Хирургические инфекции мягких тканей
 Скачать 2.12 Mb.
|
|
Хирургическое лечение флегмоны проводят по срочным показаниям. Отсрочка операции при флегмоне недопустима. Лишь в начале заболевания при небольших по размеру флегмонах в стадии «инфильтрации» возможно проведение консервативного лечения. В некоторых случаях на начальной стадии заболевания применение высоких доз антибиотиков, иммобилизация, местное лечение и физиотерапия приводят к рассасыванию воспалительного инфильтрата и выздоровлению. Появление симптома флюктуации или прогрессирование процесса на фоне проводимого лечения требует срочной операции. Операцию выполняют под общей анестезией независимо от размеров флегмоны, её локализации и состояния больного. Производят широкие разрезы для полноценной ревизии и санации гнойной полости. При необходимости выполняют несколько таких разрезов (рис. 26-4, а). Операция по поводу эпифасциальной флегмоны не представляет особых трудностей. Выполнив ревизию раны, тупым путём (пальцем) разъединяют все карманы. При субфасциальном расположении флегмоны рассекают фасцию и производят ревизию субфасциального пространства с осмотром паравазальной, параневральной и межмышечной клетчатки. Операцию заканчивают тщательным гемостазом, обильным промыванием раны растворами антисептиков и рыхлой тампонадой раны салфетками, пропитанными высокоосмотическими мазями на водорастворимой основе. Интраоперационно выполняют ультразвуковую кавитацию, обработку раны энергией плазмы, озоном или оксидом азота. При локализации флегмоны на конечностях после наложения повязки проводят гипсовую иммобилизацию. В ряде случаев при уверенности в отсутствии анаэробного компонента инфекционного процесса операционная рана может быть ушита первичными швами с использованием аспирационно-промывного или проточно-промывного методов дренирования. Местное лечение раневого процесса в послеоперационном периоде проводят ежедневно во время перевязок и осуществляют в зависимости от фазы раневого процесса. В первой фазе оно направлено на скорейшее очищение раны от гноя и некротических масс. Во время перевязок проводят санацию раны растворами антисептиков, низкочастотную ультразвуковую кавитацию, воздействие на рану озоном или озононасыщенными растворами, обработку раневой поверхности плазменной струей и оксидом азота. Заканчивают перевязку рыхлой тампонадой раны салфетками с антибактериальными высокоосмотическими мазями. Хороший результат при очищении раны от фибринозных наслоений и некротических масс даёт использование фиксированных протеолитических ферментов. Лизис некротических тканей ускоряется также при применении препаратов системной энзимотерапии (флогэнзим* и вобэнзим*). Стимуляцию репаративных процессов в ране проводят тогда, когда раневой процесс переходит во вторую фазу. Для этого применяют индифферентные гелевые повязки, различные мази, стимулирующие рост и деление клеток, а также современные биомедицинские технологии (фибробласты и кератиноциты). Применение этого метода во второй фазе раневого процесса позволяет не только значительно уменьшить глубину и размеры раны, но и улучшить результаты пластических операций. Ко второму этапу хирургического лечения — раннему закрытию раны — приступают после её полного очищения (микробное число <105 КОЕ). Раны чаще всего закрывают наложением ранних вторичных швов (рис. 26-4, б). В некоторых случаях при развитии некроза кожи и образовании обширных раневых дефектов используют перемещение встречных кожных лоскутов, аутодермопластику и дерматензию.   В послеоперационном периоде необходимо дифференцировать объём интенсивной терапии у пациентов с отсутствием клинико-лабораторных признаков органной дисфункции и сепсиса. Состояние больных «банальными» флегмонами нечасто бывает тяжёлым или крайне тяжёлым. Сепсис и полиорганная дисфункция у них развиваются намного реже, чем у больных некротическими инфекциями мягких тканей. Поэтому в интенсивной терапии в условиях реанимационного отделения подавляющее число больных флегмонами не нуждаются, а элементы интенсивной терапии могут быть выполнены в хирургическом отделении. Консервативная терапия. Эмпирическую антибактериальную терапию проводят защищенными пенициллинами, цефалоспоринами 1-4-го поколений с метронидазолом, линкозамидами с аминогликозидами 3-го поколения, фторхинолонами с метронидазолом. При обнаружении метициллинрезистентных стафилококков используют также ванкомицин или линезолид. После завершения бактериологического исследования и получения полного микробного пейзажа переходят к этиотропной антибактериальной терапии с учётом чувствительности микроорганизмов к антибиотикам. Антибактериальную терапию целесообразно продолжать до наложения первично-отсроченных или ранних вторичных швов. Инфузионную терапию начинают сразу же при поступлении больного в стационар в качестве предоперационной подготовки. В послеоперационном периоде продолжают детоксикацию методом форсированного диуреза. Объём и состав инфузионной терапии, а также дозы мочегонных препаратов подбирают индивидуально с учётом массы тела больного, дефицита ОЦК и сопутствующей патологии. В большинстве случаев при неосложнённых флегмонах форсированный диурез позволяет купировать интоксикацию. Проведение экстракорпоральной детоксикации показано пациентам с обширными по площади и глубине флегмонами (например, забрюшинной флегмоной или флегмоной нижней конечности площадью более 1000 см2), осложнёнными, как правило, тяжёлым сепсисом. Посиндромная терапия должна быть направлена на купирование болей, нормализацию сна и аппетита, стабилизацию психоэмоционального состояния больного, что, безусловно, облегчает страдания пациента и способствует выздоровлению. Больных сахарным диабетом переводят на дробное введение инсулина короткого действия. Лечебное питание проводят в целях предотвращения развития белково-энергетической недостаточности. У молодых людей с небольшими по размеру флегмонами для восстановления белково-энергетических потерь достаточно нормализовать аппетит. Нутритивную поддержку осуществляют энтеральным и парэнтеральным питанием из расчёта 30-50 килокалорий на килограмм массы тела в сутки. Хирургическое лечение и интенсивная терапия анаэробных флегмон представлены в разделе «Некротические инфекции мягких тканей». Физиотерапевтическое лечение (УВЧ-терапия, лазерное облучение, магнитотерапия) на начальных стадиях заболевания позволяет улучшить микроциркуляцию в очаге воспаления, уменьшая тем самым площадь распространения флегмоны. В послеоперационном периоде и в процессе очищения раны такая физиопроцедура, как мезодиэнцефальная модуляция, уменьшает болевой синдром, а магнитолазеротерапия улучшает кровоснабжение окружающих тканей. Магнитолазеротерапия и фонофорез также стимулируют репаративные процессы в поражённых тканях и улучшают косметические результаты пластических операций. В востановительном периоде проведение физиотерапевтического лечения (общего УФО, криосауны) оказывает иммуностимулирующее и общеукрепляющее действие, что способствует более быстрой реабилитации пациента. ПРОГНОЗ Прогноз при своевременном лечении неосложнённых флегмон благоприятный. При обширных флегмонах, осложнённых тяжёлым сепсисом и септическим шоком, прогноз очень серьёзный. Лимфангит ОПРЕДЕЛЕНИЕ Лимфангит — острое воспаление лимфатических сосудов, вызванное патогенными микроорганизмами или токсинами. КОД ПО МКБ-10 Согласно МКБ-10, острый лимфангит, как и флегмона, относится к классу XII «Болезни кожи и подкожной клетчатки», блоку «Инфекции кожи и подкожной клетчатки», имеет код L03.0-9 в зависимости от локализации процесса. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Острый лимфангит — вторичное заболевание, всегда связанное с каким-либо гнойно-воспалительным поражением (фурункул, абсцесс, инфицированная рана). Основную роль в развитии острого лимфангита играют стафилококки и стрептококки, реже поражение лимфатических сосудов вызывает протей, кишечная палочка, а также другие аэробные микроорганизмы в монокультуре или ассоциациях. Наиболее часто лимфангит развивается при гнойно-воспалительных процессах на конечностях. По-видимому, это связано с частым микротравматизмом, обилием микрофлоры и особенностями лимфообращения. КЛАССИФИКАЦИЯ По характеру воспаления различают серозный и гнойный лимфангит, по течению — острый и хронический, по виду поражённых сосудов — капиллярный (ретикулярный или сетчатый) и стволовой (трункулярный). ПАТОГЕНЕЗ Возникновение лимфангита связано с проникновением микроорганизмов и их токсинов из очага воспаления через тканевые щели в лимфатические капилляры, а затем восходящим путём в более крупные сосуды и лимфатические узлы. Распространение воспалительного процесса происходит паравазально, по сосудистой стенке и внутри сосудов с током лимфы. Развивается отёк сосудистой стенки, повышается её проницаемость, происходит слущивание эндотелия. Возникает тромбоз лимфатических сосудов, что еще более усугубляет лимфостаз. Патогенная флора выходит за пределы лимфатических сосудов и распространяется на окружающие ткани, сосуды и органы. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клинические симптомы лимфангита обусловлены характером основного заболевания и часто свидетельствуют о его прогрессировании. Общие симптомы характерны для любого гнойно-воспалительного заболевания, но при развитии лимфангита они значительно выражены. Температура тела всегда высокая, налицо тяжёлый болевой синдром и признаки интоксикации. В области основного гнойного очага распространяется болезненная припухлость, сопровождаемая местным повышением температуры и гиперемией. Гиперемия при капиллярном лимфангите выраженная, без чётких границ, в некоторых случаях может иметь сетчатый рисунок. При стволовом лимфангите гиперемия имеет вид отдельных полос, идущих от очага инфекции к регионарным лимфатическим узлам, быстро вовлекаемым в воспалительный процесс. Пальпаторно по ходу гиперемированных полос определяют плотные болезненные тяжи. Несколько отличаются местные симптомы заболевания при поражении глубоких лимфатических сосудов. Гиперемия отсутствует, имеет место нарастающий болевой синдром и отёк конечности, быстро возникает воспалительная реакция со стороны регионарных лимфоузлов. Глубокая пальпация резко болезненна. При развившемся паралимфангите отмечают болезненные уплотнения тканей по ходу лимфатических сосудов, которые при прогрессировании заболевания трансформируются во флегмону или абсцесс. ДИАГНОСТИКА При наличии первичного очага диагноз установить несложно. Определённые трудности представляет лишь диагностика глубокого лимфангита, но при наличии основного воспалительного очага, характерных болей, распространяющихся от него по ходу лимфатических путей, и ранней реакции регионарных лимфоузлов установка этого диагноза не представляет особых трудностей. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Дифференциальную диагностику при лимфангите проводят с рожей и тромбофлебитом. В первом случае характерная для рожи резкая ограниченность очага и внезапное начало заболевания помогают установлению правильного диагноза. Во втором случае на помощь приходит ультразвуковое ангиосканирование, позволяющее обнаружить патологию подкожных и глубоких вен конечностей. ЛЕЧЕНИЕ При лимфангите нет необходимости в оперативном лечении. Применяют местные полуспиртовые компрессы или компрессы с диметилсульфоксидом и импульсное УФО. При развитии гнойных паралимфангитных осложнений (флегмоны или абсцесса) лечение проводят в соответствии с характером этих осложнений. Главное в лечении — проведение антибактериальной терапии (полусинтетическими пенициллинами, цефалоспоринами 1-2-го поколения, линкозамидами, аминогликозидами). ПРОГНОЗ Прогноз лимфангита благоприятный. В некоторых случаях возникают необратимые изменения лимфатического русла, приводящие к развитию лимфостаза с исходом в слоновость. Лимфаденит ОПРЕДЕЛЕНИЕ Лимфаденит — воспаление лимфатических узлов, вызванное патогенными микроорганизмами. КОД ПО МКБ-10 Согласно МКБ-10, острый лимфаденит (кроме брыжеечного) относится к классу XII «Болезни кожи и подкожной клетчатки», блоку «Инфекции кожи и подкожной клетчатки», имеет код L04.0-9 в зависимости от локализации процесса. По характеру протекания заболевания различают острый и хронический лимфаденит, а по этиологическому фактору лимфаденит подразделяют на специфический и неспецифический. ЭТИОЛОГИЯ Специфический лимфаденит всегда представляет собой первичный процесс. Его причиной может стать какое-либо инфекционное заболевание, для которого характерно поражение лимфатических узлов (туберкулёз, сифилис, туляремия, чума). Неспецифический лимфаденит чаще всего вызывают стафилококки и стрептококки, реже — другие патогенные микроорганизмы или смешанная микробная флора. В большинстве случаев микробы, их токсины и продукты распада тканей попадают в лимфатические узлы из первичного гнойного очага (гнойной раны, фурункула), то есть развивается вторичный лимфаденит. Путь проникновения патогенной флоры может быть гематогенным, лимфогенным и контактным (при прилегающем первичном очаге). Иногда инфекционные агенты могут попадать непосредственно в ткань лимфатического узла (например, при его ранении), в таком случае развивается первичный лимфаденит. ПАТОГЕНЕЗ Различают серозный, геморрагический, фибринозный и гнойный лимфаденит. В первых трёх случаях воспалительный процесс не выходит за пределы капсулы лимфоузла. При прогрессировании гнойного процесса ткань лимфатического узла расплавляется и образуется абсцесс. Если же гнойно-воспалительный процесс 5 выходит за пределы капсулы, то развивается аденофлегмона. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клиническая картина острого неспецифического лимфаденита зависит в первую очередь от формы и течения основного заболевания. Нередко развитию лимфаденита предшествует лимфангит. Заболевание начинается с увеличения лимфатических узлов и появления в них болезненности. Поднимается температура тела, появляется слабость, головная боль. При простых формах лимфаденита общее состояние пациента изменяется незначительно. Местно пальпируют увеличенные, умеренно болезненные лимфатические узлы, не спаянные с окружающими тканями и неизменённой кожей над ними. Переход воспаления в гнойную форму вызывает резкое ухудшение самочувствия, выраженные боли и нарастание интоксикации. Пальпируют спаянный с окружающими тканями, резко болезненный воспалительный инфильтрат, кожа над которым локально гиперемирована. При поверхностном расположении поражённого лимфоузла в центре инфильтрата определяют флюктуацию. При распространении гнойного процесса за пределы лимфоузла перечисленные симптомы нарастают и часто определяют течение заболевания вне зависимости от первичного очага. Инфильтрация тканей увеличивается и не имеет чётких границ, болевой синдром настолько выражен, что нарушаются функциональные движения в поражённом сегменте тела. Показана экстренная операция — хирургическая обработка гнойного лимфаденита. Для хронического неспецифического лимфаденита характерна картина вялотекущего воспаления. Лимфатические узлы увеличены в размерах, малоболезненны, уплотнены и не спаяны с окружающими тканями. Воспалительный процесс в лимфоузлах поддерживается либо за счёт длительно существующих инфекционных очагов (кариеса зубов, трофических язв), либо за счёт латентного течения попавшей ранее инфекции. Для хронического неспецифического лимфаденита не характерен переход заболевания в деструктивные формы. Несмотря на длительное течение, процесс имеет продуктивный характер. В некоторых случаях может развиться фиброз лимфоидной ткани узла с нарушением лимфообращения. Клиническая картина специфического лимфаденита имеет характерные черты, свойственные основному заболеванию, и подробно описана в соответствующих руководствах. Интересующие хирургов деструктивные формы специфического лимфаденита с теми или иными особенностями имеют те же клинические признаки, что и острый гнойный неспецифический лимфаденит. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Дифференциальную диагностику следует проводить со специфическим и неспецифическим лимфаденитом, системными заболеваниями крови (лейкозом, лимфогранулематозом), метастазами опухолей. Правильный диагноз позволяют поставить современные лабораторные, инструментальные и гистологические методы исследования. ЛЕЧЕНИЕ В случае неосложнённого лимфаденита проводят консервативное лечение, а также антибиотикотерапию полусинтетическими и защищенными пенициллинами, цефалоспоринами 1-3-го поколений, аминогликозидами и фторхинолонами в комбинации с метронидазолом. Местно применяют компрессные повязки с 25% раствором диметилсульфоксида. Назначают физиотерапевтическое лечение. При прогрессировании инфекционного процесса и формировании аденофлегмоны выполняют срочное хирургическое вмешательство под общей анестезией в объёме хирургической обработки с удалением некротизированных тканей и дренированием раны турундой с водорастворимыми мазями. При операциях по поводу подчелюстных аденофлегмон необходимо помнить о жизненно важных анатомических образованиях шеи — крупных сосудах, гортани, трахее, пищеводе, щитовидной железе. ПРОГНОЗ Прогноз при неосложнённом лимфадените благоприятный, в случае обширных аденофлегмон — серьёзный. |