Хирургические методы лечения глаукомы. Курсовая работа. Хирургическое лечение глаукомы

• Название: Хирургическое лечение глаукомы
• Анкор: Хирургические методы лечения глаукомы
• Дата: 01.04.2023
• Размер: 0.5 Mb.
• Имя файла: Курсовая работа.docx
• Тип: Курсовая; #1030561
• страница: 5 из 6

2.2 Фистулизирующие операции

Фистулизирующие операции привлекают офтальмохирургов несложной техникой и высокой эффективностью. Стойкая нормализация офтальмотонуса после операций такого типа наблюдается в 70—90% случаев. Поскольку фистулизирующие операции улучшают отток жидкости из глаза, который обычно затруднен при глаукоме, их до известной степени можно рассматривать как патогенетически обоснованные вмешательства.

После фистулизирующих операций образуются два типа конъюнктивальных подушечек: плоская и кистозная. Подушечка первого типа представляет собой участок слегка приподнимающейся отечной, мутной конъюнктивы в области фистулы, нечетко отграниченный и несколько анемичный. Офтальмотонус снижается до нормального уровня, но может быть и выше нормы. Никогда не бывает гипотонии. Коэффициент легкости оттока обычно не превышает 0,30 мм3/мин на 1 мм рт.ст., часто бывает в пределах низкой нормы или даже патологическим.

Кистозная подушечка состоит из щелей, наполненных жидкостью, с тонкими просвечивающими стенками. Контуры подушечки четко очерчены, нередко она имеет неровную, бугристую поверхность и значительно проминирует кпереди. Иногда такие подушечки имеют тенденцию сползать на роговицу. Внутриглазное давление снижается в большей мере, чем при плоских подушечках, вплоть до развития гипотонии. Коэффициент легкости оттока находится в пределах нормальных значений или даже выше нормы (больше 0,5— 0,6 мм /мин на 1 мм рт.ст.). Кистозные подушечки у некоторых больных имеют тенденцию прогрессивно растягиваться и истончаться с течением времени. Одновременно уменьшается и сопротивление оттоку жидкости из глаза.

Механизм образования фильтрующих подушечек заключается в действии водянистой влаги на соединительную ткань. Из фильтрующей подушечки жидкость оттекает двумя путями — трансконъюнктивальным и субконъюнктивальным, всасываясь в венозную сеть.

Трабекулэктомия. J. Cairns (1968) описал операцию, при которой субсклерально удаляют участок глубокой пластинки склеры, содержащий участок трабекулярной диафрагмы и шлеммова канала. Он назвал эту операцию трабекулэктомией, полагая, что водянистая влага получает прямой доступ в перерезанные концы канала, минуя трабекулу. Однако в дальнейшем было установлено, что такой механизм оттока наблюдается в редких случаях. Чаще перерезанные концы канала сдавливаются и затем рубцуются. Более тою, оказалось, что аналогичные результаты могут быть получены и в том случае, если в удаляемом участке ткани содержится не трабекула, а роговица. Полагают, что после трабекулэктомии отток влаги из глаза происходит как через поверхностный склеральный лоскут, так и через фистулу. формирующуюся по его краю.

Трабекулэктомию, как и все фистулизирующие операции, начинают с приготовления конъюнктивального лоскута. Используют два типа лоскутов: основанием к лимбу и основанием к своду. Для получения лоскута первого типа производят дугообразный разрез конъюнктивы и теноновой капсулы в 7—8 мм от лимба. Тенонову капсулу отсепаровывают от склеры до лимба. В области лимба не всегда можно выделить его переднюю границу тупым путем. Это связано с тем, что тенонова капсула разделяется у лимба на два листка: один прикрепляется к задней, а другой — к передней границе роговичного лимба. Если задний листок плотный, то его следует рассечь ножницами. Тонкий листок легко отодвигается кпереди скребцом. Термокаутером или нагретым мышечным крючком прижигают кровоточащие сосуды, а также те сосудистые веточки, через которые пройдет разрез склеры. Прижигания должны быть поверхностными, без грубого нарушения структуры ткани.

Для приготовления конъюнктивального лоскута основанием к своду производят перитомию у лимба на протяжении около 8 мм и один или два радиальных надреза длиной 2—3 мм.

Рис. 1 Формирование конъюнктивального лоскута основанием к своду. а — разрез конъюнктивы; б — обнаженный участок лимба и склеры; в — лоскут фиксирован у лимба двумя швами.

По окончании операции лоскут фиксируют у лимба 2—3 швами. При использовании такого лоскута после операции реже возникает послеоперационный птоз, но возможно подтекание водянистой влаги между швами.

Следующий этап операции — приготовление поверхностного склерального лоскута основанием к лимбу. Размеры лоскута варьируют от 3 до 5 мм, толщина — от 1/3 до 1/2 толщины склеры, форма может быть треугольной, квадратной или трапециевидной. При выкраивании лоскута следует избегать крупных сосудов, идущих от эмиссария. Склеральный лоскут отсепаровывают от глубокой пластинки склеры до появления прозрачной роговичной ткани и в зависимоси от его формы на края лоскута накладывают 1 или 2 препараторных шва.



Рис. 2 Трабекулэктомия. а — приготовление лоскутов конъюнктивы и склеры; б — разрез глубокой лимбальаой пластинки и введение пузырька воздуха в переднюю камеру; в, г — иссечение участка глубокой пластинки; д — лоскуты склеры и конъюнктивы фиксированы швами.
Узким ножом прокалывают роговицу у лимба в стороне от зоны операции. Прокол роговицы не является обязательным элементом операции. Он удобен для восстановления передней камеры, если она опорожняется к концу операции. Поскольку раны роговицы врастают очень медленно, этот же прокол используют для введения воздуха в переднюю камеру в тех случаях, когда в ближайшие дни после операции возникает цилиохориоидальная отслойка. При высоком ВГД в момент прокола можно выпустить часть водянистой влаги, придавливая ножом заднюю губу раны. Участок глубокой корнеосклеральной пластинки иссекают лезвием, трепаном или кусачками. После чего производят сквозной разрез ткани тотчас кпереди от шлеммова канала или через канал. Разрез идет параллельно лимбу через всю ширину склерального кармана. Через него в переднюю камеру вводят небольшой пузырек воздуха для предупреждения ее полного опорожнения в дальнейшем. Второй такой же разрез производят на 1—1,5 мм кпереди от первого в роговичной части субсклерального кармана. Затем тем же лезвием иссекают участок глубокой корнеосклеральной ткани между двумя описанными разрезами.

Через образовавшийся дефект производят периферическую иридэктомию. Иридэктомическое отверстие должно быть шире склерального, чтобы волокна радужки не ущемлялись в ране. Этого достигают, немного смещая радужку в стороны при ее иссечении. Для окончательного отделения радужки от лимбальной раны последнюю придавливают одним шпателем через конъюнктивальный и склеральный лоскуты, а другим поглаживают роговицу от периферии к центру. Затем завязывают препараторный шов (или швы).

Большое значение имеет тщательное зашивание раны конъюнктивы и теноновой оболочки. Для того чтобы конъюнктивальный лоскут и склера не срослись, между ними постоянно должен находиться слой жидкости. Если жидкость подтекает между швами, то фильтрующая подушечка или совсем не образуется, или бывает очень ограниченной по площади. Непрерывный шов обеспечивает лучшую герметизацию раны, чем узловой.
Трабекулэктомия с увеальным карманом. Операция этого типа отличается от обычной трабекулэктомии тем, что блок глубокой пластинки лимбосклеральной пластинки иссекают так, чтобы обнажился и участок цилиарного тела. Эту модификацию применяют с 1970 г. С. Н. Федоров (1974) значительно увеличил размер увеального кармана. Операция Федорова известна под названием «глубокая склерэктомия». После операции водянистая влага оттекает как в субконъюнктивальное, так и в супрацилиарное пространство.
По опыту А.П. Нестерова, эта операция более травматична, чем обычная трабекулэктомия. После нее чаще наблюдаются гифемы и цилиохориоидальная отслойка, но и гипотензивный эффект бывает более выраженным и устойчивым.

Субсклеральная клапанная трабекулотомия. Разработанная в 1983 году А.П. Нестеровым — операция имеет целью уменьшить травматичность фистулизирующих вмешательств. Начальные этапы операции такие же, как и при трабекулотомия. После приготовления конъюнктивального и склерального лоскутов иссекают среднюю пластинку склеры ( 1/3 ее толщины) в пределах склерального кармана. Этот этап операции имеет важное значение и его не следует исключать. Сквозной разрез глубокой пластинки склеры производят через шлеммов канал или по склеральной шпоре.
Двумя радиальными насечками формируют внутренний клапан шириной 2 мм. Передние концы насечек должны заходить в роговицу. Клапан содержит роговицу, кольцо Швальбе, трабекулу, а иногда и склеральную шпору. Производят периферическую иридэктомию. Закрывают швами наружный склеральный и конъюнктивальный лоскуты.


Рис. 3 Клапанная трабекулотомия

Главная особенность операции заключается в том, что глубокую пластинку склеры не иссекают, а из нее выкраивают небольшой клапан. Средние слои склеры непосредственно над клапаном иссекают, что приводит к образованию интрасклерального резервуара, из которого жидкость может оттекать не только под конъюнктиву, но и в интрасклеральную венозную сеть. В связи с удалением значительной части склеральной ткани в зоне фистулы уменьшается возможность ее рубцового закрытия. Внутренний клапан до некоторой степени регулирует отток водянистой влаги и ВГД, по крайней мере в первые дни после операции, уменьшает тенденцию к развитию гипотонии, а следовательно, и цилиохориоидальной отслойки. Вместе с тем при повышении ВГД клапан смещается кнаружи, тем самым увеличивая отток жидкости по вновь сформированным путям. Стойкая нормализация ВГД в отдаленные сроки после этой операции наблюдалась в 80% случаев. Клапанная трабекулотомия может быть дополнена образованием увеального кармана путем иссечения полоски из глубокой склеральной пластинки кзади от склеральной шпоры.



Рис. 4 Клапанная трабекулотомия с увеальным карманом


Трабекулэктомия с интрасклеральным каналом. Операция разработана с целью предотвращения возникновения низко расположенной, наползающей на роговицу кистозной подушечки.
После приготовления конъюнктивального лоскута выкраивают прямоугольный склеральный лоскут (5х5 мм) основанием к лимбу. Его отсепаровывают на 1/3 толщины склеры и укорачивают ножницами на 1 мм. Затем под ним формируют интрасклеральный канал. Для этого наносят два радиальных разреза через средние слои склеры.

Разрезы идут от роговицы параллельно краям склерального кармана на расстоянии 1 мм от каждого из них. Среднюю часть склеральной пластинки, ограниченную надрезами (толщиной около 1/з толщины склеры), иссекают. Таким образом в склеральном кармане формируют канавку длиной 5 мм и шириной 3 мм. В переднем конце канавки производят трабекулэктомию и иридэктомию так, как описано выше. Поверхностный склеральный лоскут укладывают на место и фиксируют двумя швами. Таким образом формируют склеральный канал, открытый с одной стороны в переднюю камеру, а с другой — в подконъюнктивальное пространство в 4 мм от лимба. Конъюнктивальный разрез закрывают непрерывным швом.
После этой операции нормализация ВГД в отдаленные сроки отмечена у 92% больных.



Рис. 5 Трабекулэктомия с интрасклеральным каналом.
Резекция эписклеры в хирургии глаукомы. Наиболее частой причиной неудач при фистулизирующих операциях является рубцевание фильтрующей подушечки. Источником рубцовой ткани являются теноновая капсула и особенно часто эписклера. Действительно, эписклеральный слой в отличие от собственно склеры содержит большое количество кровеносных сосудов и клеточных элементов. Известно также, что эписклера плотнее склеры и менее проницаема для жидкости. Результаты изучения особенностей строения и проницаемости лимбальной зоны склеры послужили основанием для использования резекции эписклеры в качестве одного из этапов фистулизирующих операций.

Техника эписклеральной резекции


Рис. 6 Резекция эписклеры. а — намечен и б — отсепарован участок эписклеры; в, г — в образовавшемся кармане приготовляют склеральный лоскут для фистулизирующей операции.


После приготовления конъюнктивального лоскута и коагуляции сосудов с помощью лезвия очерчивают, а затем отсепаровывают и удаляют участок эписклеры размером 6x8 мм. При этом крупные сосуды, связанные с эмиссариями, не затрагивают. Затем в зоне, лишенной эписклеральной ткани, производят операцию по выбору хирурга. Сразу после операции формируется широкая, диффузная конъюнктивальная подушечка. Рубцевание подушечки позже 6 мес было отмечено только в 8% случаев (92 операции).
Показаниями к резекции эписклеры служат молодой возраст больного, неудача предыдущей операции на том же или парном глазу. Эписклеральную резекцию не следует производить на глазах с тонкой, атрофичной конъюнктивой, при высокой миопии и у престарелых больных.

Фильтрующая иридоциклоретракция. Операцию производят с 1981 г. Техника ее заключается в следующем. После приготовления конъюнктивального лоскута и коагуляции эписклеральных сосудов намечают (а) и отсепаровывают до лимба (точнее до прозрачной роговичной ткани) две радиальные полоски склеры (на 2/3 ее толщины) шириной 1,5—2 мм (б). По дну каждого склерального кармана производят два разреза глубокой пластинки склеры — в 5 мм от лимба и в лимбальной зоне, отступя 1—1,5 мм от основания склеральной полоски (в). Этот разрез дополняют короткой насечкой (длиной 1—1,5 мм). Таким образом, лимбальный разрез имеет форму перевернутой буквы Т (г). Через один из лимбальных разрезов производят периферическую иридэктомию(д). Затем шпатель с отверстием на конце проводят через задний склеральный разрез и супрацилиарное пространство в переднюю камеру и выводят наружу через передний лимбальный разрез(е). В отверстие шпателя вводят свободный конец склеральной полоски. Извлекая шпатель, свободный конец полоски выводят из заднего склерального разреза(ж). Не следует натягивать полоску, так как при этом она плотно придавливает Т-образный разрез, который должен обеспечить фильтрацию водянистой влаги после операции. Для того чтобы ослабить натяжение полоски, нужно слегка надавить шпателем на ее основание, что вызовет смещение полоски кпереди. Рану конъюнктивы и теноновой оболочки закрывают непрерывным швом.

Фистулизирующая иридоциклоретракция позволяет устранить блокаду УПК, расширить угол камеры, сформировать новый путь ттока жидкости через Т-образный лимбальный разрез, зияние которого обеспечивается интерпозицией в нем склеральной полоски. Последняя также предупреждает чрезмерно быструю фильтрацию жидкости из глаза и послеоперационную гипотонию. Можно думать и об усилении увеосклерального оттока из-за формирования циклодиализной щели и расширения супрацилиарного пространства.
Основным показанием к операции служит повышение ВГД в глазах с ЗУГ при наличии органической блокады УПК. Стойкий гипотензивный эффект после этой операции (без медикаментов) получен в 73% случаев.


Рис. 7 Фильтрующая иридоциклоретракция.

Субсклеральная синусотомия с диатермотрабекулоспазисом. Конъюнктивальный и склеральный лоскуты приготовляют так, как описано выше.Толщина склерального лоскута около 1/3 толщины склеры. Под лоскутом над зоной шлеммова канала иссекают пластинку ткани примерно такой же толщины. Цель этого этапа операции — создание пространства между трабекулой и поверхностным склеральным лоскутом. Упомянутая пластинка склеры нередко включает в себя и всю наружную стенку синуса. Если же над шлеммовым каналом остался тонкий слой ткани, то его осторожно вскрывают лезвием бритвы на протяжении всего склерального кармана. Кзади от склеральной шпоры пуговчатым электродом наносят 3—5 диатермоприжиганий. При этом можно видеть существенное (в 1,5—2 раза) расширение трабекулярнрой стенки синуса и усиление фильтрации водянистой влаги через нее. Склеральный лоскут укладывают на место. Конъюнктивальный разрез закрывают непрерывным швом.
Преимущество описанной техники заключается прежде всего в ее простоте. Во время операции не вскрывают ни переднюю камеру глаза, ни супрахориоидальное пространство. Растяжение трабекулы достигается за счет сморщивания склеры и мышцы Брюкке под влиянием диатермии и последующего рубцевания, поэтому в отличие от описанной выше операции исключается уменьшение эффективности вмешательства из-за ослабления или прорезывания шва.


Рис. 8 Субсклеральная синусотомия (схема). а — приготовлен склеральный лоскут, иссечена наружная стенка шлеммова канала, б — нанесенные на склеру диатермокоагуляции вызвали растяжение трабекулярной стенки канала.


Профилактическая задняя склерэктомия. Цилиохориоидальная отслойка — наиболее частое и неприятное осложнение фистулизирующих операций. Известно, что задняя склерэктомия, выполненная с профилактической целью во время операции, снижает в несколько раз частоту этого осложнения. Профилактическая склерэктомия может быть с одинаковым успехом выполнена в верхнем и нижнем сегментах глаза. Маленький (1,5 мм) треугольный сквозной склеральный лоскут выкраивают и удаляют в 4—5 мм от лимба в стороне от зоны основной операции или на дне интрасклерального кармана.