ХРОНИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПИТАНИЯ. ХРОНИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПИТАНИЯ (1). Хронические расстройства питания
 Скачать 52.52 Kb.
|
|
Гипостатура – это хроническое расстройство питания, характеризующееся более или менее равномерным отставанием в росте и массе тела при удовлетворительном состоянии упитанности и тургора тканей. Как правило, у детей гипостатурой имеются другие признаки хронического расстройства питания, характерные для гипотрофии II степени. Гипостатура типична для детей с врожденными пороками сердца, мозга, эндокринной патологией, энцефалопатиями, бронхо-легочной дисплазией. Эта форма хронического расстройства питания формируется у детей второго полугодия или второго года жизни. При гипостатуре у детей первого года жизни выявляется отставание не только в массе тела, но и в росте (более чем на 2 возрастных интервала). Гипостатура чаще выявляется у детей II полугодия жизни. Этим детям также свойственны трофические изменения кожи с симптомами того или иного гиповитаминоза, понижение тургора тканей и мышечного тонуса, отставание в моторике и нервно-психическом развитии, ухудшение толерантности к пище и снижение иммунитета. Из-за равномерного отставания и массы и роста у детей с гипостатурой индексы Чулицкой (упитанности) и Эрисмана оказываются близкими к норме или немного снижены. После устранения причины гипостатуры дети догоняют по физическому развитию своих сверстников. В отличие от детей с гипостатурой дети-гипопластики (с конституциональной задержкой роста) не имеют нарушений трофики: у них розовая бархатистая кожа, нет симптомов гиповитаминозов, тургор тканей и тонус мышц хорошие, нервно-психическое развитие соответствует возрасту, толерантность к пище и иммунитет не нарушены. Паратрофия – это хроническое расстройство питания, сопровождающееся нарушением обменных функций организма и характеризующееся избыточной или нормальной массой тела и повышенной гидролабильностью тканей. Этиология Среди этиологических факторов, приводящих к паратрофии, наиболее важное значение имеют злоупотребление высококалорийными продуктами, высокобелковое питание, перекорм и одностороннее вскармливание, употребление пищи повышенной калорийности во второй половине дня, а также эндокринные и нейроэндокринные расстройства. Предрасполагяюшими к паратрофии факторами являются особенности конституции ребенка, его малоподвижность и отягощенная по ожирению и обменным заболеваниям наследственность. Патогенез При паратрофии выявляется избыточное отложение жира в подкожно-жировой клетчатке, поэтому дети выглядят тучными, пастозными, со сниженным тургором тканей, но повышенным аппетитом. Причинами паратрофии являются частичный или общий перекорм, нерациональное одностороннее питание с избытком углеводов (вскармливание неадаптированными смесями с добавлением излишнего количества сахара, при неправильном разведении сухих смесей молоком вместо воды, при кормлении несколько раз в день кашей). Углеводный перекорм возможен и при грудном вскармливании – при наличии у матери большого количества молока и при этом частого беспорядочного кормления, прикладывания к груди ночью, а также введении ребенку большого количества сладкого чая, соков с большим количеством сахара. У паратрофиков выявляется волнообразная весовая кривая из-за легкости потери воды из жира при неблагоприятных условиях. Антропометрические данные этих детей соответствуют среднему физическому развитию, выше среднего или высокому. Индексы Чулицкой и Эрисмана чаще значительно выше нормы. Из-за гиповитаминоза В1 отмечается мраморный рисунок кожи, мышечная гипотония, срыгивания, некоторое отставание в психомоторном развитии. Часто развиваются анемия, рахит, спазмофилия, частые ОРВИ. В зарубежной литературе при описании хронических расстройств питания у детей дошкольного и школьного возраста с критическим дефицитом массы тела более 30-50% используют термин «маразм», означающий в переводе с греческого угасание, истощение.Маразм алиментарный является результатом тяжёлого белкового и энергетического голодания на фоне тяжелых хронических заболеваний, особенно желудочно-кишечного тракта. Заболевание клинически проявляется резким истощением. Кожа у таких больных приобретает серый оттенок, становится цианотичной, сухой, полностью утрачивает эластичность, легко возникают изъязвления и пролежни. Отмечают полное отсутствие подкожного жирового слоя. Вследствие отсутствия жировых комочков Биша лицо приобретает треугольную форму, становится морщинистым, заметны впалые щёки («лицо Вольтера»). У таких пациентов отмечают явление хейлита и мукозитов, сквозь истончённую кожу живота контурируются петли кишечника, наполненные газами. В отличие от больных квашиоркором при маразме нет отеков, гепатоспленомегалии, выраженных нарушений психики. Различают две клинико-биохимические формы паратрофии: липоматозную и липоматозно - пастозную. В основе липоматозной формы лежит алиментарный перекорм в сочетании с наследственной липосинтетической направленностью метаболизма, ускоренным всасыванием в кишечнике и повышенным усвоением жиров. В основе липоматозно-пастозной формы лежат, по-видимому, особенности эндокринно-обменных процессов, поскольку эта форма наблюдается у детей с лимфатико-гипопластической аномалией конституции. У 95% этих детей имеются изменения морфофункционального характера гипоталамо-гипофизарной системы и нарушение функции периферических желез внутренней секреции. У этих детей отмечено нарушение водно-электролитного обмена. Поэтому возможно, что в основе патогенеза лежит нарушение функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. При избыточном поступлении жира снижается усвояемость белка, развивается ацидоз, увеличивается количество аммиака, кетоновых тел и фосфатидов в моче, повышается выделение кальция и магния, солей жирных кислот, понижается как усвоение, так и содержание кальция и фосфора в костях. При углеводном перекорме страдает не только углеводный, но и белковый и жировой обмены. Нарушаются функции внутренних органов. Клинические проявления У больных с липоматозной формой паратрофии наблюдается избыточное отложение жира в подкожной жировой клетчатке. Тургор тканей и цвет кожи долго сохраняются, а затем тургор снижается, кожа становится бледной. Липоматозно - пастозная форма паратрофии наиболее часто наблюдается у детей со своеобразным типом внешности (округлое лицо, широкие плечи, широко расставленные глаза), с наличием множественных стигм дизэмбриогенеза. Отмечается пастозность, снижен тургор, выражена бледность кожи и мышечная гипотония. Дети с этой формой паратрофии имеют неустойчивый эмоциональный тонус, беспокойный сон. Основные клинические признаки липоматозной и липоматозно-пастозной формы паратрофии
При паратрофии выявляется избыточное отложение жира в подкожно-жировой клетчатке, поэтому дети выглядят тучными, пастозными, со сниженным тургором тканей, но повышенным аппетитом. Причинами паратрофии являются частичный или общий перекорм, нерациональное одностороннее питание с избытком углеводов (вскармливание неадаптированными смесями с добавлением излишнего количества сахара, при неправильном разведении сухих смесей молоком вместо воды, при кормлении несколько раз в день кашей). Углеводный перекорм возможен и при грудном вскармливании – при наличии у матери большого количества молока и при этом частого беспорядочного кормления, прикладывания к груди ночью, а также введении ребенку большого количества сладкого чая, соков с большим количеством сахара. У паратрофиков выявляется волнообразная весовая кривая из-за легкости потери воды из жира при неблагоприятных условиях. Антропометрические данные этих детей соответствуют среднему физическому развитию, выше среднего или высокому. Индексы Чулицкой и Эрисмана чаще значительно выше нормы. Из-за гиповитаминоза В1 отмечается мраморный рисунок кожи, мышечная гипотония, срыгивания, некоторое отставание в психомоторном развитии. Часто развиваются анемия, рахит, спазмофилия, частые ОРВИ. В зарубежной литературе при описании хронических расстройств питания у детей дошкольного и школьного возраста с критическим дефицитом массы тела более 30-50% используют термин «маразм», означающий в переводе с греческого угасание, истощение.Маразм алиментарный является результатом тяжёлого белкового и энергетического голодания на фоне тяжелых хронических заболеваний, особенно желудочно-кишечного тракта. Заболевание клинически проявляется резким истощением. Кожа у таких больных приобретает серый оттенок, становится цианотичной, сухой, полностью утрачивает эластичность, легко возникают изъязвления и пролежни. Отмечают полное отсутствие подкожного жирового слоя. Вследствие отсутствия жировых комочков Биша лицо приобретает треугольную форму, становится морщинистым, заметны впалые щёки («лицо Вольтера»). У таких пациентов отмечают явление хейлита и мукозитов, сквозь истончённую кожу живота контурируются петли кишечника, наполненные газами. В отличие от больных квашиоркором при маразме нет отеков, гепатоспленомегалии, выраженных нарушений психики. Диагноз и дифференциальный диагноз При проведении дифференциального диагноза у ребенка с гипотрофией необходимо иметь ввидувсе те заболевания, которые могут осложниться хроническим расстройством питания. Дифференциальный диагноз проводят также между степенями гипотрофии. Основным критерием диагностики гипотрофии и установления ее степени является толщина подкожного жирового слоя. При гипотрофии I степени он истончен на всех участках тела, кроме лица. При гипотрофии II степени подкожный жировой слой исчезает на животе, иногда груди, резко истощен на конечностях. При гипотрофии III степени подкожный жировой слой отсутствует на туловище, конечностях, лице. При определении степени тяжести гипотрофии важно оценивать индексы физического развития (индекса упитанности Л.И. Чулицкой, Ф.Ф. Эрисмана). Массу тела ребенка также необходимо учитывать, но не в первую очередь, так как при одновременном отставании ребенка в росте (гипостатура, гипосомия) истинный дефицит массы тела установить трудно. У больного с гипостатурой необходимо исключать различные виды нанизма непропорционального (хондродистрофия, врожденная ломкость костей, витамин-Д-резистентные формы рахита, витамин Д-зависимый рахит) и пропорционального (примордиальный, гипофизарный, тиреоидный, церебральный, сердечный). Необходимо помнить и о конституциональной гипосомии. Такие дети пропорциональны: при некотором отставании роста и массы тела толщина подкожного жирового слоя у них везде нормальная, тургор тканей хороший, кожа розовая, без признаков гиповитаминозов. Мышечный тонус и психомоторное развитие детей соответствует возрасту. Гипотрофия может развиваться у ребенка как с нормосомией так и с гипер- и гипосомией. Допустимыми колебаниями в длине тела у дегей первого полугода жизни считают 4-5 см, а в дальнейшем до 3-х лет - 5-6 см; допустимые колебания массы тела в первом полугодии - 0,8 кг, а в дальнейшем до 3 лет - 1,5 кг. Диагностика Внутриутробная гипотрофия плода, как правило, выявляется при УЗИ-скрининге беременных. В процессе акушерского УЗИ определяются размеры головки, длина и предполагаемая масса плода. У новорождённых детей наличие гипотрофии может выявляться неонатологом сразу после рождения. Приобретённая гипотрофия обнаруживается педиатром в процессе динамического наблюдения ребенка и контроля его основных антропометрических показателей. Антропометрия у детей включает оценку параметров физического развития: длины, массы, окружности головы, груди, плеча, живота, бедра, толщины кожно-жировых складок. Определение степени тяжести гипотрофии начинается с оценки выраженности клинических симптомов нарушения трофики (трофических изменений кожи, истончения подкожно-жирового слоя, снижения тургора тканей, оценки показателей массы и роста в соответствии с центильными таблицами), оценки и выявления симптомов интолерантности к пище (наличие срыгивания, рвот, оценки аппетита, характера стула) и нарушений обмена веществ и функционального состояния ЦНС. Расчет долженствующей массы и длины тела ребенка проводится либо по формулам, либо по центильным таблицам.Сочетанный дефицит массы тела и роста развивается при длительно текущем недостаточном питании или при тяжелом хроническом заболевании ребенка. В эпидемиологических исследованиях распространенности гипотрофии у детей используют показатель Z-скор, который представляет собой отклонение значений индивидуального показателя (масса тела, рост, ИМТ) от среднего значения для данной популяции, деленное на стандартное отклонение среднего значения. В стандартной популяции средняя величина Z-скор равна нулю при величине стандартного отклонения, равной 1,0. Положительные величины Z-скор свидетельствуют об увеличении антропометрического показателя по сравнению со стандартом, а отрицательные – о снижении параметров по сравнению со стандартной величиной. По выраженным отрицательным значениям можно судить об отставании в физическом развитии. Например, ребенок 3-х месяцев имеет массу тела 4 кг, тогда как средняя масса тела ребенка этого возраста – 6 кг. Z-скор = 4 – 6 1 В соответствии с формулой его Z-скор равен –2, что говорит о значительном отставании в физическом развитии. В общем анализе крови - умеренно выраженная анемия, часто наблюдается лейкопения. Изменения лейкоцитарной формулы мало характерны даже на фоне присоединения инфекционно-воспалительных процессов. В биохимическом анализе крови – гипо- и диспротеинемия, гипогликемия, снижение общих липидов при повышении уровня холестерина и свободных жирных кислот, гипокалиемия, гипофосфатемия, гипонатриемия, дефицит железа, метаболический ацидоз. В иммунограмме: снижено количество Т-лимфоцитов, особенно Т-хелперов, снижены IgM и IgA, снижена фагоцитарная и бактерицидная активность нейтрофилов и макрофагов. Изменения копрограммы: при «молочном расстройстве питания» - щелочная реакция кала, повышенное содержание солей кальция и магния, при «мучном расстройстве питания» - кислая реакция кала, повышенное содержание крахмала, клетчатки, жирных кислот, слизи и лейкоцитов. Лечение детей с гипотрофией должно быть комплексным, длительным и требует строгого индивидуального подхода. В комплексе лечения должно быть предусмотрено: устранение причин, вызвавших дистрофию у ребенка организация оптимальных условий внешней среды (режима дня, ухода, купания, прогулок) диетотерапия ферментотерапия, витаминотерапия, стимулирующее лечение Режим. Очень важны у детей с гипотрофией профилактика и лечение гипотермии. Если ректальная температура ребёнка ниже 35,5°С, то его необходимо срочно согреть: одеть в тёплую одежду, укутать тёплым одеялом, уложить в кроватку с подогревом или под источник лучистого тепла. Диета больных дистрофией должна быть адекватна сниженным ферментативным и функциональным возможностям ребенка. Истощенного ребенка нельзя сразу кормить усиленно - это приводит к отрицательным результатам из-за возникновения симптомов интолерантности. При назначении диетического питания соблюдают следующие принципы: 1)принцип «омоложения» пищи: а) используют женское молоко или адаптированные молочные смеси, предназначенные для детей более раннего возраста; б) уменьшают объем пищи; в) увеличивают число кормлений; 2) принцип «фазного» построения диеты: а) период разгрузки и минимального питания с целью выяснения толерантности к пище б) переходный период в) период оптимального питания; 3) систематический контроль адекватности питания (ведение дневника с учетом пищи и питья в каждое кормление), расчет пищевой нагрузки по белкам, жирам и углеводам 1 раз в 5-7 дней, ежедневный контроль стула, диуреза, копрограмма. дважды в неделю. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||