ХРОНИЧЕСКАЯ СИСТОЛИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. Хроническая систолическая сердечная недостаточность
 Скачать 59.64 Kb.
|
1 2 Противопоказания Ингибиторы АПФ противопоказаны. • Больным со стенозом почечных артерий. В этом случае ухудшается перфузия и, следовательно, функция почек вследствие устранения компенсаторных механизмов активации системы ренин-ангиотензин-альдостерон. • Больным с гиперкалиемией во избежание её усугубления. • В период беременности и лактации, так как препараты данной группы проникают через плаценту и их обнаруживают в молоке матери. • Для больных с митральным и аортальным стенозами, гипертрофической кардиомиопатией. • С осторожностью применяют у больных с выраженной ХПН, поскольку они выводятся почками и при изменении почечной экскреции нарушается их выведение. Ингибиторы АПФ хорошо сочетаются с препаратами других групп, применяемых для лечения больных с ХСН: сердечными гликозидами, диуретиками, β-адреноблокаторами, препаратами положительного инотропного действия. Следует обратить внимание на такое состояние, как артериальная гипотензия первой дозы ингибиторов АПФ у больных с ХСН. Снижение АД после начала терапии ингибиторами АПФ происходит вследствие быстрого воздействия на циркулирующие нейрогормоны. Развитию артериальной гипотензии первой дозы ингибиторов АПФ при ХСН способствуют такие факторы, как гипонатриемия и гиповолемия при терапии диуретиками, высокие дозы мочегонных средств, применение периферических вазодилататоров, исходно низкое систолическое АД (менее ‹100 мм рт.ст.), высокая активность ренина и альдостерона в плазме, пожилой возраст больных. Необходимо избегать одновременного назначения препаратов, способных дополнительно снижать АД - вазодилататоров, антагонистов кальция. При необходимости и после стабилизации АД следует вернуться к применению указанных препаратов. Антагонисты рецепторов ангиотензина II Одна из новых и недостаточно изученных групп ЛС, применяемая для лечения ХСН, - селективные антагонисты типа 1 рецепторов ангиотензина II. Механизм действия В отличие от ингибиторов АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II не подавляют активность кининазы II, разрушающей брадикинин (что обусловливает отсутствие таких побочных эффектов, как бронхоспазм, кашель, и выгодно отличает их от предыдущей группы препаратов), а понижают активность системы ренин-ангиотензин-альдостерон на уровне клеточных рецепторов. В то время как ингибиторы АПФ ослабляют активность системы ренин-ангиотензин-альдостерон, воздействуя лишь на превращение ангиотензина I в ангиотензин II под действием АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II ослабляют эффекты ангиотензина II независимо от метаболических путей его образования. Действие антагонистов рецепторов ангиотензина II более избирательно. В отличие от ингибиторов АПФ, воздействующих на функциональную активность системы ренин-ангиотензин-альдостерон и калликреин-кининовой системы, антагонисты рецепторов ангиотензина II подавляют активность только первой, не оказывая влияния на другие биологически активные системы организма. Антагонисты рецепторов ангиотензина II отличаются хорошей переносимостью. Частота побочных эффектов при лечении препаратами данной группы сравнима с таковой при назначении плацебо. Классификация Среди блокаторов ангиотензиновых рецепторов типа 1 по химической структуре выделяют три группы. • Бифенилтетразолы (лозартан и его производные кандесартан и ирбесартан). • Небифениловые тетразолы (эпросартан и др.). • Негетероциклические соединения (валсартан). Тактика лечения При ХСН антагонисты рецепторов ангиотензина II назначают только при непереносимости ингибиторов АПФ. При применении препаратов этой группы практически не возникают кашель и ухудшения функций почек. Тем не менее следует помнить, что у больных с ХСН антагонисты рецепторов ангиотензина II могут снижать АД. Таблица 11-5. Антагонисты рецепторов ангиотензина II для лечения ХСН
Таким образом, антагонисты рецепторов ангиотензина II обладают широким спектром действия, высокой селективностью и могут служить альтернативой для лечения больных с ХСН при плохой переносимости ингибиторов АПФ. Препараты этой группы не вызывают кашель, однако возможность развития артериальной гипотензии, гиперкалиемии и ухудшения функций почек исключить нельзя. В связи с этим лечение больных с ХСН препаратами группы антагонистов рецепторов ангиотензина II сле дует проводить с обязательным контролем АД, содержания калия и креатинина в плазме крови, особенно в первые недели терапии. Диуретики Мочегонные ЛС (обычно используют термин "диуретики"), несмотря на давнюю историю их применения в клинической практике лечения ХСН, не утратили своего значения и в настоящее время, поскольку один из важнейших факторов, во многом определяющий клинические проявления ХСН, - задержка натрия и жидкости в организме. Устранение избыточного количества жидкости из организма - один из главных принципов фармакотерапии у больных с ХСН. Вопрос о влиянии диуретиков на прогноз жизни больных с ХСН остаётся открытым. С одной стороны, имеются бесспорные доказательства, что у больных с АГ тиазидные и тиазидоподобные диуретики могут предупреждать развитие не только мозгового инсульта и инфаркта миокарда, но и развитие ХСН. С другой стороны, представляют интерес результаты ретроспективного анализа многоцентрового рандомизированного исследования SOLVD (Studies Of Left Ventricular Dysfunction, 1991) у больных с ХСН, свидетельствующие о повышенной смертности, возможно из-за использования высоких доз диуретиков. Относительный риск аритмической смерти, связанный с применением петлевых и тиазидных диуретиков, составил 1,85 по сравнению с больными, не получавшими диуретической терапии. Не наблюдалось увеличения частоты аритмической смерти в группе больных, применявших калийсберегающие диуретики как в качестве монотерапии, так и в комбинации с калийуретическими диуретиками. Тактика лечения диуретиками больных ХСН Принципы терапии ХСН диуретическими средствами за последние 20 лет существенно не изменились, что даёт возможность врачу придерживаться общепринятой тактики их назначения. Диуретики следует назначать только при развитии первых симптомов и признаков отёчного синдрома, причём активность диуретической терапии должна зависеть от степени его выраженности. Косвенным указанием на задержку жидкости в организме может служить быстрое увеличение массы тела больного (более чем на 1,5-2,5 кг за 1-3 дня). Уменьшение массы тела на 1-2 кг после 3-5-дневного курса лечения небольшими дозами пероральных диуретиков (по 25 мг гидрохлоротиазида или 20 мг фуросемида в сутки) подтверждает предположение о задержки жидкости. При задержке жидкости диуретическую терапию следует начинать с назначения малых доз тиазидных или тиазидоподобных диуретиков (по 25 мг гидрохлоротиазида или эквивалентные дозы других препаратов). По мере необходимости дозы тиазидных диуретиков увеличивают до средне-терапевтических. При выраженном отёчном синдроме терапию начинают с назначения петлевых диуретиков. При необходимости комбинируют два или три мочегонных препарата с разным механизмом действия. Это позволяет увеличить суммарный диуретический эффект, а также корригировать неблагоприятные электролитные и метаболические сдвиги, уменьшая опасность развития резистент ности к диуретикам. Рекомендуемые дозы диуретиков при ХСН представлены в табл. 11-6. Таблица 11-6. Рекомендуемые дозы диуретических препаратов при лечении ХСН
Побочные эффекты диуретиков При применении диуретиков, действующих на восходящую петлю Генле и её кортикальный сегмент, основное побочное действие - развитие гипокалиемии, проявляющейся мышечной слабостью, запором, потерей аппетита; на ЭКГ регистрируют снижение интервала SТ, инверсию зубца Т, удлинение интервала Q-Т. При приёме калийсберегающих диуретиков может возникнуть гиперкалиемия, выражающаяся мышечной слабостью, привкусом металла во рту, судорогами в конечностях, экстрасистолией. На ЭКГ регистрируют высокий зубец Т, уширение комплекса QRS. Возможны тяжёлые нарушения ритма сердца вплоть до развития внезапной смерти. Рефрактерность к диуретикам О резистентности к диуретикам при ХСН обычно говорят, когда не удаётся устранить отёчный синдром с помощью петлевых диуретиков, назначаемых внутрь или внутривенно в терапевтических дозах. Рефрактерность может быть ранней и поздней. Причина развития ранней рефрактерности к диуретикам - активизация нейрогормонов и реакция на развивающуюся гиповолемию. Поздняя рефрактерность к лечению ХСН мочегонными развивается спустя несколько месяцев непрерывного лечения и связана с гипертрофией эпителиальных клеток в ответ на постоянно повышенную абсорбцию электролитов. Преодоление рефрактерности к диуретикам Способы преодоления рефрактерности к диуретикам зависят от причины её развития и заключаются в: • контроле за приёмом предписанных препаратов и количеством потребляемой с пищей поваренной соли; • внутривенном введении петлевых диуретиков; • комбинации активного диуретика с тиазидным и/или калийсберегающим диуретиком, ингибитором карбоангидразы; • применении высоких доз мочегонных препаратов; • отказе от приёма периферических вазодилататоров; • использовании ГК, никетамида (по показаниям); • внутривенном введении допамина, добутамина, аминофиллина для увеличения СКФ; • нормализации нейрогормонального профиля (назначение ингибиторов АПФ и антагонистов альдостерона); • нормализации белкового профиля - введение альбумина вместе с диуретиками для увеличения скорости их фильтрации. Однако подобные меры не всегда позволяют преодолеть устойчивость к диуретической терапии. В таких случаях приходится прибегать к механическому удалению избыточной жидкости из полостей (плевральная, перикардиальная пункции и парацентез) или экстракорпоральным методам дегидратации (изолированная ультрафильтрация, гемодиализ). Перед началом диуретической терапии необходимо знать: • характер ведущего синдрома, по поводу которого назначается диуретическая терапия; • сопутствующие заболевания; при этом обратить особое внимание на состояния, способные оказать влияние на нарушения абсорбции препарата, распределение препарата, его связь с белками, метаболизм, выведение; • необходимость в экстренной эвакуации жидкости; • выяснение и анализ факторов, определяющих риск возникновения побочных явлений. Таким образом, фармакотерапия диуретиками - одна из составляющих успешного лечения больных с ХСН. По уникальности и широте применения диуретиков им нет равных. Однако следует помнить, что активная диуретическая терапия может привести к развитию вторичного гиперальдостеронизма, проявляющегося рефрактерностью к салуретикам, даже мощным петлевым. Поскольку в развитии отёчного синдрома задействованы сложные нейрогуморальные механизмы, чрезмерная дегидратация вызывает лишь побочные эффекты и рикошетную задержку жидкости. Применение мочегонных препаратов должно быть строго обоснованным и служить звеном в рациональной комбинированной фармакотерапии больных с ХСН. β-Адреноблокаторы Изменение взглядов на патогенез ХСН привело к пересмотру возможностей использования β-адреноблокаторов при данной патологии. Влияние β-адреноблокаторов на выживаемость, частоту госпитализаций, качество жизни больных ХСН изучалось в нескольких рандомизированных клинических исследованиях: MDC (Metoprolol in Dilated Cardiomyopathy, 1993), CIBIS (Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study, 1994), U.S. Carvedilol Heart Failure Trial (2001), результаты которых показали, что добавление β-адреноблокаторов в комбинацию ЛС, включающих ингибиторы АПФ и диуретики, приводит к снижению летальности больных с ХСН III-IV функционального класса. Завершившееся исследование COPERNICUS (Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival trial, 2002) показало снижение общей смертности больных с ХСН III-IV функционального класса на 35% под влиянием лечения карведилола. К настоящему времени на основе доказательной медицины для лечения больных с ХСН рекомендованы следующие β-адреноблокаторы: • селективные β-адреноблокаторы: метопролол и бисопролол; • неселективный β-адреноблокатор с α1-блокирующим действием карведилол (табл. 11-7). Таблица 11-7. Характеристика β-адреноблокаторов, применяемых для лечения ХСН
Механизм действия β-Адреноблокаторы снижают силу сокращений миокарда (отрицательное инотропное действие), урежают ритм сердца (отрицательное хронотропное действие), угнетают проводимость и возбудимость миокарда (отрицательное дромотропное и батмотропное действие) и обладают мембраностабилизирующим свойством. Механизмы действия β-адреноблокаторов включают снижение сердечной активности, улучшение контрактильного синхронизма, блокаду опосредованного норадреналином роста миоцитов, профилактику токсического действия катехоламинов на миоциты и апоптоза, увеличение миокардиального пула катехоламинов, регуляцию функции β-адренорецепторов, уменьшение центрального симпатического выхода, вмешательство в несимпатические гуморальные, паракринные и аутокринные механизмы стимуляции, улучшение миокардиальной биоэнергетики. При этом уменьшается переполнение кардиомиоцитов кальцием, улучшается диастолическая функция сердца. Благодаря отрицательным инотропному и хронотропному действиям β-адреноблокаторов снижается потребление миокардом кислорода, что на фоне усиления венечного кровотока приводит к улучшению перфузии миокарда, способствуя при этом выходу части кардиомиоцитов из состояния гибернации. Показания к применению Основные показания для назначению β-адреноблокаторов: • ХСН III-IV функционального класса; • высокая активность симпатико-адреналовой системы; • диастолическая форма ХСН; • острый инфаркт миокарда. Рекомендуемые дозы β-адреноблокаторов при лечении больных с ХСН представлены в табл. 11-8. Таблица 11-8. β-Адреноблокаторы для лечения ХСН
Противопоказания • Выраженная брадикардия. • АВ-блокада II и III степени. • Синдром слабости синусового узла. • Артериальная гипотензия (систолическое АД ‹85 мм рт.ст.). • Кардиогенный шок. • Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) с бронхоспастическим компонентом, бронхиальная астма. • Перемежающаяся хромота (кроме карведилола). Сердечные гликозиды В последние годы патогенетическое обоснование длительного применения сердечных гликозидов у больных с ХСН изменилось. Единственной группой больных, у которых использование сердечных гликозидов не вызывает сомнения, высокоэффективно и хорошо контролируется по динамике ЧСС, остаются пациенты с мерцательной тахиаритмией. Можно считать доказанным назначение сердечных гликозидов больным с ХСН, обусловленной систолической дисфункцией левого желудочка. Преимущества сердечных гликозидов заключаются в положительном инотропном действии препаратов, отсутствии других инотропных агентов для перорального применения, подавлении активности нейрогуморальной системы, снижении потребности миокарда в кислороде. Несмотря на огромное количество сердечных гликозидов, основное место в терапевтической практике занимают производные шерстистой и пурпурной наперстянки, а также препараты строфанта, майского ландыша, реже - морского лука. Механизм действия Положительный инотропный эффект препаратов данной группы у больных с нарушенной сократительной функцией миокарда выражается в увеличении объёма крови, выбрасываемого в аорту, в уменьшении размеров и объёмов камер сердца, в улучшении внутрисердечной гемодинамики. Улучшение насосной функции левого желудочка приводит к улучшению гемодинамики малого круга кровообращения с повышением давления в системе лёгочной артерии. Кроме того, сердечные гликозиды, благодаря прямому влиянию на почки, усиливают диурез, а в результате воздействия на блуждающий нерв понижают сердечный ритм. Также снижают содержание альдостерона и норадреналина в крови, уменьшают активность симпато-адреналовой системы и ренина плазмы, что способствует снижению потребления кислорода миокардом. Показания к назначению Показания для внутривенного введения сердечных гликозидов в настоящее время значительно ограничены, патогенетически обосновано их применение при наджелудочковой тахиаритмии (мерцание и трепетание предсердий, пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия). Положительный инотропный эффект от сердечных гликозидов при внутривенном введении достигает максимума через 30-90 мин и продолжается в течение нескольких часов. Сердечные гликозиды показаны при следующих состояниях: • мерцательные аритмии с высокой ЧСС при любом функциональном классе ХСН; • в комбинации с ингибиторами АПФ и диуретиками у больных с ХСН III-IV функционального класса; • при бессимптомном нарушении функции левого желудочка с постоянной формой мерцания предсердий. Прогноз эффективности сердечных гликозидов при ХСН представлен в табл. 11-9. Таблица 11-9. Прогноз эффективности сердечных гликозидов при ХСН
Тактика лечения Сердечные гликозиды имеют узкий терапевтический диапазон доз, поддержание которых затруднено из-за способности препаратов кумулировать. Кроме того, больные отличаются выраженной индивидуальной чувствительностью к сердечным гликозидам, и токсические дозы могут быть смертельно опасными. Способность кумулировать наиболее выражена у дигитоксина и дигоксина, наименее - у строфантина-К и у ландыша гликозида. Последние обладают наибольшим инотропным и наименьшим брадикардическим свойствами. Это определяет выбор сердечного гликозида: для получения быстрого инотропного эффекта незаменим строфантин-К, для выраженного брадикардического и кумулятивного эффектов при пароксизмальной мерцательной аритмии и для перевода пароксизмов мерцания в постоянную форму предпочтителен дигитоксин. Дигитализация, как правило, должна быть постоянной, а не курсовой, со своевременным переходом от инициальных доз к поддерживающим. Ввести полную терапевтическую дозу сердечных гликозидов можно быстрой дигитализацией за 24-36 ч, умеренно быстрой - за 3-4 дня и медленной - за 7-10 дней. Наибольшее распространение получила методика умеренно быстрой дигитализации, когда полная доза действия сердечного гликозида достигается достаточно быстро, а опасность токсических осложнений невелика. Её используют у больных с ХСН в стадии декомпенсации на фоне мерцательной тахиаритмии. Адекватность дигитализации можно определять по клиническим признакам, в первую очередь по динамике ЧСС. Больным ХСН с тахикардией, не поддающейся коррекции при терапии сердечными гликозидами, добавляют малые дозы β-адреноблокаторов (по 50 мг метопролола в день), нормализующие ритм сердца и усиливающие эффект сердечных гликозидов. Противопоказания Противопоказаны сердечные гликозиды при следующих состояниях. • Брадикардия ‹55 ударов в мин. • АВ-блокады. • Нестабильная стенокардия. • Инфаркт миокарда. • Аортальный или митральный стеноз без выраженной сердечной декомпенсации. • Синдромы Морганьи-Адамса-Стокса и Вольффа-Паркинсона-Уайта. • Гипокалиемия. • ХПН. • Микседема. Побочные эффекты и гликозидная интоксикация. Сердечные гликозиды могут вызвать брадикардию. При применении сердечных гликозидов возможно развитие гликозидной интоксикации. Способствовать интоксикации гликозидами могут инфаркт миокарда, гипоксемия, гипокалиемия, гипомагниемия, гиперкальциемия, почечная недостаточность, гипотиреоз, электрическая кардиоверсия, пожилой возраст. Совместное назначение сердечных гликозидов с хинидином, верапамилом, амиодароном, пропафеноном может приводить к увеличению концентрации гликозидов в крови и уменьшать их почечную и внепочечную элиминацию, поэтому для предупреждения интоксикации дозу дигоксина в таких случаях необходимо уменьшить вдвое. Основные признаки • Диспептические расстройства - тошнота, рвота, снижение аппетита. • Нарушения ритма сердца в виде желудочковой экстрасистолии, непароксизмальной АВ-узловой тахикардии, желудочковой тахикардии (в том числе многофокусной). Фибрилляции желудочков возникает редко. • Нарушения АВ-проводимости различной степени, синоатриальная блокада. • Хроническая гликозидная интоксикация может проявляться также снижением массы тела, невропатиями, гинекомастией, делирием. Характерно нарушение зрения в виде появления жёлтых кругов при взгляде на источник света. Лечение Необходимо немедленно отменить сердечный гликозид. Дальнейшая тактика зависит от проявлений интоксикации. При возникновении тахиаритмии назначают препараты калия (при гипокалиемии), β-адреноблокаторы, при желудочковой тахикардии - лидокаин. При возникновении полной АВ-блокады может потребоваться временная ЭКС. Следует помнить, что препараты калия противопоказаны при наличии АВ-блокады или гиперкалиемии. Антагонисты альдостерона На сегодняшний день открыты новые механизмы действия спиронолактона: антагонисты альдостерона предотвращают развитие интерстициального и периваскулярного фиброза (следовательно, и процессы ремоделирования), позитивно влияют на обмен магния, желудочковые нарушения ритма сердца и суточную вариабельность ритма сердца у больных с ХСН. Высокая эффективность и безопасность использования антагонистов альдостерона была показана в ходе проведения международных многоцентровых исследований. Благодаря возможности антагонистов альдостерона положительно влиять на процессы ремоделирования сердца и сосудов при высокой эффективности и относительно низкой безопасности длительного применения в небольших дозах они способны улучшать выживаемость, что было продемонстрировано в плацебо-контролируемом исследовании RALES (Randomized Aldactone Evaluation Study, 1999). В настоящее время в клинической практике используется лишь один конкурентный антагонист альдостерона - спиронолактон. При использовании в качестве монотерапии спиронолактон обладает незначительным диуретическим эффектом. При одновременном назначении спиронолактона и тиазидных или петлевых диуретиков усиливается натрийурез. Показания По результатам контролируемых исследований назначение спиронолактона рекомендовано и может быть эффективно при различных стадиях ХСН с развитием симптомов вторичного гиперальдостеронизма. При назначении активных петлевых диуретиков с целью снижения возможного увеличения активности альдостерона вследствие снижения внутрисосудистого объёма жидкости и предотвращения развития электролитных расстройств и потери ионов калия и магния, ведущих к развитию жизнеопасных нарушений ритма сердца; в комбинации с ингибиторами АПФ при относительно сохранной функции почек, при тяжёлой ХСН, с целью предотвращения развития феномена "ускользания" синтеза альдостерона. Тактика лечения Спиронолактон для лечения больных с ХСН можно использовать в различных дозировках. Для лечения больных с тяжёлой декомпенсацией и выраженным отёчным синдромом используют режим "форсированного насыщения" с применением спиронолактона в дозе 200-250 мг/сут (двукратный приём в первую половину дня) с обязательным контролем функции почек (концентрации мочевины, креатинина в сыворотке крови) и калия сыворотки крови. Через 3-5 дней от начала лечения доза препарата может быть снижена до 75-100 мг/сут. После стабилизации состояния больного можно рекомендовать длительный приём в режиме поддерживающей терапии (помимо петлевых диуретиков и ингибиторов АПФ) с целью эффективного контроля над активностью альдостерона (в дозе 12,5-25-50 мг/сут). Длительный приём антагонистов альдостерона особенно оправдан у больных с тяжёлой формой ХСН, как правило, нуждающихся в больших дозах активных петлевых диуретиков, имеющих склонность к артериальной гипотензии, в значительной мере ограничивающей назначение оптимальных доз ингибиторов АПФ. Противопоказания Противопоказания к назначению спиронолактона больным с ХСН: • повышенная чувствительность к препарату; • гиперкалиемия; • гипернатриемия; • нарушение функции почек (содержание креатинина сыворотки >160-177 мкмоль/л (1,8-2 мг%) или клиренс креатинина ‹30мл/мин); • ОПН; • анурия; • беременность и лактация. Доказано, что добавление антагонистов альдостероновых рецепторов к терапии диуретиками, ингибиторами АПФ и/или сердечными гликозидами при лечении больных тяжёлой ХСН приводит к снижению частоты госпитализаций и смертности от декомпенсации. При длительной поддерживающей терапии больных с ХСН антагонисты альдостерона назначают в малых дозах как нейрогормональный модулятор с обязательным контролем калия сыворотки крови. Другие препараты • Периферические вазодилататоры назначают при ХСН в случае противопоказаний или плохой переносимости ингибиторов АПФ. Из периферических вазодилататоров применяют гидралазин в дозе до 300 мг/сут, изосорбида динитрат в дозе до 160 мг/сут. • β-Адреномиметики (добутамин), ингибиторы фосфодиэстеразы назначают обычно на 1-2 нед при тяжёлой сердечной недостаточности либо при резком ухудшении состояния больных. • Антикоагулянты. Больные с ХСН подвержены высокому риску тромбоэмболических осложнений. Возможна как ТЭЛА вследствие венозного тромбоза, так и тромбоэмболия сосудов большого круга кровообращения, обусловленная внутрисердечными тромбами или фибрилляцией предсердий. Назначение непрямых антикоагулянтов больным с ХСН рекомендовано при наличии фибрилляции предсердий и тромбозах в анамнезе. • При наличии показаний для назначения антиаритмических средств (фибрилляция предсердий, желудочковые тахикардии) рекомендуют использовать амиодарон в дозе 100-200 мг/сут. Этот препарат обладает минимальным отрицательным инотропным эффектом, в то время как большинство остальных препаратов этого класса снижают фракцию выброса левого желудочка. Кроме того, сами антиаритмические средства могут провоцировать аритмии (проаритмический эффект). Следует помнить, что при совместном назначении с сердечными гликозидами дозу последних необходимо уменьшить вдвое. Не рекомендованы к применению При лечении ХСН следует помнить о лекарственных взаимодействиях и возможном отрицательном эффекте некоторых средств на течение заболевания. Необходимо избегать следующих препаратов. • НПВП - вызывают ингибирование синтеза, в том числе вазодилатирующих простагландинов, задержку ионов натрия и воды. • Антиаритмические средства I класса - оказывают проаритмический эффект. • Блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем, дигидропиридины первого поколения) снижают сократимость миокарда. • Трициклические антидепрессанты стимулируют эктопическую активность сердца. • ГК ингибируют образование вазодилатирующих простагландинов, задерживают ионы натрия и воду. Комбинированная фармакотерапия ХСН требует комбинированной медикаментозной терапии с одновременным воздействием сразу на несколько патогенетических механизмов заболевания. Выбор комбинации ЛС у больных с ХСН должен осуществляться в зависимости от функционального класса ХСН с учётом этиологических факторов, сопутствующих заболеваний и сопутствующей терапии. Оптимальные комбинации лекарственных препаратов представлены в табл. 11-10. Таблица 11-10. Возможные комбинации основных ЛС при ХСН
Примечание. ФК - функциональный класс. Комбинация ингибитор АПФ + диуретик оптимально подходит для больных ХСН с II-III функциональным классом с признаками задержки жидкости, синусовым ритмом или постоянной формой мерцательной аритмии с частотой сокращения желудочков сердца не более 70-76 в минуту. При сохраняющейся задержке жидкости, появлении жажды, гипокалиемии при II-III функциональном классе ХСН следует усилить диуретическую терапию путём увеличения дозы мочегонного препарата или назначения в редких случаях комбинации двух препаратов с различными механизмами действия или в сочетании со спиронолактоном. Комбинацию сердечных гликозидов и ингибиторов АПФ для лечения ХСН применяют редко. Сочетание ингибиторов АПФ и β-адреноблокаторов может быть эффективным у больных с ХСН I-II функционального класса без признаков гипергидратации, но при наличии дилатации полостей сердца и синусовой тахикардии (например, у больных дилатационной кардиомиопатией). Тройная комбинация "ингибиторы АПФ + сердечные гликозиды + диуретики" наиболее популярна с конца 1980-х годов. Такая схема фармакотерапии подходит большинству пациентов с ХСН, т.е. для II-III функционального класса с признаками задержки жидкости и постоянной формой мерцательной тахиаритмии. Комбинацию из четырёх препаратов, включающую ингибиторы АПФ, диуретические ЛС, сердечные гликозиды и β-адреноблокаторы, можно применять у тяжёлых больных с сердечной декомпенсацией. Доказано, что добавление β-адреноблокаторов к традиционной терапии ХСН позволяет добиться значительного клинического и гемодинамического улучшений, снижения частоты и длительности госпитализаций, снижения смертности. При отсутствии адекватного диуретического эффекта у больных с тяжёлой ХСН применяют комбинацию двух или более мочегонных препаратов. Выгодными могут быть сочетание тиазидных и петлевых диуретиков с ингибиторами карбоангидразы и комбинация активных диуретиков с калийсберегающими препаратами. Длительный приём антагонистов альдостерона особенно оправдан у больных, как правило, нуждающихся в больших дозах активных петлевых диуретиков, имеющих наклонность к артериальной гипотензии, в значительной мере ограничивающей назначение оптимальных доз ингибиторов АПФ. Таким образом, фармакотерапия больных с ХСН должна быть долгосрочной и комбинированной, с использованием малых доз препаратов, включённых в комбинацию, и приводить к улучшению качества жизни пациентов. ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ При развитии ХСН на фоне ИБС необходимо рассмотреть вопрос о своевременной реваскуляризации миокарда. При наличии сердечной недостаточности на фоне брадиаритмии показана элктрокардиостимуляция. Частые пароксизмы желудочковой тахикардии считают показанием для имплантации кардиовертера-дефибриллятора. Крайняя мера в лечении рефрактерной сердечной недостаточности - пересадка сердца. Пятилетняя выживаемость при своевременно проведённой пересадке сердца составляет 70%. РЕФРАКТЕРНАЯ ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Рефрактерную ХСН диагностируют при отсутствии эффекта от обычной терапии. До вынесения суждения о рефрактерности необходимо исключить причины, приводящие к ухудшению состояния больных. При установлении причин, усугубляющих течение сердечной недостаточности, необходимо попытаться воздействовать на них (например, отказ от алкоголя, ограничение жидкости, регуляция ритма сердца). Наряду с этими мерами проводят коррекцию терапии. Внутривенно назначают периферические вазодилататоры (натрия нитропруссид при достаточном уровне АД), добутамин или допамин, ингибиторы фосфодиэстеразы. ПРОГНОЗ В целом трёхлетняя выживаемость больных с ХСН составляет 50%. Смертность от хронической систолической сердечной недостаточности составляет 19% в год. Ниже приведены факторы, наличие которых коррелирует с плохим прогнозом у больных с сердечной недостаточностью. • Снижение фракции выброса левого желудочка менее 25%. • Невозможность подъёма на один этаж и движения в нормальном темпе более 3 мин. • Снижение содержания ионов натрия сыворотки крови менее 133 ммоль/л. • Снижение концентрации ионов калия в сыворотке крови менее 3 ммоль/л. • Увеличение содержания в крови норадреналина. • Частые желудочковые экстрасистолии при суточном мониторировании ЭКГ. Риск внезапной сердечной смерти больных с сердечной недостаточностью в пять раз выше, чем в общей популяции. Большинство больных с ХСН погибают внезапно, преимущественно от возникновения фибрилляции желудочков. Профилактическое назначение антиаритмических средств не предупреждает данного осложнения. ДИАСТОЛИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬДиастолическая сердечная недостаточность - нарушение расслабления и наполнения левого желудочка, обусловленное его гипертрофией, фиброзом или инфильтрацией и приводящее к увеличению в нём конечного диастолического давления и развитию сердечной недостаточности. Распространённость Диастолическая сердечная недостаточность составляет 20-30% от всех случаев сердечной недостаточности. Она может сочетаться с систолической сердечной недостаточностью. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗК возникновению диастолической сердечной недостаточности могут приводить следующие заболевания: • ИБС (с инфарктом миокарда или без него); • гипертрофическая кардиомиопатия; • амилоидоз сердца; • АГ; • клапанные пороки сердца; • сахарный диабет; • констриктивный перикардит. В результате снижения податливости и нарушения наполнения левого желудочка в нём повышается конечное диастолическое давление, что приводит к снижению сердечного выброса. Происходит увеличение давления в левом предсердии и в малом круге кровообращения. В последующем может возникать правожелудочковая сердечная недостаточность. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКАОбязательные признаки диастолической сердечной недостаточности приведены ниже. • Симптомы ХСН. • Наличие нормальной или слегка сниженной сократительной функции левого желудочка. • Признаки патологического наполнения и расслабления левого желудочка, нарушенного диастолического растяжения левого желудочка. Признаки ХСН включают симптомы увеличения давления в левом предсердии: одышку при физической нагрузке, ортопноэ, "ритм галопа", хрипы в лёгких, отёк лёгких. Признаки нормальной или слегка сниженной сократительной функции левого желудочка определяют по данным ЭхоКГ. • Фракция выброса левого желудочка не менее 45%. • Индекс внутреннего конечного диастолического размера левого желудочка менее 3,2 см/м2 поверхности тела. • Индекс конечного диастолического объёма левого желудочка менее 102 мл/м2 поверхности тела. Признаки патологического наполнения и расслабления левого желудочка, ненормального диастолического растяжения левого желудочка определяют по данным ЭхоКГ (иногда катетеризации полостей сердца). • Время изоволемического расслабления левого желудочка более 92 мсек (для возраста менее 30 лет), более 100 мсек (для возраста 30-50 лет), более 105 мсек (для возраста старше 50 лет). • Отношение амплитуды пика Е к амплитуде пика А менее 1 (для возраста менее 50 лет), менее 0,5 (для возраста более 50 лет). • Конечное диастолическое давление левого желудочка более 16 мм рт.ст. или среднее давление заклинивания лёгочных капилляров более 12 мм рт.ст. (по данным катетеризации полостей сердца). ЛЕЧЕНИЕПроводят немедикаментозные мероприятия, аналогичные таковым при хронической систолической сердечной недостаточности, включающие ограничение потребления поваренной соли, жидкости, оптимизацию физической активности. Из ЛС используют следующие группы. • β-Адреноблокаторы - уменьшают ЧСС и удлиняют диастолу. • Блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем) оказывают действие, подобное действию β-адреноблокаторов. • Нитраты применяют при наличии ИБС, но использовать их необходимо осторожно из-за возможного избыточного уменьшения преднагрузки, что может вызывать артериальную гипотензию. • Диуретики необходимо применять осторожно из-за избыточного уменьшения преднагрузки и уменьшения сердечного выброса. • Ингибиторы АПФ уменьшают гипертрофию левого желудочка и улучшают расслабление левого желудочка. • Сердечные гликозиды при диастолической сердечной недостаточности противопоказаны, поскольку они могут способствовать дальнейшему ухудшению диастолического расслабления левого желудочка. Положительные инотропные средства (в том числе сердечные гликозиды) назначают только при сопутствующей систолической сердечной недостаточности. ПРОГНОЗСмертность от диастолической сердечной недостаточности составляет 8% в год.нумерв 1 2 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||