Экзамен хирургия. Хирургическое и комбинированное лечение рака пищевода
 Скачать 23.81 Kb.
|
|
Вопрос №1 ХИРУРГИЧЕСКОЕ И КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПИЩЕВОДА. Ведущим методом лечения рака этой локализации считается хирургический Он складывается из двух компонентов: резекционного и реконструктивного. Резекционный этап является лечебным - от него зависит прогноз жизни больного. Важен выбор оптимального оперативного доступа; правильный доступ позволяет в адекватных условиях выполнять резекционный и пластический этапы вмешательства. Трансхиатальную резекцию выполняют в основном хирурги общего профиля, а трансторакальную - онкохирурги. Трансторакальный доступ возможен в двух вариантах: справа (в сочетании со срединной лапаротомией) или слева (в виде тораколапаротомии в шестом межреберье по Осаве- Гарлоку). Оптимальным и соответствующим требованиям абластики при раке грудного отдела пищевода следует признать комбинированный лапаротомный и правосторонний торакотомный доступы по Льюису, которые при необходимости можно дополнить шейным разрезом. Доступ позволяет: 1) осуществить широкий обзор операционного поля; 2) мобилизовать грудной отдел пищевода на всем протяжении, при этом выполнить лимфодиссекцию в любом объеме и в случае необходимости произвести резекцию смежных органов, сохранить легочные ветви блуждающего нерва (что важно для профилактики послеоперационных дыхательных нарушений); 3) надежно сформировать пищеводный анастомоз в верхней апертуре грудной клетки, где имеются хорошие условия для нормального функционирования соустья, а также соблюсти при раке средне- и нижнегрудного отделов положенную границу проксимальной резекции - минимум 8 см выше уровня опухоли. Реконструктивная часть операции призвана скорректировать анатомо-физиологические нарушения, вызванные резекцией. Основные способы замещения пищевода после его экстирпации или субтотальной резекции следующие: 1) пластика широким стеблем желудка; 2) анти- и изоперистальтическая пластика стеблем из большой кривизны желудка; 3) тонкокишечная пластика по Ру-Герцену; 4) анти- и изоперистальтическая пластика толстой кишкой. Методика эзофагопластики должна соответствовать двум основным требованиям - безопасности и функциональности. В настоящее время для лечения больных раком пищевода широко используется химиотерапия. Наиболее эффективными препаратами для лечения рака этой локализации признаны цисплатин, 5-фто- рурацил, блеомицин, митомицин-С, этопозид и винкаалкалоиды. Целью предоперационной химиотерапии у операбельного больного являются уменьшение размера опухоли и создание более выгодных условий для хирургического вмешательства, а также воз Цель химиолучевой терапии - увеличение частоты противоопухолевого эффекта путем воздействия на первичную опухоль и локорегионарные метастазы лучевой терапией, а также уничтожение отдаленных метастазов с помощью системной химиотерапии.действие на первичный очаг и микрометастазы для улучшения прогноза. После комбинированного лечения 5-летняя выживаемость больных достигает 56,6 % при радикальных оперативных вмешательствах и 7,0 % - при паллиативных. При комплексном лечении после паллиативных операций выживаемость достигает 30,8 %. Вопрос №2 АНЕВРИЗМЫ ГРУДНОЙ И БРЮШНОЙ АОРТЫ. КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ. ЭКСТРЕННЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ РАЗРЫВЕ АНЕВРИЗМЫ. Аневризмой аорты является: любое расширение диаметра инфраренального отдела брюшной аорты на 50% по сравнению с супраренальным; любое локальное веретенообразное расширение аорты диаметром на 0,5 см больше, чем диаметр нормальной аорты; любое мешковидное выпячивание стенки аорты (как явный признак патологического процесса). Аневризма брюшной аорты – патологическое расширение брюшной части аорты в виде выпячивания ее стенки на участке от XII грудного до IV—V поясничного позвонка. Классификация: Анатомическая классификация выделяют инфраренальные аневризмы (ниже отхождения почечных артерий), и супраренальные с локализацией выше почечных артерий. По форме выпячивания стенки сосуда различают мешотчатые, диффузные веретенообразные и расслаивающиеся аневризмы брюшной аорты; по строению стенки – истинные и ложные аневризмы. С учетом этиологических факторов аневризмы брюшной аорты подразделяются на врожденные и приобретенные. Последние могут иметь невоспалительную этиологию (атеросклеротическую, травматическую) и воспалительную (инфекционную, сифилитическую, инфекционно-аллергическую). По варианту клиники неосложненной и осложненной (расслаивающейся, разорвавшейся, тромбированной). Диаметр аневризмы брюшной аорты позволяет говорить о малой (3-5 см), средней (5-7 см), большой (свыше 7 см) и гигантской аневризме (с диаметром в 8-10 раз выше диаметра инфраренального отдела аорты). По признаку распространенностиразличают 4 типа: I – инфраренальная с достаточным по протяженности дистальным и проксимальным перешейком; II - инфраренальная с достаточным по протяженности проксимальным перешейком; распространяется до бифуркации аорты; III - инфраренальная аневризма с вовлечением бифуркации аорты и подвздошных артерий; IV – инфра- и супраренальная (тотальная) аневризма брюшной аорты. Диагностикаэ Общий осмотр, пальпация и аускультация живота. Для выявления семейных форм аневризмы необходимо собрать тщательный анамнез. При обследовании худощавых пациентов в положении лежа может определяться усиленная пульсация аневризмы через переднюю брюшную стенку. При пальпации в верхней части живота слева выявляется безболезненное пульсирующее плотноэластическое образование. При аускультации над аневризмой брюшной аорты выслушивается систолический шум. Обзорная рентгенография брюшной полости, позволяющая визуализировать тень аневризмы и кальциноз ее стенок. УЗДГ, дуплексное сканирование брюшной аорты и ее ветвей, определяется состояние стенки аорты, распространенность и локализация аневризмы, место разрыва. КТ позволяет получить изображение просвета аневризмы, кальциноза, расслоения, внутримешкового тромбоза; выявить угрозу разрыва или свершившийся разрыв. Применяются аортография, внутривенная урография, диагностическая лапароскопия. Лечение только хирургическое - иссечение аневризматического мешка. Противопоказания: инфаркт миокарда менее одного месяца, ОНМК до шести недел, ДН, , выраженное нарушение функции печени, почечная недостаточность, распространенная окклюзия подвздошных и бедренных артерий. Резекция аневризм надпочечной локализации - одна из наиболее сложных и продолжительных операций. Хирургический доступ к аневризме этой локализации осуществляется через торакофренолюмботомию. Производится аортоаортальное шунтирование с последующим поэтапным вшиванием висцеральных артерий и превращение временного шунта в постоянный. Разрыв аневризмы может произойти в забрюшинное пространство, в свободную брюшную полость, с образованием свищей с нижней полой веной и двенадцатиперстной кишкой. Показания к операции - абсолютные. Оптимальный оперативный доступ при разрыве аневризмы брюшной аорты - срединная лапаротомия от мечевидного отростка грудины до лобка. В ряде случаев при обширном объеме поражения и при необходимости реваскуляризации нижних конечностей требуется комбинированный подход: срединная лапаротомия и бедренный доступ (одно- или двусторонний). Производится проксимальный контроль брюшной аорты, т.е. прерывание кровотока в аорте выше аневризмы. Выделяют три уровня проксимального контроля брюшной аорты: инфраренальный, супраренальный, поддиафрагмальный. Существенные трудности как для проксимального контроля, так и для наложения верхнего анастомоза возникают, если верхний полюс аневризмы расположен близко к почечным артериям. Поддиафрагмальный уровень проксимального контроля брюшной аорты показан в тех случаях, когда: состояние больного настолько критическое, что не остается времени для выделения «шейки» аневризмы; имеется обширная забрюшинная гематома, затрудняющая поиск и выделение инфраренальной аорты. После изоляции аневризмы производится иссечение ее стенки, очищение полости от тромботических масс. Производится протезирование аневризмы. Аневризмой аорты называется локальное мешковидное выбухание стенки аорты или диффузное расширение всей аорты больше чем в 2 раза по сравнению с нормой. Классификация. По этиологии аневризмы делятся на: невоспалительные (атеросклеротические, травматические, послеоперационные); воспалительные (при неспецифическом аортоартериите, сифилитические, ревматические, микотические и др.); врожденные (при синдроме Марфана, кистозном медионекрозе, при врожденной извитости дуги аорты, коарктации). По локализации аневризмы грудной аорты подразделяются на: аневризмы синусов Вальсальвы; аневризмы синусов Вальсальвы и восходящей аорты; аневризмы восходящей аорты; аневризмы восходящей аорты и ее дуги; аневризмы дуги аорты; аневризмы восходящей части, дуги и нисходящей аорты; аневризмы дуги и нисходящей аорты; аневризмы нисходящей аорты; торакоабдоминальные аневризмы. По виду аневризмы делят на: истинные, ложные, расслаивающие. Диагностика. Аускультация позволяет обнаружить основной симптом аневризмы - систолический шум, который при аневризмах восходящего отдела и дуги аорты выслушивается во втором межреберье справа от грудины. При вовлечении в процесс аортального кольца и аортальной недостаточности в третьем межреберье слева от грудины выслушивается систолодиастолический шум. Рентгенологическое исследование. Эхокардиография. Неполное смыкание, измененное движение аортального клапана, трепетание передней створки митрального клапана позволяют диагностировать аортальную недостаточность. Изотопная ангиография. При аневризме аорты отмечается гиперконтрастирование аневризматического мешка. Рентгеноконтрастная аортографии. Чрескожная катетеризация аорты по Сельдингеру через бедренную артерию. Лечение. Доказанная аневризма аорты служит показанием к операции. Противопоказанием к операционному лечению являются инфаркт миокарда, острое расстройство мозгового кровообращения, значительные нарушения функции почек, недостаточность кровообращения. Техника оперативного вмешательства зависит от локализации и вида аневризмы. Аневризма восходящего отдела аорты. При мешковидных - краевая резекция с последующим швом аорты. При диффузных - резекция аорты с протезированием в условиях искусственного кровообращения. При мешковидных аневризмах дуги - резекция аневризмы со швом аорты или вшиванием в дефект аорты синтетической заплаты. Аневризмы нисходящего отдела. При мешковидных - резекция с последующим швом аорты или вшиванием в дефект аорты заплаты. При диффузных - протезирование. Торакоабдоминальные - поэтапная резекция и протезирование торакоабдоминальной аорты и ее ветвей Вопрос №3 ОСНОВНЫЕ КОМПОНЕНТЫ КОНСЕРВАТИВНОЙ ТЕРАПИИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ При оценке клинического течения и тактики ведения больного пациентов с механической желтухой важнейшим фактом считают степень печеночной недостаточности. По клинико-лабораторным показателям выделяют 3 степени её выраженности. Клиническая оценка стадии и степени тяжести цирроза печени базируется на критериях выраженности портальной гипертензии и печеночной недостаточности. Разработана балльная оценка клинических симптомов, позволяющая установить степень тяжести цирроза - шкала Чайльда-Пью (Child-Рugh). Согласно данной шкале различным уровням сывороточного билирубина, альбумина и протромбинового времени, а также имеющимся печеночной энцефалопатии и асциту придают определенные числовые значения. Результаты этой оценки прямо коррелируют с показателями выживаемости больных и прогнозом после трансплантации печени. При тяжелой степени печеночной недостаточности лечебный комплекс проводят в реанимационном отделении. Проводят массивную инфузионную терапию (переливание глюкозы с инсулином, солевых растворов, гемодеза, реополиглюкина, белковых препаратов, кровезаменителей) и форсированный диурез. Консервативная терапия также включает комплексную витаминотерапию и препараты, улучшающие функции печени (кокарбоксилазу, сирепар, эссенциале). Назначают также аминокислоты (глютаминовую кислоту, метионин), стимуляторы метаболизма (метилурацил, пентоксил), анаболические гормоны. Целесообразно назначение стероидных гормонов (преднизолон). Важным компонентом лечения является профилактика эрозий и острых язв ЖКТ. Для этого назначают парентерально блокаторы желудочной секреции (квамател, омепразол, париет), антацидные и обволакивающие слизистую оболочку желудка препараты. В случаях тяжелого эндотоксикоза используют методы экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, гемодиализ, гемосорбция). Важной задачей ведения больных с механической желтухой является профилактика острого холангита — инфекционно-воспалительного осложнения обтурации желчных путей, что может вызвать тяжелую воспалительную реакцию, внутрипеченочные абсцессы, острую гепатоцеребральную и почечную недостаточность. Используют современные антибиотики широкого спектра действия, проникающие в желчь (цефалоспорины 3–4 поколения, карбапенемы и др.). Вопрос №4 КЛИНИКА ГЕМОРРОЯ, КЛАССИФИКАЦИЯ, МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ. Геморрой (varices haemorrhoidales) — варикозное расширение вен в области заднего прохода, обусловленное гиперплазией кавернозных телец прямой кишки. Геморроем страдает более 10% всего взрослого населения в возрасте 30—50 лет. Эти больные составляют 15—28% от общего числа проктологических больных. Мужчины болеют в 3 — 4 раза чаще, чем женщины. Различают внутренние геморроидальные узлы, расположенные выше прямокишечно-заднепроходной линии под слизистой оболочкой прямой кишки, и наружные, расположенные ниже этой линии под кожей. Примерно у 40% больных наблюдают сочетание наружного и внутреннего геморроя (комбинированный геморрой). Наружный геморрой наблюдается менее чем у 10% больных. Классификация геморроя: По этиологии: 1. Врожденный 2. Приобретенный По локализации 1. Наружный 2. Внутренний 3. Межуточный По клиническому течению 1. Острый 2. Хронический По наличию осложнений: 1. Неосложненный 2. Осложненный: Кровотечение Тромбозы Парапроктит Проктит Выпадение слизистой Клиническая картина и диагностика. Вначале больные отмечают неприятные ощущения в области заднего прохода (ощущение инородного тела). Эти явления усиливаются при нарушении диеты, расстройствах функции кишечника (запор, понос). Затем появляются кровотечения, выпадение и ущемление узлов. Кровотечение является главным симптомом геморроя. Оно возникает в момент дефекации или тотчас после нее (выделяется кровь алого цвета, иногда при натуживании — струйкой); кал не перемешан с кровью, она покрывает его сверху. Геморроидальные кровотечения могут быть интенсивными и приводить к анемизации больных вследствие своей продолжительности. Боль не является характерным симптомом, она наблюдается при присоединении воспаления, тромбоза узлов или их ущемлении, при появлении анальной трещины, возникает в момент дефекации и продолжается некоторое время после нее. Зуд в области заднего прохода ощущается в связи с мацерацией кожи при слизистых выделениях из кишки, что может вести к развитию экземы. Различают 4 стадии развития заболевания (выпадение внутренних геморроидальных узлов). При I стадии узлы выступают в просвет кишки (но не выпадают), во время дефекации выделяется кровь из анального канала. На II стадии узлы выпадают при дефекации и вправляются самостоятельно. При III стадии узлы выпадают даже при незначительной физической нагрузке, самостоятельно не вправляются, необходимо вправлять их рукой. В IV стадии выпавшие за пределы анального канала узлы не вправляются. Характерные жалобы больного и выявление геморроидальных узлов при осмотре позволяют поставить правильный диагноз. Осматривают больного в коленно-локтевом положении и в положении на корточках при натуживании. Осмотр дополняют пальцевым исследованием прямой кишки, аноскопией и ректоскопией. Дифференцируют геморрой от полипа и рака прямой кишки, трещины заднего прохода, выпадения слизистой оболочки прямой кишки. Для дифференциальной диагностики с раком толстой кишки применяют ирригоскопию, колоноскопию |