Общая хирургия модуль. Хирургическая инфекция. Определение инфекции
 Скачать 116.47 Kb.
|
|
Плановая профилактика: Плановая профилактика заключается в активной иммунизации. Её обычно проводят в детстве. Используют адсорбированную коклюшно-дифтерийно-столбнячную вакцину(АКДС). Ревакцинации рекомендуют каждые 10 лет. Кроме того, плановой профилактике подлежат лица, по роду деятельности имеющие высокий риск получения ран, особенно загрязнённых землёй. Это военнослужащие срочной службы, работники сельского хозяйства, строители в сельской местности. Экстренная профилактика: Экстренную профилактику следует проводить сразу после ранения. Показанием к ней считают любые случайные раны, травмы с нарушением целостности кожных покровов, гангрену или некроз тканей любого типа, укусы животными, проникающие ранения брюшной полости. Экстренная профилактика включает неспецифические и специфические мероприятия. Неспецифическая профилактика состоит в своевременно и правильно выполненной первичной хирургической обработке раны. Специфическая профилактика — При экстренной профилактике столбняка применяют средства пассивной иммунизации. ПСС (противостолбнячная сыворотка) - в дозе 3 000 ME. ПСЧИ (противостолбнячный человеческий иммуноглобулин) - в дозе 400 ME, а также средства активной иммунизации - столбнячный анатоксин (1,0 мл внутримышечно). 27. Сепсис. Теории. Классификация сепсиса. Этиопатогенез. Клиническая картина. Септический шок. СЕПСИС – это тяжёлое инфекционное заболевание, вызываемое разными возбудителями и их токсинами, проявляющееся своеобразной реакцией организма с однотипной, несмотря на различие возбудителей, клинической картиной. Теории сепсиса: I. БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКАЯ ТЕОРИЯ (Давыдовский, 1928г.): все изменения, происходящие в организме при сепсисе, развиваются вследствие роста, размножения и попадания микроорганизмов в кровеносное русло; II. ТОКСИЧЕСКАЯ ТЕОРИЯ (Савельев, 1976г.): сепсис развивается вследствие действия экзо- и эндотоксинов микроорганизмов; III. АЛЛЕРГИЧЕСКАЯ ТЕОРИЯ (Ру, 1983г.) бактериальные токсины вызывают в организме больного реакции аллергического характера; IIII. НЕЙРОТРОФИЧЕСКАЯ ТЕОРИЯ (на основании работ Павова) V. ЦИТОКИНОВАЯ ТЕОРИЯ (Эртель, 1991г.): инфекционный агент вызывает поступление в кровь цитокинов – белков с низкой молекулярной массой, регулирующих специфический и неспецифический иммунитет. Классификация сепсиса I. По этиологии: а) стафилококковый; б) стрептококковый; в) пневмококковый; г) гонококковый; д) колибациллярный; е) анаэробный; ж) смешанный; з) грибковый. II. По локализации первичного очага: 1) раневой; 2) абдоминальный; 3) ангиогенный; 4) гинекологический; 5) урологический; 6) отогенный; 7) одонтогенный; 8) катетерный; 9) криптогенный и др. III. По времени развития: а) ранний (развившийся до 10-14 дней с начала болезни или момента повреждения); б) поздний (развившийся позже 2 нед). IV. По клинической картине: а) молниеносный; б) острый; в) подострый; г) рецидивирующий; д) хронический. V. По характеру реакции организма больного: а) гиперергическая форма; б) нормергическая форма; в) гипергическая форма. Этиология: возбудитель — гноеродные микробы, как грамположительные (стафилококки, стрептококки, пневмококки), так и грамотрицательные (кишечная палочка, протей, синегнойная палочка и др.), анаэробные микроорганизмы. Источником сепсиса общей гнойной инфекции могут стать любые воспалительные заболевания (абсцесс, флегмона, карбункул, остеомиелит, перитонит и др.) и травматические повреждения (открытые переломы костей, раны, ожоги и др.). Также источником бывают гнойные заболевания зубов, челюстей, полости рта (одонтогенный сепсис), уха (отогенный сепсис), сосудов (ангиогенный сепсис), он может возникнуть при длительном стоянии катетеров (катетерный сепсис) и др. Возможным источником инфекции при сепсисе могут стать невыявленные её очаги («дремлющая» инфекция) или хроническая инфекция (хронический тонзиллит, назофарингит, синуситы, пародонтоз, гнойные кисты корня зуба и др.). Развитие общей гнойной инфекции определяется воздействием следующих основных факторов. 1. Микробиологический фактор (вид, вирулентность, количество, длительность воздействия попавших в организм бактерий и их токсинов). 2. Очаг внедрения инфекции (область, характер и объём разрушения тканей, состояние кровообращения в очаге внедрения, место и пути распространения инфекции и др.). 3. Реактивность организма (иммунологическое состояние, аллергия, состояние различных органов и систем и др.). Патогенез: Сепсис - процесс вторичный, суть его сводится к неадекватной реакции организма на очаг инфекционного воспаления. Генерируют такую реакцию очаг гнойного воспаления и состояние макроорганизма. Для развития генерализованной инфекции должны быть определённые условия (иммунодефицитное состояние, аллергия). В итоге развивается чрезмерная (неадекватная) общая воспалительная реакция - синдром системной воспалительной реакции (ССВР). В условиях ССВР возможны два состояния: контролируемая общая реакция (компенсированная система защиты) и неконтролируемая (декомпенсированная система зашиты). При первом варианте процесс для организма в той или иной мере ещё управляем и возможно обратное развитие процесса. При втором варианте, когда система защиты организма декомпенсирована, истощена, развивается сепсис с такими проявлениями, как септический шок, органно-системная недостаточность, появление вторичных гнойных очагов (метастазов). Патан: Характерны кровоизлияния в кожу, слизистые и серозные оболочки, паренхиматозные органы. В сердце, печени, почках, селезёнке обычно выявляют мутное набухание, жировое и паренхиматозное перерождение. Иногда наблюдают септический эндокардит, плевропневмонию, нефрит, пиелит, менингит и др. При септикопиемии наряду с описанными изменениями в различных органах развиваются гнойники разной величины и локализации. Клиническая картина: 1. Острое или подострое развитие заболевания при наличии первичного очага (гнойных заболеваний, нагноившейся раны, гнойных осложнениях хирургических операций). 2. Высокая температура тела, гектическая или постоянная, с ознобом и проливным потом. 3. Прогрессирующее ухудшение общего состояния больного, большая выраженность общих явлений по сравнению с местными изменениями в первичном очаге (рана, мастит и др.), несмотря на активное лечение (удаление очага инфекции, вскрытие, дренирование гнойника и др.). 4. Сердечно-сосудистые нарушения (слабый пульс, тахикардия, падение АД), расхождение частоты пульса и температуры тела (частый пульс при незначительном повышении температуры тела). 5. Прогрессирующая потеря массы тела, быстро развивающаяся анемия. 6. Иктеричность кожи, склер, увеличение печени, селезёнки. 7. Характерные изменения в ране (септическая рана). 8. Высокая СОЭ при нормальном или незначительно увеличенном содержании лейкоцитов, нейтрофилов со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, лимфопения. 9. Нарушение функций почек (низкая относительная плотность мочи, белок, цилиндры, форменные элементы), олигурия. 10. Периодически возникающая диарея. 11. Раннее появление трофических нарушений (пролежней). 12. Бактериемия. Септический шок — представляет собой изменённую реакцию организма в ответ на прорыв в кровь гноеродных микроорганизмов или их токсинов. Септический шок, вызванный грамотрицательной микрофлорой, протекает тяжелее обусловленного грамположительной флорой. Среди всех видов шока септический характеризуется наиболее тяжёлым течением и заканчивается смертью в 80-90% случаев. Начальными признаками бактериально-токсического шока являются высокая температура тела (до 40-41 °C) с потрясающим ознобом, который сменяется выраженной потливостью (проливной пот) с падением температуры тела до нормальной или субфебрильной. Изменения в психическом состоянии (беспокойство, двигательное возбуждение, иногда психоз) появляются рано - одновременно с падением АД и олигурией или даже предшествуют им. Основным признаком бактериально-токсического шока (как и любого шока) является острая сосудистая недостаточность: частый пульс (до 120-150 в минуту) слабого наполнения, нередко аритмичный, падение АД. Кожные покровы бледные, акроцианоз, одышка, число дыханий до 30-40 в минуту. Быстро нарушается мочеотделение - прогрессирует олигурия. Бактериально-токсический шок значительно усугубляет тяжесть состояния больных сепсисом и осложняет прогноз заболевания. 28. Лечение сепсиса Хирургическое лечение гнойных очагов (абсцессов, флегмон, гнойных ран) заключается в их хирургической обработке: тщательном удалении нежизнеспособных тканей, вскрытии гнойных затёков и карманов, адекватном дренировании. Особенности антибиотикотерапии: 1) использование максимальных доз препарата; назначают цефалоспорины III-IV поколения, полусинтетические аминогликозиды, фторхинолоны, карбопенемы; обязательна коррекция антибиотикотерапии по результатам бактериологических исследований содержимого гнойного очага, крови; 2) применение комбинации двух антибиотиков с разным спектром действия или антибиотика с одним из химических антисептиков (нитрофуранами, гидроксиметилхиноксилиндиоксидом, метронидазолом); 3) проведение антибактериальной терапии под контролем лекарственной чувствительности микрофлоры с соответствующей коррекцией лечения; 4) сочетание путей введения антибиотиков и антисептиков - местных (внутриплеврально, эндотрахеально, внутрикостно - в зависимости от локализации очага) и общих (внутримышечно, внутривенно, внутриартериально); 5) зависимость продолжительности курса антибиотикотерапии от состояния больного (лечение продолжают в течение 2 нед после наступления клинического выздоровления и получения двух отрицательных результатов бактериологического исследования крови). Дезинтоксикационная терапия включает инфекционную терапию, использование кровезаменителей, солевых растворов. Эффективное дезинтоксикационное действие оказывает метод форсированного диуреза. При трансфузионной терапии применяют растворы, корригирующие нарушения кислотно-основного состояния и электролитного баланса (1% раствор хлорида калия при алкалозе или 5% раствор гидрокарбоната натрия при ацидозе), и белковые препараты: растворы аминокислот, протеин, альбумин, сухую и нативную плазму крови. Для борьбы с анемией необходимы регулярные переливания свежеконсервированной крови, эритроцитарной массы. Питание больных сепсисом должно быть разнообразным и сбалансированным, высококалорийным (4000-5000 ккал/сут), с достаточным содержанием белка (1-1,5 г/кг в сутки) и витаминов. Обязательно включение в суточный рацион больных свежих овощей и фруктов. При нормальной деятельности желудочно-кишечного тракта предпочтение следует отдавать энтеральному питанию. Иммунотерапия включает средства специфического воздействия: применение антистафилококковой и антиколибациллярной плазмы, антистафилококкового γ- глобулина, иммуноглобулина человеческого нормального, иммуноглобулина человеческого нормального [IgG + IgA + IgM]. При угнетении клеточного звена иммунитета (снижение абсолютного содержания Т-лимфоцитов) показаны переливание лейкоцитарной массы, назначение препаратов вилочковой железы - тимуса экстракта. Глюкокортикоиды показаны в качестве заместительной терапии после определения гормонального фона. Лишь при осложнении сепсиса септическим шоком назначают преднизолон на короткий период (2-3 дня). Также в комплексную терапию сепсиса включают ингибиторы протеолиза (апротинин). Симптоматическое лечение включает применение сердечных, сосудистых средств, анальгетиков, антикоагулянтов, средств, уменьшающих сосудистую проницаемость и др. Интенсивную терапию сепсиса проводят длительно, до стойкого улучшения состояния больного и восстановления гомеостаза |