Язвенная болзень. Язва. Хирургическое лечение язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки

• Название: Хирургическое лечение язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки
• Анкор: Язвенная болзень
• Дата: 05.10.2022
• Размер: 3.14 Mb.
• Имя файла: Язва.ppt
• Тип: Документы; #716291

Хирургическое лечение язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки


кардиальный отдел дно и тело желудка интермедиарный отдел антральный или пилорический отдел привратник


Серозная оболочка покрывает весь желудок, за исключением узкой полоски на большой и малой кривизне, где проходят кровеносные сосуды. Серозная оболочка переходит на желудок с соседних органов и в местах этих переходов образует связочный аппарат желудка.


Мышечный каркас желудка состоит из трех слоев гладких мышечных волокон. Что и объясняет сложный и многообразный характер сокращений желудка, и большую вариабельность его формы.


Слизистая оболочка желудка в наибольшей степени обеспечивает основную переваривающую функцию желудка, и строение ее находится в полном соответствии с этой важной задачей.


1 – кардиальные железы;
2 – главные железы – соляная кислота и пепсин;
3 -интрамедиарные железы ;
4 – пилорические железы - мукодийные клетки, снижение кислотности.

широко анастомозируют

Хирургическая анатомия желудка


широко анастомозируют соединяются со стенкой желудка очень слабо извилистость сосудов желудка изобилие a-v анастомозов


Симпатические нервы происходят от чревного сплетения и его производных (селезеночного и верхнебрыжеечного)
Парасимпатическая иннервация осуществляется ветвями блуждающих нервов


Кислотообразовательная функция желудка .
соляная кислота выделяется в постоянной концентрации и равна 160 ммоль/л -первичная кислотность.
В процессе формирования желудочного сока происходит ее большее или меньшее снижение.
Двухкомпонентной теория Hollander (1961):кислотность желудочного сока определяется, прежде всего, соотношением кислого и щелочного компонентов секреции. Соотношения этих компонентов могут варьировать, но они имеют постоянный, изотоничный плазме крови, электролитный состав. Кислый секрет продуцируется обкладочными клетками, щелочной - другими клеточными группами слизистой оболочки желудка. Влияние обоих компонентов на титруемую кислотность противоположно, сопровождается нейтрализацией соляной кислоты ( HCL + NaHCO 3 = NaCL + CO 2 + H 2 O ) и ее разбавлением, что приводит к снижению концентрации соляной кислоты по сравнению с первоначальной.
Содержащаяся в желудочном соке соляная кислота выполняет многообразные физиологические функции, но важнейшей из них является обеспечение оптимальных условий для протеолитического действия пепсина.

Периоды и фазы желудочной секреции

Межпищеварительный
Пищеварительный
1 фаза- сложнорефлекторная (цефалическая или вагальная);
2 фаза- нейрогуморальная (желудочная или химическая);
3 фаза - кишечная

Теории патогенеза язвенной болезни

Алиментарная теория
Пептическая теория
Сосудистая теория
Травматическая теория
Нервно-рефлекторная теория
Нервно-вегетативную теория
Воспалительная теория
Теория гастростаза
Теория дуодено-гастрального рефлюкса
Инфекционная теория

Алиментарная теория

Алиментарная теория, согласно которой язва образуется в результате систематического употребления грубой, недостаточно измельченной пищи, травмирующей слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки. Н.Д. Стражеско (1947), помимо этих моментов обращал внимание на чрезмерное употребление мяса, которое, являясь экзогенным источником гистамина, способствует повышенной ранимости и ломкости сосудов слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта.

Пептическая теория

Quincke (1882) предложил пептическую теорию, согласно которой ведущая роль в язвообразовании принадлежит наличию хлористоводородной (соляной) кислоты в желудочном соке и чем больше продукция кислоты и ее концентрация, тем чаще образуются язвы. Изучению роли кислотно-пептического фактора в патогенезе язвообразования посвящено, по сути, необозримое число работ.. Однако этой теорией невозможно объяснить образование язв при пониженной кислотности, а тем более, при ее отсутствии, равно как и отсутствие язвы при повышенной, а иногда и очень высокой кислотности существующей годами.

Сосудистая теория

Virchov (1883) высказал предположение о том, что изменения сосудов подслизистого слоя желудка играет решающую роль в происхождении язвенной болезни. Вирхов считал, что изменениям подвергаются главным образом артериальные сосуды подслизистого слоя желудка. Наибольшее число язв локализуются на малой кривизне желудка, по-видимому, потому, что сосудистая сеть по малой кривизне желудка, в антральном отделе и двенадцатиперстной кишке значительно беднее, чем в других отделах желудка. По мнению Bowen et al. (1979) открытие артерио-венозных анастомозов способствует созданию ишемии слизистой оболочки и нарушению микроциркуляции.

Сосудистая теория

Недостатки сосудистой теории:
а) язвы чаще развиваются у молодых людей;
б) язвенная болезнь у лиц с явными изменениями сосудистой системы, встречается не чаще, чем у других лиц;
в) более скудное разветвление артериальной сети сосудов наблюдается не только в области наиболее частого расположения язв, но и в своде желудка и на большой кривизне, где язвы практически не встречаются.

Травматическая теория

Aschof (1912), исходя из того, что язвы часто локализуются в области малой кривизны желудка, в частности в области желудочной дорожки, в антрально-пилорической зоне и в начальной части двенадцатиперстной кишки, считал, что причиной язвообразования является постоянная травматизация этих наиболее ранимых отделов желудка. Эта теория, которую принято называть механической, не выдержала испытания временем, ибо хорошо известно, что травмы слизистой оболочки легко и бысро заживают, например, после гастробиопсии.

Нервно-рефлекторная теория

Нервно-рефлекторная теория Rossle (1912), который полагал, что язва желудка является не первичным заболеванием, а «второй болезнью», возникающей рефлекторно, в ответ на раздражения, исходящие из первичного очага поражения, расположенного чаще всего в червеобразном отростке. По его мнению, эти раздражения вызывают спазм мускулатуры желудка, с последующим нарушением кровообращения, ишемией и развитием некрозов.

Нервно-вегетативная теория

В 1913 году Bergmann сформулировал спазмогенную или нервно-вегетативную теорию язвообразования. Основной причиной образования язв он считал спазм сосудов, возникающий в результате функционального нарушения вегетативной нервной системы. По мнению автора язвой заболевают конституционально предрасположенные люди с нарушением тонуса вегетативной нервной системы, главным образом, с преобладанием тонуса парасимпатического ее отдела. Схематически последовательность этапов, ведущих к образованию язвы по Bergmann следующая: спазм ® сдавление сосудов ® ишемия ® некроз ® геморрагия ® пептическая язва.

Воспалительная теория

Воспалительная теория Konetzni (1925), который в 100% случаев наблюдал одновременно с наличием язвы изменения слизистой желудка. Он считал, что в слизистой оболочке желудка в антральном отделе и в области дна, всегда обнаруживается воспалительный инфильтрат, который приподнимает слизистую оболочку, в результате чего появляется дефект эпителия (эрозия). На резецированных желудках автор наблюдал переходы от эрозии к хронической язве. Это дало ему основание сделать вывод, что язва всегда развивается как следствие первичного гастрита. Однако хорошо известно, что почти в половине случаев язва может развиваться и при нормальном состоянии слизистой оболочки желудка.

Теория гастростаза

Теория гастростаза Dragstedt (1942, 1961, 1978). В основу этой теории положены данные о нарушении моторно-эвакуаторной функции желудка. Задержка желудочного содержимого в антральном отделе приводит к его растяжению и, как следствие этого, к усиленной выработке гастрина ( Dragstedt L . R ., 1978). Естественно, что гипергастринемия ведет к гиперпродукции хлористоводородной кислоты, которая играет важную роль в язвообразовании

Теория дуодено-гастрального рефлюкса

Теория дуодено-гастрального рефлюкса Du Plessis (1965) в последнее время получила широкое распространение. Согласно этой теории из 12-ПК в желудок происходит регургитация желчи и лецитина, который под действием фосфалипазы превращается в лизоцетин, разрушающий слизистую оболочку желудка и увеличивающий обратную диффузия Н+ ионов, тем самым, способствуя освобождению гастрина и гистамина. Последние же играют важную роль в ульцерогенезе. В последнее время теория ДГР определенным образом влияет на выбор метода операции (Я.Д. Витебский, 1975). Однако клинические наблюдения свидетельствуют о наличии ДГР как у здоровых людей, так и при целом ряде заболеваний не язвенной природы; в то же время он зачастую отсутствует у больных язвенной болезнью.

Инфекционная теория

В 1983 году Маршаллом и Уорреном описаны спиралевидные граммотрицательные бактерии, которые вегетировали под слоем слизи в антральном отделе желудка и на островках метаплазии в двенадцатиперстной кишке при язвенной болезни. Было обнаружено непосредственное повреждающее действие этих бактерий на эпителиоциты и участие в процессе ульцерогенеза. Все штаммы НР вырабатывают факторы, способные повреждать слизистую оболочку.

Инфекционная теория

1. Частота колонизации НР слизистой оболочки при язвенной болезни достигает 70-100%.
2. Язва с большой частотой заживает при лечении антибиотиками.
3. После курса лечения антимикробными средствами, элиминирующими НР, рецидивы язвы встречаются значительно реже, чем при назначении Н 2 – блокаторов гистамина.
4. Рецидивы язвы почти всегда сочетаются с реинфекцией НР.

Инфекционная теория

Заболевание развивается только у 1/8 инфицированных НР.
• Органосохраняющие операции ведут в большинстве случаев к ликвидации язвы, не оказывая существенного влияния на колонизацию НР в СОЖ и в двенадцатиперстной кишке.
• Применение современных мощных антисекреторных средств дает высокий язвозаживающий эффект, не воздействуя на колонизацию микробов.
• Дуоденальной язвой чаще болеют мужчины и эта разница особенно заметна у молодых людей, в то время как частота колонизации НР не имеет половых различий.
• НР в большинстве случаев обнаруживается у пожилых людей, а дуоденальной язвой, как известно, страдают молодые.
• Общеизвестно, что язвенная болезнь имеет циклическое течение, нередко язвы заживают спонтанно, несмотря на персистенцию НР в СО желудка или двенадцатиперстной кишки.
• Кислотно-пептическая агрессия способна привести к язвообразованию и при отсутствии НР.


В истории этого раздела хирургии выделяются основные этапы, различающиеся по техническим возможностям хирургического лечения и по задачам, поставленным перед собой хирургами в зависимости от господствовавших в определенное время взглядов на этиологию и патогенез язвенной болезни.


Основным критерием для периодизации истории хирургического лечения язвенной болезни является понятие "метод выбора" операции. "Метод выбора" определяется как система представлений о целях лечебных мероприятий, об этиологии и патогенезе заболевания, а также о видах оперативных вмешательств, которые должны привести к оптимальным результатам.


Первый период — 80-е годы XIX — 20-е годы XX века, метод выбора — гастроэнтеростомия.
Третий период — с 70-х годов по настоящее время.


Второй период — 30 — 60-е годы XX века, метод выбора — резекция желудка.


Второй период — 30 — 60-е годы XX века, метод выбора — резекция желудка.


Третий период — с 70-х годов по настоящее время.


Третий период — с 70-х годов по настоящее время.


в 1879 г. Пеан в 1880 г. Ридигер в 1881 г. Бильрот в 1885 г. Бильрот
Жуль Пеан перед операцией. Худ. Анри Жерве (1887)


Первая резекция желудка в России по методу Бильрот-I была осуществлена 16 июля 1881 г. М.К. Китаевским
 Первая успешная резекция желудка по поводу рака привратника выполнил в 1882 г. Н.В. Экк.
Первая гастроэнтеростомия по Вельфлеру была осуществлена в России 13 марта 1882 г. Н.Д. Монастырским.


С.И. Спасокукоцкий:
«Гастроэнтеростомия не решила проблемы хирургического лечения язвы и будущее за резекцией". 1909 год.


Функционирование второй, химической, фазы желудочной секреции стали рассматривать как относительно самостоятельное звено в целостном процессе регуляции деятельности желудка. В 40-е годы возникли методики, при помощи которых можно было определять преобладание одной из двух фаз желудочной секреции. Все это привело к тому, что усилия хирургов сконцентрировались на подавлении именно второй фазы желудочной секреции.  На роль метода выбора при таком понимании патогенеза язвенной болезни могла претендовать только резекция, которая реально стала выполнять эту роль с 30-х по 60-е годы XX века.


Недостатки резекции желудка:
Летальность в ведущих клиниках составляла 2 — 3 %, в целом по стране она держалась на уровне 7-8 %.
Длительное лечение в стационаре(15 — 18 дней).
Временная нетрудоспособность около 5-6 мес.
Инвалидности —до 30 %.
Невысоко качество жизни оперированных больных.
Пострезекционные синдромы — демпинг-синдром, синдром приводящей петли, гипогликемический синдром, диарея и др.


1943 год американский хирург Драгстедт начал широко выполнять ваготомии: стволовые, селективные, селективные проксимальные.


Стволовая - пересечение стволов блуждающих нервов сразу же под диафрагмой, или над диафрагмой. При этом варианте денервируется не только желудок, но и печень, желчевыводящие пути, поджелудочная железа и кишечник.


Селективная - пересечение всех ветвей блуждающих нервов, идущих к желудку, с сохранением ветвей, иннервирующих печень, поджелудочную железу и кишечник. К сожалению, этот вид ваготомии не дает надежной денервации желудка, так как от печеночной и кишечной ветвей блуждающих нервов могут отходить ветви к желудку.


Проксимальная селективная желудочная ваготомия - частичная денервация желудка в пределах тех отделов, которые обладают кислотопродуцирующей функцией. Применяется для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.


Преимущества ваготомии:
низкая летальность;
меньшее количество послеоперационных осложнений;
понижение уровня желудочной секреции;
сохранение функций желудка;
расширение возможностей лечения язвенной болезни в ранней стадии.


Недостатки ваготомии:
рецидив язвы после ваготомии – 8 - 11%
недостаточная эффективность при очень высокой желудочной секреции и при грубых изменениях в пилородуоденальной зоне;
субъективное улучшение при функционирующей язве;
нарушение функций печени на длительное время после стволовой ваготомии;
демпинг-синдром

Хирургическое лечение.

Показания к операции - главное в хирургии язвенной болезни.

Хирургическое лечение.

Абсолютным показаниям являются:
Перфорации язвы,
Малигнизация
Стенозы и деформации с нарушением эвакуации из желудка

Хирургическое лечение.

Условно-абсолютные показания:
Гастродуоденальные кровотечения язвенного происхождения
Пенетрирующие язвы

Хирургическое лечение.

Относительные показания:
Больные с язвенным анамнезом не менее 2-3 лет при условии неоднократного проведения стационарного консервативного лечения.