Хирургические инфекции мягких тканей
 Скачать 2.12 Mb.
|
|
Хирургические инфекции мягких тканей (В.Н Французов) Старение человечества, ухудшение экологии, бесконтрольное применение населением и медицинскими работниками лекарственных препаратов, в первую очередь антибиотиков, привели к значительному росту числа хирургических инфекций, в том числе внутрибольничных. Последние 20 лет частота их возникновения не имеет тенденции к снижению. В структуре первичной обращаемости к хирургам поликлиник, доля больных хирургическими инфекциями мягких тканей достигает 70%. Классификация поражений кожи и мягких тканей Уровни поражения различных слоев мягких тканей при их инфекционном поражении представлены в табл. 26-1. Наиболее тяжёлые поражения мягких тканей инфекционным некротическим процессом можно отнести к инфекциям второго уровня (карбункул, некротический целлюлит), третьего и четвёртого уровней (некротический фасциит, миозит). При осложнениях инфекционные поражения первого уровня (рожа) могут развиться до второго-четвёртого уровней (некротический целлюлит, фасциит, миозит).  Фурункул и фурункулёз ОПРЕДЕЛЕНИЕ Фурункул — острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и его сальных желёз. Множественное поражение фурункулами называют фурункулёзом. Под термином «множественное» следует понимать как одновременное поражение несколькими фурункулами, так и последовательное (один за другим) возникновение фурункулов на различных участках тела. При этом появление нескольких фурункулов на коже одной анатомической области принято называть местным фурункулёзом, а в различных областях — распространённым. Иногда заболевание приобретает хронический характер с редкими и непродолжительными ремиссиями. В таких случаях говорят о рецидивирующем фурункулёзе. КОД ПО МКБ-10 Согласно МКБ-10, он относится к классу XII «Болезни кожи и подкожной клетчатки», блоку «Инфекции кожи и подкожной клетчатки» и имеет код L02.0-9. ЭТИОЛОГИЯ Возникновение фурункула связано с внедрением в волосяной фолликул Staphylococcus spp., в подавляющем большинстве случаев — золотистого стафилококка. По мере развития заболевания и формирования гнойно-некротического стержня, вокруг волосяного фолликула образуется воспалительный грануляционный вал, препятствующий распространению инфекции на окружающую подкожную клетчатку и соседние придатки кожи (потовые и сальные железы, другие волосяные фолликулы). В большинстве случаев заболевание заканчивается самостоятельным отторжением гнойно-некротического стержня вместе с волосом, после чего признаки воспалительного процесса становятся менее выраженными и на месте фурункула остаётся малозаметный точечный белесоватый рубец. Иногда при выраженном воспалении окружающей кожи вокруг рубца может образовываться пигментное (или, наоборот, депигментированное пятно), которое в последующем самостоятельно разрешается. Между тем, в некоторых случаях, при несостоятельности грануляционного вала инфекционный процесс выходит за пределы волосяного фолликула, что чревато рядом серьёзных, а подчас и смертельно опасных осложнений. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Фурункулёз — одна из наиболее частых и распространённых гнойных инфекций мягких тканей; достаточно упомянуть, что каждый человек хотя бы один раз в жизни перенёс его. Несмотря на более развитый волосяной покров у мужской половины населения, фурункулы одинаково часто возникают у мужчин и женщин. Заболевание не имеет возрастных пределов. Оно может развиться как у новорождённого с нежным, только формирующимся волосяным покровом, так и у глубокого старца, волосяные фолликулы которого находятся в состоянии атрофии. Однако людей указанных возрастных категорий фурункулы поражают значительно реже; чем остальную часть населения. У грудных детей это обусловлено, по-видимому, тщательным уходом, отсутствием микротравм, а также врождённым иммунитетом, поддерживаемым иммуноглобулинами, поступающими с материнским молоком. У пожилых людей — снижением общего числа волосяных фолликулов из-за их атрофии. К предрасполагающим факторам относят недостаточное соблюдение правил личной гигиены, а также микроповреждения, в первую очередь у больных сахарным диабетом и ожирением, а также гормональную перестройку организма в период полового созревания. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА В период формирования инфильтрата появляются общие симптомы заболевания: лёгкое недомогание, повышение температуры тела, болевые ощущения. Часто отмечают реакцию регионарных лимфатических узлов, заключающуюся в увеличении их размеров, уплотнении и болезненности при пальпации. Наиболее острые болевые ощущения вызывают фурункулы, расположенные в носу и в наружном слуховом проходе. При локализации на лице, мошонке и больших половых губах развивается выраженный отёк окружающих тканей, что связано с рыхлостью подкожной клетчатки указанных областей. Этим же объясняются значительные отёки при фурункулах любой локализации у новорождённых. Наиболее выраженную общую симптоматику отмечают при фурункулах лица, расположенных выше верхней губы. Хорошо развитая венозная и лимфатическая сеть этой области, а также постоянная подвижность мягких тканей в связи с сокращением мимических мышц способствуют быстрому распространению инфекции. В крови отмечают умеренный лейкоцитоз, иногда с незначительным палочкоядерным сдвигом, повышение СОЭ. Время формирования инфильтрата и гнойно-некротического стержня (созревание фурункула) у каждого пациента индивидуальны. В среднем инфильтрат формируется в течение первых или вторых суток заболевания, а гнойно-некротический стержень — лишь к пятым-седьмым суткам. В дальнейшем стержень отторгается вместе с погибшим волосом и некротизированным участком кожи, в результате чего в центре инфильтрата образуется округлая рана глубиной от 0,5 до 1,5 см, именуемая кратером фурункула. Обычно при этом быстро купируется общая симптоматика и реакция регионарных лимфоузлов. Инфильтрация кожи разрешается, рана заполняется грануляциями и заживает. К осложнениям следует отнести регионарный лимфангит и лимфаденит, абсцесс, флегмону, реактивный гнойный артрит, гнойный тромбофлебит и сепсис. Фурункул довольно часто сопровождается реактивными воспалительными изменениями в регионарных лимфатических сосудах и узлах, что приводит к гиперемии и болезненным ощущениям по ходу лимфатических сосудов, увеличению и болезненности лимфатических узлов, подъёму температуры тела и ухудшению общего самочувствия больного. Ткань лимфатических узлов может разрушаться с образованием флегмоны. Иногда воспалительный процесс выходит за пределы грануляционного вала, образующегося вокруг поражённой стафилококками волосяной луковицы, и переходит на окружающие ткани с формированием абсцесса или флегмоны. При локализации фурункула в области сустава инфекционный процесс может распространяться на суставную сумку или на полость самого сустава, вызывая гнойный бурсит и артрит. В случае развития указанных осложнений именно они определяют дальнейшее развитие заболевания и тактику его лечения. Крупная подкожная вена может быть вовлечена в воспалительный процесс при расположении фурункула вблизи неё, что приводит к образованию тромбов. В дальнейшем инфекция распространяется уже по сосудистой стенке, вызывая гнойный флебит и тромбоз. Попадание патогенного стафилококка в кровеносное русло вызывает генерализацию инфекции. Наиболее опасны фурункулы, расположенные на верхней губе и выше носогубной складки. Венозный отток из этой области происходит через лицевые и глазничные вены в кавернозный синус. Тромбоз последнего приводит к развитию гнойного базального менингита и оптохиазмального арахноидита. Быстро прогрессирует отёк лица, веки смыкаются, пальпируются плотные болезненные вены. Общее состояние больного прогрессивно ухудшается. Температура тела достигает 41 °С, появляется выраженная ригидность затылочных мышц, нарушение зрения, потеря сознания и бред. Такое течение фурункула называют злокачественным, а лечение пациентов при этом осложнении проводят в условиях реанимационного отделения. ДИАГНОСТИКА Диагностика фурункула, как правило, не представляет трудностей. На поражённой коже у основания волоса сначала появляется небольшая эпидермальная пустула с участком гиперемии вокруг неё. Общей симптоматики в это время обычно не бывает. Иногда отмечают лёгкий зуд в области поражённого участка кожи. Впоследствии пустула вскрывается и высыхает, образуя небольшую корочку темного цвета, под которой постепенно формируется некроз кожи. Одновременно вокруг волосяного фолликула образуется воспалительный инфильтрат, конусовидно выступающий над поверхностью кожи. Кожа над инфильтратом резко гиперемирована, натянута, в центре чётко обозначен участок некроза. Размеры фурункула бывают различными и варьируют от 0,5 до 2-3 см в диаметре. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Дифференциальную диагностику следует проводить с гидраденитом, сибирской язвой, псевдофурункулёзом новорождённых и актиномикозом. ЛЕЧЕНИЕ Лечение неосложнённых форм фурункула проводят, как правило, амбулаторное. Госпитализация показана при фурункулах, расположенных на лице выше верхней губы, фурункулах новорождённых, осложнённых формах заболевания и рецидивирующем течении фурункулёза. Местное лечение направлено на стихание воспалительного процесса непосредственно в очаге. Проводят ежедневные обработки кожи вокруг фурункула растворами антисептиков (70% этиловый спирт, спиртовой раствор хлоргексидина). Используют высокоосмотические антибактериальные мази, которые способствуют размягчению кожи над фурункулом и предупреждают распространение инфекции. Целесообразно физиотерапевтическое воздействие: местное импульсное УФО в субэритемной дозе в комбинации с магнитолазерной и УВЧ-терапией. В некоторых случаях своевременное проведение такого лечения приводит к стиханию заболевания, тогда воспаление можно купировать без формирования и отторжения гнойно-некротического стержня. В остальных случаях это лечение способствует формированию грануляционного вала, более быстрому созреванию фурункула и отхождению некротических масс. Антибактериальная терапия при неосложнённых фурункулах (за исключением локализации на лице) не используется. Тем более не применяют метод обкалывания фурункула раствором пенициллина, как указано в некоторых старых руководствах. При лечении фурункулёза необходимо выяснить причины повторного появления фурункулов. К обязательным лабораторным методам следует отнести анализ крови на ВИЧ, гликемический и глюкозурический профили, развернутый иммунологический статус пациента с определением показателей гуморального и клеточного иммунитета, фагоцитоза. Местное лечение при фурункулёзе идентично местному лечению фурункула. В большинстве случаев неосложнённые фурункулы не требуют проведения оперативного лечения. Рассекать неосложнённые фурункулы нельзя! Это способствует лишь повреждению грануляционного вала и распространению инфекции на окружающие ткани. Хирургическая тактика при лечении фурункула носит скорее выжидательный характер. Только при зрелом фурункуле, когда из-за плотного некроза полностью сформированный и отграниченный гнойно-некротический стержень не может самостоятельно отторгнуться, а напряжение в гнойнике и риск прорыва грануляционного вала нарастают, целесообразно проведение хирургического пособия. Для этого в гнойник через устье волосяного фолликула вводят кончик хирургического зажима «Москит» и, постепенно раздвигая бранши, расширяют устье до размера, необходимого для полноценного отторжения некротических масс. В некоторых случаях допускают надсечение кожи (не рассечение фурункула!) над гнойником и аккуратное удаление гнойно-некротического стержня узкой стороной ложки Фолькмана. При этом следует избегать грубого выскабливания, при котором можно повредить грануляционный вал. Следует отметить, что при фурункуле носа и наружного слухового прохода иногда достаточно удалить волос из поражённого фолликула, вместе с ним отторгнется и гнойно-некротический стержень. Хирургическое лечение показано в случае абсцедирования фурункула или формирования флегмоны. Выполняют хирургическую обработку гнойно-некротического очага с удалением некротизированных тканей, санируют его антисептиками и дренируют турундой с водорастворимой мазью. При локализации небольших фурункулов на туловище и конечностях возможно их иссечение в пределах здоровых тканей с наложением первичного шва. Антибактериальная терапия показана больным сахарным диабетом, а также при осложнённых формах заболевания и фурункулах лица. Назначают полусинтетические пенициллины, цефалоспорины 1-го и 2-го поколений и фторхинолоны. Лечение осложнённых форм фурункула и фурункула лица заслуживает особого внимания, так как при таких формах инфекции возможны серьёзные последствия, вплоть до гибели больного. Таких пациентов помещают в отделение гнойной хирургии, а при генерализации инфекции — в отделение интенсивной терапии и реанимации. Трансфузию антистафилококковой плазмы и гаммаглобулина, плазмоферез назначают индивидуально и строго по показаниям. При обнаружении сахарного диабета производят коррекцию углеводного обмена сахароснижающими препаратами, при нарушениях иммунной системы корригируют то или иное звено иммунитета. При развитии гнойного артрита и флегмоны показано оперативное лечение по неотложным показаниям. При развитии гнойного менингита и сепсиса показано интенсивное лечение в условиях реанимационного отделения. ПРОГНОЗ При неосложнённых формах фурункула и фурункулёза прогноз вполне благоприятен. В случаях осложнённых форм прогноз определяется клиническим течением осложнений, своевременностью и качеством оказания медицинской помощи. Крайнюю опасность представляет развитие менингита, арахноидита и сепсиса. Рожа ОПРЕДЕЛЕНИЕ Рожа — острое инфекционное заболевание стрептококковой этиологии, характеризующееся эндогенной интоксикацией, аллергическими реакциями, а также местными воспалительными изменениями кожи и слизистых оболочек; нередко принимает рецидивирующее течение. КОД ПО МКБ-10 Согласно МКБ-10, это заболевание относится к классу I «Некоторые инфекционные и паразитарные болезни», блоку «Другие бактериальные болезни» и имеет код А46. Послеродовая рожа относится к классу XV «Беременность, роды и послеродовой период», блоку «Осложнения, связанные с послеродовым периодом» и имеет код 086. ЭТИОЛОГИЯ Возбудитель заболевания — бета-гемолитический стрептококк группы А. Инфицирование происходит при его попадании в организм через повреждённые кожные покровы. Существуют также лимфогенный и гематогенный пути развития рожи, характерные для хронических рецидивирующих форм заболевания, подробно рассмотренных в руководствах по инфекционным болезням. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Заболеваемость в различных климатических зонах составляет 1,2-2,0 случая на 1000 населения в год. Чаще болеют женщины. Источником инфекции может стать больной любым стрептококковым заболеванием (ангиной, скарлатиной). Основной путь передачи — контактно-бытовой. Особое внимание хирургов заслуживает экзогенный путь инфицирования, когда микроорганизмы проникают через повреждённые кожные покровы, слизистые оболочки, операционные раны и распространяются по лимфатическим путям кожи. При инвазии Streptococcus pyogens в подкожную клетчатку, как правило, в ассоциациях с аэробными и анаэробными микроорганизмами развиваются некротизирующий фасциит или неклостридиальный некротический целлюлит, так называемые осложнённые формы рожи, которые требуют экстренного хирургического вмешательства и лечения в условиях реанимационного отделения. Чаще всего инфекционный процесс поражает нижние конечности, особенно голени, реже — лицо, половые органы, туловище и слизистые рта и носа. Рецидивы рожи возникают у 16-35% пролеченных больных. ПРОФИЛАКТИКА Профилактика рожи у подверженных этой болезни лиц представляет значительные трудности, необходимы тщательное лечение сопутствующих заболеваний кожи, периферических сосудов, а также санация очагов хронической стрептококковой инфекции. После перенесённого заболевания иммунитет не вырабатывается, у всех переболевших отмечают повышенную чувствительность к роже. КЛАССИФИКАЦИЯ По характеру местной выраженности выделяют четыре формы рожи: эритематозную; эритематозно-буллёзную; эритематозно-геморрагическую; буллёзно-геморрагическую. Последнюю, как наиболее тяжёлую форму некротических инфекций мягких тканей, целесообразно выделять особо в связи с иной микробной этиологией и, самое главное, с абсолютно иным алгоритмом комплексного лечения. Различают также первичную и вторичную формы рожи. Последняя осложняет течение других гнойных процессов (инфицированной раны, фурункула, карбункула). КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Заболевание начинается внезапно с озноба и резкого подъёма температуры до 39-40 °С, учащения пульса, выраженной слабости, недомогания, ломоты в костях, головной боли, тошноты и рвоты. Общая симптоматика, как правило, на 6-24 часа опережает развитие местных симптомов заболевания. В некоторых случаях интоксикация бывает более выраженной и сопровождается бредом, судорогами, менингиальными симптомами и нарушением сознания. Такие симптомы возможны у грудных детей, алкоголиков и лиц пожилого возраста, а также при локализации рожи на лице. Температурная реакция и интоксикация длятся от 2-3 дней до недели, после чего резко или постепенно купируются. Эритематозная форма. На протяжении нескольких часов с начала болезни развивается резко ограниченное интенсивное покраснение кожи поражённой области. Появляется ощущение жара и жгучая боль, более выраженная по периферии очага. Покрасневший участок несколько выступает над уровнем здоровой кожи и резко от неё отграничен воспалительным валиком с неровными границами в виде «языков пламени» или «географической карты». Постепенно развивается отёк, который бывает более выраженным на участках тела, богатых рыхлой клетчаткой (лицо, половые органы). |