развития грыж. Основные элементы грыжи. Грыжа
 Скачать 165.33 Kb.
|
|
43. Инвагинация кишечника у детей, ее виды. Причины, патогенез, клиника, диагностика, лечение. Инвагинация кишок (invaginaciointestini). Инвагинация -- вид непроходимости, заключающийся во внедрении вышележащего отрезка кишки в нижележащий (нисходящая инвагинация). Внедрение кишечника в обратном направлении (восходящая инвагинация) наблюдается редко. В инвагинате выделяют головку и тело, состоящие из внутреннего (входящего) и внешнего (выходящего) слоев или цилиндров. Наружную кишку называют влагалищем инвагината,а место перехода наружного цилиндра в средний -- воротником инвагината. Внедрение одной кишки в другую происходит на различную глубину. Закрытие просвета кишки инвагинатом ведет к обту-рационному виду непроходимости. Вместе с кишкой внедряется и ее брыжейка, что приводит к сдавлению сосудов и расстройствам кровообращения во внедрившейся кишке (странгуляция). Инвагинацию кишечника наблюдают преимущественно у детей У взрослых острая инвагинация кишечника бывает . Наиболее часто бывает инвагинация подвздошной кишки в слепую (илеоцекальная инвагинация) или подвздошной и слепой кишки в восходящую . Инвагинация тонкой кишки в тонкую или толстой в толстую бывает гораздо реже. Этиология: для объяснения механизма развития инвагина-ции предложен ряд теорий. Значение имеют: наличие в стенке внедряемой кишки тех или иных патологических изменений (опухоль на ножке, гематома, воспалительный инфильтрат и др.), которые в результате перистальтических сокращений продвигаются по просвету кишки в дистальном направлении, увлекая за собой стенку кишки, стойкий спазм стенки кишки, в результате которого спазмированный отрезок кишки перистальтическими сокращениями внедряется в другой, находящийся в состоянии пареза. Клиника и диагностика: у детей более часто бывают острые формы заболевания; у взрослых преобладают подострые и хронические формы. При острой форме заболевание начинается внезапно, иногда на фоне энтерита или после приема слабительного. Ведущий симптом: резкие, схваткообразные боли, которые нарастают в своей интенсивности до нестерпимых, синхронно с усилением перистальтических сокращении кишечника и затем постепенно стихают. Со временем интервалы между схватками укорачиваются, боли становятся постоянными. Боли сопровождаются неоднократной рвотой. Вместе с тем отхождение кишечного содержимого из нижележащих отделов сохраняется. В испражнениях обнаруживают много примеси крови и слизи. У ряда больных наблюдаются так называемый кровавый стул и тенезмы. Кровянистые выделения нередко имеют вид малинового "желе". При осмотре живота можно обнаружить видимую перистальтику. Живот при пальпации мягкий. При глубокой пальпации обычно удается прощупать болезненное, малоподвижное, изогнутое колба-совидное образование, располагающееся при илеоцекальнойинва-гинации в правой подвздошной области, в правом подреберье или поперечно над пупком (при глубокой инвагинации). В последнем случае, кроме того, при пальпации живота создается ощущение пустоты в правой подвздошной области. При ректальном исследовании определяют расширенную ампулу прямой кишки, а при глубокой инвагинации у детей иногда и головку спустившегося в прямую кишку инвагината. Как правило, в просвете прямой кишки обнаруживают кровянистое содержимое. Диагноз: основывается на характерной триаде симптомов:схваткообразные боли, колбасовидное образование в правой половине живота, кровянистые выделения из прямой кишки). Важное значение имеет проведение дифференциального диагноза между инвагинацией и аппендикулярным инфильтратом. Правильному распознаванию способствует большая интенсивность болей при инвагинации, их схваткообразный характер, кровянистый стул и появление колбасовидного образования в подвздошной области с самого начала заболевания. В сомнительных случаях помогает выявляемое при обзорной рентгеноскопии живота наличие горизонтальных уровней жидкости в тонкой кишке, а при ирригоскопии наличие в слепой или восходящей кишке дефекта наполнения с четкими контурами, имеющими форму "полулуния", "двузубца" или "кокарды". Лечение: хирургическое. Необходима экстренная операция в течение первых 2 ч с момента поступления больного в стационар. Консервативные мероприятия: сифонные клизмы, введение газа в ободочную кишку, атропинизация редко эффективны даже в первые часы заболевания. На ранних стадиях заболевания во время операции путем осторожного и нежного выдавливания удается произвести дезинвагинацию. После этого для уменьшения излишней подвижности кищки и предупреждения рецидива заболевания производят цекопексию и фиксируют отдельными узловатыми швами терминальный отрезок подвздошной кишки к задней париетальной брюшине. Если расправить инвагинат не удается или дезинвагинированная кишка ока зывается нежизнеспособной, производят резекцию кишечных петель с соблюдением всех правил резекции кишечника в условиях острой кишечной непроходимости. 44. Дифференциальная диагностика динамической и механической непроходимости. Хирургическая тактика при этих видах кишечной непроходимости. основными симптомами динамической паралитической непроходимости являются боли, рвота, стойкая задержка отхождения стула и газов, вздутие живота. Боли носят тупой, распирающий характер, не имеют четкойлокализации и иррадиации. Они, как правило, постоянные, схваткообразный компонент как бы уходит на второй план. Рвота, второй по частоте симптом паралитической непроходимости, обычно многократная, сочетается со срыгиванием застойного зловонного желудочного содержимого. Рвотные массы обильные, с большой примесью дуоденального и кишечного содержимого. Нередко рвота носит геморрагический характер вследствие диапедезного кровотечения из стенки желудка, а также из острых язв и эрозий. Живот вздут равномерно. Асимметрии вздутия, свойственной механической непроходимости, не наблюдается. При пальпации определяют ригидность брюшной стенки. У худощавых больных удается пальпировать растянутые в виде цилиндров петли тонкой кишки. Перистальтика либо резко ослаблена, либо отсутствует и при аускультации живота вместо кишечных шумов слышны дыхательные и сердечные шумы (симптом "гробовой тишины" Лотейссена). Если паралитическая непроходимость не сочетается с развитием перитонита, в первые часы общее состояние больных от нее страда ет мало, но затем, спустя 3–4 ч, быстро начинают нарастать гиповолемия, тяжелые расстройства обмена веществ, нарушения сердечной деятельности. Диагноз паралитической непроходимости ставят на основании характерных признаков динамической непроходимости и наличия симптомов основного заболевания, приведшего к ее развитию. При обзорной рентгеноскопии живота для паралитической непроходимости характерны: равномерное вздутие всех отделов кишечника, преобладание в раздутых кишках газообразного содержимого над жидким, наличие горизонтальных уровней жидкости как в тонкой, так и в толстой кишке одновременно. Лечение: комплексное и в первую очередь направлено на устранение патологического процесса, приведшего к развитию пара литической кишечной непроходимости. С целью восстановления моторной функции кишечника и борьбы с парезом проводят мероприятия по восстановлению активной перистальтики 45. Рентгенодиагностика острой кишечной непроходимости. Обзорная рентгеноскопия и рентгенография брюшной полости уже много лет являются надежным методом распознавания острой кишечной непроходимости. Он не требует специальной подготовки, прост, безопасен и информативен. Рентгенологическим признаком ОКН является возникновение горизонтальных уровней жидкости с газовыми пузырями над ними в виде опрокинутых чайных чашек (чаши Клойбера). На основании соотношения размеров горизонтального уровня и высоты чаши можно предположить характер непроходимости: тонко- или толстокишечная. Характерная рентгенологическая картина, по нашим данным (наличие чаш Клойбера) отмечена у 58% больных, у 17,7% был выраженный в различной степени метеоризм, у 24,3% рентгенологическая симптоматика отсутствовала. В тех случаях, когда диагностика ОКН затруднена, а общее состояние больного остается вполне удовлетворительным, следует прибегать к контрастному исследованию. Последнее проводится путем дачи пациенту per os or 50 до 100 мл полужидкой бариевой взвеси без какой-либо специальной подготовки. Если при предварительной рентгеноскопии выясняется, что в желудке больного много жидкости, вначале следует произвести эвакуацию ее желудочным зондом, а затем дать выпить контрастное вещество. В норме продвижение последнего по тонкой кишке осуществляется довольно быстро. Начало появления бария в слепой кишке отмечается через 3-3,5 часа. Через 6-8 часов контрастное вещество определяется уже в сигмовидной кишке. Контроль за продвижением бариевой взвеси надо вести в динамике, по часам. Для ускорения контроля за кишечным пассажем, используют «метод контрастных меток» (металлическая пуговица менее 10 мм в диаметре, гипсовый шарик). Выявить наличие препятствия удается менее чем за 1,5-2 часа. Безотлагательное применение контрастного исследования в подобных случаях в течение ближайших нескольких часов убедительно показывает наличие проходимости кишечного тракта. Ирригоскопия позволяет выявить толстокишечную непроходимость и определить опухоль, инвагинат, заворот. Эндоскопическое исследование (ректороманоскопия, фиброколоноскопия) применяется, по показаниям (при хронической непроходимости). 46. Заворот кишечника. Патогенез, клиника, диагностика, лечение. . Этиология: среди причин заворотов кишки выделяют предрасполагающие и производящие. К предрасполагающим причинам относят: а) врожденную или приобретенную чрезмерно длинную брыжейку кишки, мальротацию, б) рубцовые тяжи, сращения, спайки между петлями кишечника как врожденного, так и приобретенного характера, в) резкое похудание с исчезновением жировых прослоек между листками брыжейки. К производящим причинам относят: а) внезапное повышение внутрибрюшного давления, приводящее к резкому перемещению кишечных петель, б) алиментарные факторы: нерегулярное питание, длительное голодание с последующей перегрузкой кишки большим количеством грубой пищи. В нормальных условиях петли кишечника совершают значительные по объему движения и нередко делают повороты до 180°С, не вызывая каких-либо патологических нарушений. При перекручивании кишки более чем на 180° происходит перекрытие ее просвета и сдавление сосудов брыжейки. Возникают кровоизлияния и некроз стенки кишки. Впоследствии развивается перитонит. Клиника и диагностика: завороты тонкой кишки начинаются остро. Заболевание протекает с тяжелыми общими и местными клиническими симптомами, характерными для острой высокой странгуляционной непроходимости кишечника. Ведущим симптомом являются резкие боли. Характерна постоянная острая боль в глубине живота и в превертебральной области. В первые часы заболевания на фоне постоянной боли периодически возникают схваткообразные боли, интенсивность которых нарастает синхронно с перистальтикой, достигая характера нестерпимых. Часто больные кричат от болей, становятся беспокойными, принимают вынужденное положение с приведенными к животу ногами. . Рвота с самого начала многократная и не приносит облегчения. |Сначала она рефлекторная, неизмененным желудочным содержимым "и желчью, а затем принимает фекалоидный характер. Задержка стула и газов бывает не всегда. Часто в начале заболевания бывает однократный стул за счет опорожнения нижних отделов кишечника, не приносящий облегчения. Общее состояние крайне тяжелое. Быстро появляются и нарас-гают нарушения водно-солевого, белкового и углеводного обмена, микроциркуляторные и гемодинамические расстройства, интоксикация, сокращается диурез. Живот умеренно вздут. Иногда вздутие фоявляется лишь сглаженностью подреберных областей. В первые часы заболевания нередко обнаруживают положи-гельный симптом Валя. В более поздние сроки над растянутой странгулированной петлей тонкой кишки определяют "шум плеска" (положительный симптом Склярова). При обзорной рентгеноскопии живота обнаруживают чаши Клойбера, которые появляются через 1--2 ч от начала заболевания. При завороте слепой кишки симптомы выражены так же остро, как и при завороте тонкой кишки. Боли (как постоянные, так и схваткообразные) локализуются в правой половине живота и в околопупочной области Рвота появляется в начале заболевания, но редко бывает фекалоидной Задержка стула и газов имеется у большинства больных. При осмотре выявляют асимметрию живота за счет вздутия в околопупочной области Одновременно нередко происходит западение правой подвздошной области (положительный симптом Шимана--Данса). При пальпации живота часто обнаруживается ригидность мышц брюшной стенки. На обзорной рентгенограмме живота видна шаровидно раздутая слепая кишка, которая локализуется в правой половине живота или смещенакнутри и кверху. Заворот сигмовидной кишки возникает чаще у пожилых людей, длительно страдающих запорами. Боли носят такой же характер, как и при других формах стран гуляционной непроходимости. Лечение- при заворотах кишечника необходима экстренная операция, так как консервативные методы лечения не эффективны. Хирургическое лечение состоит в расправлении завернувшихся петель кишки (деторсия) и опорожнении кишки от содержимого (декомпрессия). При омертвении кишки показана ее резекция. Резекцию производят по общим правилам, принятым при хирургическом лечении острой непроходимости кишечника (см выше). С целью профилактики рецидива заболевания при заворотах слепой и сигмовидной кишки необходима их фиксация к брюшной стенке 47. Особенности диагностики и хирургического лечения опухолевой толстокишечной непроходимости. Особенности развития патологического процесса при опухолевой толстокишечной непроходимости. Наиболее характерно стертое, медленно прогрессирующее начало с возникновением сначала функциональных расстройств (копростаз), затем хронической рецидивирующей и, далее, острой кишечной непроходимости. Острое начало может быть обусловлено обтурацией суженного участка каловым камнем. Последствия секвестрации кишечных секретов в просвете выражены менее остро, поскольку частично сохранены резорбции в нижних отделах пищеварительного тракта. Паралитический компонент непроходимости (в приводящей петле) в той или иной степени выражен у большинства пациентов. В запущенных случаях, также как и при неопухолевой обтурационной ОКН) к нему присоединяются ишемические расстройства кишечной стенки (расстройства микроциркуляции, некрозы слизистой оболочки, расслоение серозно- мышечных слоев и т.п.). Последствия этих изменений могут оказаться фатальными при выполнении колостомии, экономных резекциях и т. п. Инфекционнновоспалительные осложнения, как следствие перфорации (микроперфорации) опухоли или приводящих отделов толстой кишки. • Инфильтрат брюшной полости • Межпетлевой абсцесс • Абсцесс брыжейки кишки • Абсцесс или флегмона забрюшинного пространства. • Местный неотграниченный или распространенный перитонит Для неотграниченных осложнений характерны ранняя и массивная бактериальная загрязненность, явления септического шока и тяжелое прогрессирующее течение Манифестация патологического процесса при опухолевой ОКН может быть «смазана» или замаскирована другими проявлениями прогрессирования опухолевого процесса в толстой кишке: • Метастазирование — по брюшине, в печень, легкие, кости, поджелудочную железу. • Кишечное кровотечение — в сочетании с ОКН встречается редко и бывает незначительным по тяжести кровопотери. Более характерна сопутствующая хроническая анемия смешанного генеза. • Прорастание опухоли в полые органы с формированием свищей (тонкотолстокишечных, толстокишечножелудочных, толстокишечномоче- пузырных, толстокишечновлагалищных) — редкие осложнения, требующие соответствующих методов диагностики. При их возникновении симптомы острой кишечной непроходимости могут спонтанно регрессировать. ЛЕЧЕБНОДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА Установленный диагноз опухолевой толстокишечной непроходимости до угрозы деструкции кишечной стенки и развития неотграниченных инфекционновоспалительных осложнений является показанием к проведению пробного консервативного лечения. • голод; • покой; Элементами консервативного лечения являются: • постоянная декомпрессия желудка через назогастральный зонд (при наличии клинико- рентгенологических признаков тонкокишечной непроходимости); • внутримышечное введение спазмолитиков; • инфузия кристаллоидных растворов и растворов глюкозы (коррекция водно- электролитных нарушений); • очистительные (сифонные) клизмы. Возможно эндоскопическое стентирование. N.B. При толстокишечной ОКН запрещается применение слабительных препаратов и стимуляция перистальтики кишечника Очистительные клизмы: объем до 1000 мл, производятся при локализации процесса в левых отделах и поперечноободочной кишке с целью подготовки к ирригоскопии или колоноскопии. При положительном эффекте (отхождение газов, кала и уменьшении вздутия живота) могут быть продолжены как лечебное мероприятие с кратностью 3 — 4 раза в сутки (в течение первых 2-х суток Сифонные клизмы проводятся при той же локализации процесса и могут заменить очистительные клизмы при положительной клинической динамике. Проводятся, как правило, после очистительной клизмы с положительным эффектом для одномоментной разгрузки вышележащих |