остеопороз. Снижение костной плотности обнаруживается примерно у 33% женщин и 26% мужчин старше 50 лет
 Скачать 27.49 Kb.
|
|
Снижение костной плотности обнаруживается примерно у 33% женщин и 26% мужчин старше 50 лет1. Потеря кальция – главная причина остеопороза в пожилом возрасте. Это одно из самых распространенных неинфекционных заболеваний в мире. С возрастом вероятность проявления остеопороза повышается у пожилых женщин и мужчин1. При остеопорозе переломы возникают даже от минимального воздействия. Это так называемые «низкоэнергетические повреждения», которые чаще всего появляются в лучевой и плечевой кости, шейке бедра и телах позвонков. В России остеопоротические переломы шейки бедра регистрируются у 18% женщин и 6% мужчин в возрасте от 50 лет2. Смертность в результате таких переломов колеблется от 30,8 до 35,1%3. Предотвратить опасные последствия переломов у пожилых людей можно с помощью ранней диагностики, профилактики и адекватного лечения остеопороза. Причины остеопороза у пожилых В кости постоянно разрушается старая и образуется новая костная ткань. После 50 лет человек начинает постепенно ее терять: к 80 годам женщины теряют около 30%4 костной массы, а мужчины — к 905. Серьезные проблемы начинаются у женщин в период постменопаузы, когда заметно снижается выработка гормона эстрогена. По этой причине многие считают данное заболевание преимущественно женским. Остеопоротическое поражение позвоночника у женщин может требовать серьезного лечения уже в 50 лет. Поэтому женщинам при остеопорозе часто рекомендуют принимать гормональные препараты6. У мужчин гормональный фактор подключается после 60 лет из-за снижения уровня тестостерона в крови. Остеопороз чаще всего возникает на фоне злоупотребления алкоголем, эндокринных нарушений, заболеваний печени, почек, желудочно-кишечного тракта и нарушения питания7. Симптомы остеопороза у пожилых людейЧасто заболевание выявляют уже после возникновения переломов конечностей в характерных местах – лучевая кость, плечо, бедро. Боли в спине, нарушение осанки, снижение роста и искривление позвоночника уже могут говорить о развитии компрессионных переломов позвонков, иногда множественных. К ним могут присоединяться симптомы дефицита кальция, других минералов и витамина D: ломкие ногти, крошащиеся зубы, выраженная сухость кожи и другие. СКРИНИНГ Скрининг на остеопороз должен проводиться в группах риска остеопороза и переломов, в первую очередь, среди женщин в постменопаузе и мужчин в возрасте 50 лет и старше. Особое внимание следует обращать на людей, перенесших переломы при минимальной травме. Своевременная диагностика ОП и адекватное лечение позволят предотвратить у них «каскад» переломов, характерных для ОП. ДИАГНОСТИКА ОСТЕОПОРОЗА Диагноз устанавливается: - клинически на основании типичного для остеопороза перелома, перенесенного в возрасте старше 50 лет при незначительной травме или спонтанного, при исключении других причин перелома (А); - либо при проведении ДРА денситометрии позвоночника и/или бедра (А).). Клиническое обследование при подозрении на остеопороз При ОП нет характерной ранней клинической симптоматики. Единственным клиническим проявлением являются его осложнения - низкоэнергетические переломы, то есть переломы, произошедшие при такой травме, при которой здоровая кость осталась бы целостной. Соответственно боли появляются только при клинически манифестном ОП с переломами костей периферического скелета и/или позвонков. Первичное обследование пациента направлено на выявление факторов риска остеопороза, клинических признаков переломов костей, перенесенных при минимальной травме или спонтанных, в том числе позвонков, а также возможных причин вторичного ОП. Оценка риска падений Проводится у всех людей старше 65 лет. Риск падений определяется с помощью теста «Встань и иди»: встать со стула, пройти 3 метра и вернуться обратно (В). Время выполнения теста более 10 секунд свидетельствует о повышенном риске падений. Кроме того, косвенными свидетельствами повышения риска падений являются следующие (D): - невозможность пройти без остановки 100метров - невозможность подняться со стула без опоры на руки - частые падения в анамнезе. Инструментальная диагностика остеопороза Денситометрия Основным инструментальным методом диагностики остеопороза является денситометрия - измерение минеральной плотности костной ткани (МПК) – методом двуэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДРА) (А). Критерии диагностики остеопороза ВОЗ (Т- критерий) применимы только для ДРА денситометрии при исследовании позвоночника и проксимального отдела бедренной кости (т.н. «центральная» или «аксиальная» ДРА денситометрия). При невозможности проведения аксиальной ДРА денситометрии для постановки диагноза можно использовать периферическую ДРА на уровне дистальной трети костей предплечья. Показания для проведения оценки минеральной плотности костей при первичном обследовании (А) - Женщины в возрасте 65 лет и старше - Женщины в постменопаузе в возрасте до 65 лет с факторами риска переломов - Мужчинам в возрасте 70 лет и старше - Мужчинам моложе 70 лет c факторами риска переломов - Лица, перенесшие остеопоротические переломы (переломы при низком уровне травмы) - Лица с заболеваниями или состояниями, ассоциирующимися с низкой костной массой или костными потерями. - Лица, принимающие медикаментозные препараты, ассоциирующиеся со снижением костной массы или костными потерями. Рентгенологическое обследование Стандартное рентгенологическое исследование следует проводить для диагностики переломов костей периферического скелета и позвонков (D). Показаниями для направления на рентгенографию позвоночника являются клинические проявления остеопоротических переломов позвонков (см. выше). Рентгенография костей не может использоваться для диагностики первичного остеопороза за исключением случаев, когда выявляются типичные для ОП деформации тел позвонков (D). При наличии ОП деформаций позвонков подтверждение диагноза ОП с помощью ДРА денситометрии не обязательно, поскольку пациент с переломами позвонков должен рассматриваться как кандидат на лечение независимо от показателей МПК (D). Лабораторное обследование больного с остеопорозом или с подозрением на остеопороз Цель лабораторного обследования – проведение дифференциальной диагностики с другими заболеваниями скелета и выявление противопоказаний для назначения медикаментозного лечения (D). Лабораторные показатели, исследуемые при остеопорозе
Изменения этих показателей не характерны для ОП. При отклонениях от нормы необходимо проводить дифференциальную диагностику с другими заболеваниями. Дифференциальная диагностика Проводят с заболеваниями с похожими клиническими проявлениями: - Остеомаляция - Миеломная болезнь - Метастазы в кости - Болезнь Педжета - Почечная остеодистрофия - Гипофосфатазия - Синдром Фанкони. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ АНТИОСТЕОПОРОТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ Показания для назначения антиостеопоротического лечения у женщин в постменопаузе и мужчин 50 лет и старше · диагностика ОП по критериям ВОЗ при ДРА денситометрии (А) · наличие перелома при минимальной травме или спонтанного (за исключением переломов костей пальцев или черепа, нехарактерных для ОП) при исключении других возможных причин перелома (А). ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ С ОСТЕОПОРОЗОМ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ Немедикаментозная терапия ОП · Является обязательной частью лечения ОП (D) · ходьба и физические упражнения (упражнения с нагрузкой весом тела, силовые упражнения и тренировка равновесия) (В) · прыжки и бег противопоказаны (D) · коррекция питания (продукты, богатые кальцием) (D) · отказ от курения и злоупотребления алкоголем (D) · образовательные программы («Школа здоровья для пациентов с остеопорозом») (В) · Ношение жестких и полужестких корсетов для снижения выраженности болевого синдрома после перелома позвонка (А). Длительное ношение корсета может привести к слабости мышц спины и, как следствие, к плохим отдаленным результатам (D) · Постоянное ношение протекторов бедра пациентами, имеющими высокий риск развития перелома проксимального отдела бедра и имеющими факторы риска падений (В) · У пациентов с ОП переломом позвонка и хронической болью в спине возможно применение кифопластики и вертеброплатики для уменьшения болевого синдрома, коррекции осанки и уменьшения риска последующих переломов (C) · Мануальная терапия при остеопорозе позвоночника противопоказана в связи с высоким риском переломов позвонков (D) · при высоком риске падений – мероприятия, направленные на снижение риска падений (D): - лечение сопутствующих заболеваний - коррекция зрения - коррекция принимаемых медикаментов - оценка и изменение домашней обстановки (сделать её более безопасной) - обучение правильному стереотипу движений - пользование тростью - устойчивая обувь на низком каблуке - физические упражнения на координацию и тренировку равновесия. Лекарственная терапия пациентов с ОП Ведение женщин с ОП Главная цель лечения ОП – снизить риск низкоэнергетических переломов (при минимальной травме или спонтанных), поэтому в терапии ОП могут использоваться только препараты, клиническая эффективность которых в отношении снижения риска переломов доказана в длительных многоцентровых клинических испытаниях. Дженерические (воспроизведенные) препараты должны продемонстрировать биоэквивалентность оригинальному препарату. При лечении ОП используются азотсодержащие бисфосфонаты (алендронат, ризедронат, ибандронат, золедроновая кислота), деносумаб, терипаратид и стронция ранелат (А). Выбор препарата зависит от конкретной клинической ситуации (тяжесть остеопороза, наличие противопоказаний к конкретному препарату), а при назначении бисфосфонатов – также и от предпочтительного пути введения (перорально или внутривенно). Азотсодержащие бисфосфонаты · У женщин в постменопаузе азотсодержащие бисфосфонаты повышают МПК в поясничном отделе позвоночника и проксимальном отделе бедра, а также снижают риск переломов позвонков (А) · У женщин в постменопаузе алендронат, золедроновая кислота и ризедронат снижают риск переломов бедра, а алендронат – и переломов предплечья (А) · Золедроновая кислота, назначенная после перелома проксимального отдела бедра, снижает частоту всех новых клинических переломов и риск летальных исходов независимо от их причины (А) · Азотсодержащие бисфосфонаты назначаются в течение 3-5 лет, однако женщины с высоким риском переломов позвонков могут продолжить лечение свыше 5 лет с учетом противопоказаний (В) Деносумаб · Деносумаб увеличивает МПК позвонков, проксимальных отделов бедренной кости и дистального отдела предплечья, уменьшает риск переломов тел позвонков, бедра и других периферических переломов у женщин с ПМОП. Продолжительность лечения до 6 лет (А) Терипаратид · Терипаратид увеличивает МПК позвоночника и проксимальных отделов бедренной кости, уменьшает риск переломов тел позвонков и периферических костей у женщин с постменопаузальным остеопорозом (А). · Показан для лечения тяжелых форм ОП. Продолжительность лечения 18 месяцев (А) · Применение терипаратида в рамках зарегистрированных показаний рекомендовано у следующих групп пациентов (D): - В качестве терапии первой линии у пациентов с тяжелым остеопорозом (один и более переломов тел позвонков или перелом проксимального отдела бедра, многочисленные повторные переломы костей скелета) (А) - У пациентов с неэффективностью предшествующей антиостеопоротической терапии (новые переломы, возникшие на фоне лечения и/или продолжающееся снижение МПК) (D) - У пациентов с непереносимостью других препаратов для лечения остеопороза или при наличии противопоказаний для их назначения (D). · Использование бисфосфонатов (алендроната) после лечения терипаратидом (последовательная схема терапии) приводит к достоверному дальнейшему увеличению минеральной плотности костной ткани у женщин в постменопаузе (В). Стронция ранелат · Стронция ранелат увеличивает МПК позвонков и проксимальных отделов бедренной кости и уменьшает риск переломов тел позвонков и периферических переломов у женщин с постменопаузальным остеопорозом (А) · Показан для лечения тяжелого ОП. Продолжительность лечения от 3 до 8 лет (А) · Применение стронция ранелата в рамках зарегистрированных показаний рекомендовано у следующих групп пациентов (D): - лечение тяжелых форм остеопороза у пациентов, у которых имеются противопоказания или непереносимость других препаратов, зарегистрированных для лечения ОП (D) - У пациентов с отсутствием ишемической болезни сердца, неконтролируемой артериальной гипертензии, заболеваний периферических артерий и цереброваскулярных заболеваний. Лечение остеопороза у мужчин Препаратами первого выбора лечения остеопороза у мужчин являются бисфосфонаты (алендронат, золедроновая кислота) и терипаратид. Препарат второго выбора у мужчин с повышенным риском переломов - стронция ранелат · Алендронат у мужчин увеличивает МПК в поясничном отделе позвоночника и шейке бедра и снижает риск переломов позвонков (А) · Золедроновая кислота у мужчин увеличивает МПК позвонков и проксимальных отделов бедренной кости и снижает риск переломов позвонков (А) · Золедроновая кислота, назначенная после перелома проксимального отдела бедра у мужчин, снижает частоту всех новых клинических переломов и риск летальных исходов независимо от их причины (А) · Терипаратид увеличивает МПК позвоночника и бедренной кости у мужчин с остеопорозом и снижает риск развития переломов тел позвонков (В) · Стронция ранелат у мужчин увеличивает МПК позвонков и проксимальных отделов бедренной кости (А) Основные принципы лечения и ведения больных с ОП у мужчин не отличается от таковых у женщин с ОП. Основные принципы лечения ОП · Лечение ОП должно проводиться в рекомендованном режиме не менее 3-5 лет (А). · Лечение одновременно двумя препаратами патогенетического действия не проводится (В). · Монотерапия препаратами кальция и витамина D не проводится (А) · Лечение любым препаратом патогенетического действия должно сопровождаться назначением адекватных доз кальция (1000-1500 мг в сутки с учетом продуктов питания) (А) и витамина D (800-2000 МЕ в сутки) (А). · Для достижения эффективности лечения важна приверженность пациента рекомендованному лечению, как по продолжительности, так и по правильности приема препарата (С). ПРОФИЛАКТИКА ОСТЕОПОРОЗА - с целью профилактики ОП рекомендуются адекватный прием кальция с пищей, и достаточное поступление витамина D (А) - людям с риском ОП или доказанным дефицитом витамина D должны назначаться добавки витамина D 800 МЕ в сутки. При недостаточном потреблении кальция с пищей необходимы также добавки кальция. Продолжительность приема кальция и витамина D зависит от того, сохраняется ли риск либо дефицит (D) активный образ жизни, физические упражнения и отказ от вредных привычек (D) - женщинам моложе 60 лет в постменопаузе с целью профилактики ОП дополнительно к вышеперечисленному может назначаться заместительная гормональная терапия женскими половыми гормонами (ЗГТ) независимо от наличия климактерических симптомов при условии низкого риска сердечно-сосудистых осложнений. - Вопрос о назначении и длительности ЗГТ решается гинекологом индивидуально для каждой пациентки с учётом противопоказаний и возможного риска осложнений (D) - с целью профилактики ПМОП у пациенток с остеопенией может применяться золедроновая кислота (В) |