|
|
Холедохоскопия. Холедохоскопия Презентацию выполнили студенты 606 группы лечебного факультета Безрукова А. в. Виноградов Р. И. Плюснин Н. с. Путято Н. д. Шарков н с
Холедохоскопия
Презентацию выполнили студенты 606 группы лечебного факультета Безрукова А.в. Виноградов Р.И. Плюснин Н.с. Путято Н.д. Шарков н.с.
Анатомия (1)
- К внепеченочным желчным протокам относятся: правый и левый печеночный, общий печеночный, пузырный и общий желчный. В воротах печени из паренхимы выходят правый и левый печеночные протоки, ductus hepaticus dexter et sinister.
- Общий печеночный проток, ductus hepaticus communis, образуется путем слияния правого и левого печеночных протоков. Длина общего печеночного протока колеблется от 1,5 до 4 см, диаметр — от 0,5 до 1 см.
Анатомия (2)
- Пузырный проток, ductus cysticus, имеет длину 1—5 см, в среднем 2—3 см, диаметр 0,3—0,5 см. Он проходит в свободном крае печеночно-двенадцатиперстной связки и сливается с общим печеночным протоком, образуя общий желчный проток. Пузырный и общий печеночный протоки могут соединяться под острым, прямым и тупым углом.
Анатомия (3)
- Общий желчный проток, ductus choledochus, имеет длину 5—8 см, диаметр — 0,6—1 см. В нем различают четыре части: pars supraduodenalis, pars retroduodenalis, pars pancreatica, pars intramuralis. Общий желчный проток открывается, как правило, совместно с протоком поджелудочной железы на большом сосочке двенадцатиперстной кишки, papilla duodeni major.
Холедохоскопия
- Холедохоскопия [латинский (ductus) choledochus желчный проток + греческий skopeo наблюдать, исследовать; синоним холангиоскопия] — эндоскопическое исследование желчных протоков.
Историческая сводка
- Впервые холедохоскопия во время операции произведена в 1908 году Бейкесом (J. Bakes).
- Вильдеганс (H. Wildegans) в 1953 году предложил для этой цели эндоскоп, снабженный ирригационной системой и миниатюрной лампочкой на дистальном конце. Создание жестких и гибких холедохоскопов с использованием волоконной оптики и мощных источников яркого «холодного» света позволило осматривать изнутри все внепеченочные желчные протоки и внутрипеченочные — до 2—3-го порядка.
- Для исследования используют жесткий или гибкий холедохоскоп. Конструкция жесткого и гибкого холедохоскопов позволяет стерилизовать все их части.
Принцип работы (1)
- Жесткий холедохоскоп состоит из двух трубчатых колен, соединенных между собой под углом 120 или 90°. Внутри холедохоскопа имеется линзовая оптическая система. Короткое дистальное колено вводят в общий желчный проток. Предварительно на это колено надевают защитные гильзы, через которые проводят гибкие инструменты: биопсийные щипцы, корзинки для извлечения инородных тел или камней, баллонные катетеры и др.
Холедохоскопия волоконным световодом XBC-I с осветителем: 1 — стационарный осветитель; 2 — волоконный световод для подведения света от осветителя к холедохоскопу, 3 — окуляр; 4 — кран системы подачи промывной жидкости; 5 — трубчатое колено холедохоскопа, 6 — операционная гильза рабочего колена, 7 — гибкий инструмент.
Принцип работы (2)
- В гибком холедохоскопе для передачи света от стационарного осветителя и изображения используется волоконная оптика. Дистальная часть таких эндоскопов, вводимая в проток, гибкая и управляемая.
Холедохоскоп биопсийный с волоконной оптикой ХОБВО-1: 1 — волоконный световод для подведения света от стационарного осветителя; 2 — окуляр; 3 — рукоятка управления изгибом дистального конца; 4 — гибкий инструмент; 5 — насадка; 6 — патрубок с краном для подачи промывной жидкости и введения гибкого инструмента; 7 — гибкая часть; 8 — управляемая дистальная часть
Современная техника
- Дальнейшее развитие холедохоскопия получила после создания сверхтонких холедохоскопов.
Пример: Холедохоскоп CHF-BP30 OLYMPUS
Особенности эндоскопа:
Показания к применению
- Обтурирующее или стенозирующее поражение магистральных желчных протоков
- Камни
- Опухоль
- Рубцовый стеноз
- Интраоперационная холедохоскопия применяется для ревизии протоков после выполнения лечебных или диагностических мероприятий.
Методика выполнения
- Существует два доступа для холедохоскопии: чрезпузырный (через желчный пузырь, через пузырный проток или его культю), и через холедо-хотомию.
Холедохоскоп
Холедохотомное отверстие
Чрезпузырная холедохоскопия
- В подавляющем большинстве случаев, чрезпузырная холедохоскопия проводится через проток или его культю.
- Чрезпузырный доступ менее травматичен и используется в основном с диагностической целью. Чрезпузырная холедохоскопия показана пациентам с низким прогностическим уровнем холедохолитиаза, узким холедохом, мелкими конкрементами.
- Недостатками чрезпузырного доступа являются невозможность процедуры при облетирированном или узком протоке, необходимость его бужирования, оценка только терминальной части холедоха.
Холедохотомическая холедохоскопия
- Холедохотомический доступ показан у больных с высоким прогностическим значением холедохо-литиаза, дилятацией холедоха 8-10 мм, крупными камнями холедоха, холангите.
- Холедохоскопия проводится при инсуфляции в проток стерильного физиологического раствора. Осматривают терминальный отдел, оценивают его эластичность, проходимость, сократимость сфинктера. Обращают внимание на воспалительные изменения слизистой оболочки, состояние желчи. Если исследование проводится через холедохотомию, то холедохоскоп вынимают и вводят в проксимальном направлении, осматривая протоки 3-го, 4-го порядка.
Преимущества холедохоскопии
- Холедохоскопия дает более полную картину холангита: гиперемия, отек слизистой, наложение фибрина, мутная или гнойная желчь. При этом производится забор желчи на бактериологическое исследование и промывание антибиотиками. При обнаружении разрастаний, обтурации просвета тканями необходимо выполнение биопсии. Помимо морфологической верификации опухоли холедохоскопия помогает стадировать процесс, выявить уровень обтурации, выставить показания к адекватной операции.
Осложнения
- Осложнения при холедохоскопии (травма желчных протоков, острый панкреатит) встречаются редко и связаны в основном с нарушениями техники исследования.
Методика выполнения
- Холедохоскопию производят во время операции после заполнения желчных протоков физиологическим раствором; к нему при холангите добавляют антибиотики или антисептики. Холедохоскоп целесообразно вводить через супрадуоденальное холедохотомическое отверстие. Вначале осматривают печеночные и внутрипеченочные протоки, затем — общий желчный проток. Для детального осмотра желчных протоков изменяют положение дистального конца эндоскопа с помощью рычага-рукоятки. Проводя прибор вперед и медленно извлекая его, хирург пальцами левой руки корригирует положение дистального конца эндоскопа в протоке. После осмотра желчных протоков, по показаниям, производят биопсию, экстракцию камней, направленное промывание протоков, реже — их бужирование и папиллотомию.
Описание эндоскопической картины (1)
- Слизистая оболочка неизмененных желчных протоков при холедохоскопии представляется серовато-розовой, иногда с желтоватым оттенком (рис. 1). Слизистая оболочка внутрипеченочных протоков более светлого оттенка со слегка гофрированной поверхностью; слизистая оболочка общего желчного протока окрашена ярче и более рыхлая.
РИС. 1.
В центре поля зрения видна перемычка между долевыми печеночными протоками, неизмененная слизистая оболочка имеет серовато-розовый цвет; в просвете левого печеночного протока виден пузырек воздуха.
Описание эндоскопической картины (2)
- При катаральном холангите обнаруживают гиперемию и отек слизистой оболочки желчных протоков, местами — петехиальные кровоизлияния. При фибринозном холангите на отечной слизистой оболочке видны сливные кровоизлияния, в просвете протоков — мутная желчь с хлопьями фибрина. При фибринозно-язвенном холангите выявляются обширные кровоизлияния, эрозии, фибринозные наложения (рис. 2). При гнойно-некротическом холангите видны крупные язвы и очаги некроза, переходящие на подслизистый слой; густой гной в просвете протоков.
РИС 2.
Темный участок в центре поля зрения — просвет протока, большая часть слизистой оболочки окрашена в красный цвет за счет сливных кровоизлияний; белесоватые участки в верхней части поля зрения — фибринозные наложения на слизистой оболочке.
Описание эндоскопической картины (3)
- Характерна эндоскопическая картина при камнях желчных протоков. Наиболее часто встречаются ярко-желтые холестериновые камни (рис. 4). Они довольно мягкие, легко крошатся при соприкосновении с эндоскопом. Пигментные камни темные, обычно небольшого размера, твердые (рис. 3). Смешанные камни имеют более темный оттенок, часто фасетчатую форму, более плотную консистенцию. Плавающие камни в желчных протоках обычно обнаруживаются без труда; камни, фиксированные во внутрипеченочных протоках, в дистальной части общего желчного протока или в его дивертикулообразных расширениях, выявляются при тщательном методическом осмотре этих отделов протоков.
Рис. 3. Стрелками указан пигментный камень в просвете общего желчного протока. Рис. 4. Стрелками указан крупный холестериновый камень, занимающий большую часть просвета общего желчного протока; в верхней части поля зрения видна гиперемированная слизистая оболочка протока.
- Экзофитные опухоли желчных протоков при холедохоскопии имеют вид цветной капусты, белую, розовую или сероватую окраску. Менее яркая холедохоскопическая картина отмечается при эндофитных стенозирующих опухолях, которые характеризуются необычно белой или серой окраской слизистой оболочки протока. Диагноз уточняют при гистологическом исследовании биопсийного материала.
- При стенозе фатерова соска отмечают его отечность, гиперемию, фибринозные наложения, деформирующие рубцы. При панкреатите с помощью холедохоскопии иногда обнаруживают сужение терминального отдела общего желчного протока на протяжении 2—3 мм. Четкие эндоскопические признаки, позволяющие отличить это сужение от сдавления протока при раке поджелудочной железы, отсутствуют.
Диагностическая ценность
- Диагностическая ценность холедохоскопии высока:
- Чувствительность — 99,2%
- Специфичность — 98%
- Точность — 98,5%
- К преимуществам метода также относятся его низкая стоимость, отсутствие лучевой нагрузки, выполнение самим оперирующим хирургом.
Видеодемонстрация
- Не вставляли в презентацию, отдельным файлом скинули
|
|
|
Скачать 0.52 Mb.