Хроническая почечная недостаточность. Хроническая почечная недостаточность
 Скачать 1.01 Mb.
|
ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬсимптомокомплекс, развивающийся в результате прогрессирующей гибели нефронов как результат практически любого хронического заболевания почек. Данное состояние характеризуется постепенным ухудшением функциональных способностей почек и связанными с этим нарушениями жизнедеятельности. Этиология Наиболее часто к ХПН приводят следующие причины: ХГН; хронический пиелонефрит; СД; урологические заболевания (поликистоз почек, врожденные аномалии, аденома предстательной железы и т.д.); артериальная гипертензия; системные заболевания соединительной ткани; интерстициальные нефриты; и др. МЕХАНИЗМЫ СНИЖЕНИЯ ФУНКЦИЙ ПОЧЕКУменьшение количества функционирующих нефронов Значительное снижение клубочковой фильтрации в каждом отдельном нефроне без уменьшения их числа Эти механизмы (независимо от причины поражения почек!!!) вызывают ----изменение биохимических констант крови (синдром азотемии) ----тяжелые нарушения обмена веществ системное поражение организма Развивается УРЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ, который обусловлен задержкой в организме азотистых шлаков (результат нарушения экскреторной функции), пептидных гормонов (почки – орган их метаболизма) и средних молекул (образуются в результате нарушенной гомеостатической функции почек). Происходит отравление организма веществами, которые не могут быть выведены из организма почками и становятся для него ядом. УРЕМИЯ – термин, который используют для описания клинической симптоматики у больных с терминальной стадией ХПН Выраженная клиника – при уменьшении массы нефронов до 30-10 %, терминальная стадия – 10 % и меньше
3Б Выраженное снижение СКФ 30 – 44 4 Тяжелое снижение СКФ 15 – 29 5 Терминальная хроническая почечная недостаточность < 15 ПРОЯВЛЕНИЯ ХПНДистрофический синдром сухость и мучительный зуд кожи, связанный с выделением через кожу кристаллов мочевины. Больные отмечают также выраженную слабость, значительное похудание. Лицо одутловатое, бледно-серого цвета. Мышцы атрофичны, сила и тонус их резко снижены. Характерно похудание, возможна настоящая кахексия. Плевропульмональный синдром Поражение легких при ХПН может проявиться в виде; уремический пневмонит, нефрогенный отек легких, острые пневмонии. Клинически уремический перикардит проявляется сухим кашлем, коробочным оттенком перкуторного звука, жестким или ослабленным везикулярным дыханием, небольшим количеством сухих или влажных хрипов, усилением легочного рисунка на рентгенограмме. Астенический синдром слабость, быстрая утомляемость, вялость, нередко выраженная апатия, значительное ограничение, а в далеко зашедших случаях и полная утрата трудоспособности. Больные с ХПН в большей степени предрасположены к острым пневмониям, которые, как правило, дают типичную клиническую картину. У ряда больных с ХПН может развиться уремический плеврит. Фиброзный плеврит проявляется интенсивными болями в грудной клетке, усиливающимися при дыхании, кашле, шумом трения плевры. Экссудативный плеврит характеризуется выраженной одышкой, цианозом, резким ослаблением везикулярного дыхания на стороне поражения вплоть до его исчезновения, появлением тупого звука при перкуссии легких. Костно-суставной синдром чрезвычайно характерен для ХПН. Поражение скелета и мягких тканей, развивающееся вследствие нарушенного обмена у больных ХПН, называется еще почечной остеодистрофией. В настоящее время почечные дистрофии делят на две большие подгруппы: почечная фиброзная остеодистрофия (или фиброзный остеит, вторичный гиперпаратиреоз) и почечная остеомаляция. Сердечно-сосудистый синдромЖелудочно-кишечный синдром сухость и горечь во рту, отсутствие аппетита, тошнота и рвота, тяжесть и боли в подложечной области после еды, поносы, возможно повышение кислотности желудочного сока, а в дальнейшем – обычно снижение; в поздних стадиях ХПН могут быть желудочно-кишечные кровотечения, стоматит, паротит, выраженный энтероколит, нарушение функции печени. Приблизительно у половины больных отмечается жажда, причем она не провоцируется приемом мочегонных средств. У некоторых больных бывает мучительная икота. Следствиями АГ являются: головные боли, боли в области сердца, снижение зрения, гипертрофия и дилатация левого желудочка. У 70% больных с ХПН имеется поражение миокарда по типу миокардиодистрофии. Поражение миокарда у больных с ХПН проявляется болями в области сердца постоянного характера, одышкой, сердцебиением, перебоями в области сердца, глухостью тонов, в тяжелых случаях – левожелудочковой недостаточностью. В терминальной стадии ХПН развивается перикардит. Он проявляется интенсивными постоянными болями в области сердца, усиливающимися при кашле, глубоком вдохе; одышкой, набуханием шейных вен, шумом трения правожелудочковой недостаточностью; перикарда; конкордантным подъемом интервала ST с одновременной его вогнутостью или диффузным снижением вольтажа зубцов ЭКГ. Анемический синдром Нарушение кислотно-щелочного равновесия -Метаболический ацидоз Электролитные нарушения При выраженных стадиях ХПН, наблюдается такой симптом как гиперкалиемия. Концентрация натрия в крови меняется несущественно, хотя в целом имеется тенденция к его снижению, особенно при неоправданно строгом соблюдении бессолевой диеты. Динамика концентрации хлора несущественна. При неукротимой рвоте и поносе может появиться гипохлоремия, что способствует слабости, снижению аппетита. В терминальной стадии часто отмечается тенденция к гиперхлоремии. Концентрация кальция в крови всегда отчетливо снижается. Концентрация магния, фосфора в крови больного несколько повышена. Нарушения водного баланса полиурия, никтурия, гипоизостенурия. ДИАГНОСТИКА ХПНПроцесс скрининга начинается с набора анализов крови и мочи, которые оценивают стандартные диагностические маркеры, такие как креатинин, СКФ, альбумин в моче и азот мочевины крови Нормальные показатели креатинина; От 0,5 до 1,0 мг/ дл у женщин От 0,7 до 1,2 мг / дл у мужчин Контрольный диапазон СКФ следующий: От 90 до 120 миллилитров (мл) в минуту: нормально Ниже 60 мл / мин: ХПН Ниже 15 мл/ мин: терминальная стадия ОАКГемоглобин и эритроциты Уровень их при ХПН как правило снижен, характеризуя развитие анемии. Гематокрит При ХПН гематокрит обычно значительно снижен Тромбоциты часто снижено при ХПН, отражая повышенную наклонность к кровоточивости. Общий анализ мочиПлотность мочи. Для почечной недостаточност и характерно значительное снижение плотности мочи. Эритроциты. Повышение уровня эритроцитов в моче может указывать на гломерулонефрит как причину ХПН. Лейкоциты. Значительное количество лейкоцитов в моче – признак инфекции мочевыводящих путей. Белок. Чем больше белка выводится с мочой при ХПН, тем быстрее прогрессирует заболевание. Цилиндры. Слепки фрагментов, образующихся в просвете почечных канальцев. Характерным признаком хронической почечной недостаточности являются восковидные цилиндры. ДРУГИЕ ПОКАЗАТЕЛИ1 2 3 4 5 6 КАЛЬЦИЙ И ФОСФОР характерно снижение кальция в сыворотке крови, в то время как уровень фосфора обычно повышен. КАЛИЙ В СЫВОРОТКЕ Особенно выражено повышение уровня калия при критическом ухудшении функции почек. Значительное повышение уровня калия может приводить к нарушениям ритма сердца. МОЧЕВАЯ КИСЛОТА Повышение уровня мочевой кислоты в крови отражает повышенный риск образования камней в почках. АЛЬБУМИН В СЫВОРОТКЕ Их уровень в крови может быть снижен, так как белок при ХПН часто теряется с мочой. ЩЕЛОЧНАЯ ФОСФАТАЗА При ХПН костная ткань разрушается, поэтому в крови увеличивается количество щелочной фосфатазы за счет ее костной фракции ТРИГЛИЦЕРИДЫ , ХОЛЕСТЕРОЛ Повышенный уровень триглицеридов. Общий холестерол может быть в норме,часто снижено содержание ЛПВП и повышено содержание ЛПНП Визуальные методыиспользуется для оценки размера камней в почках или для измерения размера и формы почки. для измерения размера и внешнего вида почек, а также для поиска опухолей, поражений и закупорок. Более новый метод, называемый цветным допплером, может использоваться для выявления сгустков, стриктур (сужений) или разрывов кровеносных сосудов почек. можно получить изображения поперечного сечения почек. КТ может быть полезно при обнаружении рака, поражений, абсцессов, непроходимости, камней в почках и скопления жидкости вокруг почек. Их можно использовать для людей с ожирением, для которых УЗИ может не дать четкой картины. Рентген УЗИ КТ МРТ Биопсия почек использует магнитные волны для получения высококонтрастных изображений без излучения. Хотя это может быть так же полезно, как и компьютерная томография, для МРТ часто требуется контрастный краситель гадолиний, который может вызвать потенциально смертельное кожное заболевание, называемое нефрогенным системным фиброзом (NSF), у людей с плохой функцией почек. Биопсия почки включает взятие образца ткани почки для исследования под микроскопом. Биопсия может быть чрескожной (при которой игла вводится в почку через брюшную полость) или открытой (когда ткань берется через лапароскопический хирургический разрез размером от одного до двух дюймов ). |