Хронический панкреатит у взрослых. Хронический панкреатит у взрослых
 Скачать 0.5 Mb.
|
|
Лабораторные исследования Основные (обязательные) лабораторные исследования включают (УД А) [1,2]: · ОАК с подсчетом тромбоцитов: – выявление признаков воспаления (лейкоцитоз, ускорение СОЭ и др.); – выявление возможной В12-дефицитной анемии в следствии нарушения всасывания витамина В12; – гемоглобин: отражает нутрициологический статус; · Биохимический анализ крови: – альбумин, преальбумин: отражает нутрициологический статус; – АСТ, АЛТ: в некоторых случаях возможно повышение активности; – билирубин по фракциям, ГГТП, ЩФ: данные показатели холестатического синдрома особенно важны при проведении дифференциального диагноза синдрома желтухи; – амилаза, липаза крови: с целью оценки активности воспалительного процесса в поджелудочной железе; активность амилазы повышается в начале обострения, достигая максимума к концу первых суток, на 2–4 сутки активность амилазы снижается, на 4–5 – нормализуется; активность липазы чаще возрастает с конца 4–5 суток и остается повышенной около 10–13 дней, затем снижается. Диагностически значимо более чем трехкратное повышение активности ферментов, хотя в ряде случаев показатели могут быть в пределах нормы; · коагулограмма: МНО или ПВ (отражают нарушения коагуляционного гомеостаза); · определение IgG 4: необходимо с целью диагностики аутоиммунного панкреатита; · ОАМ: обнаружение амилазы в моче также свидетельствует о панкреатите (в основном, при остром панкреатите); · СА 19-9 – рака поджелудочной железы; · копрограмма: проводится оценка консистенции, объёма, наличия стеатореи, креатореи; · определение эластазы 1 кала – фермента, выделяемого поджелудочной железой, который не подвержен разложению во время прохождения по кишечнику, в связи с чем его содержание в кале хорошо коррелирует с выделением в двенадцатиперстную кишку. Иммуноферментный метод определения, опирающийся на применение специфических для человеческого организма моноклональных антител, гарантирует, что ферментная заместительная терапия не изменяет концентрацию эластазы 1, и тем самым не влияет на результат. Определения выполняются в только одной пробе кала, в качестве нормальной принимается концентрация свыше 200 мкг фермента в 1 г испражнений. Активность эластазы 1 100-200 мкг/г свидетельствует о незначительной внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, а значение 50-100 мкг/г – о среднетяжелой степени недостаточности, ниже 50 мкг/г – о тяжелой внешнесекреторной недостаточности. Чувствительность метода для диагностики среднетяжелой и тяжелой экзокринной недостаточности ПЖ достигает 100 %; · определение коэффициента всасывания жиров (КВЖ): с целью оценки состояния внешнесекреторной недостаточности проводится сбор кала в течение 72 часов. Дополнительные лабораторные обследования включают (УД А-В)[1,13]: · определение трипсина в сыворотке: значение ниже 20 мг/дл характерно для ХП; · 13С-триглицеридный дыхательный тест; · определение лактоферрина в крови/кале; · катионный трипсиноген; · ингибитор сериновых протеаз Kazal типа 1; · карбоксипептидаза A1; · муковисцидозный трансмембранный регулятор проводимости; · химотрипсиноген C; · карбоксиэфир липазы; · тест толерантности к глюкозе (после взятия крови натощак исследуемый принимает 75 г глюкозы, с последующим исследованием крови каждые 30 минут в течение 2 часов); · определение инсулина крови; · онкомаркер РЭА; · определение триглицеридов; · определение уровня кальция крови; · определение витамина А; · определение витамина Е; · определение витамина К ; · определение магния крови; · определение 25-OH витамин D; · определение фолиевой кислоты; · определение витамина В12; · определение эритропоэтина; · определение остеокальцина; · определение ретинол-связывающего белка крови; · определение уровня трансферрина в крови; · определение группы крови; · определение резус-фактора. Инструментальные исследования [1,5-7] · ультразвуковое исследование – основными критериями диагностики ХП принято считать диффузное или очаговое повышение эхогенности поджелудочной железы при отчетливой визуализации окружающих ее сосудов; увеличение или уменьшение размеров; гетерогенность структуры, нечеткость контуров, кальцификаты; наличие кист (определение эхонегативных участков овальной формы, имеющих четкие контуры). УЗИ можно выполнять у пациентов с подозрением на осложнения ХП с чувствительностью (67%) и специфичностью (98%); · эндосонография (EUS) – метод обнаружения ранних изменений ХП, обладающий наиболее высокой диагностической значимостью. Эндосонография отличается высокой чувствительностью (85-100 %), специфичностью (85 – 100 %) Критерии поставки диагноза ХП с помощью эндосонографии указаны в классификации Rosemont (Таблицы 4, 5): Таблица 4. Rosemont критерии ХП для эндосонографического исследования поджелудочной железы
Таблица 5. Интерпретация Rosemont критериев
Используя результаты эндосонографии, возможна также предположить какие имеются гистологические повреждения ПЖ (Таблица 6) [5]. Таблица 6. Корреляция между результатами эндосонографии и гистологическими данными
· эндосонография с секретиновой (церулеиновой) пробой: уровень совпадений составляет 100 % для тяжелых форм ХП (> 5 критериев), 50 % для умеренных форм (3–5 критериев) и 13 % для легких форм заболевания (0–2 критерия); · компьютерная томография – позволяет выявить изменения структуры железы при хроническом панкреатите, определить толщину стенки кисты, ее структуру, выраженность на всем протяжении. Обладает чувствительностью (75%), специфичностью (91%); · КТ с внутривенным болюсным контрастированием выявляет участки сохраненной паренхимы ПЖ , которые накапливают контрастное вещество и становятся гиперденсивными, в отличие от зон некроза и секвестров, при остром и подостром панкреатите. Возможно диагностировать формирующиеся кисты, так как образующаяся вокруг них капсула активно накапливает контрастный препарат. Контрастированные артерии и вены ворот печени и селезенки становятся хорошо видимыми на фоне неравномерно уплотненной клетчатки и жидкостных образований; также могут обнаруживаться возможные участки сдавления сосудов отечными инфильтрированными тканями. Отчетливая визуализация кисты на фоне гиперденсной паренхимы позволяет не только определить соотношение кисты с анатомическими отделами железы (головка, тело, хвост), но и оценить объем сохраненной паренхимы в зоне кисты. Метод также позволяет выявить наличие и выраженность пристеночного тромбоза; · магнитно-резонансная томография – дает возможность определить геморрагический компонент жидкости; · МРХПГ – неинвазивный метод получения изображений, не требующий экспозиции на йодных контрастных средствах и рентгеновского облучения, чувствительность и специфичность которого при диагностировании ХП составляют соответственно 88-91 % и 92-98 %; дает возможность диагностики стриктуры протоков ПЖ и/или желчных протоков, панкреатолитиаза; дополнительная стимуляция секретином повышает диагностическую ценность. В Таблице 7 представлена Кембриджская классификации с модификацией для КТ и МРХПГ (MRCP). Таблица 7. Кембриджская классификация ХП с модификацией для КТ и МРХПГ (MRCP)
Дополнительные инструментальные исследования (УД А-В) [1,5-7]: · ЭГДС (диагностика стеноза ДПК, сопутствующих кислотозависимых заболеваний); · эндосонография (EUS) с внутривенным контрастированием: проводится для дифференциальной диагностики образований поджелудочной железы (первичного рака ПЖ и аденокарциномы протоков ПЖ , кисты, псевдокисты ПЖ и других образований); · эндосонография (EUS) с биопсией ПЖ : гистологически выделяют две наиболее характерные особенности ХП – снижение объема ацинарной ткани (атрофия) и развитие фиброза. При интерпретации результатов гистологического исследования учитывают следующее: - фиброз может быть перилобулярным или междольковым или распространяться в дольки ацинарной ткани (внутриполостной фиброз); - в ткани ПЖ могут присутствовать хронические воспалительные инфильтраты; - диагноз ХП может быть сделан на основе выявления атрофии и фиброза при отсутствии других изменений; - при кистозном фиброзе, который можно рассматривать как особую форму ХП, происходит расширение каналов с прогрессирующим фиброзом и потерей ацинарной ткани; · эндосонография (EUS) с эластометрией ПЖ; · рентген денситометрия для диагностики остеопороза и остеопении; · эзофагогастродуоденоскопия с эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографией – проводиться для уточнения состояния протоков ПЖ и желчных протоков. Позволяет выявить стенозы в протоках, определить локализацию обструктивного процесса, обнаружить структурные изменения мелких протоков и интрадуктулярные кальцинаты и белковые «пробки». По данным ЭРХПГ в сочетании с эндосонографией возможна визуализация раннего повреждения при ХП (Таблица 8) [5]: Таблица 8. Критерии визуализации раннего ХП по данным эндосонограции и ЭРХПГ
· допплерография сосудов печени и селезенки с целью контроля сосудистых осложнений (тромбозы СВ); · обзорная рентгенография – на уровне 1-3 поясничных позвонков в двух проекциях проводится редко и информативна лишь в случае кальцификации ткани поджелудочной железы. При этом визуализируется тень, интенсивность которой увеличивается от хвоста к головке, иногда могут быть видны рентгенконтрастные конкременты. Показания для консультации специалистов: · консультация хирурга – с целью определения показаний к хирургическому лечению; · консультация онколога – при выявлении образования поджелудочной железы; · консультация эндокринолога – при выявлении инкреторной недостаточности с целью коррекции гликемии; · консультация психотерапевта – при отсутствии эффекта от применения легких антидепрессантов; · консультация других специалистов – по клиническим показаниям. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||