Факультетская хирургия, ответы. фак хир.ответы. Грыжи, определение, классификация, причины развития грыж. Основные элементы грыжи. Грыжа
 Скачать 165.33 Kb.
|
|
11.Пупочная грыжа. Клиника, диагностика, лечение. Пупочная грыжа - выхождение органов брюшной полости через дефект брюшной стенки в области пупка.. Возникают, либо в раннем детстве, либо после 40 лет. У женщин ПГ встречается вдвое чаще, чем у мужчин, что связано с растяжением пупочного кольца во время беременности. ПГ у детей возникают в первые 6 мес после рождения, когда еще не сформировалось пупочное кольцо. Расширению пупочного кольца и образованию грыжи способствуют различные заболевания, связанные с повышением внутрибрюшного давления);пренебрежение физическими нагрузками, врожденный дефект пупочной области. Клиника: постепенно увеличивающееся в размерах выпячивание в области пупка, боль в животе, возникающая при физической нагрузке и кашле. При исследовании обнаруживают округлое выпячивание в области пупка диаметром от 1--3 см до 30 см и более. В горизонтальном положении больного выпячивание уменьшается в размерах или исчезает. Черезистонченную кожу, покрывающую выпячивание, можно заметить перистальтическиеволны кишечника. При вправимых грыжах определяют края и величину грыжевых ворот.При покашливании четко определяется кашлевой толчок. ПГ часто бывают невправимыми, при больших грыжах грыжевой мешок может быть многокамерным. Диагностика: надо проводить рентгенологическое исследование желудка и 12-перстной кишки или гастродуоденоскопию с целью выявления заболеваний, сопутствующих грыже и вызывающих боль в верхней половине живота. Диагностируют пупочные грыжи по клиническим признакам (ограниченная, податливой консистенции припухлость в области пупка, наличие грыжевого отверстия и др.) При дифференциальном диагнозе Дифференциальная диагностика пупочной грыжи проводится с грыжей белой линии живота, метастазами в пупок рака желудка, экстрагенитальным эндометриозом пупка. Лечение: Консервативное лечение у взрослых показано лишь при невозможности проведения операции (обострение хронических заболеваний, тяжелые состояния, наличие инфекции, болезни органов дыхания, беременность во II-III триместре). К консервативным методам относятся ношение специального бандажа, ограничение физической нагрузки, коррекция диеты с целью профилактики запоров и уменьшения веса у тучных больных. Однако единственно эффективным методом лечения пупочной грыжи является операция — герниопластика. Сегодня существуют различные виды хирургического вмешательства (открытая методика, лапароскопия с применением сетчатого импланта). Выбирать подходящий способ следует, учитывая индивидуальные особенности больного. Виды герниопластики Напряженная герниопластика — традиционный метод, суть которого состоит в стягивании краев апоневроза, при этом образуется дополнительная дубликатура. Однако в послеоперационный период пациент на протяжении пары месяцев может испытывать боль во время движения. Для образования рубца в месте сшитых тканей необходимо определенное время (как правило, около полугода); в этот период следует ограничить физическую активность. Но в 10% случаев на месте проведенной операции развивается рецидив. Следует отметить, что методы удаления пупочной грыжи постоянно совершенствуются. Сегодня широко применяется методика ненапряженной герниопластики, суть которой состоит в установке сетчатого импланта на место дефекта. В отличие от традиционной методы, этот способ имеет множества преимуществ: Отсутствие интенсивной боли в послеоперационный период Более короткий реабилитационный период — образование рубца происходит гораздо быстрее Риск развития рецидива составляет не более 1% Качество жизни в период после операции значительно выше Необходимо подчеркнуть, что современные импланты обладают многими достоинствами: Изготовленные из синтетического материала, они весьма прочны и способны выдержать даже пятитонную нагрузку. Окружающие ткани могут прорастать современные импланты; со сформированной вокруг них соединительной тканью по прошествии некоторого времени после операции имплантанты невозможно отличить от собственной ткани организма. Благодаря специальному плетению сетки последнего поколения прочно прикрепляются к тканям организма, поэтому отсутствует необходимость дополнительной фиксации с помощью титановых скрепок. Благодаря своим характеристикам импланты не восприимчивы к инфекциям и др. В настоящее время предпочтение отдается малоинвазивным операциям. На сегодняшний день лапароскопический доступ является золотым стандартом хирургического вмешательства. В отличие от традиционных методик, он имеет множество преимуществ: минимальная травматизация тканей более короткий реабилитационный период риск развития осложнений и рецидивов сведен к минимуму отличный косметический эффект и др. При проведении такого вмешательства используется специальный инструментарий, современное видеоэндоскопическое оборудование, сверхтонкий шовный материал. Более того, благодаря малоинвазивности сегодня возможно проведение симультанных операций — одновременное выполнение нескольких вмешательств, что позволяет уменьшить нагрузку на организм пациента, сократить время госпитализации и др. 12.Невправимая грыжа. Клиника, дифференциальная диагностика, лечение Грыжа с вправимой становится невправимой , т.е. фиксированной в грыжевом мешке, и перестает вправляться в брюшную полость. Причиной:является спаечный процесс между содержанием грыжи и ее мешком. Спайки развиваются в результате травматизации грыжевого содержимого при вправлении, бандажом. Клиническа: безболезненна?характеризуется невозможностью как пассивного, так и активного вправления грыжевого содержимого в брюшную полость. В этой связи, при пальпации грыжи сложно определить размеры дефекта в тканях передней брюшной стенки. Не меняет размеры в горизонтальном положнении. Важным симптомом, отличающим невправимую грыжу от ущемленной, есть положительный симптом кашлевого толчка. При невправимой грыже он свидетельствует о свободном размещении содержания в грыжевых воротах, а также о том, что содержимое грыжи может перемещаться там и увеличиваться в объеме. Развитие невправимой грыжи нередко затрудняет дифференциальную диагностику этого осложнения с другими - ущемлением, развитием опухоли в грыже. Решающим диагностическим тестом в таких случаях является симптом кашлевого толчка. Невправимость грыжи требует хирургического лечения для предупреждения более опасных (острых) осложнений,по тем же принципам ,что и при свободной грыже. 13.Острый аппендицит. Классификация, этиология, патогенез, клиника, дифференциальный диагноз. воспаление червеобразного отростка слепой кишки, обусловленное внедрением в его стенку патогенной микробной флоры Ф-ция: 1.внешневекреторная- выделяет щелочной сок,поддерживает жизнидеятельность киш. флоры 2.защитная ( поглащат микробов из крови в просвет кишки) 3.эндокринная ( выделение перестальтических горонов) 4.двигательная 4.продукция им.глобулинов Этиология: полиэтиологичекое заболевание Специфическая флора : туберкулез, брюшной тиф,бациллярная дизентирия; простейшие : патогенные амебы,трихоманады,балантидии, Неспецифическая инфекия смешанного характера : киш палочка,стафилококк, стрептококк, анаэробные м/о Механическая теория ( закупорка каловыми массами) Общие факторы: 1алиментарный фактор 2 существование очага инфекции ,из кот происходит гематогенное распр инф 3. Заболевания сопровождающие выраженной им. реакцией. Патогенез: Патогенез. В основе патогенеза острого аппендицита чаще всего окклюзия просвета отростка, в результате гиперплазия лимфоидных фолликулов (у молодых пациентов), феколиты ,фиброзные тяжи, стриктуры , реже — инородные тела, паразиты, опухоли. Продолжающаяся секреция слизи приводит к тому, что в ограниченном объеме полости резко возрастает внутриполостное давление. Увеличение давления приводит к нарушению сначала венозного, а затем и артериального кровотока. При нарастающей ишемии стенки отростка создаются условия для бурного размножения микроорганизмов. Выработка ими экзо- и эндотоксинов приводит к повреждению барьерной функции эпителия и сопровождается локальным изъязвлением слизистой оболочки . В ответ на бактериальную агрессию макрофаги, лейкоциты, лимфоциты и другие иммунокомпетентные клетки начинают выделять одновременно противовоспалительные и антивоспалительные интерлейки-ны, фактор активации тромбоцитов, адгезивные молекулы и другие медиаторы воспаления. Избыточное образование и выделение противовоспалительных интер-лейкинов способствуют дальнейшему распространению деструктивных изменений в стенке органа. Неокклюзионные формы острого аппендицита можно объяснить первичной ишемией отростка в результате развития несоответствия между потребностью органа в артериальном кровотоке и возможностью его обеспечения при стенозе питающих сосудов, их тромбозе в бассейне артерии червеобразного отростка — артерии функционально конечного типа. Тромбоз сосудов брыжейки отростка приводит к развитию первичной гангрены. классификация аппендицита. 1. Острый неосложненный аппендицит: а) катаральный (простой, поверхностный), б) деструктивный (флегмонозный, гангренозный). Острый осложненный аппендицит: перфорация отростка, аппендикулярный инфильтрат, абсцессы (тазовый, поддиафрагмальный, межкишечный), перитонит, забрюшинная флегмона, сепсис, пилефлебит. Хронический аппендицит (первично-хронический, резидуальный, рецидивирующий). Патологоанатомическая картина простом (поверхностном) аппендиците незначительно увеличен в объеме, отечен, серозная оболочка тусклая, гиперемирована. При вскрытии препарата обнаруживают жидкий кал со слизью, редко — инородные включения. флегмонозном аппендиците отросток резко увеличен в объеме, серозная оболочка темно-бурого цвета с мелкими кровоизлияниями, покрыта фибрином. В просвете почти всегда находят гнойное содержимое. Гангренозный аппендицит наличием участков некроза. Ткани в этой области имеют черно-зеленый цвет, стенка отростка дряблая, истончена, пропитана кровью. В просвете аппендикса содержится зловонная гнойная жидкость, слои его стенки не дифференцируются, слизистая оболочка на значительном протяжении расплавлена. клиника начало заболевания- дискомфорт в животе (ощущение вздутия,распирания,колика); боль ( нарастает,постоянная)- эпигастрий, затем по всему животу,потом в пр.повздошной обл.Боль усиливается при изменении положения- вынужденное положение. Иррадиация боли, зависит от локализации Ч/О – подпеченочном- в лопатку;ретроцекальном-пояница,пах,правую ногу, низ живота.; тазовом0 пах область,промежность,ногу; левостороннем - левая половина живота тошнота,сухость во рту однократная рвота тенезмы,задерка стула общее состояние удвл субфебрильная температура задержка стула появление или усиление боли в правом нижнем квадранте живота при повороте на левый бок (симптом Ситковского) сотрясение воспаленной брюшины при перкуссии в правом нижнем квадранте живота вызывает резкую болезненность (симптом Раздольского Скольжение рукой по брюшной стенке через рубашку в направлении от эпигастрия к лонной области позволяет обнаружить зону кожной гиперстезии (болезненности) в правой подвздошной области (симптом Воскресенского) симптом Щеткина—Блюмберга (медленное глубокое надавливание на брюшную стенку всеми сложенными вместе пальцами кисти не влияет на самочувствие пациента, тогда как в момент быстрого отнятия руки больной отмечает появление или резкое усиление боли) обнаруживают появление или усиление боли в правой подвздошной области при резком, отрывистом кашле (симптом Кушниренко).симптом кашлевого толчка симптоме Ровсинга: надавливание левой рукой на брюшную стенку в левой подвздошной области соответственно расположению нисходящей части ободочной кишки, а правой — на ее вышележащую часть (толчкообразно) вызывает появление или усиление боли в правой подвздошной области. При повороте больного на левый бок червеобразный отросток становится более доступным для пальпации вследствие смещения влево большого сальника и петель тонкой кишки. При пальпации в этом положении в правой подвздошной области отмечают появление или усиление болезненности (положительный симптом Бартомье). Лечение-оперативное Пред/опер подготовка- опорожнение моч\п; опрожн.желудка,подготовка операционного поля, премедикация. Обезболивание: местная анест,регионарная, СМ,эпидральная,общее обезболивание. В целях профилактики гнойно-септических осложнений до и после операции вводят антибиотики широкого спектра действия цефалоспорины 4-го поколения ("Зинацеф", "Цефуроксим") в сочетании с линкозамидами ("Далацин", "Клиндамицин") или метронидазолом ("Метрогил", "Трихопол"). Аппендэктомию проводят открытым или лапароскопическим методом. При лапароскопической аппендэктомии изменяется только оперативный доступ. Методика удаления отростка такая же, как при обычной операции. При "открытой" аппендэктомии чаще используют косопеременный доступ, при этом середина разреза проходит через точку Мак-Бернея; реже используют параректальный доступ. При подозрении на распространенный гнойный перитонит делают срединную лапаротомию, которая позволяет провести полноценную ревизию и выполнить любую операцию на органах брюшной полости, если возникает такая необходимость. После лапаротомии купол слепой кишки вместе с отростком выводят в рану, перевязывают сосуды брыжейки отростка, затем накладывают рассасывающуюся лигатуру на его основание. После этого отросток отсекают и погружают его культю в слепую кишку кисетным и Z-образным швами. 14.Особенности течения острого аппендицита у детей. Острый аппендицит у детей встречают значительно реже, чем у взрослых. Это объясняется тем, что червеобразный отросток у них имеет воронкообразную форму, способствующую хорошему его опорожнению, а также тем, что лимфоидный аппарат органа в этот период жизни недостаточно развит. Острый аппендицит у детей протекает более бурно, чем у взрослых, что обусловлено малой сопротивляемостью инфекции, слабыми пластическими свойствами брюшины, недостаточным развитием большого сальника, не доходящего до червеобразного отростка и поэтому не участвующего в создании отграничивающего барьера. Возникшие в животе боли нередко носят схваткообразный характер и не имеют чёткой динамики, характерной для острого аппендицита у взрослых. Дети до 10-летнего возраста не могут точно локализовать боли, что затрудняет распознавание заболевания. Рвота у детей чаще всего бывает многократной, стул не имеет тенденции к задержке, а у детей младшего возраста даже учащён. Характерна поза больного ребёнка. Он лежит на правом боку или спине, приведя ноги к животу и положив руку на правую подвздошную область, защищает её от осмотра врачом. При осторожной пальпации здесь нередко удаётся выявить гиперестезию, напряжение мышц и зону наибольшей болезненности. Даже в первые часы заболевания бывают выражены симптомы Щёткина—Блюмберга, Воскресенского, Бартомье—Михельсона. Температура тела с самого начала заболевания значительно возрастает, нередко превышая 38 °С. Количество лейкоцитов в периферической крови также увеличено наряду с имеющимся нейтрофильным сдвигом формулы крови. Острый аппендицит у детей дифференцируют с функциональными расстройствами кишечника, острым гастроэнтеритом, дизентерией, плевропневмонией, геморрагическим васкулитом (болезнью Шёнляйна—Геноха). При затруднениях в дифференциальной диагностике используют лапароскопию. В связи с тем, что уже в течение первых суток заболевания у детей происходит деструкция отростка, хирургическая тактика должна быть более активной, чем у взрослых. Это в полной мере относится и к аппендикулярному инфильтрату, который у детей нередко образуется уже на 2-й день заболевания. Поскольку у детей червеобразный отросток относительно длинный, а сальник короткий и брюшина не обладает достаточными пластическими свойствами, образующийся инфильтрат «непрочен» и не может служить надёжным препятствием для распространения инфекции по брюшной полости. В связи с этим операция показана даже при пальпируемом инфильтрате, тем более что выделение червеобразного отростка из рыхло спаянных органов не представляет особых трудностей. Аппендэктомию детям всегда проводят под общей анестезией. В качестве оперативного доступа используют разрез Волковича—Дьяконова, за исключением случаев разлитого гнойного перитонита, когда показана нижнесрединная лапаротомия. В большинстве случаев аппендэктомия у детей технически несложна ввиду отсутствия спаечного процесса и сращений червеобразного отростка с окружающими органами. Порядок хирургических манипуляций при этом остаётся тем же, что и у взрослых, за исключением обработки культи отростка, которую у детей до 10-летнего возраста не погружают ввиду опасности сквозного прокола тонкой кишечной стенки при наложении кисетного шва. В связи с этим у детей первых лет жизни применяют так называемый лигатурный (ампутационный) способ аппендэктомии, при котором культю червеобразного отростка перевязывают нерассасывающейся нитью, прижигают слизистую оболочку электрокоагулятором и оставляют в таком виде в брюшной полости. В связи с тем, что у детей отросток располагается в брюшной полости более свободно, чем у взрослых, в детском возрасте больше оснований для проведения лапароскопической аппендэктомии. 15.Особенности течения острого аппендицита у беременных. Некоторые признаки аппендицита (боли в животе, тошнота, рвота) присутствуют при обычном течении беременности, что затрудняет диагностику заболевания. Клинические проявления острого аппендицита в первой половине беременности почти не отличаются от таковых вне беременности. Существенные затруднения в диагностике возникают во второй половине беременности. В этом случае болевой синдром, свойственный аппендициту, иногда отождествляют с болями, часто возникающими во второй половине беременности вследствие растяжения связочного аппарата матки. Внимательный расспрос позволяет установить начало болей в эпигастральной области и постепенное смещение их к месту локализации червеобразного отростка (симптом Кохера—Волковича). При обследовании живота необходимо учитывать локализацию червеобразного отростка, смещаемого кверху по мере увеличения сроков беременности. Локальная болезненность при остром аппендиците во второй половине беременности определяется не в подвздошной области, а значительно выше. Вследствие растяжения брюшной стенки увеличенной маткой локальное напряжение мышц выражено слабо. На поздних сроках беременности, когда слепая кишка и её отросток находятся позади увеличенной матки, могут быть отрицательными и другие симптомы раздражения брюшины: Щёткина-Блюмберга, Воскресенского. В этот период, как правило, хорошо выражены симптомы Образцова и Бартомье—Михельсона, выявляют также и обратный симптом Ситковского (усиление болей при положении на правом боку из-за давления увеличенной матки на воспалённый червеобразный отросток). Температурная реакция выражена слабее, чем вне беременности. Количество лейкоцитов умеренно повышается, но при этом необходимо учитывать, что лейкоцитоз до 12109/л у беременных — распространённое явление. При любой форме острого аппендицита у беременных для проведения аппендэктомии применяют общую анестезию. В качестве оперативного доступа в первой половине беременности пользуются разрезом Волковича—Дьяконова. Во второй половине беременности этот доступ модифицируют по принципу: чем больше срок беременности, тем выше разрез. В последние недели беременности разрез проводят выше гребня подвздошной кости вследствие значительного смещения слепой кишки и червеобразного отростка кверху. Оперативная тактика при любой форме острого аппендицита у беременных не отличается от общепринятых принципов его лечения. В послеоперационном периоде, помимо обычной терапии, необходимо назначить лечение, направленное на профилактику преждевременного прерывания беременности. 16.Аппендикулярный инфильтрат. Определение. Клиника, диагностика. Исходы. Лечение. Аппендикулярный инфильтрат это конгломерат спаянных между собой органов, располагающихся вокруг воспаленного червеобразного отростка, отграничивающих его от свободной брюшной полости, развивается спустя 3—5 дней от начала заболевания. Он является следствием отграничения воспалительного процесса за счет большого сальника, петель тонкой кишки, карманов и складок париетальной брюшины, которые склеиваются между собой Интенсивность боли в животе при этом снижается, в покое она почти полностью исчезает или меняет характер, становясь тупой, нечетко локализованной, несколько усиливаясь лишь при ходьбе. Температура тела нормализуется или снижается до субфебрильной. На фоне убывающей клинической симптоматики в брюшной полости начинает прощупываться различных размеров воспалительный инфильтрат. Сначала пальпируемое образование имеет нечеткие контуры, болезненно. Затем боль исчезает, а контуры "опухоли" приобретают четкую форму, сам инфильтрат становится плотным. Если инфильтрат предлежит к париетальной брюшине (правая подвздошная область, малый таз), то он практически не смещается при пальпации. Над инфильтратом тонус мышц брюшной стенки незначительно повышен; в стороне от него — живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения отсутствуют, лейкоцитоз, как правило, умеренный с незначительным нейтрофильным сдвигом. Возможны два варианта течения аппендикулярного инфильтрата.Первый, благоприятно протекающий,завершается рассасыванием инфильтрата в течение 4-6 недель. Второй неблагоприятный, связан с абсцедированием. Образование гнойника сопровождается ухудшением общего состояния больного. Лихорадка приобретает гектический характер с большими суточными колебаниями, нарастает лейкоцитоз. Инфильтрат увеличивается в размерах и становится более болезненными. чЕрез брюшную стенку иногда удается ощутить зыбление. Размягчение инфильтрата можно также определить при пальпации через стенку прямой кишки или правую стенку влагалища у женщин. Гнойник может прорваться в брюшную полость с развитием перитонита. Иногда гной находится самостоятельный выход и опорожняется через слепую кишку, расплавляя ее стенку. При этом у больного отмечается жидкий зловонный стул, после чего резко снижается температура. Известный случаи прорыва гнойника в одну из прилежащих петель тонкой кишки или в мочевой пузырь. Аппендикулярный инфильтрат необходимо дифференцировать с: 1) опухолью слепой кишки. Для опухоли характерны: постепенное увеличение опухолевого образования, сопровождающееся нарастанием болей при нормальной температуре, развитие явлений частичной кишечной непроходимости, часто пожилой возраст больных, в крови - анемия и замедление СОЭ. Положительный результат дает рентгенологическое исследование; 2) болезнью Крона. Ей свойственны следующие рентгенологические признаки: спазм и отечность стенки кишки, утолщение складок, неправильность контуров, дефекты наполнения и признаки стеноза; 3) актиномикозом слепой кишки. Встречается чаще у жителей сельской местности, характерна синюшность кожи больного; 4) перекрученной кистой яичника. Однако обычно у таких больных имеется указание в анамнезе на наличие кисты, а при бимануальной пальпации обнаруживается смещаемое образование с четкими контурами и гладкой поверхностью. Диагноз можно подтвердить лапароскопически. Аппендикулярный инфильтрат является единственным противопоказанием к экстренной операции по поводу острого аппендицита. Лечение инфильтрата должно быть консервативным (проводится в стационаре): I/ холод местно, 2/ антибиотики широкого спектра действия, 3/ двухсторонняя паранефральная блокада через день или блокада по Школьникову, физиотерапию (УВЧ, электрофорез 5/ метилурацил, 6/дезагриганты крови, 7) протеолитические ферменты, 8) диета – протертые супы, жидкие каши, кисели, фрукторые соки, белые сухари. Инфильтрат рассасывается в сроки от 7-19 дней до 1,5 месяцев. Медленное рассасывание инфильтратов подозрительно на наличие опухоли. Перед выпиской обязательно производится ирригоскопия – для исключения опухоли слепой кишки. Через 2-2,5 месяца после рассасывания инфильтрата показана плановая аппендэктомия. Если произошло абсцедирование инфильтрата проводится вскрытие гнойника внебрюшинным доступом, проводится антибиотикотерапия. В случае обнаружения аппендикулярного инфильтрата во время операции, то ограничиваются дренированием брюшной полости, введением в неё антибиотиков. Далее лечат консервативно. 17.Ранние послеоперационные осложнения острого аппендицита у детей. Клиника, методы диагностики, лечение. Ранние осложнения возникают в течение двух недель с момента операции. В эту группу входят большинство осложнений со стороны послеоперационной раны (гнойно-воспалительные процессы, расхождение краев раны; кровотечения из раны передней брюшной стенки) и все осложнения со стороны смежных органов. Кровотечение из сосудов брыжейкивозникает в рез-те технических погрешностей при проведении операции или при продолжающемся воспалительном/некротическом процессе, приводящем к эрозивному кровотечению. Особенностью клиники послеоперационных кровотечений является наличие признаков острой кровопотери и быстрое развитие перитонита. Это осложнение требует немедленной повторной операции. Несостоятельность культи червеобразного отростка развиться в первые часы и дни после аппендэктомии. Она возникает чаще всего у больных с деструктивными формами аппендицита, при кот изменен не только червеобразный отросток, но и купол слепой кишки, что затрудняет обработку культи отростка. При развитии этого осложнения быстро развивается каловый перитонит, что требует немедленной ревизии брюшной полости. 18.Абсцесс Дугласова пространства. Причины, симптомы и течение. Показания к операции. Объём оперативного вмешательства. Абсцесс дугласова пространства — одно из осложнений, возникающих при деструктивном аппендиците и гнойных воспалениях придатков матки. Может также проявляться в качестве осложнения после операций на органах брюшной полости. Симптомы Заболевание начинается остро с повышения температуры, которая носнт гектическнй характер, наблюдается озноб. Пульс обычно соответствует температуре. Больные жалуются на сильные режущие боли в животе, частые позывы на дефекацию, примесь слизи в кале. В дальнейшем могут наблюдаться зияние сфинктера, недержание кала и газов, а также дизурические явления. При пальпации определяются болезненность в нижних отделах живота, напряжение мышц, иногда положительный симптом Блюмберга — Щеткина. Изменяется картина крови. При бимануальном исследовании обнаруживается болезненный инфильтрат, прощупываемый через переднюю стенку прямой кишки или задний свод влагалища. В центре инфильтрата при его размягчении иногда определяется флюктуация. Диагностика. Тщательно собранный анамнез порой является главным помощником в постановке правильного диагноза. Необходимо выяснить, какие заболевания недавно перенес пациент и, по возможности, какое лечение проводилось. Данные лабораторных методов исследования малоинформативны и указывают лишь на имеющийся воспалительный процесс без какой-либо указки на его локализацию. Пальцевое ректальное и пальцевое влагалищное исследование (у женщин) при абсцессе Дугласова пространства – болезненная процедура, особенно во время формирования полости. Это обстоятельство является очень ценным диагностическим признаком заболевания. Окончательный диагноз выставляется после проведения пункции абсцесса с аспирацией его содержимого. Проводится она или через прямую кишку, или через задний свод влагалища. Полученный гной обязательно должен быть отправлен на микробиологическое исследование. Лечение Техника операции состоит в следующем. Под местным, реже общим обезболиванием проводится растяжение сфинктера заднего прохода сначала пальцами, а затем ректальным зеркалом. После этого легко ввести в задний проход влагалищное зеркало. Слизистая прямой кишки протирается шариком, смоченным в спирту. Еще раз пальцем ориентируются в местоположении участка размягчения. В ряде случаев глазом можно увидеть выпяченную стенку ампулы, покрытую тусклой, покрасневшей, легко кровоточащей слизистой. Строго по средней линии, в установленном пальпацией участке размягчения делается прокол, и в шприц насасывается гной. Не вынимая иглы, осторожно рассекают по ней стенку кишки. Не рекомендуется сразу производить широкий разрез стенки кишки во избежание кровотечения из геморроидальных сосудов. После вскрытия гнойника рану медленно тупо расширяют с помощью пальца и постепенно раскрываемых браншей корнцанга. В гнойную полость вводят дренажную трубку, которая фиксируется одним швом к коже промежности. У женщин показано влагалищное вскрытие абсцесса. Техника операции сходна с только что изложенной. После введения зеркал и низведения матки кпереди открывается доступ к заднему своду. Производятся пункция, рассечение тканей по ходу иглы, тупое расширение раневого отверстия и введение дренажной трубки. Послеоперационное лечение предусматривает обеспечение оттока гноя из операционной раны (частые перевязки, теплые сидячие ванночки). Большое значение имеет борьба с гнойной интоксикацией, обезвоживанием организма (введение жидкостей, переливание крови, высококалорийная диета, витаминотерапия и др.). 19.Пенетрирующая язва желудка и 12-перстной кишки. Клиника, диагностика, особенности оперативного лечения. Пенетрация – это проникновение и распространение язвы за пределы стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в рядом лежащие органы и ткани. Язва постепенно углубляется, достигает наружной оболочки желудка и проникает в ткань, которая прилегает к стенке желудка или двенадцатиперстной кишки. Язвы тела желудка пенетрируют в малый сальник или тело поджелудочной железы. Язвы задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки проникают в головку поджелудочной железы, печень или желчные пути, связку между печенью и желудком. Иногда такие язвы пенетрируют в толстую кишку или брыжейку толстой кишки. Пенетрация язвы развивается постепенно и ее достаточно сложно выявить. Пенетрация возникает при прогрессировании воспалительно-некротичесого процесса в хронической каллёзкой язве. КЛИНИКА Клиническая картина и диагностика. К наиболее характерным симптомам пенетрации относят: 1. Изменение характера ранее имеющейся боли, она утрачивает свою связь с приемом пищи, суточную цикличность. 2. Боль при пенетрации начинает иррадиировать (отдавать) чаще всего в поясницу или имеет опоясывающий характер. Иррадиация может быть в правое подреберье и даже низ живота. 3. При осмотре пациента обнаруживаются участки местной ограниченной болезненности, если область пенетрации доступна пальпации. 4. Появляются симптомы поражения тех органов, в которых развилась пенетрация. 5. Часто отмечается подъем температуры до 37-38?С. Выделяют три стадии развития пенетрации: 1)стадия распространения язвы на все слои стенки желудка или двенадцатиперстной кишки 2)стадия соединительнотканного сращения с рядом лежащим органом. Развивается сращение по типу спайки между наружной оболочкой желудка или двенадцатиперстной кишки и наружной оболочкой соседнего органа 3)стадия проникновения язвы в ткань органа. Пациента беспокоят боли в верхней половине живота. Характер болей постоянный, связи с приемом пищи или временем суток выявить не удается. В отличие от болей при простой язве желудка или двенадцатиперстной кишки, прием антацидных препаратов боль не уменьшает. Часто боль начинает отдавать в тот орган, в который язва пенетрирует. При пенетрации в поджелудочную железу боли возникают в спине или пояснице, могут иметь опоясывающий характер. Изредка такие болевые ощущения усиливаются после еды и ночью. Если язва проникает в малый сальник – боль развивается под правой реберной дугой или отдает в ключицу, правое плечо, шею. Иногда боли, отдающие в область сердца, бывает тяжело отличить от приступа стенокардии. Особенно часто это происходит при пенетрации язв, расположенных в верхних отделах желудка. При пенетрации язвы в брыжейку толстой кишки – боль иррадиирует в область пупка. При прощупывании живота порой удается обнаружить ограниченную болезненность в области пенетрации и даже уплотнение тканей вокруг нее (инфильтрат). Боли при пенетрирующей язве становятся постоянными, интенсивными, теряют закономерную связь с приемом пищи, не уменьшаются от приема антацидных препаратов. Усиливается тошнота и рвота. В ряде случаев появляются признаки воспаления, о чем свидетельствуют субфебрильная температура, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. При пенетрации язвы в поджелудочную железу появляются боли в спине, принимающие часто опоясывающий характер. Для пенетрирующей язвы тела желудка характерны иррадиация болей в левую половину грудной клетки, область сердца. При пенетрации язвы в головку поджелудочной железы, печеночно-двенадцатиперстную связку может развиться обтурационная желтуха. + еще клиника При проникновении язвы или воспаления в глубокие слои стенки органа, но не за ее пределы, боль усиливается, становится почти постоянной, временами острой. Ритм боли неправильный, исчезает ее зависимость от приема пищи и антацидов. Боль обычно остается диффузной, но она сильнее в зоне пораженного органа. Следует иметь в виду, что при язвах на малой кривизне желудка боль чаще ощущается в эпигастральной области справа от средней линии, при язвах кардиального отдела желудка в зоне мечевидного отростка, при язвах - правее передней срединной линии и на 5 - 7 см выше пупка. На высоте боли появляется иррадиация вверх и влево при язвах верхних отделов желудка, в правое подреберье - при язвах выходного отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки. Эта боль обозначается как висцеральный болевой синдром с иррадиацией. При поверхностной пальпации живота нередко определяется локальное мышечное напряжение, а при перкуссии и особенно при глубокой пальпации - локальная болезненность в проекции поражения органа. При пенетрации язвы в окружающие органы и ткани боль становится соматической с точной локализацией, значительной интенсивностью, постоянной иррадиацией; она утрачивает суточный ритм. Локализация и иррадиация боли в основном зависят от органа, в который проникает язва. Чаще пенетрируют язвы задней и боковой стенок луковицы и отделов двенадцатиперстной кишки. При пенетрации язвы в малый сальник боль отдает в правое подреберье, иногда в правую лопатку, при пенетрации в желудочно-селезеночную связку - вверх, влево, при пенетрации язв к диафрагме появляется типичный лево- или правосторонний синдром, при пенетрации язвы в брыжейку тонкой и поперечной ободочной кишки возникает боль в области пупка. Как правило, это сопровождается развитием воспалительных процессов в пораженных органах и образованием обширных спаек. Болевой синдром при этом становится полиморфным, появляются боли, свойственные заболеваниям смежных органов, вовлеченных в патологический процесс. При объективном обследовании определяются локальное мышечное напряжение, положительный симптом Менделя и болезненность при пальпации, совпадающая с субъективной локализацией боли. Нередко в области поражения удается пальпировать воспалительный инфильтрат. ДИАГНОСТИКА фиброгастродуоденоскопия. Пенетрирующая язва имеет характерный вид. У нее обычно округлые края, возвышающиеся вокруг язвы в виде валиков. Кроме этого язва имеет большую глубину. При рентгеноскопическом исследовании с контрастированием барием также обнаруживают увеличенную глубину язвы и уменьшение подвижности того органа, в который пенетрирует язва. При ультразвуковом исследовании брюшной полости выявляют изменения в тех органах, в которые проникла язва. Уточняют диагноз при помощи лапароскопии. Рентгенологическим признаком пенетрации язвы является наличие глубокой ниши в желудке или двенадцатиперстной кишке, выходящей за пределы органа. Диагноз подтверждается эндоскопическим исследованием с биопсией краев язвы ЛЕЧЕНИЕ Консервативное противоязвенное лечение при пенетрирующих язвах неэффективно, показано хирургическое лечение. При язве двенадцатиперстной кишки рекомендуют стволовую ваготомию с экономной резекцией желудка с удалением язвы или оставлением ее дна на органе, в который она пенетрировала. В основу выбора метода оперативного вмешательства у таких больных был положен тип желудочной секреции, но необходимо учитывать общее состояние и возраст больного, сопутствующие заболевания, ранее перенесенные операции, локализацию язвы и характер пенетрации. При секреторной недостаточности мы ограничиваемся лишь локальным иссечением язвы (клиновидная резекция желудка), считая, что заживлению язвы препятствует не хлористоводородная кислота, а форма язвы, нарушение микроциркуляции и снижение регенераторных способностей слизистой оболочки желудка в зоне язвенного поражения. При втором и третьем типе кислотовыделения рекомендуем производить селективную или стволовую ваготомию в сочетании с различными видами пилоропластики. К наложению ГЭА прибегали редко и исключительно в тех только случаях, когда пилоропластику, из-за большого язвенного инфильтрата без значительного риска для жизни больного, выполнить не представлялось возможным. У больных со вторым и третьим типом желудочного кислотовыделения можно сохранить, как правило, весь желудок. Стойкое и надежное подавление желудочной секреции в таких случаях достигается ваготомией, которая ликвидирует первую фазу пищеварения и снижает продукцию кислоты во вторую фазу желудочной секреции. Кроме того, дренирующая желудок операция также способствует снижению желудочной секреции, благодаря укорочению времени эвакуации желудочного содержимого и уменьшению тем самым продукции гастрина. Изолированная СПВ показана только при нормальной эвакуаторной функции желудка. При гиперсекреции соляной кислоты в обе фазы пищеварения (четвертый тип кислотовыделения) методом выбора оперативного пособия должна стать ваготомия в сочетании с антрумэктомией. У тех больных, у которых при исследовании желудочной секреции был выявлен 5-й тип кислотовыделения (гиперпродукция соляной кислоты, обусловленная преимущественно антральным механизмом регуляции желудочной секреции), операцией выбора принципиально считаем резекцию 2/3 желудка. 20.Стеноз привратника желудка. Этиология, стадии, клиника, диагностика. Предоперационная подготовка. Показания к операции, методы операций. Причиной чаще являются язвы двенадцатиперстной кишки, реже — препилорические язвы и язвы пилорического канала. Формирование стеноза происходит в результате рубцевания язвы, в некоторых случаях — вследствие сдавления двенадцатиперстной кишки воспалительным инфильтратом, обтурации просвета кишки отеком слизистой оболочки, пилороспазмом или опухолью желудка. Причины и степень сужения определяются с помощью гастродуоденоскопии и биопсиии рентгенологического исследования. В ответ на затруднение эвакуации из желудка мышечная оболочка его гипертрофируется. В дальнейшем сократительная способность мышц ослабевает, наступает расширение желудка (гастрэктазия). Клиническая картина и диагностика. В клиническом течении стеноза различают три стадии: I стадия — компенсации, II стадия — субкомпенсации и III стадия — декомпенсации. Стадия компенсации не имеет выраженных клинических признаков. На фоне обычных симптомов язвенной болезни больные отмечают в эпигаст-ральной области после приема пищи продолжительные боли, чувство тяжести и полноты; изжогу, отрыжку. Эпизодически бывает рвота, приносящая облегчение больному, с выделением значительного количества желудочного содержимого. В стадии субкомпенсации чувство тяжести и полноты в эпигастрии усиливается, появляется отрыжка с неприятным запахом тухлых яиц вследствиедлительной задержки пищи в желудке. Часто беспокоят коликообразные боли, связанные с усиленной перистальтикой желудка, сопровождающейся урчанием в животе. Почти ежедневно возникает обильная рвота. Нередко больные вызывают ее искусственно. Рвотные массы содержат примесь непереваренной пищи. Для стадии субкомпенсации характерно снижение массы тела. При осмотре живота у худощавых больных видна волнообразная перистальтика желудка, меняющая контуры брюшной стенки. Натощак определяется "шум плеска" в желудке. В стадии декомпенсации прогрессируют гастростаз, атония желудка. Перерастяжение желудка приводит к истончению его стенки, потере возможности восстановления моторно-эвакуаторной функции. Состояние больного значительно ухудшается. Отмечается многократная рвота. Чувство распирания в эпигастральной области становится тягостным, заставляет больных вызывать рвоту искусственно или промывать желудок через зонд. Рвотные массы (несколько литров) содержат зловонные, разлагающиеся многодневной давности остатки пищи. Больные с декомпенсированным стенозом обычно истощены, обезвожены, адинамичны, их беспокоит жажда. Отмечается уменьшение диуреза. Кожа сухая, тургор ее снижен. Язык и слизистые оболочки полости рта сухие. Через брюшную стенку у похудевших больных могут быть видны контуры растянутого желудка. Толчкообразное сотрясение брюшной стенки рукой вызывает "шум плеска" в желудке. При рентгенологическом исследовании в I стадии выявляют несколько расширенный желудок, усиление его перистальтики, сужение пилородуоденальной зоны. Полная эвакуация контрастной массы из желудка замедлена на срок до 6—12 ч. Во II стадии желудок расширен, натощак содержит жидкость, перистальтика его ослаблена. Пилородуоденальная зона сужена. Через 6—12 ч в желудке выявляют остатки контрастного вещества; эвакуация содержимого происходит через 24 ч и позже. В III стадии желудок резко растянут, натощак в нем большое количество содержимого. Перистальтика резко ослаблена. Эвакуация контрастной массы из желудка задержана более чем на 24 ч. Степень сужения пилородуоденальной зоны определяют при эндоскопическом исследовании. У больных с пилородуоденальным стенозом вследствие исключения нормального питания через рот, потери с рвотными массами большого количества желудочного сока, содержащего ионы Н, К, Na, C1, а также белок, наблюдаются обезвоживание, прогрессирующее истощение, нарушение электролитного баланса (гипокалиемия, гипохлоремия) и кислотно-основного состояния (метаболический алкалоз). Признаками водно-электролитных нарушений являются головокружение и обмороки при резком переходе больного из горизонтального в вертикальное положение, частый пульс, снижение артериального давления, тенденция к коллапсу, бледность и похолодание кожных покровов, снижение диуреза. Гипокалиемия (концентрация К+ ниже 3,5 ммоль/л) клинически проявляется мышечной слабостью. Нарушение содержания электролитов в крови влияет на нервно-мышечную возбудимость. В тяжелых случаях на фоне гипохлоремии развивается желудочная тетания — общие судороги, тризм, сведение кистей рук ("рука акушера" — симптом Трус-со), подергивание мышц лица при поколачивании в области ствола лицевого нерва (симптом Хвостека). Дифференциальная диагностика. Пилородуоденальный стеноз язвенного происхождения следует отличать от стенозов, обусловленных опухолями выходного отдела желудка. Эндоскопическое (включая биопсию) и рентгенологическое исследования позволяют уточнить диагноз. Наличие пилородуоденального субкомпенсированного или декомпенсированного стеноза является абсолютным показанием к операции. Лечение. Больным с признаками обострения язвенной болезни при компенсированном и субкомпенсированном стенозе проводят курс консервативного противоязвенного лечения в течение 2—3 нед. В то же время корригируют водно-электролитные и белковые нарушения. Риск операции снижается. Больные с компенсированным стенозом могут быть оперированы после короткого (5—7 дней) периода интенсивного противоязвенного лечения. Больные с субкомпенсированным и декомпенсированным стенозом, предоперационной подготовке, в которую должны быть включены следующие мероприятия. Нормализация водно-электролитных нарушений ( Парентеральное или зондовое энтеральное питание, обеспечивающееэнергетические потребности организма за счет введения растворов глюкозы, аминокислот, жировой эмульсии и др. Противоязвенное лечение по полной программе. Систематическая декомпрессия желудка (аспирация желудочного содержимого через зонд). Хирургическое лечение. При компенсированном стенозе при достаточной проходимости пилородуоденальной зоны может быть выполнена селективная проксимальная ваготомия. Если во время операции через стенозирован-ный участок не удается провести толстый желудочный зонд, то ваготомию дополняют дуоденопластикой или пилоропластикой. При субкомпенсиро-ванном стенозе, когда сохранена сократительная способность мышц желудка, показана ваготомия с дренирующей желудок операцией. Резекция половины желудка или антрумэктомия со стволовой ваготоми-ей показаны при декомпенсированном стенозе и при язвах II типа, когда наряду с пилородуоденальным стенозом имеется язва желудка. Отдаленные результаты правильного оперативного лечения стенозов двенадцатиперстной кишки не отличаются от результатов лечения неослож-ненных язв. 21.Прободная язва желудка и 12-перстной кишки. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение. Прободная язва желудка – сквозное повреждение стенки желудка, возникающее на месте острой либо хронической язвы. Данное состояние относится к симптомокомплексу «острого живота». Клинически проявляется интенсивной болью в животе, доскообразным напряжением передней брюшной стенки, лихорадкой, тахикардией, рвотой. Поставить правильный диагноз помогут эзофагогастродуоденоскопия, УЗИ и КТ органов брюшной полости, обзорная рентгенография органов брюшной полости, диагностическая лапароскопия. Лечение преимущественно хирургическое, дополняется антисекреторной, дезинтоксикационной и антихеликобактерной терапией. Причины Симптомы прободной язвы желудка Диагностика Лечение прободной язвы желудка Прогноз и профилактика Цены на лечение |