впап. С течением времени проблема диагностики и хирургического ле. С течением времени проблема диагностики и хирургического лечения детей с гидронефрозом не теряет присущую ей остроту больных не становится меньше, а результаты лечения не редко неудовлетворительны

• Название: С течением времени проблема диагностики и хирургического лечения детей с гидронефрозом не теряет присущую ей остроту больных не становится меньше, а результаты лечения не редко неудовлетворительны
• Дата: 27.11.2022
• Размер: 62.1 Kb.
• Имя файла: С течением времени проблема диагностики и хирургического ле.doc
• Тип: Документы; #815801

С течением времени проблема диагностики и хирургического лечения детей с гидронефрозом не теряет присущую ей остроту: больных не становится меньше, а результаты лечения не редко неудовлетворительны. Гидронефроз является одним из наиболее частых заболеваний в детской хирургической практике. Частота встречаемости гидронефроза – 2,8 случая на 1000 новорожденных, что составляет – 1: 500 – 1: 800.

Нарушение нормального оттока мочи из ЧЛС при обструкции ЛМС приводит к вторичному, или обструктивному, пиелонефриту, который отличается неблагоприятным течением в детском возрасте. Несвоевременная запоздалая диагностика нередко приводит к таким грозным осложнениям как ХПН, вазоренальная гипертензия и сморщивание почки.

Непременным условием успешного лечения обструктивного пиелонефрита на фоне ВГ у детей является хирургическая коррекция нарушения уродинамики в ЛМС с консервативной последующей терапией. Частота неудовлетворительных результатов реконструктивных операций на ЛМС составляет от 2 до 47,5%, а среди повторных операций при гидронефрозе в 60% случаев выполняют нефрэктомии.

Исходя из выше сказанного, проблему хирургического лечения врожденного гидронефроза у детей, следует считать одной из актуальных и наиболее важных в урологии детского возраста.

Несмотря на достигнутые успехи по вопросам этиологии, патогенеза, диагностики и лечения ВГ у детей до настоящего времени еще многие вопросы остаются спорными, а некоторые из них, на наш взгляд, не решены и требуют детальной разработки, что и составило цель и задачи предпринятого нами исследования.

Для достижения цели и решения поставленных задач обследован 91 ребенок с врожденным гидронефрозом, мальчиков было 64, девочек 27. (сл.№4) С односторонним поражением было 73 ребенка: слева – 51, справа - 22; с двухсторонним поражением – 18 детей. Наблюдались дети от 2 мес. до 15 лет: 1-3 летнего возраста – 26,4%, 4-7 летнего возраста – 18,6%, 8-11 летнего возраста – 22%, 12-15 летнего возраста – 33%. Гидронефроз I степени отмечался у 8,8% больных, II степени – 39,6% и III степени у 51,6% детей.

Анализ клинической характеристики больных с ВГ выявил следующие закономерности в зависимости стороны поражения, пола и возраста больных. Так, при гидронефрозе одностороннее поражение встречается чаще (80,2%), чем двухстороннее (19,8%), при этом преимущественно страдают мальчики ( в соотношении 2,5:1), в соотношении 2:1 преобладало левостороннее поражение. Среди больных преобладали дети младшей 1-3 года и старшей 12-15 лет возрастных групп.

Анализируя полученные данные можно констатировать, компенсаторное выделение мочи лимфатическими и кровеносными сосудами, минимальный отток естественным путем по мочеточнику, снижение почечного кровотока за счет повышенного гидростатического давления в почке сохраняют функцию органа, и приводит к бессимптомной клинике врожденного гидронефроза в течение нескольких лет. Осложнения заболевания разрушают компенсаторные механизмы, парализуют уродинамику органа и ведут к появлению у больного жалоб. (сл.№5)

При разборе появления первых признаков обструкции ЛМС выявлена характерная клиническая картина в зависимости от возраста больных. У детей 1-3 лет ведущими жалобами были, наличие объемного образования в брюшной полости и боли в животе с клиническими проявлениями ХОП.

У больных 4-7 летнего возраста основными жалобами являлись боли в животе и пояснице на фоне признаков ХОП, для детей 8-15 лет было характерно наличие болей в пояснице, которые сопровождались как с мочевым синдромом, так и без него. Характерным был мочевой синдром, который характеризовался преобладанием лейкоцитурии и умеренной выраженностью протеинурии.

Урологическое обследование детей с ВГ во всех случаях начинали с ультразвукового обследования почек, мочевыводящих путей и мочевого пузыря. Анализ параметров ультразвукового исследования показал, в результате обструкции ЛМС, происходит расширение ЧЛС, что ведет к увеличение размеров пораженной почки. Нарушение оттока мочи из коллекторной системы почек ведет к повышению внутрипочечного давления, это в свою очередь приводит к истончению почечной паренхимы.

Благодаря совершенствованию R-диагностики гидронефроза, раскрываются новые возможности этих исследований в определении характера поражения почки, разработке методов и объема терапии, а также в оценке отдаленных результатов. Данные экскреторной урографии выявили, что чем выраженне обструкция ЛМС и старше ребенок, тем больше страдает почка и мочевые пути.. Для оценки степени истончения паренхимы до операции и степени развития ее после операции, в различные сроки катамнеза, нами использовано определение паренхиматозного индекса – Ипар. Представляющего собой сумму толщины паренхимы трех сегментов почки, отнесенную к ее длине.

За основную постоянную величину была принята длина почки (L рис.2.1.). Другой величиной сумма толщины паренхимы трех сегментов почки (l1-паренхима верхнего полюса,l2-среднего,l3-нижнего – рис.2.1.).

Ипар вычисляли по формуле:

L  l1+l2+l3

Математический анализ ЭУ показал, что при гидронефрозе в значительной степени наблюдается увеличение рентгенпланометрических показателей. В зависимости от степени ВГ и возраста детей достоверно увеличиваются Sпочка и Sчлс. РКИ, показатель, который в возрастном аспекте значимых колебаний не имеет и достоверно увеличивается в зависимости от степени ВГ. Значения Ипар увеличиваются пропорционально увеличению РКИ и степени гидронефроза. Так же прослеживается тенденция увеличение Ипар с возрастом детей.

Инвазивность многих диагностических методов ограничивает их широкое применение в педиатрической практике. Рентгеновские и радиоизотопные методы диагностики, наряду со своей информативностью небезразличны для детского организма и требуют значительных материальных затрат. Количество рентгеновских и радиоизотопных методик постоянно увеличивается, но предпочтение следует отдавать менее травматичным и достаточно информативным методикам, перспективным в этом плане является оценка мочеточноко-пузырного выброса путем импульсно-волновой доплерографии.

До и после операции в различные сроки больным определялся мочеточнико-пузырный выброс мочи при помощи импульсно волновой доплерографии. Получаемая доплерограмма оценивалась качественно: определялась ее форма, и количественно: подсчитывалось количество выбросов в минуту, время продолжительности одного выброса, его минимальная, средняя и максимальная скорости.

Для выявления динамики показателей мочеточнико-пузырного выброса у детей с ВГ были использованы нормативные данные, полученные нами при обследовании 30 детей (18 мальчиков, 12девочек) в возрасте 3-15 лет, не страдающих патологией мочевыделительной системы. Установлены три типа волны мочеточнико-пузырного выброса в норме. По количеству пиков кривые распределялись на трёхволновые (рис.5.11.А), которые наблюдались в 40% случаев, двухволновые – в 38% (рис.5.11.Б), одноволновые – в 22% случаев (рис.5.11.В).

Наибольшее время выброса было отмечено при трехволновом типе кривой - 6,3 0,23с. Средняя и максимальные скорости были наибольшими при одноволновом типе кривой, составив 0,27 0,03 и 0,38 0,03м/с соответсвенно. Достоверных различий между волнами не выявлено, в связи, с этим показатели сведены в единое среднее число, что составило показатели контрольной группы.

33 больным с ВГ до операции использовался доплеровский метод определения мочеточнико-пузырного выброса мочи. При гидронефрозе I степени доплерограмма имела вид одно- или двух волнового выброса продолжительностью 4,80,3с, максимальной скоростью 0,310,03 м/с, средней - 0,230,03 м/с и минимальной - 0,150,02 м/с. Количество выбросов в минуту равнялось 4,50,5. Для гидронефроза II степени была характерна доплерограмма в виде одно-волнового выброса имеющей прерывистый характер, продолжительность выброса снизилась до 1,920,2с. Максимальная скорость равнялась 0,180,02м/с, средняя - 0,12 0,02 и минимальная – 0,10 0,0,2м/с, 3,50,5 раз в минуту. При III степени – выброс был по типу венозного, непродолжительным 1,160,5с и редким 1,50,5 раз в минуту. Сопоставление данных мочеточнико-пузырного выброса у детей с ВГ II, III степени и группой контроля, установило существенности различий между показателями импульсно-волновой доплерографии у детей. Достоверность различия между контрольной группой и детьми с ВГ I степени не выявлена.

Методы диагностики, определяющие степень нарушения уродинамики при ВГ до и после операции должны иметь патогенетическую обоснованность, в связи с этим были сопоставлены данные ИВДГ и морфологического исследование резецированных ЛМС. Анализ результатов исследование показал: чем больше выражена обструкция, тем меньше значения показателей мочеточнико-пузырного выброса.

У 10 детей наличие гипо- и диспластических изменений в резецированных ЛМС при компенсированных и субкомпенсированных формах гидронефротичекси измененной почки, характеризовалось менее выраженными уродинамическими нарушениями ВМП.

У 28 детей прослеживались морфологические изменения стадийного характера – склеротические и декомпенсаторно-атрофические. Обнаруженные признаки хронического воспаления в стенке мочеточника ЛМС наслаившиеся на фоне прогрессирующего склероза и атрофии усугубили нарушенную уродинамику и привели к дискинетическим явлениям в мочеточнике и прогрессированию гидронефроза. Выше изложенное подтверждается данными ИВДГ мочеточнико-пузырного выброса. Все средние значения доплерограммы у этих детей были значительно ниже по сравнению с данными детей, у которых изменения в ЛМС характеризовались как гипо- и диспластические

ВГ у детей подлежит обязательному хирургическому лечению, вслед за установлением диагноза, независимо от возраста больного. Реконструктивно-пластические операции при обструкции ЛМС произведены 75 больным. Из них пиелопластика по Кучера-Андерсону было выполнена у 15 (20%) детей, антивазальная пластика ЛМС при добавочном сосуде выполнена у 6 (8%) рассечение эмбриональных спаек произведено 2 (2,7%) больным. Формирование ЛМС и мочеточника при сужении последнего на протяжении из лоскута лоханки выполнено у 5 (6,7%) детей. В связи с полной утратой функции органа нефруретерэктомия произведена 14 (18%) больным.

В настоящее время существует свыше 50 различных способов операций и их многочисленные модификации, более того, - продолжают разрабатываться новые, что указывает на сохраняющуюся неудовлетворенность в результатах хирургического лечения врожденного гидронефроза. В связи с этим, для улучшения результатов хирургического лечения ВГ, 33 (44%) детям уретеропиелоанастомоз был выполнен в модификации клиники. Нормальная почечная лоханка обладает большим количеством вариантов. Она чаще имеет треугольную форму, где основание ее параллельно продольной оси тела. В патогенезе гидронефроза ведущая роль принадлежит повышению гидростатического давления. По законам гидродинамики, жидкость в замкнутом пространстве оказывает давление во все стороны с одинаковой силой. В результате равномерного давления на стенки лоханки, последняя (особенно имея внепочечное строение) стремиться приобрести форму шара. ЛМС в норме располагаясь в самом отлогом углу лоханки, при шаровидной ее форме, смещается вверх, существенно увеличивая угол своего от хождения. В связи с этим, на наш взгляд, необходимо резецировать пораженный ЛМС, а при создании пиелоуретрального анастомоза, является целесообразным восстановить угол отхождения мочеточника от лоханки соответственно возрасту, тем самым создать адекватный отток мочи из собирательной системы пораженной почки.

Преимущество предлагаемой операции заключается в улучшении пассажа мочи из полости почек путем воспроизведения физиологических размеров и соблюдения нормального лоханочно-мочеточникового угла при наложении пиелоуретрального анастомоза.

Предлагаемый способ осуществляется в следующей последовательности. Производится люмботомия, послойно выделяется гидронефротическая почка. Для определения возрастного угла отхождения, настойкой бриллиантовой зелени, на переднюю поверхность лоханки наносится линия АБ, соединяющая медиальную поверхность полюсов почки, из которой восстанавливается перпендикуляр ВГ, через середину лоханки (рис.4.2. А). Отойдя на 0,5-1см от места пересечения этих линий по перпендикуляру определяется точка К, через которую откладывается угол отхождения мочеточника J от лоханки, соответствующий возрастному (рис.4.2. Б.). Медиальная сторона продлевается до края лоханки Г.. ЛМС резецируется в пределах здоровых тканей. Латеральная стенка мочеточника рассекается на 1,5-2см. Накладывается анастомоз между мочеточником и лоханкой, где лоханочно-мочеточниковый угол соответствует возрастному (рис.4.2. В).

Контрольное обследование детей после реконструктивно-пластических операций на ЛМС произведено у 57 больных (39 мальчиков ,18 девочек). Катамнестическое исследование было проведено детям в сроках от 6 мес. до 6 лет после операции.

Оценка отдаленных результатов проводилась в зависимости от вида оперативного вмешательства. При выполнении пластики ЛМС по Кучера-Андерсону хороший результат наблюдался у 66,6% детей, удовлетворительный у 26,6% и неудовлетворительный у 1 больного. После пластики в модификации предложенной клиники хороший результат отмечался в 79,3% случаев, удовлетворительный в 17,2% и неудовлетворительный результат был у 1 больного. Рассечение спаек в 50% дало хороший и в 50% удовлетворительный результаты. При выполнении лоскутной пластики в 20% случаев добились хорошего, в 60% - удовлетворительного и в 20% случаев неудовлетворительного результата. После антивазальной пластики у всех больных отмечался хороший результат.

При катамнестическом обследовании, сопоставление данных в зависимости от выполненной реконструктивно-пластической операции, установило, что показатели лейкоцитов и эритрицитов анализов мочи и показатель СОЭ у детей прооперированных предлагаемым способом были ниже по сравнению с другими.

Сопоставления данных математического анализа ЭУ, в зависимости от способа оперативного вмешательства, на наш взгляд, является достоверным критерием оценки выполненных реконструктивно-пластических операций при ВГ у детей. По данным ЭУ у детей после хиругического вмешательства наблюдалось снижение значений площади почки и ЧЛС, РКИ и Ипар для всех возрастов.

Анализ показателей рентгенопланиметрических показателей в зависимости от способа операции показал, средние показатели площади почки, площади ЧЛС, РКИ и Ипар после пиелопластики по Кучера-Андерсону достоверно были выше средних нормативных показателей. В группе детей, которым произведены прочие операции площадь почки с нормативными показателями имела достоверность различия, площадь ЧЛС была менее различной с нормой, РКИ и Ипар оставались существенно выше нормативных. Анализ рентгенпланиметрических данных после предлагаемой пиелопластики показал, что площадь почки и ЧЛС достоверно с нормативными данными не различна, но РКИ и Ипар оставались достоверно выше нормы.

У 29 больных в ближайшем после операционном периоде, перед удалением нефростомы, проходимость вновь созданного соустья и функциональная способность мочеточника, подтверждалась определением мочеточниково-пузырного выброса мочи. Исследования показали, что у 18 детей с невыраженной обструкцией ЛМС была характерна доплерограмма, показатели которой были лучше по сравнению с доплерограммой 11 детей с выраженной обструкцией ЛМС.

17 детям при катамнестическом обследовании определение мочеточниково-пузырного выброса, путем импульсно-волновой доплерографии, широко использовалось для определения эвакуаторной способности вновь созданного анастомоза, через 6-12 месяцев и до 4лет после операции. В катамниестическом периоде у детей выявлена увеличение всех показателей мочеточнико пузырного выброса по сравнению с до операционными.

Анализ мочеточнико-пузырного выброса выявил, что после операции Кучера-Андерсона и прочих операций данные доплерограммы выше данных до операции, но достоверно ниже некоторых показателей доплерограмм у детей прооперированных модифицированным способом.

После реконструктивно-пластических операций, при катамнестическом обследовании, сопоставление данных ИВДГ в зависимости от морфологической картины резецированного ЛМС, показало: осутствие склеротических и декомпенсаторно-атрофических в стенке мочеточника у детей с ВГ проводит к более раннему восстановлению уродинамики и благоприятному исходу заболевания .

Проведенные комплексные исследования у детей с ВГ до операции и в ранние сроки после оперативного лечения с последующим консервативной терапией лечением в катамнезе позволяют сформулировать следующие выводы и практические рекомендации.

ВЫВОДЫ

1. 
   Комплексное обследование детей с ВГ выявляет клинические, микробиологические, морфологические, рентгенпланиметрические и доплерографические особенности в зависимости от степени обструкции и возраста детей.
   
2. 
   Описанное определение Ипар и способ его применения позволяют оценить степень истончения паренхимы и уточняет истинную стадию гидронефроза. Ипар увеличивается с возрастом ребенка и увеличением РКИ. Снижение после операции значений Ипар и РКИ указывает на рост и развитие почечной паренхимы, что является достоверным методом исследования в оценки результатов как до, так и в послеоперационном периодах. Данные методы служат объективным критерием для оценки результатов оперативного лечения врожденного гидронефроза у детей.
   
3. 
   Достаточно информативной и перспективной методикой является оценка мочеточноко-пузырного выброса путем импульсно-волновой доплерографии. Уменьшение всех показателей мочеточнико-пузырного выброса зависит от степени ВГ, наличия в стенке ЛМС и мочеточника склеротических и атрофических изменений. Данные импульсно-волновой доплерографии являются диагностическим критерием позволяющим определить степень уродинамических нарушений при ВГ у детей, что немало важно при выборе хирургической тактики и прогнозировании результатов оперативного лечения ВГ.
   
4. 
   Доказано, что метод определения мочеточнико-пузырного выброса путём импульсной доплерографии удобен в после операционном периоде для динамического наблюдения восстановления уродинамики верхних мочевых путей.
   
5. 
   Применение при обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента модифицированной операции, направленной на создание лоханочно-мочеточникового анастомоза с учетом угла отхождения мочеточника от лоханки, соответствующего возрастному, улучшает отток мочи из ЧЛС и позволяет получить хороший результат в 79,5%, удовлетворительный в 10,1%.
   

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. 
   Для раннего выявления детей с врожденным гидронефрозом следует обращать внимание на характерную клиническую картину и возрастную динамику симптомов (преобладание абдоминального синдрома и пальпируемое образование брюшной полости у детей младшей возрастной группы).
   
2. 
   С целью правильного выбора тактики консервативного лечения хронического обструктивного пиелонефрита при врожденном гидронефрозе, учитывая микробный пейзаж мочи, целесообразным является применения препарата амоксицилина (амоксиклав) + препаратов аминогликозидной природы в сочетании с нитрофуранами как до, так и после операции.
   
3. 
   Для констатации степени врожденного гидронефроза и оценки оперативного лечения на основании восстановления почечной паренхимы следует проводить математический анализ данных экскреторных урограмм с целью определения РКИ и Ипар.
   
4. 
   В комплексе диагностических процедур для диагностики степени нарушения уродинамики верхних мочевыводящих путей при врожденном гидронефрозе у детей до и после операции рекомендуется применение определение мочеточнико-пузырного выброса путем импульсно-волновой доплерографии.
   
5. 
   Способ может широко внедряться в диагностических центрах для раннего выявления при подозрении на нарушении уродинамики верхних мочевых путей, особенно при гидронефрозе, и назначить более углубленное урологическое обследование, этим самым способствовать более раннему выявлению пороков развития верхних мочевых путей.
   
6. 
   Хирургическая коррекция обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента должна производиться в след за установлением диагноза. Не зависимо от возраста больного. Хирургическая тактика должна заключаться в создании физиологических размеров лоханки с учетом лоханочно-мочеточникового угла соответственно возрастному.