Хирургические инфекции мягких тканей
 Скачать 2.12 Mb.
|
|
Эритематозно-буллёзная форма. При таком течении болезни образуются эпидермальные пузыри различных размеров, заполненные серозным экссудатом. Эритематозно-геморрагическая форма. На фоне выраженной гиперемии отмечают геморрагии, нередко сливные, по типу обширных кожных кровоизлияний. Буллёзно-геморрагическая форма (некротизирующий фасциит или неклостридиальный некротический целлюлит) описана среди некротической инфекции мягких тканей. Местные симптомы имеют определённые особенности в зависимости от локализации. На лице обычно развивается эритема с выраженным отёком. На волосистой части головы не бывает буллёзных изменений, зато часто развиваются некротические поражения. При роже наружных половых органов у мужчин довольно часто развивается некроз кожи с обнажением кавернозных тел и яичек, а у женщин заболевание в большинстве случаев протекает в виде эритемы с выраженным отёком и редкими гнойными осложнениями. На туловище рожа имеет особо распространённый характер и сопровождается тяжёлой интоксикацией. На нижних конечностях при эритематозно-геморрагической форме нередко развиваются абсцессы и очаговые некрозы кожи, требующие в последующем хирургической обработки с некрэктомией поражённых тканей. ДИАГНОСТИКА Диагностика рожи, имеющей характерную клиническую картину, как правило, не представляет особых трудностей. В то же время наиболее частая ошибка — поздняя диагностика её осложнений. Сохраняющаяся более 5-7 суток или рецидивирующая после небольшого периода «благополучия» лихорадка, сохраняющиеся или нарастающие клинические и лабораторные признаки эндогенной интоксикации должны заставить лечащего врача (инфекциониста, дерматолога, хирурга) использовать дополнительные диагностические методы (УЗИ, КТ, МРТ, прокальцитониновый тест) для поиска поражённого сегмента туловища или конечностей. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Дифференциальную диагностику следует проводить с эритемой, дерматитом, лимфангитом, эризипелоидом, некротизирующим фасциитом. От эритемы и дерматита рожу отличает внезапное начало заболевания с повышением температуры и ознобом, а также жгучая боль по периферии очага. При нерожистых лимфангитах отмечают гиперемию в виде характерного сетчатого рисунка или полос. Заражение эризипелоидом обычно происходит через повреждённую кожу рук при работе с инфицированным сырым мясом, рыбой или дичью. Заболевание начинается без выраженной общей симптоматики и, как правило, с тыльной поверхности одного из пальцев кисти. Клиническая картина некротических инфекций мягких тканей описана в соответствующем. ЛЕЧЕНИЕ Лечение лёгких форм рожи можно проводить в домашних условиях, среднетяжёлой и тяжёлой форм необходимо осуществлять в специализированном отделении инфекционной больницы. В действительности большую часть больных рожей лечат в многопрофильных стационарах: неосложнённые формы рожи — в инфекционных отделениях, её осложнения — в отделениях гнойной хирургии и реанимации. Антибактериальную терапию проводят препаратами пенициллинового ряда. Бензилпенициллин назначают в суточной дозе 6-12 млн ед., оксациллин — 2- 4 г, амоксициллин + клавуланат — 3-6 г, ампициллин + сульбактам — 1,5-3 г в течение 7-10 дней. Можно применять цефалоспорины 1-го, 2-го поколений. Широкое использование бициллинопрофилактики не приводит к снижению частоты рецидивов рожи. При тяжёлых хирургических осложнениях рожи показана антибактериальная терапия препаратами ультраширокого действия (см. раздел «Антибактериальная терапия некротических инфекций мягких тканей»). Местное лечение проводят при всех формах рожи. При эритематозной форме заболевания хирургического лечения не требуется. Местно применяют полуспиртовые компрессы или компрессы с 25% раствором диметилсульфоксида в комбинации с антибиотиками, антигистаминными препаратами, новокаином и гепарином. При эритематозно-буллёзной форме рожи после удаления пузырей накладывают повязки с водорастворимыми мазями или проводят бесповязочное лечение в управляемой абактериальной среде. При локальных хирургических осложнениях рожи (абсцесс, флегмона, ограниченный некроз) после хирургической обработки очага инфекции местное лечение проводят в зависимости от фазы раневого процесса. В первой фазе применяют антибактериальные высокоосмотические мази и фиксированные протеолитические ферменты. Целесообразно во время перевязок проводить низкочастотную ультразвуковую кавитацию раны, обработку раневой поверхности плазменными потоками, оксидом азота или озонсодержащими растворами. Перечисленные методы не только способствуют очищению раны, но и активизируют в ней репаративные процессы. Во второй фазе используют индифферентные мази, стимулирующие рост грануляционной ткани и эпителизацию. Физиотерапевтическое лечение при роже следует использовать с осторожностью, так как оно может вызывать повышение выработки гистамина в коже и усиливать воспалительную реакцию. Однако при проведении импульсного УФО в субэритемных дозах выработка гистамина повышается незначительно, а проникновение ультрафиолета на всю глубину кожи даёт хороший терапевтический эффект. Хирургическое лечение и интенсивная терапия тяжёлых осложнений рожи (некротизирующего фасциита, некротического целлюлофасциита, сепсиса) описаны в разделе «Хирургическое лечение и интенсивная терапия некротических инфекций». ПРОГНОЗ При неосложнённых формах рожи прогноз чаще всего благоприятный. В ряде случаев стойко снижается трудоспособность пациента в связи с развившимся лимфостазом и слоновостью. Прогноз при тяжёлых хирургических осложнениях рожи (некротизирующем фасциите и некротическом целлюлофасциите) очень серьёзный и зависит от тяжести органной дисфункции и формы сепсиса. Карбункул ОПРЕДЕЛЕНИЕ Карбункулом называют острое гнойно-некротическое одновременное воспаление нескольких рядом расположенных волосяных фолликулов и их сальных желёз (исключение составляет одноимённое поражение почек — одна из форм пиелонефрита). КОД ПО МКБ-10 Согласно МКБ-10, карбункул, как и фурункул, относится к классу XII «Болезни кожи и подкожной клетчатки», блоку «Инфекции кожи и подкожной клетчатки» и имеет код L02.0-9 в зависимости от локализации процесса. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Эпидемиология заболевания схожа с эпидемиологией фурункула. Это объясняется анатомией поражаемых в обоих случаях структур кожи, а также сходством возбудителей заболевания. Но в развитии карбункула такие предрасполагающие факторы, как заболевания эндокринной системы и обмена веществ, играют значительно большую роль, чем в развитии фурункула. Следует отметить, что от 70 до 85% больных карбункулом страдают ожирением или сахарным диабетом. Заболевание встречается значительно реже, чем фурункул и фурункулёз, и развивается преимущественно у людей зрелого и пожилого возраста. Возникновению карбункула подвержены представители обоих полов, при этом мужчины страдают карбункулом несколько чаще, чем женщины. Тяжесть течения заболевания и его исход определяются в основном развитием осложнений, которые идентичны осложнениям при фурункуле, но ввиду более выраженного и массивного инфекционного процесса встречаются значительно чаще. Наиболее опасны гнойный менингит и сепсис. Карбункул чаще всего бывает одиночным, хотя иногда встречается множественное поражение. В некоторых случаях после выздоровления и непродолжительной ремиссии карбункул снова развивается, тогда говорят о рецидивирующем течении заболевания. Рецидивы чаще возникают в той же зоне неподалеку от рубца, но иногда могут быть поражены и другие анатомические области. Наиболее типичная локализация для карбункула — задняя поверхность шеи, спина, ягодицы и живот. Реже заболевание локализуется на лице и конечностях. Карбункул может также поражать другие участки кожи, имеющие волосяной покров (переднюю поверхность шеи, грудь, область гениталий, волосистую часть головы), но такие случаи встречаются крайне редко. ЭТИОЛОГИЯ Заболевание в большинстве случаев вызывают Stafylococcus aureus в результате поражения нескольких волосяных фолликулов. Деструктивный процесс мягких тканей усиливают ассоциации других патогенных микроорганизмов {Streptococcus spp., E. coli), которые, присоединяясь к стафилококку, вызывают расстройства кровоснабжения кожи с формированием микротромбозов. Наступает некроз жировой ткани и подлежащей фасции. Поражённые ткани расплавляются с образованием большого количества гноя, который выделяется наружу через многочисленные отверстия в некротизированной коже, напоминающие пчелиные соты или сито. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА На коже появляется небольшой воспалительный инфильтрат, который быстро увеличивается в размерах, вовлекая в патологический процесс соседние волосяные фолликулы и сальные железы. Кожа над инфильтратом напряжена, отёчна, резко гиперемирована. По мере развития тромбозов и нарушения кровообращения в коже над поражённым участком гиперемия приобретает багровый оттенок. Лишённая кровоснабжения кожа некротизируется, подлежащие ткани подвергаются гнойному расплавлению, истончённый эпидермис прорывается в нескольких местах и через множественные отверстия выходит сливкообразный гной. Именно в это время поверхность карбункула имеет вид пчелиных сот или сита. Постепенно отдельные отверстия сливаются в одно большое, через которое обильно отторгается гной и некротические массы. Местные патологические процессы, обусловленные обширным некрозом, практически во всех случаях сопровождаются общеинфекционными клиническими симптомами. Больного беспокоят интенсивные боли в области поражённого участка тела. Температура тела часто повышается до 40 °С, пульс учащается. Гипертермия сопровождается выраженной интоксикацией. Снижается аппетит, могут появиться тошнота, рвота, бессонница. Нередко возникают мучительные головные боли, больные впадают в бессознательное состояние, бредят. В лабораторных показателях отмечают значительный лейкоцитоз с выраженным палочкоядерным сдвигом до юных форм; лейкоцитарный индекс интоксикации может превышать норму в несколько раз. При генерализации инфекции развиваются анемия, токсический нефрит, гепатит и токсическая миокардиодистрофия. Снижается суточное количество мочи. При развитии таких осложнений, как сепсис и гнойный менингит, интоксикация не купируется даже после отторжения некротических масс или их удаления хирургическим путём, а дальнейшая клиническая картина определяется характером развившихся осложнений. ДИАГНОСТИКА Диагностика карбункула не представляет трудностей ввиду наличия характерных выраженных местных симптомов заболевания. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Дифференциальный диагноз следует проводить со схожим по клинике сибиреязвенным карбункулом. В этом помогает тщательно собранный анамнез и бактериологическое исследование гнойного отделяемого. Возбудители сибирской язвы — Bacillus anihracis, имеющие капсулу крупные грамположительные факультативно-анаэробные палочки, идентифицируемые получением культуры или окрашенных по Граму мазков с участков кожных поражений. Наличие контактов больного с дикими и жвачными животными или продуктами их переработки (шкурами, мясом, шерстью), пребывание пациента в эпидемически опасном районе должно наталкивать врача на мысль о возможности заражения больного сибирской язвой. Клинически сибиреязвенный карбункул отличается от истинного практически безболезненным формированием инфильтрата и некроза, отсутствием эффекта «пчелиных сот» или «сита», а также сохранением воспаления вокруг очага и интоксикации даже после отторжения некротических масс и формирования язвы. ЛЕЧЕНИЕ В последние десятилетия с появлением новых лекарственных средств и медицинских технологий взгляды на лечение карбункула изменились. В современной хирургической практике уже не используются крестообразные разрезы, аутогемотерапия, сульфаниламидные препараты и т.д. Претерпела изменения и хирургическая тактика — из пассивно-выжидательной, особенно при карбункулах лица, она превратилась в активную. Лечение больного карбункулом необходимо проводить в стационаре в условиях специализированного отделения. Исключение составляют лишь небольших размеров карбункулы, локализованные не на лице и развившиеся у молодых людей из-за погрешностей в личной гигиене. Вне зависимости от локализации карбункула проводят комплекс лечебных мероприятий, включающий хирургическое, общее, местное и физиотерапевтическое лечение. Хирургическое лечение направлено на своевременную санацию очага инфекции и закрытие раны. Оперативное лечение проводят по неотложным показаниям под общей анестезией. Выполняют хирургическую обработку гнойно-некротического очага с иссечением всех нежизнеспособных тканей (рис. 26-1). Некрэктомия может представлять определённые трудности в связи с необходимостью иссечения глубоких мягкотканных структур. При обширных карбункулах площадь раневой поверхности нередко достигает 2-2,5% поверхности тела 400 см2). Операцию заканчивают тщательным гемостазом, обильным промыванием раны растворами антисептиков и рыхлой тампонадой раны салфетками, пропитанными высокоосмотическими мазями на водорастворимой основе. Целесообразны: интраоперационная обработка раны пульсирующей струей антисептиков, плазменными потоками; выполнение ультразвуковой кавитации, которые можно использовать также в послеоперационном периоде для уменьшения сроков подготовки раневого дефекта к пластическим операциям.  В задачу местного лечения инфекционного процесса входит использование методов механической, физической и химической санации раны в целях подавления патогенных микроорганизмов, очищения раны от некротических масс, стимуляции репаративных процессов и профилактики рецидивов гнойного воспаления. Механическое удаление оставшихся некротических тканей проводят ежедневно во время перевязок с помощью этапных некрэктомий и пульсирующей струи антисептиков. Физические методы очищения раны включают в себя низкочастотную ультразвуковую кавитацию, использование энергии плазмы, озона или озононасыщенных растворов. К химическим методам следует отнести применение высокоосмотических мазей на водорастворимой основе, протеолитических ферментов, фиксированных на перевязочных материалах, современных угольных сорбентов в комбинации с антибиотиками или серебром. Во второй фазе раневого процесса для стимуляции репаративных процессов в ране используют индифферентные гелевые повязки, различные мази, стимулирующие рост и деление клеток, а также современные биомедицинские технологии. Новым перспективным направлением стимуляции репаративных процессов в ране служит применение ауто- и аллогенных культур клеток кожи (фибробластов и кератиноцитов), полученных методом биотехнологии. Использование этого метода во второй фазе раневого процесса позволяет не только значительно уменьшить глубину и размеры раны, но и улучшить результаты пластических операций. К следующему этапу хирургического лечения приступают после полного очищения раны, когда вся её площадь покрывается активными грануляциями. Объективным критерием оценки «готовности» раны к пластике служит показатель КОЕ. При количестве микробных тел <105 КОЕ раневая поверхность считается подготовленной к выполнению операции по её закрытию. Выбор метода пластики всегда остаётся за оперирующим хирургом и определяется локализацией, площадью раны, состоянием окружающих тканей и квалификацией врача. Наиболее часто используют пластику местными тканями (наложение ранних вторичных швов, перемещение встречных кожных лоскутов) и аутодермопластику расщеплённым свободным кожным лоскутом. При небольших карбункулах, когда окружающие ткани позволяют без натяжения закрыть послеоперационную рану, хорошие результаты даёт радикальное иссечение карбункула с наложением первичного шва и дренированием раны. Антибактериальная терапия. До получения результатов бактериологического исследования проводят эмпирическую антибактериальную терапию для подавления различных ассоциаций микроорганизмов, используя комбинацию цефалоспоринов 1-го и 2-го поколения с аминогликозидами и метронидазолом, цефалоспоринов 4-го поколения и метронидазола, фторхинолонов и метронидазола, а также применяя защищенные пенициллины и линкозамиды. При подозрении на метициллинрезистентные стафилококки следует использовать ванкомицин или линезолид. После завершения бактериологического исследования и получения полного микробного пейзажа проводят этиотропную антибактериальную терапию с учётом чувствительности микроорганизмов к антибиотикам. Физиотерапевтическое лечение — эффективный вспомогательный метод на всех этапах лечения карбункула. На начальных стадиях заболевания применение УВЧ-, лазеро-, магнито-терапии позволяет улучшить микроциркуляцию в очаге воспаления, а использование общего и импульсного УФО препятствует распространению инфекции по коже. Это позволяет отграничить гнойный процесс, уменьшая тем самым площадь развивающегося некроза. Лечение карбункула предусматривает также мероприятия, направленные на борьбу с интоксикацией, профилактику возможных осложнений, коррекцию нарушений гомеостаза, купирование болевого синдрома и лечение сопутствующей патологии. При развитии тяжёлого сепсиса дальнейшее лечение больного проводят в условиях реанимационного отделения. ПРОГНОЗ Прогноз при лечении неосложнённого карбункула, как правило, благоприятный. При прогрессировании инфекционного процесса и развитии некротизирующего фасциита прогноз зависит от срока госпитализации в специализированный стационар, а также от своевременности и радикальности хирургического вмешательства. При развитии сепсиса прогноз всегда серьёзный и определяется количеством и тяжестью органных нарушений. |