Общая хирургия модуль. Хирургическая инфекция. Определение инфекции
 Скачать 116.47 Kb.
|
|
21. Анатомофункциональные особенности пальцев кисти. 1) Кожа на ладонной поверхности отличается прочностью, значительной толщиной и малой растяжимостью, в результате чего гнойному очагу чрезвычайно трудно спонтанно прорваться наружу. 2) Подкожная клетчатка на ладонной поверхности пальцев разделена на отдельные ячейки фиброзными перемычками, фиксирующими кожу к надкостнице или апоневрозу. Это ведёт к тому, что гнойник в подкожной клетчатке не склонен распространяться в ширину, но легко распространяется вглубь.
3) Сухожильные влагалища сгибателей II, III и IV пальцев начинаются от оснований ногтевых фаланг и заканчиваются на уровне головки соответствующей пястной кости, располагаются изолированно друг от друга и от синовиальных сумок предплечья. При развитии здесь гнойного процесса возможно его распространение на глубокое клетчаточное пространство предплечья. Сухожильные влагалища I и V пальцев в 10-15% случаев сообщаются между собой, что может привести к соответствующему распространению гнойного процесса 4) Питание сухожилий осуществляется сосудами, проходящими в брыжеечке сухожилия, которая может сдавливаться при накоплении во влагалище экссудата. Поэтому при позднем дренировании сухожильного влагалища часто развивается некроз сухожилия. 5) Обильная чувствительная иннервация ладонной поверхности пальцев, способствует возникновению мучительных болей при развитии воспалительного процесса 6) Лимфатические сосуды с ладонной поверхности направляются на тыльную поверхность пальцев и кисти, где нередко развивается выраженный отёк рыхлой подкожной клетчатки. 7) Пальцы и кисть очень хорошо кровоснабжаются, поэтому операции обычно проводят под жгутом, чтобы кровотечение не мешало идентифицировать миниатюрные образования. 22. Панариций. Классификация. Этиопатогенез. Клиническая картина. Лечение. Профилактика. ПАНАРИЦИЙ – это острый гнойный процесс, локализующийся в мягких тканях ладонной поверхности пальцев, в области ногтя и околоногтевого валика, а также в костях и суставах пальцев. Классификация: I. Поверхностные формы: 1. кожный панариций; 2. подкожный панариций; 3. околоногтевой панариций (паронихия); 4. подногтевой панариций. II. Глубокие формы: 1. сухожильный панариций (гнойный тендовагинит сгибателей пальцев); 2. костный панариций; 3. суставной панариций; 4. пандактилит (гнойное воспаление всех тканей пальца: кожи, подкожной клетчатки, сухожилий, костей и суставов). Этиология: возбудитель: золотистый стафилококк, входными воротами для которого служат мелкие колотые ранки (занозы, трещины, заусенцы, мозоли). Патогенез и клиническая картина: После внедрения патогенной микрофлоры развивается воспалительный процесс с нагноением; при этом гнойный экссудат не прорывается через кожу наружу, а распространяется вглубь. ➢ При кожном панариции нагноение развивается в глубоких слоях эпидермиса, причём образующийся гной на значительном протяжении приподнимается и отслаивает роговой слой, в результате чего получается гнойный волдырь (фликтена), болезненный и окружённый узким венчиком гиперемии. Через его тонкую стенку просвечивает гной. Спонтанные боли и общая реакция обычно не выражены. ➢ Подкожный панариций характеризуется локализацией гнойного процесса в подкожной клетчатке, в большинстве случаев – на ладонной поверхности ногтевой фаланги. В начале развития процесса появляется болезненность, а затем – спонтанная пульсирующая боль. Нередко возникают общее недомогание, повышение t тела, регионарный лимфаденит. В зоне болезненности обнаруживается уплотнение и гиперемию, незначительную припухлость. ➢ Околоногтевой панариций характеризуется инфицированием околоногтевого валика, в области которого появляются умеренная боль, припухлость и краснота. При надавливании из под валика выделяется капля гноя. При этом гнойный процесс обычно проникает под ноготь, отслаивая его. Общая реакция при околоногтевом панариции незначительна. ➢ При подногтевом панариции в области ногтя возникает болезненный очаг, а под ногтем бывает заметно желтоватое скопление гноя. Ноготь отслаивается от ногтевого ложа, погибает, а в дальнейшем постепенно заменяется новым. Характерны умеренный отёк и гиперемия околоногтевого валика, а также интенсивные пульсирующие боли, усиливающиеся при опускании руки. ➢ Сухожильный панариций характеризуется появлением гнойного выпота в сухожильном влагалище, вследствие чего давление в нём из-за ограниченной растяжимости резко повышается, что обусловливает появление сильных болей в зоне повреждения и сдавление проходящих в брыжеечке сухожилия мелких питающих сосудов. Последнее приводит к некрозу сухожилия и к необратимому нарушению функций пальца. Характерна резкая спонтанная боль, распространяющаяся по всей ладонной поверхности средней и основной фаланг и переходящая на дистальную часть кисти. Палец при этом находится в вынужденном положении, при попытке его разогнуть возникает мучительная боль. Гиперемия отсутствует. ➢ Костный панариций является результатом несвоевременного или неправильного лечения подкожного панариция. Локализуется в ногтевой фаланге, где фиброзные пучки, пронизывающие подкожную клетчатку, прикрепляются непосредственно к надкостнице. В результате отслойки гнойным процессом надкостницы и расстройства кровообращения в тканях происходит омертвление костной ткани. После вскрытия гнойного очага формируется свищ с избыточными грануляциями и гнойным отделяемым. При длительном течении процесса ногтевая фаланга булавовидно утолщается. На рентгенограмме определяется разрежение и частичное расплавление костной ткани фаланги, а иногда и отдельные костные секвестры. ➢ При суставном панариции инфицирование полости сустава может произойти как первично (при нанесении колотых ран в область сустава), так и вторично (при переходе процесса с мягких тканей или суставного конца соседней фаланги). После появления в суставе гнойного выпота происходит быстрое разрушение капсулы сустава, связок, суставных хрящей и эпифизов соседних фаланг, вследствие чего полное восстановление функций сустава после данного заболевания происходит редко. Появляются припухлость и резкая болезненность в поражённом суставе при пальпации и движениях, вследствие разрушения капсулы и связок развивается патологическая подвижность, из-за расплавления суставных хрящей – крепитация. На рентгенограмме выявляют расширение и неравномерность суставной щели, деструкцию суставных концов фаланг. ➢ Пандактилит развивается как осложнение глубоких форм панариция. При пандактилите палец резко увеличивается в объёме и деформируется, кожные покровы напряжены, цианотичны, с багровым оттенком, что является следствием нарушения кровообращения. Палец находится в полусогнутом положении. Часто видны свищи, из которых выделяются гной и некротизированные ткани. Отмечают явления лимфангита и лимфаденита. На рентгенограмме: сужение суставных щелей, деструкция костей. Наблюдают явления общей интоксикации. Лечение. 1)На ранних стадиях пациентам с поверхностным панарицием может быть назначена консервативная терапия: дарсонваль, УВЧ, тепловые процедуры. 2)На поздних стадиях поверхностного панариция, а также на всех стадиях костной и сухожильной формы заболевания показана операция. Гнойник вскрывают и дренируют так, чтобы обеспечить максимально эффективный отток из разделенной на ячейки клетчатки. Хирургическая тактика при костном или суставном панариции определяется степенью сохранности пораженных тканей. При частичном разрушении выполняют резекцию поврежденных участков. При тотальной деструкции (возможна при костном и костносуставном панариции) показана ампутация. Параллельно проводится лекарственная терапия, направленная на борьбу с воспалением (антибиотики), уменьшение болей и устранение явлений общей интоксикации. Профилактика панариция: -При работе с землей, уборке помещений использовать перчатки. -Обрабатывать кожу после порезов, травм. -Поддерживать чистоту рук, ног. Пользоваться личными маникюрными принадлежностями. -Работать безопасно с колющими, режущими, острыми предметами. 23. Флегмона кисти. Классификация. Этиопатогенез. Клиническая картина. Лечение. ФЛЕГМОНА КИСТИ – гнойное воспаление в тканях кисти. Классификация гнойных заболеваний кисти В соответствии с локализацией гнойного процесса выделяют следующие гнойные заболевания кисти: • Кожа: - кожный абсцесс; - мозольный абсцесс. • Подкожная клетчатка: - надапоневротическая флегмона ладони; - межпальцевая (комиссуральная) флегмона. • Фасциально-клетчаточные пространства ладони: - подапоневротическая флегмона ладони; - флегмона срединного ладонного пространства; - флегмона тенара; - флегмона гипотенара. • Фасциалъно-клетчаточные пространства тыла кисти: - подкожная флегмона; - подапоневротическая флегмона. Этиопатогенез: Возбудители инфекции попадают в ткани кисти либо при прямом повреждёнии, либо вследствие распространения гнойного процесса с пальцев в проксимальном направлении. На ладонной поверхности кисти существует несколько отграниченных фасциальных пространств, в них обычно локализуются гнойные процессы, протекающие по типу флегмонозного воспаления (флегмоны кисти). Основные пространства кисти: • подкожная клетчатка; • срединное ладонное пространство находится под ладонным апоневрозом, в нём располагаются сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей III-V пальцев и основные сосуды кисти; • пространство тенара, отграниченное от срединного пространства фасцией мышц, приводящих и противопоставляющих большой палец, содержащее сухожильные влагалища I и II пальцев; • пространство гипотенара, содержащее короткие мышцы V пальца; • поверхностное и глубокое пространства тыла кисти.
Клиническая картина. В области межпальцевой складки возникает болезненная припухлость, раздвигающая пальцы, и гиперемия, выраженная преимущественно на тыле кисти. Общая реакция бывает выражена в различной степени. Лечение заключается во вскрытии гнойного очага под наркозом или регионарной анестезией двумя небольшими разрезами на ладонной и тыльной поверхностях и сквозном дренировании. Обязательны парентеральное и регионарное применение антибиотиков, дезинтоксикационная терапия. Эффективным методом лечения флегмон кисти признана лимфотропная терапия: в первый межпальцевой промежуток вводят разовую дозу антибиотика, растворённого в 5,0-10,0 мл 0,25% раствора прокаина (предпочтительно введение автоматическим инъектором). |