Антисекреторная терапия. Ингибирование секреции желудочного сока улучшает ответ на ЗФТ даже при индукционной дозе ферментов (УД А) [10-12]. Сроки назначения ИПП или Н2-блокаторов зависят от сопутствующего кислотозависимого заболевания (таблица 13). Назначение ИПП также необходимо при терапии болевого синдрома с помощью НПВС.
Таблица 13. Антисекреторная терапия
Группы препаратов
|
Режим терапии
|
ИПП
|
· Эзомепразол 20 мг 2 раза в сутки, за 40 минут до еды
· Пантопразол 40 мг 2 раза в сутки, за 40 минут до еды
· Рабепразол 20 мг х 2 раза в сутки, за 40 минут до еды
· Лансопразол 30 мг х 2 раза в сутки, за 40 минут до еды
· Омепразол 20 мг х 2 раза в сутки, за 40 минут до еды
|
Н2 -блокаторы
|
· Фамотидин 40-60 мг 2 раза в сутки, за 40 минут до еды
· Ранитидин 150 мг 2 раза в сутки, за 40 минут до еды
|
Терапия болевого синдрома ХП является пошаговой и зависит от его патогенеза. На амбулаторном уровне, в основном, купируют болевой синдром, связанный с воспалением ПЖ и периневральным воспалением (таблица 14).
Таблица 14. Терапия болевого синдрома при ХП
Патогенез
|
Группы препаратов
|
Режим терапии
|
Воспаление ПЖ
|
НПВС
|
· Парацетамол 500 мг:
- разовая доза 500 мг;
- максимальная суточная доза 2000мг, при отсутствии патологии печени;
· Ибупрофен 200 мг:
- разовая доза 200-400 мг;
- суточная доза 1200 мг;
|
Периневральное воспаление
|
Первая линия терапии
|
НПВС
|
· Парацетамол 500 мг:
- разовая доза 500 мг;
- максимальная суточная доза 2000мг, при отсутствии патологии печени;
· Ибупрофен 200 мг:
- разовая доза 200-400 мг;
- суточная доза 1200 мг;
|
Адъювантная терапия
|
Нейролептики
|
Сульпирид 100-300 мг/сутки в первой половине дня
|
Противосудорожные препараты
|
Прегабалин 75-150 мг в сутки, с дальнейшим титрование дозы по показаниям
|
Анксиолитики
|
Диазепам 2-10 мг 2-4 раза в сутки
|
Спазмолитики
|
Мебеверин 200 мг 2 раза в сутки
|
Коррекция нутрициологического статуса при ХП проводиться в зависимости от показателей объективного осмотра (ИМТ) и лабораторных показателей, в первую очередь, содержания витаминов (Таблица 15).
Таблица 15. Коррекция нутрициологического статуса
Дефицит
|
Тактика / Медикаментозная терапия
|
Комментарии
|
Дефицит витамина ретинола
|
Заместительная терапия
витамин ретинола
|
· Дефицит возникает у 1–16% пациентов с ХП
· Ретинол: внутрь по 15000 ЕД/сутки в 3 приема
|
Дефицит витамина холекальциферола
|
Заместительная терапия витамин холекальциферола
|
· Дефицит возникает у 33–87% пациентов с ХП
· При содержании менее 30 нмоль/л: Холекальциферол 20000 ЕД/сутки в течение 15 дней с последующим длительным приемом 800-1600 ЕД/сутки
· При содержании 30-50 нмоль/л: Холекальциферол 400-800 ЕД/сутки
|
Дефицит витамина токоферола
|
Заместительная терапия
витамин токоферола
|
· Дефицит возникает у 2-27 % пациентов с ХП
· Токоферол: 400-1000 ЕД/сутки
|
Дефицит витамина менадиона*
|
Заместительная терапия
витамин менадиона*
|
· Дефицит возникает у 13–63% пациентов с ХП
· Менадион*: 15-30 мг/сутки (обычно по 4 дня с 4-дневными перерывами или в зависимости от клинической ситуации)
|
NB! *применять после регистрации на территории РК
Терапия осложнений ХП. Помимо базисной терапии, проводится коррекция симптомов (осложнений), таких как СД, остеопороз.
Терапия СД у пациентов с ХП проводится согласно соответствующему клиническому протоколу. Особенности терапии СД3c следующие:
· предпочтителен метформин как препарат, снижающий риск развития рака ПЖ, однако, его назначения следует избегать у пациентов с продолжающимся злоупотреблением алкоголем из-за риска развития лактат-ацидоза;
· препараты сульфонилмочевины могут вызвать развитие гипогликемии у пациентов с сопутствующей патологией печени;
· следует избегать назначения тиазолидиндионов из-за выраженных нежелательных явлений: переломов костей и других;
· ингибиторы альфа-гликозидазы могут усугубить существующую экзокринную недостаточность и не рекомендованы у пациентов с ХП;
· сообщается, что терапия на основе инкретина сопряжена с высокой частотой развития нежелательных явлений с проявлением желудочной диспепсии, также отмечена ассоциация с риском развитием ХП.
Терапия остеопороза у пациентов с ХП представлена в таблице 16.
Таблица 16. Терапия остеопороза у пациентов с ХП
Группа препарата
|
Комментарии
|
· Препараты кальция
|
· Суточная потребность 1000-1200 мг/сутки
· Чаще используются препараты содержащие комбинацию кальция и витамина D
|
· Бифосфонаты
– Алендроновая кислота
– Ибандроновая кислота
– Золедроновая кислота
|
· Алендроновая кислота: 70 мг внутрь 1 раз в неделю (или по 10 мг ежедневно)
· Ибандроновая кислота: 150 мг внутрь 1 раз в месяц (желательно в один и тот же день каждого месяца) или 3 мг в/в болюсно 1 раз в 3 месяца
· Золендроновая кислота: 5 мг в/в ежегодно
· Таблетированные формы противопоказаны у пациентов с кислотным рефлюксом и ВРВ
|
· Терипаратид
|
· 20 мкг подкожно ежедневно. Препарат выбора при выраженном остеопорозе (в случаях переломов в анамнезе) и неэффективности бифосфонатов
|
Терапия других, в том числе, хирургических осложнений, проводится согласно соответствующим клиническим протоколам.
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (схемы, алгоритмы) пациента с ХП представлена в схеме 3.
Схема 3. Маршрутизация пациента с ХП
Немедикаментозное лечение ХП: смотреть Амбулаторный уровень.
Этиотропная терапия направлена на устранение причин ХП, указанных, в частности, в классификации TIGAR-O (Таблица 3). Например, основой лечения токсико-метаболического панкреатита является абстиненция и отказ от курения, обструктивного – эндоскопические и хирургические вмешательства, направленные на внутрипротоковую декомпрессию (ЭПСТ, литоэкстракция, стентирование, дренирование и т.д.). При аутоиммунном панкреатите с патогенетической целью показано назначение кортикостероидов (преднизолон).
Медикаментозное лечение
Заместительная ферментная терапия и особенности назначения ЗФТ представлены в Таблице 12. (УД А) [11-13,17].
Антисекреторная терапия представлена в таблице 13 (УД А) [1,11-17]. В условиях стационара возможно парентеральное введение антисекреторных препаратов.
Терапия болевого синдрома ХП является пошаговой (Таблица 17) [14,15].
Таблица 17. Терапия болевого синдрома при ХП
Патогенез
|
Группы препаратов / вмешательства
|
Режим терапии / комментарии
|
Воспаление ПЖ
|
НПВС
|
· Кетопрофен:
- парентерально;
- 100 мг 1-2 раза в сутки;
- (1-2 ампулы) растворяют в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида и вводят в течение 0,5-1 часа; возможно повторное введение через 8 часов;
- максимальная суточная доза – 200 мг;
· кеторолак трометамол:
- парентерально;
- разовая доза при массе тела свыше 50 кг - не более 60 мг, менее 50 кг или при ХБП – не более 30 мг;
- максимальные суточные дозы при массе тела свыше 50 кг –
90 мг, менее 50 кг или при ХБП или возрасте старше 65 лет - 60 мг;
- длительность лечения не должна превышать 5 суток;
· Парацетамол
- разовая доза 500 мг, максимальная суточная доза 2000 мг;
- дозы свыше 1000 мг не назначают при патологии печени;
· Ибупрофен:
- разовая доза 200-400 мг;
- максимальная суточная доза 1200 мг.
|
Пери
невральное воспаление
|
Первая линия терапии
|
НПВС
|
· Кетопрофен:
- парентерально;
- 100 мг до 1-2 раза в сутки;
- 1-2 ампулы растворяют в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида и вводят в течение 0,5-1 часа; возможно повторное введение через 8 часов;
- максимальная суточная доза – 200 мг;
· кеторолак трометамол:
- парентерально;
- разовая доза при массе тела свыше 50 кг - не более 60 мг, менее 50 кг или при ХБП – не более 30 мг;
- максимальные суточные дозы при массе тела свыше 50 кг –
90 мг, менее 50 кг или при ХБП или возрасте старше 65 лет - 60 мг;
- длительность лечения не должна превышать 5 суток;
· Парацетамол:
- разовая доза 500 мг, максимальная суточная доза 2000 мг;
- дозы свыше 1000 мг не назначают при патологии печени;
· Ибупрофен:
- разовая доза 200-400 мг;
- максимальная суточная доза 1200 мг.
|
Вторая линия терапии
|
Опиоидные анальгетики
|
· Трамадол:
- может применяться внутривенно, внутримышечно, подкожно, внутрь, ректально;
- парентеральное введение (в/в медленно, п/к или в/м): 0,05-0,1 г;
- ректально: 0,1 г, кратность до 4 раз в сутки;
- максимальная суточная доза – 0,4 г;
· Морфин:
- вводят подкожно, дозы подбирают индивидуально в зависимости от возраста и состояния пациента;
- 10 мг каждые 8 или 12 часов, по показаниям;
- максимальная суточная доза 0,05 г;
|
Адъювантная терапия
|
Нейролептики
|
· Сульпирид 100-300 мг/сутки в первой половине дня
|
Противосудорожные препараты
|
· Прегабалин
- 75-150 мг в сутки, с дальнейшим титрованием дозы по показаниям;
|
Анксиолитики
|
· Диазепам 2-10 мг 2-4 раза в сутки
|
Спазмолитики
|
· Мебеверин
- 200 мг 2 раза в сутки;
· Дротаверин:
- парентерально
- раствор для инъекций 20 мг/мл;
средняя суточная доза 40-240 мг;
|
Обструкция
|
Эндоскопическая/ хирургическая декомпрессия
|
· Этиотропное лечение
|
Аналоги соматостатина
|
· Октреотид:
- Вводят подкожно
- В основном, в целях профилактики панкреонекроза при оперативных вмешательствах;
- 100 мкг каждые 8 часов на протяжении 7 дней, начиная со дня проведения эндоскопического (хирургического) вмешательства.
|
Коррекция нутрициологического статуса при ХП проводится в зависимости от показателей объективного осмотра (ИМТ) и лабораторных показателей (смотреть таблицу 15).
Прогрессирование нутрициологического дефицита может приводить к снижению физической и умственной активности и усугублению заболевания. При тяжелой форме нутрициологического дефицита возможно назначение специализированного лечебного питания на основе гидролизованного белка молочной сыворотки, полноценной сбалансированной сухой смеси (мальтодектрин, ферментативно гидролизованный белок молочной сыворотки, сахароза, среднецепочечные триглицериды, картофельный крахмал, соевое масло, соевый лецитин, карбонат кальция, фосфат натрия, хлорид магния, битартрат холина, ароматизатор (ванилин), фосфат калия, аскорбат натрия, цитрат магния, L-карнитин, таурин, фосфат кальция, никотинамид, токоферола ацетат, сульфат цинка, сульфат железа, пантотенат кальция, сульфат марганца, пиридоксина гидрохлорид, сульфат меди, ретинола ацетат, тиамин, рибофлавин, фолиевая кислота, биотин, молибдат натрия, йодид калия, хлорид хрома, селенат натрия, филохинон, холекальцеферол, цианкобаламин) или аналогичных смесей до стабилизации нутрициологического статуса.
Терапия осложнений ХП: смотреть Амбулаторный уровень.
Перечень основных лекарственных средств представлен в Таблице 18.
Таблица 18. Перечень основных лекарственных средств
МНН
|
Фармакотерапевтическая группа
|
Дозировка
|
УД
|
Панкреатин
|
Пищеварительное ферментное средство
Код АТХ: А09АА02
|
Капсулы, содержащие минимикросферы, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, 25 000
|
А
|
Пищеварительное ферментное средство
Код АТХ: А09АА02
|
Капсулы, содержащие минимикросферы, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, 40 000
|
А
|
Пищеварительное ферментное средство
Код АТХ: A09AA02
|
Капсулы, содержащие минитаблетки, таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, 25 000
|
С
|
Перечень дополнительных лекарственных средств представлен в Таблице 19.
Таблица 19. Перечень дополнительных лекарственных средств
МНН
|
Фармакотерапевтическая группа
|
Дозировка
|
УД
|
Пантопразол
|
ИПП
Код АТХ: A02BC02
|
Таблетка, покрытая кишечнорастворимой оболочкой 40 мг, раствор для инъекций
|
А
|
Эзомепразол
|
ИПП
Код АТХ: A02BC05
|
Таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой 20 мг, 40 мг, раствор для инъекций
|
А
|
Рабепрозол
|
ИПП
Код АТХ: A02BC04
|
Таблетка, покрытая кишечнорастворимой оболочкой 20 мг
|
А
|
Лансопразол
|
ИПП
Код АТХ: A02BC03
|
Капсула с гранулами, покрытыми кишечнорастворимой оболочкой
|
А
|
Омепразол
|
ИПП
Код АТХ: A02BC01
|
Таблетка, покрытая кишечнорастворимой оболочкой 20 мг, порошок для приготовления раствора для инфузий, 40 мг
|
А
|
Фамотидин
|
Н2-блокаторы
Код АТХ: A02BA03
|
Таблетка, покрытая оболочкой, 20, 40 мг, лиофилизированный порошок для приготовления раствора для инъекций
|
А
|
Ранитидин
|
Н2-блокаторы
Код АТХ: A02BA02
|
Таблетка, покрытая оболочкой, 150, 300 мг, раствор для инъекций
|
А
|
Кетопрофен
|
НПВС
Код АТХ: M01AE03
|
Таблетка 50, 100 мг, раствор для инъекций
|
А
|
Кетопрофен
|
НПВС
Код АТХ: M01AE03
|
Раствор для внутривенного и внутримышечного введения, 50 мг/мл
|
А
|
Кеторолак
|
НПВС:
Код АТХ: M01AB15
|
Раствор для инъекций 3% 1мл
|
А
|
Парацетамол
|
НПВС
Код АТХ: N02BE51
|
Таблетка 50 мг
|
А
|
Октреотид
|
Гипоталамо-гипофизарные гормоны и их аналоги
Код АТХ: Н01СВ02
|
Раствор для инъекций 50,100 мкг
|
В
|
Ибупрофен
|
НПВС
Код АТХ: M01AE01
|
Таблетка, покрытая оболочкой, 200 мг
|
А
|
Сульпирид
|
Нейролептик
Код АТХ: N05АL01
|
Таблетка 50, 200 мг
|
В
|
Прегабалин
|
Противосудорожные препараты
Код АТХ: N03AX12
|
Капсула 300 мг
|
В
|
Дротаверин
|
Спазмолитики
Код АТХ: A03AD02
|
Таблетка 40 мг, раствор для инъекций 2 мл
|
С
|
Мебеверин
|
Спазмолитики
Код АТХ: А03А А04
|
Капсула 200 мг
|
В
|
Трамадол
|
Опиоидные препараты
Код АТХ: N02AX02
|
Таблетка 100 мг,
раствор для инъекций 1 мл
|
А
|
Морфин
|
Опиоидные препараты
Код АТХ: N02AA01
|
Раствор для инъекций 10 мг/1 мл
|
А
|
Преднизолон
|
Кортикостероиды
Код АТХ: H02AB06
|
Таблетка 5 мг
|
А
|
Холекальциферол
|
Витамин D
Код АТХ: A11CC05
|
Раствор пероральный водный 1 мл
Раствор масляный для приема внутрь, 1 мл
|
А
|
Токоферол
|
Витамин Е
Код АТХ: A11HA03
|
Капсула 100 мг
|
А
|
Менадион*
|
Витамин К
Код АТХ: В02ВА02
|
Таблетки 15 мг
|
А
|
Ретинол
|
Витамин А
Код АТХ: A11CA01
|
Капсула 5000 МЕ и 33000 МЕ
|
А
|
Кальций
|
Препараты кальция
Код АТХ: A12AA20
|
Таблетка кальция карбонат 1250 мг
|
А
|
Алендроновая кислота
|
Бисфосфонаты
Код АТХ: M05BA04
|
Таблетка 10 мг, 70 мг
|
А
|
Золендроновая кислота
|
Бисфосфонаты
Код АТХ: M05BA08
|
Концентрат для приготовления раствора для инфузий 5 мл (1 флакон)
|
А
|
Терипаратид
|
Терипаратид Код АТХ: H05AA02
|
Раствор для подкожного введения, 250 мкг/мл
|
А
|
NB! *применять после регистрации на территории РК
Хирургические вмешательства включают оперативное лечение осложненных форм ХП, выполняемое согласно соответствующим протокола, а также эндоскопические вмешательства, которые следует проводить в организациях экспертного уровня.
Показания к эндоскопическим вмешательствам:
· повторяющиеся приступы боли;
· стриктуры, обструкция протоков ПЖ (например, внутрипротоковыми конкрементами диаметром от 2 до 5 мм);
· кисты, псевдокисты;
· у пациентов с неосложненным течением ХП и расширением общего протока ПЖ решение об эндоскопическом вмешательстве принимается консилиумом в составе мультидисциплинарной группы (гастроэнтеролог, эндоскопист, хирург).
Рекомендуемые методы эндоскопического лечения:
· эндоскопическое дренирование основного протока ПЖ под контролем ЭндоУЗИ;
· полное удаление камней из общего протока ПЖ под контролем ЭндоУЗИ;
· экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ESWL) - первая линия лечения крупных (≥ 5 мм) рентген-контрастных камней, препятствующих оттоку их основного протока ПЖ . После процедуры проводится эндоскопическое удаление осколков камней. Перед ESWL целесообразна компьютерная томография для уточнения расположения, размера, количества и плотности камней;
· эндоскопическое стентирование основного протока ПЖ при его стриктуре с использованием полиэтиленовых (8,5–10 Fr) стентов для поджелудочной железы; основные нежелательные явления: окклюзия и миграция стента;
· баллонная дилатация стриктуры основного протока ПЖ ;
· стентирование желчных протоков (временное, с использованием пластиковых стентов, обычно на период один год, с регулярной заменой) у пациентов с ХП и рецидивирующим холангитом вследствие стриктур желчных протоков с механической желтухой более 1 месяца и повышением активности ЩФ более 2-3 норм;
· дренирование псевдокист ПЖ под контролем эндоУЗИ.
Дальнейшее ведение: смотреть схему 3.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
· достижение стабилизации состояния;
· отсутствие клинических проявлений;
· снижении частоты развития осложнений ХП.
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для плановой госпитализации:
· выраженное обострение ХП с лабораторными признаками активности процесса;
· прогрессирование нутрициологического дефицита
· неэффективность терапии на амбулаторном уровне;
· выполнение инвазивных диагностических и лечебных манипуляций.
Показания для экстренной госпитализации:
· выраженный болевой синдром;
· наличие тяжелых, в том числе, хирургических осложнений ХП. |
Скачать 0.5 Mb.