Факультетская хирургия, ответы. фак хир.ответы. Грыжи, определение, классификация, причины развития грыж. Основные элементы грыжи. Грыжа
 Скачать 165.33 Kb.
|
Лечение ущемления грыжиНезависимо от разновидности, локализации и сроков ущемления, осложненные грыжи подлежат немедленному хирургическому лечению. На догоспитальном этапе категорически недопустимы попытки вправления ущемленной грыжи, самостоятельное введение спазмолитиков и анальгетиков, прием слабительных. Операция при ущемлении грыжи проводится по жизненным показаниям. Хирургическое вмешательство при ущемлении грыжи преследует цели освобождения сдавленных органов, обследования ущемленного органа на предмет его жизнеспособности, резекции некротизированного участка, проведения пластики грыжевых ворот (герниопластики местными тканями или с помощью синтетических протезов). Наиболее ответственным моментом операции является оценка жизнеспособности ущемленной петли кишечника. Критериями жизнеспособности кишки служат восстановление ее тонуса и физиологической окраски после освобождения из ущемляющего кольца, гладкость и блеск серозной оболочки, отсутствие странгуляционной борозды, наличие пульсации брыжеечных сосудов, сохранность перистальтики. При наличии всех указанных признаков, кишка признается жизнеспособной и погружается в брюшную полость. В противном случае при ущемлении грыжи требуется проведение резекции участка кишки с наложением анастомоза «конец в конец». При невозможности выполнения резекции некротизированной кишки накладывается кишечный свищ (энтеростома, колостома). Проведение первичной пластики брюшной стенки противопоказано при перитоните и флегмоне грыжевого мешка. Прогноз и профилактика ущемления грыжиЛетальность при ущемлении грыжи среди пациентов пожилого возраста достигает 10%. Позднее обращение за медицинской помощью и попытки самолечения ущемления грыжи приводят к диагностическим и тактическим ошибкам, значительно ухудшают результаты лечения. Осложнениями операций по поводу ущемления грыжи могут являться некроз измененной кишечной петли при неверной оценке ее жизнеспособности, несостоятельность кишечного анастомоза, перитонит. Профилактика ущемления заключается в плановом лечении любых выявленных абдоминальных грыж, а также исключении обстоятельств, способствующих развитию грыжи. 7.Осложнения при насильственном вправлении ущемленной грыжи. Понятие о «мнимом» вправлении. Тактика при самопроизвольном вправлении ущемлённой грыжи. При ущемленных грыжах операция выполняется в экстренном порядке вне зависимости от возраста и сопутствующих заболеваний. Насильственное вправление ущемленной грыжи недопустимо. Оно может привести к разрыву кишки, сосудов брыжейки или к вправлению омертвевшей петли кишки с последующим развитием перитонита. Существует понятие о мнимом ( ложном) вправлении. В этих случаях грыжевое выпячивание исчезает. Грыжа вправляется за грыжевые ворота, но ущемление остается в шейке. Грыжевой мешок с содержимым как бы инвагинируется. Иногда при многокамерных грыжах грыжевое содержимое при насильственном вправлении перемещается в другую камеру грыжевого мешка, а ущемление остается. Встречается также разрыв ущемленных органов или отрыв ущемляющего кольца с погружением его в брюшную полость. Учитывая особенности ущемленных грыж, меняется последовательность этапов операции: рассечение ущемляющего кольца осуществляется после вскрытия грыжевого мешка, фиксации и осмотра его содержимого с целью определения жизнеспособности ущемленного органа. При иной методике, т.е. при предварительном рассечении грыжевого кольца, содержимое может уйти в брюшную полость и нежизнеспособная кишка остаться незамеченной. Рассечение ущемляющего кольца при косых паховых грыжах осуществляется вверх и наружу, при прямых — вверх, при бедренных — кнутри и вверх, при пупочных — вверх или в стороны (в зависимости от способа анестезии). Необходимо иметь в виду возможность наличия грыжи Литре (грыжевым содержимом является воспаленный червеобразный отросток). В этой ситуации, наряду с грыжесечением, выполняется аппендэктомия. При невправимых грыжах — показана операция в плановом порядке, но без откладывания на поздние сроки, из-за опасности ущемления. При воспаленных грыжах тактика складывается от характера и распространенности воспаления. При флегмонах — вскрытие флегмоны. Если процесс идет из органов брюшной полости — вскрытие мешка. Пластику брюшной стенки при воспаленных грыжах следует отложить на период ликвидации воспалительного процесса из-за возможных осложнений, в частности обширного нагноения раны. Если имеются явления перитонита, то вначале показана лапаротомия, а затем манипуляции в области грыжи без выполнения пластики. 8.Паховые грыжи. Классификация, анатомические данные. Клиника, дифференциальная диагностика, лечение. Осложнения во время операции. Профилактика. Грыжа-выхождение внутренних органов брюшной полости,через естественное или вновь образовавшееся отверстие мышечно-апоневротической стенки без нарушения целостности брюшины и кожных покровов. ПГ- заметное выпячивание брюшины в полость пахового канала. ПГ бывают врожденными и приобретенными. При незаращении влагалищного отростка брюшины образуется врожденная паховая грыжа. Паховый канал, canalis inguinalis, расположен в нижнем отделе паховой области, над паховой связкой.Содержимым пахового канала является семенной канатик у мужчин и круглая связка матки у женщин. В паховом канале выделяют два отверстия или кольца и четыре стенки. Наружное отверстие пахового канала, annulus inguinalis superficialis, образовано двумя расходящимися ножками апоневроза наружной косой мышцы живота. Наружный отдел отверстия подкрепляется дугообразно идущими fibrae intercrurales. Наружное отверстие пахового канала со стороны внутренней поверхности брюшной стенки соответствует медиальной паховой ямке. Внутреннее отверстие пахового канала, annulus inguinalis profundus, представляет собой воронкообразное углубление в поперечной фасции, соответствующее наружной паховой ямке. Края внутреннего отверстия пахового канала образованы уплотненными волокнами поперечной фасции вокруг него. Передняя стенка пахового канала образована апоневрозом наружной косой мышцы живота и fibrae intercrurales. Задняя стенка пахового канала образована поперечной фасцией, связанной с горизонтальной ветвью лобковой кости. Верхняя стенка пахового канала образована нижними краями внутренней косой и поперечной мышц живота, сращенными между собой. Нижней стенкой пахового канала является паховая связка. Внутренняя косая и поперечная мышцы живота в паховой области трудно отделимы др от др. Этот мышечный слой, располагаясь в желобке пупартовой связки, подходит к семенному канатику и перебрасывается через него, образуя разной формы и величины паховый промежуток. Границы пахового промежутка: снизу –пупартова связка, сверху -край внутренней косой и поперечной мышц живота, медиально-наружный край прямой мышцы живота. Формы пахового промежутка: щелевидная, веретенообразная, треугольная. Треугольная форма пахового промежутка свидетельствует о слабости паховой области. Этиология: Объясняется как наследственными факторами, так и тяжелым физическим трудом, хроническим кашлем, частыми запорами, избыточным весом (ожирением), беременностью и разными сопутствующими заболеваниями. Классификация:Врожденные паховые грыжи. Если влагалищный отросток брюшины остается полностью незаращенным, его полость свободно сообщается с полостью брюшины. В дальнейшем формируется врожденная паховая грыжа, при которой влагалищный отросток является грыжевым мешком. Приобретенные паховые грыжи. Различают косуюнаружную паховую грыжу и прямую (внутреннюю) паховую грыжу. Косая паховая грыжа проходит через латеральную паховую ямку; прямая -через медиальную паховую ямку. Диагностика: появление выпячивания брюшной стенки при натуживании, в вертикальном положении тела больного и вправление грыжи в горизонтальном положении больного. Больных беспокоят боль в области грыжи, в животе, чувство неудобства при ходьбе, диспепсические явления. Осмотр больного в вертикальном положении дает представление об асимметрии паховых областей. При наличии выпячивания брюшной стенки можно определить размеры и форму грыжи При пальпации определяют поверхность, консистенцию грыжевого выпячивания, урчание кишечника, при перкуссии - перкуторный звук (тимпанит, притупление). Пальцевое исследование наружного от верстия пахового канала производят в горизонтальном положении больного после вправления содержимого грыжевого мешка. Врач указательным пальцем, инвагинируя кожу мошонки, попадает в поверхностное отверстие пахового канала, расположенное внутри и несколько выше от лонного бугорка В норме поверхностное отверстие пахового канала у мужчин пропускает кончик пальца. При ослаблении задней стенки пахового канала можно свободно завести кончик пальца за горизонтальную ветвь лонной кости, что не удается сделать при хорошо выраженной задней стенке, образованной поперечной фасцией живота. Находящийся в паховом канале палец врача при покашливании больного ощущает передаточные толчки внутренних органов - симптом кашлевого толчка. Исследуют оба паховых канала. Обязательно надо исследовать органы мошонки (пальпация семенного канатика, яичка и его придатка). Диагностика паховых грыж у женщин основывается на осмотре и пальпации, так как введение пальца в наружное отверстие пахового канала невозможно. Диф диагн:У женщин паховую грыжу дифференцируют с кистой круглой связки матки, проходящей в паховом канале.Киста круглой связки матки в отличие от грыжи не изменяет свои размеры при горизонтальном положении больной, перкуторный звук над ней всегда тупой, а надгрыжей может быть тимпанический. Паховую грыжу следует дифференцировать от гидроцеле, варикоцеле, а также от бедренной грыжи. Невправимая паховая грыжа, вызывая увеличение мошонки, приобретает сходство с гидроцеле (водянкой оболочек яичка). При этом между листками собственной оболочки яичка скапливается жидкость и в результате увеличиваются размеры мошонки. Отличие гидроцеле от невправимой пахово-мошоночной грыжи заключается в том, что оно имеет округлую или овальную, а не грушевидную форму, плотноэластическую консистенцию, гладкую поверхность. Пальпируемое образование нельзя отграничить от яичка и его придатка. Гидроцеле больших размеров, достигая наружного отверстия пахового канала, может быть четко от него отделено при пальпации. Перкуторный звук над гидроцеле тупой, над грыжей может быть тимпанический. Важным методом дифференциальной диагностики является диафаноскопия (просвечивание). Ее производят в темной комнате с помощью фонарика, плотно приставленного к поверхности мошонки. Если пальпируемое образование содержит прозрачную жидкость, то оно при просвечивании будет иметь красноватый цвет. Находящиеся в грыжевом мешке кишечные петли, сальник не пропускают световые лучи. С паховой грыжей имеет сходство варикоцеле (варикозное расширение вен семенного канатика), при котором в вертикальном положении больного появляются тупые распирающие боли в мошонке и отмечается некоторое увеличение ее размеров. При пальпации можно обнаружить змеевидное расширение вен семенного канатика. Расширенные вены легко спадаются при надавливании на них или при поднятии мошонки кверху. Следует иметь в виду, что варикоцеле может возникнуть при сдавлении яичковой вены опухолью нижнего полюса почки 9. Врожденная паховая грыжа. Анатомические данные. Клиника, дифференциальная диагностика. Особенности хирургического лечения. Врожденные паховые грыжи. Если влагалищный отросток брюшины остается полностью незаращенным, то его полость свободно сообщается с полостью брюшины. В дальнейшем формируется врожденная па¬ховая грыжа, при которой влагалищный отросток является грыжевым мешком. Врожденные паховые грыжи составляют основную массу грыж у детей (90 %), но они бывают и у взрослых (около 10-12 %). Внешне паховая грыжа у детей выглядит как небольшая округлая припухлость мягкой консистенции телесного цвета. Иногда у мальчиков заболевание протекает на фоне других состояний: водянки яичка, кисты семенного канатика или грыжи спинного мозга. Симптомы паховой грыжи можно обнаружить у детей при объемных размерах формирования во время плача, крика, физического напряжения мышц брюшной стенки. В редких случаях состояние сопровождается незначительной болезненностью. У мальчиков припухлость способна распространяться на область мошонки, у девочек – на большие половые губы. При нажатии припухлость без труда вправляется и в состоянии покоя никак себя не проявляет. Характерными признаками у детей сопровождается только ущемление паховой грыжи – опасное состояние, требующее незамедлительного хирургического лечения. К симптомам ущемления относятся: резкая боль в районе выпячивания; сильный метеоризм, вздутие живота; запор; невозможность вправить припухлость; общая интоксикация. У младенцев заподозрить патологию можно по выраженному беспокойству, попыткам принять вынужденную позу, плачу, капризности. Дальнейшее развитие ущемления может привести к перитониту, что сопровождается тошнотой, рвотой, повышением температуры, потерей сознания. Такие признаки могут говорить о внутреннем кровотечении и развитии некроза, что может угрожать не только здоровью, но и жизни ребенка. Дифференциальная диагностика проводится в основном с гидроцеле или увеличением паховых лимфоузлов. При гидроцеле наблюдается выраженное увеличение отекшей части мошонки. Кашлевой толчок не подтверждается. Мошонка увеличивается днем, а ночью (в период отдыха) её объемы нормализуются. Увеличение лимфоузлов сопровождается их уплотнением, одновременно повышается температура. Над пораженными лимфатическими узлами кожа краснеет, становится горячей на ощупь. Операции при врожденных паховых грыжах. В хир практике применяют в основном два способа оперативного лечения врожденных паховых грыж:способ без вскрытия пахового канала(Ру-Оппеля) и способ со вскрытием его.Первый из них применяется чаще у детей раннего возраста,второй-у детей старшего возраста и у взрослых. Способ операции врожденных грыж без вскрытия пахового канала (Ру—Оппеля). После рассечения кожи и подкожной клетчатки выделяют и вскрывают грыжевой мешок; апоневроз наружной косой мышцы живота не рассекают. Грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость. Мешок сильно вытягивают, перевязывают у шейки и отсекают. Культя его погружается в предбрюшинную клетчатку. Затем 2—3 шелковыми швами ушивают наружное отверстие пахового канала так, чтобы после завязывания швов отверстие пропускало ногтевую фалангу V пальца. После ушивания наружного отверстия накладывают узловые швы на переднюю стенку пахового канала, захватывая в шов с одной стороны апоневроз наружной косой мышцы живота и подлежащие мышцы несколько выше пахового канала, а с другой — паховую связку. После завязывания швов апоневроз удваивается, а мышцы фиксируются к паховой связке. Если апоневротические волокна слабо развиты, то поверх первого ряда швов можно наложить еще один ряд швов. Затем накладывают швы на фасцию и кожу. Способ операции врожденных грыж со вскрытием пахового канала. После рассечения кожи и подкожной клетчатки по зонду Кохера разрезают апоневроз наружной косой мышцы живота. Края апоневроза разводят в стороны и обнажают семенной канатик. Fascia cremasterica вместе с волокнами m. cremaster и fascia spermatica interna рассекают по ходу семенного канатика ; выделяют переднюю стенку грыжевого мешка и вскрывают ее у шейки . Грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость и приступают к отделению задней стенки мешка в области шейки от элементов семенного канатика. Выделение грыжевого мешка облегчает гидропрепаровка раствором новокаина. Заднюю стенку мешка рассекают в поперечном направлении ; тупфером отслаивают проксимальную часть грыжевого мешка от семенного канатика ; шейку выделенной части грыжевого мешка прошивают шелковой нитью, перевязывают и отсекают . После этого в рану выводят яичко вместе с остатком грыжевого мешка. В дальнейшем грыжевой мешок иссекают с таким расчетом, чтобы оставшуюся часть можно было вывернуть вокруг яичка и семенного канатика и сшить редкими узловыми швами; в других случаях мешок иссекают на большом протяжении, оставляя брюшину только на семенном канатике и яичке. 10. Послеоперационные грыжи передней брюшной стенки. Причины возникновения. Общие и местные симптомы. Диагностика. Хирургические методы лечения. Причины рецидивов, их профилактика. Послеоперационные грыжи образуются в области послеоперационного рубца. Причинами их образования являются расхождение краев сшитого апоневроза или оставление дефекта в нем (при тампонировании брюшной полости), нагноение раны, большая физическая нагрузка в послеоперационном периоде. Края грыжевых ворот вначале бывают эластичные, а затем за счет рубцевания и дегенерации составляющих их мышц, становятся ригидными, грубыми. При этом в них возникают фиброзные тяжи и перемычки, они становятся ячеистыми, а сами грыжи - многокамерным. В случае если грыжевые ворота представлены множественными дефектами апоневроза, то грыжевой мешок может быть многокамерным. В связи с тем, что образование грыжи процесс длительный, между грыжевым мешком и окружающей его клетчаткой образуются достаточно грубые сращения с новообразованными в них сосудами. Это необходимо учитывать во время операции при выделении грыжевого мешка. Брюшина, образующая грыжевой мешок, может быть нормальной толщины, а может, вследствие длительной травматизации (например, при ношении бандажа или частых ущемлениях), быть представлена грубой фиброзной рубцовой тканью изнутри выстланной мезотелием. Клиника: боли в области грыжевого выпячивания;невправимость грыжи;резкая болезненность при пальпации грыжевого выпячивания;при длительном сроке ущемления возможны клинические и рентгенологические признаки кишечной непроходимости. Диагностика: Диагностика вентральной грыжи заключается в определении набухания в области послеоперационного рубца и не представляет особой сложности. Лечение:1) Пластика местными тканями заключается в ушивании дефекта апоневроза передней брюшной стенки нерассасывающимися нитками. При этом возможно создание дубликатуры апоневроза (его удвоение). Пластика местными тканями без значительного их натяжения возможна лишь при небольшом размере дефекта апоневроза, менее 5 см. При устранении малых вентральных грыж допустимо местное обезболивание, в остальных ситуациях операция выполняется под наркозом. 2) Пластика с применением синтетических протезов. При этом не возникает натяжения собственных тканей организма пациента, протез прорастает прочной соединительно-тканной капсулой, в послеоперационном периоде. Практически отсутствуют боли в зоне операции, наступает более ранняя трудовая реабилитация пациента, вследствие значительного укрепления брюшной стенки. Возможно расположение сетки над апоневрозом по способу - ONLAY, между листками апоневроза способ - INLAY, под апоневрозом способ - SUBLAY, изнутри брюшной полости способ - INTRAABDOMINAL. 3) Лапароскопическая герниопластика. практически не используется для устранения послеоперационных вентральных грыж, т.к. подобные грыжи, как правило, вызывают образование большого количества спаек внутри живота которые затрудняют работу с эндоскопическим оборудованием |