Общая хирургия модуль. Хирургическая инфекция. Определение инфекции
 Скачать 116.47 Kb.
|
|
24. Анаэробная клостридиальная инфекция. Этиопатогенез. Клиническая картина. Лечение. Профилактика. АНАЭРОБНАЯ КЛОСТРИДИАЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ (газовая гангрена) – это тяжёлая токсическая раневая инфекция, вызванная анаэробными микроорганизмами рода Clostridium, с преимущественным поражением соединительной и мышечной ткани. Этиопатогенез: Патогенные анаэробы широко распространены в природе и в большом количестве сапрофитируют в желудочно-кишечном тракте млекопитающих, откуда с фекалиями попадают в почву, обсеменяя её. Загрязнение ран землёй особенно интенсивно происходит в летне-осенний период и в дождливую погоду, с чем связано увеличение частоты анаэробной гангрены в это время. Все возбудители анаэробной инфекции устойчивы к термическим и химическим факторам. Анаэробным бактериям свойственна особенность выделять сильные токсины, вызывающие некроз соединительной ткани и мышц. Другое важное их свойство - способность вызывать гемолиз, тромбоз сосудов, поражение миокарда, печени, почек. Для анаэробов характерно газообразование в тканях и развитие выраженного отёка. Для Cl.perfringens более типично газообразование, для Cl. oedomatiens - отёк, для Cl. hystolyticus - некроз тканей.
Клиническая картина: Местные симптомы: распирающие боли в области раны, сухой, безжизненный вид раны; кожа вокруг раны цианотична, холодна на ощупь, бледна, отёк. На рентгенограмме: перистость, слоистость.
Общие симптомы: тяжёлая интоксикация, бледность кожи , заострившиеся черты лица, сухой и обложенный язык, пульс учащён, анемия , высокий лейкоцитоз. Лечение: Лечение анаэробной инфекции комплексное и включает местное хирургическое и общее лечение. Залогом успеха лечения становятся ранняя диагностика, комплексное лечение и тщательный уход за больным. 1)Хирургическое лечение: при анаэробной гангрене выполняют три вида операций: -Широкие, так называемые «лампасные» разрезы, проводимые продольно через весь поражённый участок (сегмент) конечности. -Широкая некрэктомия - иссечение поражённой области (клетчатки, мышц, фасции); -Ампутация и экзартикуляция конечности - наиболее радикальный метод лечения анаэробной гангрены с точки зрения сохранения жизни пациента, особенно когда их осуществляют достаточно рано, до распространения инфекционного процесса на туловище 2)Общее лечение: антигангренозные сыворотки. Неспецифическая терапия складывается из следующих мероприятий: обильные внутривенные инфузии до 4 л/сут; переливание крови, плазмы и кровезаменителей; общая антибактериальная терапия; покой, высококалорийное питание; Профилактика: Ранняя радикальная хирургическая обработка ран с широким раскрытием раневого канала.
Введение антибиотиков в ранние сроки после повреждения. Транспортная и лечебная иммобилизация. Госпитализация в отдельную палату, перевязка в отдельной перевязочной, тщательная обработка операционной 25. Анаэробная неклостридиальная инфекция. Этиопатогенез. Клиническая картина. Лечение Анаэробная неклостридиальная инфекция клинически протекает в форме флегмоны. ФЛЕГМОНА – это острое разлитое гнойное воспаление жировой клетчатки и клетчаточных пространств (подкожного, межмышечного, забрюшинного и др.) Классификация: 1. По характеру экссудата различают: ✓ гнойную форму флегмоны; ✓ гнойно-геморрагическую форму флегмоны; ✓ гнилостную форму флегмоны. 2. По локализации различают: ✓ поверхностные флегмоны – поражение подкожной клетчатки до собственной фасции; ✓ глубокие флегмоны – поражение глубоких клетчаточных пространств (паранефрит, параколит, парапроктит, медиастинит и т.д.). 3. Постинъекционные флегмоны вследствие нарушения правил асептики при введении л/с. Они особо опасны при инъекциях в бедренную или плечевую вены, Этиология: Возбудители — Гр+ и Гр– кокки, энтеробактерии, протей, кишечная палочка, проникающие в клетчатку через слизистые оболочки, случайные повреждения кожи или гематогенным путём. Патогенез: Развитие флегмоны начинается с серозной инфильтрации подкожной жировой клетчатки. Экссудат быстро приобретает гнойный характер, образуются участки некрозов, которые затем сливаются. Некроз и расплавление клетчатки приводят к абсцедированию флегмоны. Изменения в тканях при флегмоне зависят от характера возбудителя: гнилостная и анаэробная инфекция приводит к некрозу тканей с образованием пузырьков газов. При кокковой микрофлоре идёт гнойное расплавление тканей. Воспалительный процесс в жировой клетчатке проходит определённые стадии развития, начиная с серозного отёка, с последующим образованием воспалительного инфильтрата и затем некроза тканей. Клинические проявления и диагностика: Флегмона характеризуется быстрым появлением и распространением припухлости, разлитым покраснением кожи над ней, болями, нарушением функций поражённой части тела, высокой to тела (до 40оС) и другими признаками интоксикации. Припухлость представляет собой плотный инфильтрат, со временем размягчающийся в центре. Появляется симптом флюктуации (размягчения). Обычно процесс течения флегмоны быстро прогрессирует, захватывая обширные участки подкожной, межмышечной клетчатки, и сопровождается тяжёлой интоксикацией. Отмечается высокий лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. При глубоких флегмонах появляются также симптомы, связанные с поражением близлежащих внутренних органов. Лечение: В самой начальной стадии допустимо консервативное лечение: постельный режим, покой для поражённой конечности, антибиотикотерапия, УВЧ-терапия, электрофорез с химотрипсином. Эффективны футлярные прокаиновые блокады с антибиотиками по Вишневскому. Улучшение общего состояния больных, стихание местных воспалительных явлений являются благоприятными признаками, указывающими на отграничение или обратное развитие процесса. При отсутствии эффекта в течение 12-24 ч или при прогрессировании процесса показана операция. В экстренном порядке оперируют больных, поступивших поздно, с выраженной интоксикацией, прогрессирующим процессом, наличием гнойного воспаления. Под наркозом производят вскрытие флегмоны, удаление гноя, некротизированных тканей. Вскрывают гнойные затёки и карманы, рану тщательно промывают антисептическими растворами, дренируют. Для обеспечения хорошего дренирования иногда делают дополнительные разрезы - контрапертуры. Лечение после операции проводят по принципу лечения гнойных ран. 26. Столбняк. Классификация. Этиопатогенез. Клиническая картина. Лечение. Профилактика. Столбняк - специфическое инфекционное заболевание, осложняющее течение раневого процесса и проявляющееся судорожным синдромом и синдромом интоксикации. Этиопатогенез: Возбудитель столбняка - столбнячная палочка (Clostridium tetani). Это строго анаэробный, спорообразующий грамположительный микроорганизм. Столбнячная палочка выделяет экзотоксин, состоящий из двух фракций: тетаноспазмина, повреждающего нервную систему и тетаногемолизина, разрушающего эритроциты. Столбнячная палочка поступает в организм при ранениях, во время родов, абортов при нарушениях правил асептики. Загрязнение ран землёй, пылью, обрывками одежды, попадание других инородных тел при любых случайных ранениях, особенно огнестрельных, при травмах у сельскохозяйственных, строительных рабочих создают опасность развития столбняка. Инкубационный период при столбняке продолжается от 4 до 14 дней, но болезнь может развиваться и позже. Причина смерти при столбняке - асфиксия, развившаяся вследствие тонических судорог или паралича дыхательного центра. Смерть может наступить от остановки сердца под влиянием судорог, гипоксии, асфиксии. Классификация столбняка I. В зависимости от ворот внедрения возбудителя: а) раневой; б) послеожоговый; в) после отморожений; г) послеродовой или послеабортный; д) столбняк новорождённых; е) криптогенный (без выявленных ворот внедрения). II. По распространённости: а) общий (распространённый); б) местный (ограниченный). III. По тоническому течению: а) острая форма; б) подострая форма; в) стёртая форма. Клиническая картина: Во время инкубационного периода больные жалуются на головную боль, бессонницу, раздражительность, чувство напряжения, общее недомогание, чрезмерную потливость, боли в области раны, подергивание тканей в ране, боли в спине. Ведущим симптомом столбняка становится судорожный синдром — развитие тонических и клонических судорог скелетных мышц. Спазм и судороги начинаются либо около места ранения, либо в жевательных мышцах (тризм жевательных мышц). Частые судороги сочетаются с обильным потоотделением, высокой температурой тела и дыхательными расстройствами. По степени выраженности и частоте возникновения судорожных приступов различают слабую, умеренно тяжёлую и тяжёлую формы заболевания. Тяжесть заболевания определяется не только судорогами, но и интоксикацией, локализацией раны, характером и степенью разрушения тканей в области раны, количеством и вирулентностью возбудителя, реактивностью организма. Осложнения: В момент судорог может возникнуть асфиксия или аспирация рвотными массами. Лечение: Местное лечение: Под местным воздействием подразумевают выполнение хирургических манипуляций в ране. Необходимо широко в пределах здоровых тканей удалить некротизированные ткани, обеспечить доступ к тканям воздуха, кислорода. Для местного лечения целесообразно применение протеолитических ферментов, ускоряющих некролиз, очищающих рану, стимулирующих процессы регенерации. Общее лечение: Специфическая серотерапия заключается во введении противостолбнячной сыворотки, связывающей циркулирующий в крови токсин. Специфического средства против токсина, фиксированного в ЦНС, пока нет. Поэтому сыворотку следует применять как можно раньше. В настоящее время лучшим антитоксическим средством считают противостолбнячный человеческий иммуноглобулин, полученный от людей-доноров. В остром периоде для стимуляции активного иммунитета вводят 1,0 мл столбнячного анатоксина. Противосудорожная терапия: Для борьбы с судорогами применяют препараты различных групп: • препараты фенотиазинового ряда (хлорпромазин); • нейролептики (дроперидол); • транквилизаторы (диазепам); • барбитураты (гексобарбитал, тиопентал натрий); • хлоралгидрат (вводят в виде клизм, оказывает успокаивающее, снотворное и противосудорожное действия); Гипербарическая оксигенация эффективна в лечении заболевания. Воздействует как на сам микроорганизм и его токсин, так и на устойчивость клеток нервной системы к поражению. Вспомогательная терапия в основном направлена на поддержание функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем. В целях предупреждения и лечения осложнений: Для компенсации потери жидкости и нормализации водно-электролитного баланса назначают инфузионную терапию. Уход за больными: Необходимо уменьшить возможность влияния малейших раздражителей, способных спровоцировать судороги (пациентов помещают в отдельную палату с неярким светом, отсутствием шума и др.). Профилактика: Профилактика столбняка может быть плановой (когда нет повреждёний кожного покрова) и экстренной (проводят непосредственно после ранения). |