Хирургия. Хирургия 2, 2017
 Скачать 157.84 Kb.
|
|
ХИРУРГИЯ 2, 2017 Введение Злокачественные опухоли верхних отделов же- лудочно-кишечного тракта (печени, желудка и поджелудочной железы) ежегодно уносят жизни почти 2 млн человек, опережая поэтому показателю даже рак легкого [1]. В нашей стране, поданным наг, первичные опухоли этой локализации поражают каждый год более 60 тыс. человек, в том числе более 8000 пациентов старше 80 лет (13%) Учитывая устойчивую тенденцию к старению населения, хирургами онкологам все чаще приходится встречаться с необходимостью определять возможность радикального лечения старых пациентов, в том числе достигших 80-летия. Многие специалисты считают, что трудоемкие радикальные онкологические вмешательства на органах верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), зачастую требующие технически сложного реконструктивного этапа, опасны и не должны выполняться doi: Радикальные онкологические вмешательства на желудке, печении поджелудочной железе у пациентов в возрасте 80 лети старше В.К. ЛЯДОВ*, И.А. КОЗЫРИН, ЗА. КОВАЛЕНКО Отделение хирургической онкологии ФГАУ «Лечебно-реабилитационный центр (дир. — член-корр. РАМН, д.м.н., проф. КВ. Лядов) Минздрава РФ, Москва Цель — изучить результаты радикальных операций по поводу опухолей верхних отделов желудочно-кишечного тракта, выполненных пациентам в возрасте 80 лети старше. Материал и методы С ноября 2010 г. по июнь 2015 г. в отделении хирургической онкологии ФГАУ «Лечебно-реабилитационный центр выполнено 14 радикальных операций по поводу опухолей желудка, печении поджелудочной железы пациентам в возрасте 80 лети старше. Произведено 4 панкреатоду- оденальные резекции, 1 панкреатодуоденоспленэктомия, 4 гастрэктомии, 2 дистальные резекции желудка, центральная резекция печени, лапароскопическая резекция V сегмента и резекция II, III, VII сегментов печени. Изучены ближайшие результаты хирургического лечения, включая объем кровопотери, длительность операций, наличие послеоперационных осложнений и летальности в течение 90 сут после вмешательства, продолжительность пребывания на койке после операции. Результаты Объем кровопотери составил от 0 до 1500 мл, продолжительность операций — от 150 домин. Умер один пациент на е сутки после панкреатодуоденальной резекции в связи с развитием аррозионного кровотечения на фоне панкреатической фистулы. Осложнения возникли у 8 пациентов, в 3 наблюдениях потребовалось повторное оперативное вмешательство. Длительность пребывания в стационаре после операции составила в среднем 15±6 сут (от 8 до 29 сут. Вывод. Проведение обширных онкологических операций на органах верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов 80 лети старше возможно и сопровождается удовлетворительными показателями летальности и числа осложнений. Залогом успеха является детальная предоперационная подготовка и компенсация сопутствующих заболеваний. Ключевые слова больные старческого возраста, рак желудка, рак поджелудочной железы, метастазы в печень oncological stomach, liver and pancreatic surgery in patients over 80 years old V.K. LYADOV, I.A. KOZYRIN, Z.A. KOVALENKO Medical and Rehabilitation Center under the Ministry of Health of Russian Federation, Moscow (Director — professor K.V. Lyadov) Aim. To analyze the results of radical surgery for upper GI cancer in patients ≥ 80 years old. Material and methods. For the period November 2010 — June 2015 there were 14 radical operations in elderly (≥80 years) patients with gastric, liver and pancreatic tumors. There were 4 Whipple procedures, 4 total and 2 distal gastrectomies, 1 total pancreatectomy as well as a central liver resection, one laparoscopic 5 segment resection and one 2, 3, 7 segment resection. We analyzed blood loss, duration of surgery, 90-day mortality, morbidity (Dindo—Clavien scoring), length of hospital-stay. Results. Blood loss ranged from 0 to 1500 ml, mean duration of surgery — from 150 to 560 min. There was one case of in-hospital mortality: one patient after a Whipple procedure died in 17 days after surgery due to massive arrosive bleeding. Complications developed in 8 patients, 3 of them required reopera- tion. Mean hospital-stay was 15±6 (8—29) days. Conclusion. Advanced upper GI surgery for cancer is feasible in octagenarians and does not lead to inappropriate mortality and morbidity. Comprehensive preoperative examination alongside with enhanced recovery protocol are prerequisites for this type of surgery. Keywords: advanced age patients, gastric cancer, pancreatic cancer, liver metastases. © Коллектив авторов, 2017 *e-mail: vlyadov@gmail.com ХИРУРГИЯ 2, пациентам старческого возраста. Показано, что в ряде развитых странна протяжении долгих лет частота попыток радикального хирургического лечения при раке желудка или поджелудочной железы у больных старше 80 лет не превышала 10% [3, Тем не менее достижения современной терапии, анестезиологии и хирургии значительно расширили возможности хирургов-онкологов, что позволило успешно выполнять трудные вмешательства на желудке, печении поджелудочной железе пациентам старческого возраста [5—7]. В нашeй серии наблюдений представлены непосредственные результаты выполнения радикальных операций при раке желудка, поджелудочной железы и метастазах коло- ректального рака в печень больным в возрасте 80 лети старше. Материал и методы Ретроспективно изучены истории болезни 14 пациентов в возрасте от 80 до 90 лет с различными злокачественными опухолями желудка, печении поджелудочной железы, которым специалистами отделения хирургической онкологии ФГАУ «Лечеб- но-реабилитационный центр Минздрава России с ноября 2010 г. по июнь 2015 г. была произведена радикальная операция. Среди больных было 9 мужчин и 5 женщин, их средний возраст составил 83±3 года. При анализе сопутствующих заболеваний отмечено, что большинство пациентов страдали гипертонической болезнью на фоне ишемической болезни сердца из 14). В тоже время лишь у одного пациента наблюдалась выраженная полиморбидность: гипертоническая болезнь III стадии (ОНМК в 2013 г, ишемическая болезнь сердца, осложненная аритмией (установлен постоянный кардиостимулятор, сахарный диабет, посттромбофлебитический синдром. Дисциркуляторная энцефалопатия отмечалась у 3 пациентов. У одного пациента в анамнезе был рак предстательной железы (состояние после радикальной лучевой терапии, еще один больной страдал хроническим вирусным гепатитом В. Произведено 6 вмешательств по поводу рака желудка, включая 4 гастрэктомии и 2 дистальные резекции панкреатодуоденальных резекций (ПДР), одна из которых была расширена до панкреатодуодено- спленэктомии, и 3 резекции печени различного объема по поводу метастазов колоректального рака. У одного из больных с раком желудка гастрэктомия расширена за счет спленэктомии, еще водном наблюдении произведена дистальная резекция поджелудочной железы со спленэктомией. При раке желудка во всех наблюдениях выполняли лимфодиссекцию в объеме D2. Одна из ПДР дополнена циркулярной резекцией воротной вены и левой печеночной артерии, восстановленных путем наложения первичного шва. Лапароскопическая резекция V сегмента печени по поводу солитарного метастаза размером 2 см выполнена одномоментно с лапароскопической правосторонней гемиколэктомией. Летальность оценивали в течение 90 сут после операции. Учитывали все осложнения в соответствии с классификацией Dindo — Clavien, выделяя легкие, не требующие какого-либо вмешательства, и тяжелые, требующие проведения инвазивных манипуляций либо приведшие к органной недостаточности и/или смерти Важно отметить, что во всех наблюдениях проводили раннюю послеоперационную реабилитацию по программе Fast Track, детали которой изложены нами ранее [9]. В частности, применяли комплексное обезболивание на основе продленной эпиду- ральной аналгезии (3—4 сути НПВС (кеторолак + парацетамол, в ряде наблюдений дополнительно использовали контролируемую пациентом аналге- зию. Большинство пациентов были экстубированы впервые часы после операции. Раннюю активизацию с достижением больным вертикального положения тела проводили вечером вдень операции либо наутро после операции. Для профилактики послеоперационной пневмонии активно использовали побудительные спирометры и физиотерапию массаж грудной клетки в магнитном поле, ингаляции бронхолитиков). Основные клинико-демографические показатели пациентов представлены в табл. 1. Результаты Непосредственные результаты операций отображены в табл. 2. После операции умер один пациент, перенесший ПДР по поводу рака большого сосочка двенадцатиперстной кишки. На е сутки после операции на фоне относительно гладкого послеоперационного периода у больного развилась картина геморрагического шока. При экстренной релапаротомии выявлено массивное аррозионное кровотечение из общей печеночной артерии, возникшее на фоне недренированного перипанкреати- ческого абсцесса. Осложнения отмечены у 8 из 14 пациентов, в том числе в 3 наблюдениях потребовались повторные оперативные вмешательства. У пациентки, перенесшей одномоментную лапароскопическую гемикол- эктомию и резекцию V сегмента печени, развилась несостоятельность межкишечного анастомоза, потребовавшая его разобщения и формирования концевой илеостомы. В целому пациентов осложнения классифицированы как легкие (степень I—II по Dindo—Clavien), у 5 — как тяжелые (степень III—V). Нив одном наблюдении не отмечено послеоперационной энцефалопатии либо сердечно-сосудистых нарушений. У пациентки 83 лет, перенесшей га- стрэктомию, развилась послеоперационная пневмо- ХИРУРГИЯ 2, 2017 ния, явления которой были купированы на фоне антибактериальной и кислородотерапии. Средняя продолжительность пребывания пациентов в стационаре после операции составила 15±6 сут (8—29 сут). Обсуждение Старение населения приводит к повышению частоты онкологических заболеваний. Показано, что утех, кто старше 65 лет, рак выявляют более чем в 2 раза чаще, чем среди лиц моложе этого возраста [10]. Радикальное лечение пожилых пациентов затруднено наличием у них сопутствующих заболеваний, социальных трудностей, отсутствием единых подходов к предоперационной оценке и подготовке. Операции на органах верхних отделов ЖКТ нередко требуют сложного реконструктивного этапа и сопровождаются повышенным риском тяжелых осложнений и летального исхода. Мы анализируем результаты серии подобных вмешательств, выполненных у пациентов в возрасте 80 лети старше. Принимая решение о попытке радикального лечения пациентов старшей возрастной группы, приходится учитывать более высокий риск развития таких осложнений, как послеоперационная энцефалопатия, пневмония, сердечно-сосудистые наруше- ния. Так, D. Takeuchi и соавт. [7], сравнив результаты 186 операций по поводу рака желудка у больных старше 80 лет с результатами 807 операций у более Таблица 1. Клинико-демографические параметры пациентов наблюдения Возраст, годы Пол Локализация опухоли Стадия заболевания Операция 1 80 Мужской Желудок III Комбинированная гастрэктомия 2 81 Женский Желудок III Дистальная резекция 83 Женский Желудок III Гастрэктомия 4 83 Женский Желудок III Гастрэктомия 5 87 Мужской Желудок I Гастрэктомия 6 90 Мужской Желудок II Дистальная резекция 83 Женский Печень IV Центральная резекция 83 Женский Печень IV Лапароскопическая гемиколэктомия и резекция V сегмента печени 83 Мужской Печень IV Резекция II, III, VII сегментов 81 Мужской Поджелудочная железа II ПДР с резекцией воротной вены и левой печеночной артерии 81 Мужской Поджелудочная железа II ПДР 12 82 Мужской Поджелудочная железа II ПДР 13 83 Мужской Фатеров сосок I ПДР 14 87 Мужской Поджелудочная железа II Панкреатодуоденоспленэктомия Таблица 2. Результаты операций (последовательность пациентов соответствует табл. 1) № наблюдения Объем кровопотери, мл Длительность операции, мин Осложнение, его лечение, степень по Длительность пребывания в стационаре, сут 50 Нет 2 100 Абсцесс, дренирование, IIIA 15 3 100 Нагноение раны, вакуум-терапия, II 16 4 150 Пневмония, антибактериальная терапия, II 17 5 0 Нет 8 6 50 Нет 14 7 1000 Желчная фистула, спонтанное закрытие, I 13 8 0 Несостоятельность илеотрансверзоанастомоза, илеостомия, IIIB 20 9 400 Нет 10 950 Абсцесс левой доли печени, дренирование, IIIA 21 11 200 Нет 12 200 Нет 13 300 335 Аррозионное кровотечение, релапаротомия, летальный исход, V 17 14 1500 Желчный перитонит, лапароскопическая санация, IIIB 29 ХИРУРГИЯ 2, молодых пациентов, показали, что пневмония, энцефалопатия и инфекция мочевых путей более характерны для больных старческого возраста. Кроме того, развитие послеоперационной пневмонии значимо повышало вероятность летального исхода, а наличие любого тяжелого осложнения резко ухудшало вероятность отдаленной выживаемости в этой возрастной категории. Takama и соавт. [11] провели сравнительный анализ частоты развития осложнений после операций по поводу рака желудка у 29 пациентов старше 85 лети у 161 пациента в возрасте от 75 до 85 лет. Было показано, что частота развития послеоперационной энцефалопатии у больных старше 85 лет достигает, однако уменьшение объема лимфодис- секции в этой группе пациентов позволяет значительно уменьшить риск развития внутрибрюшных осложнений и летального исхода. По данным международного регистра пациентов с метастазами колоректального рака в печении соавт. [5], 7764 пациента, летняя выживаемость перенесших резекцию печени пациентов в возрастных группах 70—75, 75—80 и старше 80 одинакова и составляет от 54 до 58%. При этом показатели летальности и частоты развития осложнений у пациентов старше 70 лет не превышают и 32% соответственно. Аналогичное мнение у E. Cook и соавт. [12], продемонстрировавших идентичные показатели летней выживаемости (37%) и медианы выживаемости мес) пациентов старше 75 лети моложе 75 лет (n=1252), оперированных по поводу метастазов колоректального рака в печень. Опухоли поджелудочной железы на сегодняшний день также не являются причиной для отказав попытке радикальной операции у пациентов старше лет. Поданным метаанализа P. Sukharamwala и соавт. [6], изучавших результаты более 4500 ПДР, включая 333 вмешательства у больных старше 80 лет, послеоперационная летальность составила менее 4%. Ранее нами также было показано, что радикальные операции на поджелудочной железе у больных старше 75 лет можно выполнять с приемлемыми показателями летальности и частоты осложнений В нашей серии наблюдений единственный летальный исход имел место, по-видимому, в результате излишне агрессивной диссекции вокруг общей печеночной артерии, которая привела к травме ее стенки и позднему аррозионному кровотечению на фоне клинически незначимой панкреатической фистулы. Вероятно, некоторое уменьшение объема лимфодиссекции у пациентов старческого возраста может быть оправдано повышением безопасности вмешательства. В частности, Y.-X. Liang и соавт. [14], изучив результаты 920 радикальных операций по поводу рака желудка, показали, что уменьшение объема лимфодиссекции доне влияет на показатели выживаемости в отдаленные сроки в группе пациентов старше 70 лет. Что касается таких специфических для старческого возраста осложнений, как энцефалопатия, пневмония, сердечно-сосудистые нарушения, тов нашей группе лишь у одной пациентки развилась послеоперационная пневмония, не приведшая к значимому увеличению продолжительности госпитализации. Мы считаем, что отказ от опиатной аналгезии в сочетании с максимально ранней активизацией пациентов особенно оправданы у пациентов старческого возраста. Безусловно, еще одной причиной отсутствия клинически значимых нехирургических осложнений является тщательный отбор пациентов — лишь у одного пациента в описанной выше группе отмечена выраженная полимор- бидность. Таким образом, небольшое число пациентов в представленной серии наблюдений не позволяет уверенно говорить о расширении показаний к обширным операциям на верхних отделах желудочно- кишечного тракта у больных в возрасте старше 80 лет. В тоже время, с нашей точки зрения, представленные результаты демонстрируют возможность безопасно проводить вмешательства любого уровня сложности у пациентов в этой возрастной группе при условии комплексной предоперационной подготовки и реализации программы активного периоперационного ведения. Мы считаем, что решение о тактике лечения пациентов следует принимать коллегиально и предпочтительно в крупных многопрофильных стационарах. ЛИТЕРАТУРА 1. Torre L, Bray F, Siegel R, Ferlay J, Lortet-Tieulent J, Jemal A. Global cancer statistics, 2012. CA Cancer J Clin. 2015;65(2):87-108. doi: 10.3322/caac.21262 2. Злокачественные новообразования в России в 2010 г. (заболеваемость и смертность Под ред. Чиссова В.И., Старинского В.В., Петровой Г.В. М ФГБУ «МНИОИ им. ПА. Герцена» Мин- здравсоцразвития России 2012. 3. Riall T. What is the Effect of Age on Pancreatic Resection? Adv Surg. 2009;43:233-249. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.yasu.2009.02.004 4. Saif M, Makrilia N, Zalonis A, Merikas M, Syrigos K. Gastric cancer in the eldely: an overview. EJSO. 2010;36:709-717. doi: 10.1016/j.ejso.2010.05.023 5. Adam R, Frilling A, Elias D, Laurent C, Ramos E, Capussotti L, Poston GJ, Wicherts DA, de Haas RJ, LiverMetSurvey Centres. Liver resection of colorectal metastases in elderly patients. Br J Surg. 2010;97:366-376. doi: 10.1002/bjs.6889 6. Sukharamwala P, Thoens J, Szuchmacher M, Smith J, DeVito P. Advanced age is a risk factor for post-operative complications and ХИРУРГИЯ 2, 2017 mortality after a pancreaticoduodenectomy: a meta-analysis and systematic review. HPB. 2012;14(10):649-657. doi: 10.1111/j.1477-2574.2012.00506.x 7. Takeuchi D, Koide N, Suzuki A, Ishizone S, Shimizu F, Tsuchiya T, Kumeda S, Miyagawa S. Postoperative complications in elderly patients with gastric cancer. J Surg Research. 2015;198(2): 317-326. doi: 10.1016/j.jss.2015.03.095 8. Dindo D, Demartines N, Clavien P. Classification of surgical compli- cations: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg. 2004;240(2):205-213. doi: 10.1097/01.sla.0000133083.54934.ae 9. Лядов КВ, Коваленко ЗА, Лядов В.К., Козырин И.А., Салтын- ская НМ, Камалова А.Г. Опыт внедрения программы ускоренной послеоперационной реабилитации (fast track) в хирургической панкреатологии. Вестник восстановительной медицины 2014;5:21-25. 10. Audisio RA, Bozzetti F, Gennari R, Jaklitsch MT, Koperna T, Lon- go WE, Wiggers T, Zbar AP. The surgical management of elderly can- cer patients: recommendations of the SIOG surgical task force. Eur J Cancer. 2004;40(7):926-938. doi: 10.1016/j.ejca.2004.01.016 11. Takama T, Okano K, Kondo A, Akamoto S, Fujiwara M, Usuki H, Suzuki Y. Predictors of postoperative complications in elderly and old- est old patients with gastric cancer. Gastric Cancer. 2015;18(3):653-661. doi: 10.1007/s10120-014-0387-6 12. Cook EJ, Welsh FK, Chandrakumaran K, John TG, Rees M. Resection of colrectal liver metastases in the elderly: does age matter? Colorectal Disease. 2012;14(10):1210-1216. doi: 10.1111/j.1463-1318.2012.02946.x 13. Лядов В.К., Егиев В.Н., Коваленко ЗА, Козырин И.А., Лядов КВ. Радикальные резекции поджелудочной железы при периам- пулярном раке у больных старческого возраста. Анналы хирургической гепатологии. 2014;1:96-101. 14. Liang YX, Deng JY, Guo HH, Ding XW, Wang XN, Wang BG, Zhang L, Liang H. Characteristics and prognosis of gastric cancer in patients aged ≥70 years. World J Gastroenterol. 2013;19(39):6568- 6578. doi: 10.3748/wjg.v19.i39.6568 |