I. бронхиальная астма 3 Определение, этиология, патогенез, классификация 3
 Скачать 58.36 Kb.
|
СОДЕРЖАНИЕВВЕДЕНИЕ 1 ГЛАВА I. БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА 3 1.1.Определение, этиология, патогенез, классификация 3 1.1.2.Клиническая картина, диагностика, дифференциальная диагностика. 6 .3.Лечение, профилактика, реабилитация 12 ЗАКЛЮЧЕНИЕ……………………………………………………………………… СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………………………………... ПРИЛОЖЕНИЯ……………………………………………………………………... ВВЕДЕНИЕБолезни органов дыхания занимают одно из первых мест в структуре общей заболеваемости. Бронхиальная астма является серьезной глобальной проблемой. Среди заболеваний дыхательных путей бронхиальная астма является наиболее распространенным во всем мире заболеванием, представляющим значительную социальную проблему, как для детей, так и для взрослых. Распространенность бронхиальной астмы составляет от 4 до 10 % населения земного шара. По социальной значимости бронхиальная астма выходит на одно из первых мест среди заболеваний органов дыхания. Бронхиальная астма является одной из наиболее актуальных проблем современной медицины в связи с высоким уровнем распространения, стойкой утратой трудоспособности, снижением качества жизни больного и смертности. В мире астмой страдают около 300 млн человек. Цель исследования: является изучение распространённости бронхиальной астмы среди взрослого населения проживающего в Муроме. Задачи исследования: 1.Рассмотреть теоретические основы данной темы изучить причины, способствующие развитию бронхиальной астмы, дать их клиническую характеристику, дифференциальный диагноз, методы диагностики, лечения, профилактики и реабилитации 2.Провести анализ статистических данных заболеваемости бронхиальной астмы у взрослых, проживающих в городе Муром, с выделением факторов риска и определить роль фельдшера в оказание медицинской помощи при данной патологии. Объект исследования: медицинская документация, методические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы . Предмет исследования : распространенность бронхиальной астмы у взрослых. Методы исследования анализ литературы, документации, подсчет, обобщение данных, метод таблиц и графиков ,сравнение, описание. Теоретическая значимость заключается в обработке и анализе полученных данных. Практическая значимость 1.Установить значение показателей заболеваемости бронхиальной астмой взрослого населения города Муром. 2.Показать необходимость комплексного подхода к решении проблем бронхиальной астмы. ГЛАВА I. БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМАОпределение, этиология, патогенез, классификацияБронхиальная астма (БА) - хроническое заболевание дыхательных путей, основным патогенетическим механизмом которого служит гиперреактивность бронхов, обусловленная воспалением, а основным клиническим проявлением – приступ удушья (преимущественно экспираторного характера) вследствие бронхоспазма, гиперсекреции и отека слизистой оболочки бронхов. Этиология Причины БА точно не известны. Но различают факторы риска возникновения БА, которые разграничиваются на предрасполагающие, причинные и способствующие ее возникновению. Предрасполагающие факторы (генетически обусловленные) включают атопию и наследственность. Они определяют склонность организма к болезни. Под атопией понимается генетически обусловленная гиперпродукция Ig Е. Нередко клинически атопия проявляется вазомоторным ринитом, конъюнктивитом, аллергическим дерматитом. Причинные факторы, или «индукторы», которые сенсибилизируют дыхательные пути и вызывают начало заболевания. Они включают домашние аллергены: домашняя пыль, шерсть и перхоть животных, тараканий аллерген, грибковый аллерген; внешние аллергены: пыльца растений; некоторые медикаменты: аспирин, другие НПВП; химические сенсибилизаторы на рабочем месте: канифоль, соли платины, никеля, кобальта ,хлорамин, формальдегид. Усугубляющие (способствующие) факторы: увеличивающие вероятность развития астмы при воздействии индукторов респираторные вирусные инфекции, активное и пассивное курение, загрязнение воздуха, низкий вес при рождении, паразитарные инфекции. Факторы риска, которые обостряют течение БА, усиливая процесс воспаления, называют «триггерами» (провокаторами). В сенсибилизированном организме роль триггеров могут играть респираторные вирусные инфекции, пищевые продукты, физическая нагрузка, погодные условия, обострение ринита и синусита, лекарственные препараты, особенно ß-блокаторы, предменструальный период и беременность. Причинами развития заболевания могут быть внешние и внутренние факторы.К внешним факторам относятся: аллергены, они могут быть пыльцевые, пылевые, пищевые, лекарственные, производственные ; возбудители инфекционных заболеваний, вирусы, грибы и химические и механические раздражители, это могут быть древесная, хлопковая пыль, пары кислот и др.; стрессовые ситуации и повышенная физическая активность; метеорологические и физико-химические факторы. Внутренними факторами являются: Генетические -гены, предрасполагающие к атопии, гены, предрасполагающие к бронхиальной гиперреактивности; ожирение (индекс массы тела >30 кг/м2);пол (мужской – у детей моложе 14 лет) биологические дефекты иммунной, эндокринной, вегетативной нервной систем, чувствительности и реактивности бронхов, мукоцилиарного клиренса, эндотелия сосудов легких, тучных клеток. Классификация Классификация астмы основывается на совместной оценке симптомов клинической картины и показателей функции легких. Выделяют аллергическую и неаллергическую формы БА, которые характеризуются специфическими клиническими и иммунологическими признаками. Отдельные клинические варианты неатопической БА: аспириновая астма; астма физического усилия; смешанная По степени тяжести классификация бронхиальной астмы проводится на основании клинической картины до начала базисной терапии .При определении тяжести достаточно наличия одного более выраженного из признаков заболевания, для того чтобы отнести пациента к более тяжелой степени, при которой встречается какой-либо симптом. Тяжесть БА не постоянная характеристика и может меняться на протяжении месяцев и лет. По тяжести БА до начала регулярной, контролирующей терапии различают: Интермитирующая ;персистирующая легкая; персистирующая средней тяжести ; тяжелая персистирующая . С точки зрения тяжести персистирующая астма обычно классифицируется как легкая, средней тяжести и тяжелая: Легкая астма диагностируется у пациентов, состояние которых хорошо контролируется применением лекарственной терапии 1 ступени. Среднетяжелая – хорошо контролируется препаратами 3 ступени. Тяжелая астма может быть констатирована у пациентов, которым для контроля симптомов требуется терапия 4-5 ступеней либо тем, у кого астма носит неконтролируемый характер, несмотря на адекватно назначенную терапию. Патогенез Патогенез БА представляется как особый воспалительный процесс в бронхиальной стенке, который вызывает развитие бронхиальной обструкции и гиперактивности .Из числа многих клеток, принимающих участие в процессе воспаления и развития гиперреактивности бронхов, решающая роль, принадлежит тучным клеткам, эозинофилам и Т-лимфоцитам. В патогенезе БА принято выделять три стадии патологического процесса: иммунологическую: происходит сенсибилизация, выработка антител и встреча антигена с антителом; патохимическую: характеризующуюся выделением из тучных клеток биологически активных веществ – медиаторов аллергического воспаления – гистамина, серотонина, ацетилхолина; патофизиологическая стадия: обусловлена активностью медиаторов аллергического воспаления. Воспалительный процесс формирует четыре механизма бронхиальной обструкции: острая бронхоконстрикция (вследствие спазма гладких мышц); подострая (вследствие отека слизистой дыхательных путей; хроническое формирование слизистых пробок, которые обтурируют периферические бронхи; необратимая перестройка бронхиальной стенки. Клиническая картина, диагностика, дифференциальная диагностика.При развитии приступа бронхиальной астмы принято различать три периода: предвестников, разгара, обратного развития. В период предвестников признаков удушья возможны различные по характеру и интенсивности симптомы: вазомоторные реакции со стороны слизистой оболочки носа, чихание, сухость в носовой полости, приступообразный кашель, общее возбуждение, бледность, холодный пот, учащенное мочеиспускание, зуд верхней части грудной клетки и шеи. Период разгара, характеризуется появление удушья. Удушье имеет экспираторный характер, с чувством сжатия за грудиной. Однако, удушье может возникать и внезапно без предвестников, нередко среди ночи, достигая большой выраженности. Беспокоит продуктивный или малопродуктивный кашель. Приступообразный кашель расценивают как эквивалент приступа удушья (кашлевой вариант астмы). Осмотр. Пациент принимает вынужденное положение - ортопноэ. Вдох делается коротким, выдох – медленным, судорожным (в 3-4 раза длиннее вдоха). Выдох сопровождается громкими свистящими хрипами, слышными на расстоянии (дистанционные хрипы). Лицо бледное, при тяжелом приступе одутловатое с синюшным оттенком и покрыто холодным потом, отражает страх и беспокойство. В дыхании принимают участие мышцы плечевого пояса, спины и брюшного пресса. Пациент с трудом отвечает на вопросы. Кашель с мокротой, которая имеет слизистый или слизисто-гнойный характер, вязкая, скудная, вплоть до образования слепков, трудно отделяемая. Перкуторно над легкими коробочный звук. Нижние границы легких опущены, подвижность их краев отсутствует. Аускультация выявляет ослабленное везикулярное дыхание, во время выдоха множество разнотональных сухих свистящих хрипов. Пульс слабого наполнения, учащен. Тоны сердца учащены, приглушены, акцент II тона на легочной артерии. Абсолютная тупость сердца из-за острого вздутия легких не определяется. При осложненном течении болезни типичный приступ удушья может переходить в астматический статус с развитием комы, асфиксии, слабости миокарда и смерти. Для астматического статуса характерны следующие признаки: пациент находится в положении ортопноэ, отмечают повышенную потливость, цианоз. Беспокоит кашель с вязкой трудноотделяемой мокротой. При аускультации выявляют резкое ослабление дыхания преимущественно в нижних отделах легких, хрипы. В более тяжелых случаях отмечают полное отсутствие бронхиальной проводимости и хрипов («немое легкое»). Могут регистрироваться резкое повышение АД и ЧСС и парадоксальный пульс. Обратное развитие приступа может протекать быстро (при легком течении), но может затягиваться на длительное время. К моменту стихания приступа мокрота разжижается, лучше откашливается, количество высоких, сухих хрипов над легкими, определяемых при аускультации, уменьшается; появляются низкие жужжащие и нередко влажные незвучные разнокалиберные хрипы. Появление клинической картины (симптомов астмы) зависит от тяжести течения бронхиальной астмы. Течение БА : Легкое интермиттирующее (эпизодическое) течение: симптомы астмы возникают реже 1 раза в неделю; короткие обострения (от нескольких часов до нескольких дней); ночные симптомы 2 раза в месяц и реже; отсутствие симптомов и нормальная функция легких между обострениями; ПСВ больше 80% от должного и суточного колебания ПСВ < 20%. Легкое персистирующее (постоянно пребывающее) течение: симптомы астмы возникают более 1 раза в неделю, но не более 1 раза в день; обострения заболевания могут нарушить физическую активность и сон; ночные симптомы возникают чаще 2 раза в месяц; ПСВ больше 80% от должного, суточные колебания ПСВ 20-30%. Течение средней тяжести: ежедневные симптомы; обострения нарушают работоспособность, физическую активность и сон; ночные симптомы возникают чаще 1 раза в неделю; ежедневный прием ß2-агонистов короткого действия; ПСВ 60-80% от должного, суточные колебания ПСВ больше 30% Тяжелое течение: постоянные симптомы в течение дня; частые обострения; частые ночные симптомы; физическая активность значительно ограничена; ПСВ меньше 60% от должного, суточные колебания ПСВ больше 30% Лабораторная диагностика ОАК: во время приступа удушья отмечается умеренный лимфоцитоз и эозинофилия. Общий анализ мокроты: мокрота часто двухслойная, находят много эозинофилов, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена. Бактериологическое исследование мокроты. Определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Иструментальная диагностика Рентгенография органов грудной клетки: во время удушья определяется повышенная прозрачность легочных полей и ограничение подвижности диафрагмы. Исследование функции внешнего дыхания: пикфлоуметрия с помощью портативного прибора – пикфлоуметра. Каждому больному БА показана ежедневная пикфлоуметрия. Измерения проводят не менее 2 раза/сут (утром и вечером). Результаты измерений заносятся в специальный график. Чтобы диагностировать у пациента БА, необходимо определить суточный разброс пиковой скорости выдоха по формуле: ПСВ вечером – ПСВ утром : ½(ПСВ вечером + ПСВ утром). *100% Спирография. Важный диагностический критерий подтверждающий диагноз БА - значительное увеличение ОФВ1(более чем на 20%) и ПСВ (более чем на 20%) после ингаляции агонистов ß2-адренорецепторов (Сальбутамол). Аллергологическое обследование: кожные тесты с атопическими и инфекционными аллергенами, являются основным инструментом для диагностики аллергии у больных БА. Определение специфических Ig E (иммуноглобулинов Е) в сыворотке крови. ЭКГ: в период приступа (особенно у пожилых) выявляются перегрузка правых отделов сердца, блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ). Реже могут быть экстрасистолия, ишемия и дисфункция левых отделов сердца (выявляемая на ЭхоКГ). Дифференциальную диагностику БА проводят со следующими заболеваниями: ХОБЛ; Сердечная недостаточность; Респираторные вирусные инфекции;Бронхиолит;ПневмонияБронхоэктазы;Ателектазы;Пневмоторакс;ТЭЛА;Инородное тело; Туберкулез легких; Саркоидоз; Экссудативный плеврит; Психогенные реакции; Кифосколеоз; Слабость дыхательной мускулатуры; Муковисцидоз; Опухоли. Частые осложнения БА: Дыхательные: Астматический статус; Эмфизема легких; Острая дыхательная недостаточность (хроническая дыхательная недостаточность очень редка при БА); Гиповентиляционная пневмония; Пневмосклероз ;Спонтанный пневмоторакс (с появлением эмфиземы под кожей или в средостении) на высоте приступа (часто обусловлен врачебными манипуляциями – использованием интермиттирующего положительного давления и лаважа бронхов);Ателектаз или коллапс легких (вследствие слизистых пробок), которые нередко трудно выявить рентгенографически. Сердечные (нередко обусловлены приемом больших, токсических доз Теофиллина и ß2-агонистов): Падение АД; Остановка сердца; Инфаркт миокарда; Аритмии; Дистрофия миокарда; Острое легочное сердце (редко хроническое). Желудочно-кишечные (часто вызваны приемом оральных ГКС): Пептическая язва; Кровотечение; Перфорация язвы; Метаболические: Гипокалиемия (обусловлена приемом ГКС и ß2-агонистами); Метаболический ацидоз. Гипоксические повреждения мозга (дыхательная энцефалопатия). Варианты БА Бронхиальная астма у пожилых Для этого клинического варианта болезни характерны: высокая эозинофилия, плохая переносимость антиастматических препаратов, быстрое развитие побочных реакций на кортикостероиды. В связи с этим необходимы тщательный сбор анамнеза, обследование, направленное на исключение других заболеваний, сопровождающихся бронхообструктивным синдромом и прежде всего ИБС с левожелудочковой недостаточностью, ЭКГ, эхокардиография и др., которые обычно проясняют картину бронхиальной астмы. Кашлевой вариант БА Кашель является основным, а иногда единственным симптомом этого варианта астмы. Кашель часто возникает ночью и, как правило, не сопровождается свистящими хрипами. При постановке диагноза необходимо исключить патологические процессы, дающие сходную симптоматику (прием ингибиторов АПФ, хронический риносинусит). Подтвердить диагноз БА помогает аллергологическое обследование, суточный мониторинг ПСВ, а также провокационный тест с гистамином или ацетилхолином. Астма физического усилия Характеризуется появлением приступов удушья под влиянием субмаксимальной физической нагрузки, причем, приступы удушья возникают в течение 10 мин после окончания нагрузки. Отмечена более частая связь приступа БА с определенными видами упражнений: бег, игра в футбол, баскетбол, подъем тяжестей. Хорошо переносится плавание. Диагностируется астма физического усилия провокационной пробой с физической нагрузкой. Аспириновая астма Аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты (анальгин, метиндол, ибупрофен и др.) вызывают воспаление слизистой бронхов и относятся к индукторам БА (неаллергическая идиосинкразическая астма). У большинства пациентов первые симптомы заболевания появляются в 20-30 лет. Вначале определяется вазомоторный ринит, затем обнаруживаются полипозные разрастания слизистой носа, а впоследствии присоединяется БА и непереносимость аспирина. Непереносимость проявляется типичной картиной: в течение часа после приема аспирина развивается приступ астмы, часто сопровождающийся ринореей, конъюнктивитом, покраснением лица и шеи. Иногда эти приступы носят крайне тяжелый характер (особенно после парентерального введения НПВП), вплоть до смертельного исхода. Больные аспириновой астмой могут реагировать также на салицилаты, содержащиеся в пищевых продуктах (огурцы, томаты, клубника, малина), ряд витаминов, ß-блокаторы. При астме, индуцированной аспирином, больной должен избегать контактов с известными триггерами: исключение лекарственных средств, содержащих аспирин и НПВП: цитрамон, асфен, аскофен, теофедрин, новоцефальгин, вольтарен, бруфен; исключение пищевых веществ, содержащих тартразин (пищевая, желтая добавка, обладающая перекрестной аллергией к аспирину): желтые пирожные, конфеты желтого цвета, содовая вода, желтое мороженное; исключение лекарственных веществ, содержащих тартразин – индерал, поливитамины;исключение продуктов, содержащих естественные и добавленные салицилаты. Лечение таких пациентов, помимо основной астмы, должно включать лечение обструкции носовых ходов. Прогноз БА обычно не смертельное заболевание, но летальность при ней чаще обусловлена некупирующимся АС (развитие асфиксии за счет резкой обструкции мелких бронхов вязкой мокротой) или внезапной смертью (вследствие фатальной кардиальной аритмии – фибрилляции желудочков), вызванной парадоксальным воздействием избыточного количества ß2-агонистов с собственной адреналовой системой астматика в условиях стресса, который сопровождается большим выбросом эндогенных катехоламинов. Лечение, профилактика, реабилитацияЛечение астмы должно представлять собой циклический непрерывный процесс, включающий оценку состояния пациента, коррекцию терапии(медикаментозной и немедикаментозной) и обязательный контроль ответа на проводимое лечение. Цел лечения Поддержание нормального качества жизни, включая физическую активность. Тактика ведения состоит в выявлении устранении факторов, вызывающих обострение БА, или ограничении контакта с ними, в обучении больного, назначении базисной терапии. Следует составить план лечения обострений и проводить диспансерное наблюдение за больным. Показания к госпитализации Тяжелое и средней степени тяжести обострение БА. Клинические признаки среднетяжелого обострения БА: ЧСС более 100 в 1 минуту, парадоксальный пульс (уменьшение наполнения пульса на вдохе из-за снижения систолического АД на вдохе более чем на 10 мм рт. ст.); частота дыхания более 25 в 1 минуту; выраженная экспираторная одышка (затрудненный выдох); громкое свистящее дыхание; ПСВ или ОФВ1 < 80% от должных значений; РаО2 менее 60 мм.рт.ст., РаСО2 более 45 мм. рт . ст., сатурация кислородом гемоглобина артериальной крови менее 95%. Астматический статус. Проведение аллерген - специфической иммунотерапии пациентам с атопической БА в случае применения ускоренной схемы лечения (в связи с высокой аллергенной нагрузкой в период проведения терапии и высокого риска побочных реакций), а также при невозможности исключения контакта пациента с причинно-значимым аллергеном на период проведения лечения. Лечение осложнений БА: ателектазов, пневмоторакса, а также сердечной недостаточности, аритмий, тяжелых осложнений терапии ГКС, сопутствующей гиповентиляционной пневмонии. Немедикаментозное лечение Исключить контакт с причинным аллергеном. Рекомендации по элиминации аллергенов должны соответствовать спектру сенсибилизации пациента. Пациентам с «аспириновой» формой БА запрещается прием ацетилсалициловой кислоты и других НПВП, а также таблетированных препаратов в желтой оболочке ( в нее входит тартразин). Следует запретить прием блокаторов В-адренорецепторов ( вне зависимости от формы БА). Исключают ( или максимально ограничивают) влияние неспецифических раздражителей: курения, профессиональной вредности, поллютантов (один из видов загрязнителей, любое химическое вещество или соединение, которое находится в объекте окружающей природной среды в количествах, превышающих фоновые значения и вызывающие тем самым химическое загрязнение), резких запахов и др. При необходимости ограничивают физическую и психоэмоциональную нагрузку. ЛФК. Физическая нагрузка должна быть адекватной и подобрана индивидуально для каждого пациента. Физиотерапевтические методы лечения. Постуральный дренаж, перкуссионный и вибрационный массаж облегчают отхождение мокроты при длительном течении БА. Противопоказания к данным методом лечения: кровохарканье, пневмоторакс, эпилепсия. Климатотерапия (санаторно-курортное лечение). Наилучшими климатическими условиями считают среднегорье (900-1000 м над уровнем моря) с мягким теплым сухим климатом без резких смен погоды. Также показаны приморские курорты с достаточно низким уровнем влажности. Лекарственная терапия Медикаментозное лечение БА включает терапию, направленную на купирование приступов БА, обострения заболевания, а также патогенетическое лечение - аллерген-специфическую иммунотерапию. Купирование приступов Агонисты В2- адренорецепторов короткого действия (сальбутамол; фенотерол) и длительного действия с быстрым началом действия(формотерол) Комбинированные препараты, включающие холинолитики и агонисты В2- адренорецепторов длительного действия с быстрым началом действия (ипратропия бромид) и короткого действия (ипратропия бромид и фенотерол). Метилксантины короткого действия (аминофиллин). Системные глюкокортикоиды (дексаметазон, преднизолон). Купирование обострения Тяжелое обострение и обострение средней степени тяжести лечат в условиях стационара. Предпочтение отдают инфузионному пути введения, а также ингаляционным формам с применением небулайзера. При тяжелых состояниях (астматический статус) показана оксигенотерапия. ГКС (в инфузионной форме), ингаляционные формы агонистов В2-рецепторов короткого действия (фенотерол, сальбутамол), ингаляционные формы в2-адренорецепторов длительного действия (сальметерол, формотерол), ингаляционные формы холинолитиков (ипратропия бромид –«Атровент», тиотропия бромид - «Спирива»), метилксантины короткого и длительного действия (аминофиллин, теофиллин), также применяют муколитические ЛС и стимуляторы моторной функции дыхательных путей (назначают пероральные или ингаляционные формы ацетилцистеина, бромгексина, амброксола). Антигистаминные ЛС (блокаторы Н1-рецепторов гистамина) в острый период желательно не назначать, так как они затрудняют дренаж бронхиального секрета. Базисная терапия Базисная терапия подразумевает ежедневное длительное применение противоастматических препаратов, позволяющее сохранять контроль над симптомами БА. Выбор ЛС базисной терапии осуществляют с учетом тяжести течения. БА, переносимости противоастматических средств и условий жизни пациента. При лечении астмы в настоящее время применяют "ступенчатый" подход, при котором интенсивность терапии увеличивается по мере увеличения степени тяжести астмы. Ступенчатый подход к терапии астмы рекомендуется из-за того, что наблюдается большое разнообразие тяжести течения астмы у различных людей и у одного и того же пациента в разные временные периоды. Цель этого подхода состоит в достижении контроля астмы с применением наименьшего количества препаратов. Количество и частота приема лекарств увеличивается (ступень вверх), если течение астмы ухудшается, и уменьшается (ступень вниз), если течение астмы хорошо контролируется. Ступенчатый подход также предполагает необходимость избегать или контролировать триггеры на каждой ступени. Следует учитывать, что наименьшая тяжесть течения астмы представлена в Ступени 1, а наибольшая - в Ступени 4. Ступень 1: Бронхиальная астма легкого интермиттирующего (эпизодического) течения Обследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, кожные пробы, определение общего и специфического IgЕ, рентгенография грудной клетки, если возможно анализ мокроты, исследование ФВД с пробой с бета-2-агонистом, дополнительно для уточнения диагноза возможно проведение провокационных тестов с бронхоконстрикторами, физической нагрузкой или аллергенами (в специализированном учреждении). Лечение: ступень 1 включает профилактический прием лекарств перед физической нагрузкой при необходимости (ингаляционные бета-2-агонисты, кромогикат, их комбинированные препараты или недокромил). Как альтернатива ингаляционных бета-2-агонистов короткого действия могут быть предложены антихолинергические препараты, пероральные бета-2-агонисты короткого действия или теофиллины короткого действия, хотя эти препараты начинают действие позднее и/или у них выше риск развития побочных эффектов. Ступень 2: Бронхиальная астма легкого персистирующего течения Обследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, кожные пробы, определение общего и специфического IgЕ, рентгенография грудной клетки, если возможно анализ мокроты, исследование ФВД с пробой с бета-2-агонистом, дополнительно для уточнения диагноза возможно проведение провокационных тестов с бронхоконстрикторами, физической нагрузкой или аллергенами (в специализированном учреждении), желательна ежедневная пикфлоуметрия. Лечение: ступень 2. Больные с легким персистирующем течением бронхиальной астмы нуждаются в ежедневном длительном профилактическом приеме лекарств. Ежедневно: - или ингаляционные кортикостероиды 200 - 500 мкг, кромогликата натрия или недокромил, или теофиллины пролонгированного действия. - Если симптомы персистируют несмотря на начальную дозу ингаляционных кортикостероидов, и врач уверен в том, что больной правильно использует препараты, дозу ингаляционных препаратов следует увеличить от 400 - 500 до 750 - 800 мкг в день беклометазона дипропионата или эквивалентного препарата. Возможной альтернативой увеличению дозы ингаляционных гормонов, особенно для контроля ночных симптомов астмы, следует добавить (к дозе по крайней мере 500 мкг ингаляционных кортикостероидов) бронходилататоры пролонгированного действия на ночь. Ступень 3: Бронхиальная астма средней тяжести Обследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, кожные пробы, определение общего и специфического IgЕ, рентгенография грудной клетки, анализ мокроты, исследование ФВД с пробой с бета-2-агонистом, ежедневная пикфлоуметрия. Лечение: ступень 3. Ежедневно: приема профилактических противовоспалительных препаратов для установления и поддержания контроля над астмой. - Доза ингаляционных кортикостероидов должна быть на уровне 800 - 2000 мкг беклометазона дипропионата или его эквивалента. Рекомендуется использовать ингалятор со спейсером. Бронходилататоры длительного действия могут быть также назначены в добавление к ингаляционным кортикостероидам, особенно для контроля ночных симптомов. Можно применять теофиллины длительного действия, пероральные и ингаляционные бета-2-агонисты длительного действия. При назначении теофиллинов следует мониторировать концентрацию теофиллина длительного действия, обычный диапазон терапевтической концентрации 5 - 15 мкг на мл. Купировать симптомы следует бета-2-агонистами короткого действия или альтернативными препаратами. При более тяжелых обострениях следует проводить курс пероральных кортикостероидов. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов. Ступень 4: Бронхиальная астма тяжелого течения. Обследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, определение общего и специфического IgЕ, рентгенография грудной клетки, анализ мокроты, исследование ФВД с пробой с бета-2-агонистом, ежедневная пикфлоуметрия, при необходимости проведение кожных аллергических тестов. Лечение: ступень 4. Больным с тяжелым течение полностью контролировать астму не удается. Целью лечения становится достижение лучших возможных результатов: минимальное количество симптомов, минимальная потребность в бета-2-агонистах короткого действия, лучшие возможные показатели ПСВ, минимальный разброс ПСВ и минимальные побочные эффекты от приема препаратов. Лечение обычно проводят с помощью большого количества контролирующих течение астмы препаратов. Первичное лечение включает ингаляционные кортикостероиды в высоких дозах (от 800 до 2000 мкг в день беклометазона дипропионата или его эквивалента). Пролонгированные бронходилататоры (агонисты В2-рецепторов пролонгированного действия ингаляционные формы и метилксантины длительного действия.) Можно попробовать применить антихолинергический препарат (ипратропиум бромид), или его фиксированную комбинацию с бета-2-агонистом. Ингаляционные бета-2-агонисты короткого действия можно использовать при необходимости для облегчения симптомов, но частота их приема не должна превышать 3 - 4 раз в сутки. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов. Комбинированные ингаляционные препараты глюкокортикоидов+агонисты В2 адренорецепторов длительного действия. Системные (пероральные) кортикостероиды применяют постоянно или длительными курсами при недостаточной эффективности вышеуказанной терапии. Необходимо отметить, что определение степени тяжести астмы по этим показателям возможно только перед началом лечения. Если больной уже получает необходимую терапию, то ее объем также должен учитываться. Таким образом, если у пациента по клинической картине определяется легкая персистирующая астма, но при этом он получает медикаментозное лечение соответствующее тяжелой персистирующей астме, то у данного пациента диагностируется бронхиальная астма тяжелого течения. Лекарственные средства, применяемые для базисной терапии БА различной степени тяжести: Глюкокортикостероиды. В некоторых случаях отмечают резистентную к ГКС форму БА - высокие дозы ГКС не улучшают состояние пациента. В этом случае ГКС не используют. Системные формы применяют только при тяжелом течении БА. В случае недостаточной эффективности терапии, включающей ингаляционные формы ГКС. Применяют следующие ЛС: Преднизолон в дозе 0,02-0,04 г/сут; Метилпреднизолон в дозе 0,012-0,08 г/сут; Дексаметазон в дозе 0,002-0,006 г/сут для купирования обострения; Триамцинолон в дозе 0,008-0,16 г/сут, Бетаметазон динатрия фосфат 0,002г в/в или бетаметазона дипропионат 0,005 г 1 раз в 2-4 нед в/м. Назначение преднизолона и метилпреднизолона более предпочтительно, так как данные препараты обладают минимальным минералокортикоидным эффектом, относительно коротким периодом полувыведения и слабо выраженным действием на поперечнополосатую мускулатуру. Ингаляционные формы ГКС применяют при легком течении БА в небольших дозах в случаях нестабильного течения заболевания и при высокой аллергенной нагрузке. Беклометазон. При течении заболевания средней степени тяжести дозировка составляет 150-250 мкг 4 раза в сутки, при тяжелом течении – 800-2000 мкг/ сут в 2-4 приема, Будесонид. При течении заболевания средней степени тяжести дозировка составляет 300- 600 мкг 2 раза в сутки, при тяжелом течении- 800- 1600 мкг/сут в 2-4 приема. Флутиказон. При течении заболевания средней степени тяжести дозировка оставляет 125-250 мкг 2 раза в сутки, при тяжелом течении -250-500 мкг 2 раза в сутки. Комбинированные препараты : будесонид + формотерол (Симбикорт) по 1-2 ингаляции 2 раза в сутки; флутиказона пропионат + сальметерол (Серетид) по 1-2 ингаляции 2 раза в сутки. Метилксантины: короткого действия – аминофиллин, длительного действия -теофиллин. Агонисты В2-адренорецепоров. Агонисты В2-адренорецепторов короткого действия : сальбутамол в дозе 200 мкг не более 6 раз в сутки. Агонисты В2-адренорецепоров длительного действия : сальметерол в дозе 100 мкг 2 раза в сутки, формотерол в дозе 12-24 мкг 1-2 раза в сутки при использовании порошкового ингалятора. Холинолитики. Ипратропия бромид в дозе 36 мкг 3-4 раза в сутки , но не более 216 мкг/ сут. Беродуал ( ипратропия бромид+фенотерол) в дозе по 1-2 ингаляции 3 раза в сутки (до 8 доз в сутки). Кромоглициевую кислоту применяют при БА легкой и средней степенях тяжести. Кромоглициевую кислоту используют в дозе 2-10 мг 4 раза в сутки. Недокормил применяют в дозе 4 мг 2-4 раза в сутки. При наличии приступов бронхоспазма, возникающих на фоне физической нагрузки, доза ЛС составляет 4 мг (ингаляционно проводят за 15-60 мин до нагрузки). Дитек (фенотерол+кромоглициевая кислота) по 2 дозы 2-4 раза в сутки. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов: зафирлукаст в дозе 20 мг 2 раза в сутки, монтелукаст в дозе 10 мг 1 раз в сутки. Помимо противоастматических ЛС, в ряде случаев назначают отхаркивающие средства (ацетилцестиин, Амброксол и др.). Показания к консультации специалистов по поводу лечения Показания консультации аллерголога-иммунолога для подбора адекватной симптоматической терапии. Могут понадобиться консультации оториноляринголога (при наличии сопутствующего ринита, синусита, полипоза носа и околоносовых пазух) и хирурга. Осложнения БА подразделяют на легочные и внелегочные. Легочные осложнения: хронический бронхит, гиповентиляционная пневмония, эмфизема легких, пневмосклероз, дыхательная недостаточность. бронхоэктазы, ателектазы, пневмоторакс. Внелегочные осложнения: «легочное» сердце, сердечная недостаточность, дистрофия миокарда, аритмия; У пациентов с гормонозависимым вариантом БА возможно появление осложнений, связанных с длительным применением системных ГКС. Обучение больного Обучение пациента подразумевает проведение беседы о природе заболевания, мерах профилактики обострения БА, методах лечения в период обострения и ремиссии, необходимости своевременного и правильного применения противоастматических средств (в том числе ингаляционных ЛС), обучение самоконтролю по показателям пикфлоуметрии. Прогноз При наличии БА любой степени тяжести прогрессирование нарушений функций бронхолегочной системы происходит быстрее, чем у здоровых. При легком течении заболевания и адекватной терапии прогноз достаточно благоприятный. При отсутствии своевременной терапии заболевание может перейти в более тяжелую форму. При тяжелой и средней степенях тяжести БА прогноз зависит от адекватности лечения и наличия осложнений. Сопутствующая патология может ухудшить прогноз заболевания. Профилактика БА. Различают первичную, вторичную и третичную профилактику бронхиальной астмы. Первичная профилактика бронхиальной астмы – это совокупность мер по предупреждению возникновения заболевания у больных, имеющих в анамнезе наличие различных факторов риска БА. Выделяют следующие виды профилактических мероприятий по первичной профилактике БА: Снижение действия различных аллергенов, поллютантов, вирусных микроорганизмов, медикаментов, косметических средств, парфюмерии и средств бытового уровня Прекращение вдыхания табачного дыма (полный отказ от активного и пассивного курения); Профилактика ожирения для лиц с ИМТ > 30 кг/м2; Проведение мероприятий по борьбе с тараканами и грызунами в условиях жилого помещения; При аллергической реакции на пыль и пух, следует исключить присутствие мягкой мебели, ковров, при этом следует использовать специальные пыленепроницаемые синтетические чехлы для матрацев, подушек и одеял, а также использовать синтетические материалы в качестве наполнителей для подушек и одеял; Запрет на изделия из пера, пуха и шерсти; Регулярное проведение проветривания помещения и влажной уборки; Иммунотерапия в целях поддержания хорошего иммунитета с помощью закаливания, рационального режима труда и отдыха, достаточного суточного потребления витамина С (около 90 мг взрослым) и микроэлемента цинка (10-15 мг взрослым); Отказ от путешествий в места с активным цветением и частыми укусами насекомых; Нормализация структур, особенностей и качеств питания (увеличить потребление лука и чеснока, полный отказ от аллергичных продуктов и пищевых добавок); обнаружение и снижение к минимуму остальных факторов, которые способны провоцировать приступы БА, в том числе и поведенческие факторы». Вторичная профилактика бронхиальной астмы – это совокупность мер, которые предотвращают приступы бронхиальной обструкции как у пациентов, болеющих в настоящий момент, так и пациентов, пребывающих в стадии ремиссии. Вторичная профилактика объединяет комплекс следующих мероприятий: Осуществление диспансерных осмотров для раскрытия динамики состояния здоровья и оценки модификации тяжести бронхиальной астмы; Личное и групповое консультирование больных и членов их семейств, обучение познаниям и техникам манипуляций, которые связаны с недомоганием; Ликвидация профессиональных факторов; Устранение аллергенов из жилых помещений (смена перьевых подушек на синтепоновые, как можно меньше контактировать с кормом для аквариумных рыб, отказ от имеющих шерсть домашних животных) и систематичная влажная уборка; Предупреждение стрессов, предостережение о непозволительности усиленного эмоционального перенапряжения (плача, смеха); Предупреждение доктора о том, что пациент нездоров и назначенное им лечение может вызвать осложнения; Улучшение качества вдыхаемого атмосферного воздуха (переселение в зону с подходящей экологической обстановкой, без фотохимического смога); абсолютное исключение употребления спиртного и наркотических средств (самоконтролем и лечением у врача - нарколога); Проведение медико-психологического приспособления больного к заболеванию бронхиальной астмой, формирование адекватного взгляда к возможностям и нуждам организма и другое. Третичная профилактика бронхиальной астмы – это реабилитационные мероприятия, включающие в себя занятия в школах здоровья, нахождение больных в санаториях-профилакториях и на курортах с морским климатом, либо на высокогорье и прочее. Рекомендуются также курорты Алтая (летом), Кабардино-Балкарии, европейского Средиземноморья, южного берега Крыма, Кисловодска. Пребывание на курортах дозволены лишь только в периоде ремиссии бронхиальной астмы». Третичная профилактика астмы необходима в целях снижения тяжести течения и предупреждения возникновения обострений болезни у пациентов, уже болеющих бронхиальной астмой. Следует выделить несколько пунктов по ведению пациентов с бронхиальной астмой: Информирование пациента о болезни (понятие бронхиальная астма, анатомия и физиология органов дыхания, причины бронхиальной астмы и т.д.); Обучение больных навыкам самоконтроля; Обучение и контроль ПСВ, обучение особенностям пользования карманным ингалятором; Информирование о профилактике аллергий и особенностях тригерных факторах; Обучение больного способам определения групп лекарственных препаратов и правилам их применения; Обучение больного способам распознавания ранних симптомов приступа, правилам дыхательной гимнастики, особенностям диетотерапии. Таким образом, фельдшер должен вырабатывать приверженность пациента к здоровому образу жизни, оповещать и пропагандировать познания о воздействии факторов риска возникновения, прогрессирования и рецидивов болезни» . Дальнейшее ведение астмы После достижения контроля необходимо дальнейшее поддержание этого контроля с подбором минимального объема необходимой терапии для конкретного пациента с периодической коррекцией терапии в случае снижения контроля или развития обострения. Частота визитов к врачу зависит от исходной тяжести БА, обычно через 1-3 месяца после первого визита, в последующем каждые 3 месяца. Реабилитация У всех пациентов с БА рекомендуется включать в программу реабилитации обучение пациентов и методы физической реабилитации. Задачи медицинской реабилитации: разработать мышцы, участвующие в процессе дыхания, нормализовать равномерное дыхание; снизить бронхиальные спазмы, сократить или предотвратить приступы, улучшить отхождение мокроты; нормализовать нормальное кровообращение, обмен веществ; повысить выносливость организма; обеспечить психологический комфорт пациентов; продлить период ремиссии. Медицинская терапия проводится в период ремиссии. К медицинским методам реабилитации относятся: Лечебная физкультура. Речь идет не только о специальных упражнениях в зале, но и о прогулках на свежем воздухе, ходьбе на лыжах, беге и спортивной ходьбе в лесопарковых зонах, плавании. Все занятия должен подбирать врач, он же контролирует технику и интенсивность выполнения, уделяет внимание правильному дыханию. Так как пациенты с бронхиальной астмой тяжелее переносят физические нагрузки, то увеличивать их нужно постепенно и осторожно, а на первом занятии инструктор обязательно должен определить выносливость больного и уровень его физической подготовки. Дыхательная гимнастика. Врач обучает пациента правильной технике дыхания. Для этого он может предлагать больному выполнять звуковые упражнения, надувать воздушные шары, дуть в трубочку для коктейля, задерживать дыхание или делать специальные упражнения. Массаж и мануальная терапия. Они применяются только в комплексной терапии и чаще всего закрепляют результат реабилитации. После правильного массажа пациенту становится проще отхаркивать мокроту. Диета. При необходимости врач разрабатывает диету, исключающую продукты, провоцирующие приступы бронхиальной астмы. Медикаментозная терапия. Все медикаменты подбираются врачом индивидуально в зависимости от состояния здоровья больного. Вывод БА- распространенное заболевание, со значительным ежегодным увеличением числа больных. При развитии бронхиальной астмы основными ее проявлениями становятся приступы удушья, а при тяжелом течении также состояния прогрессирующего удушья, обозначаемые как астматический статус Лечение и профилактика бронхиальной астмы представляет собой непрерывный процесс, оценку состояния пациента, коррекцию лечения (медикаментозной и немедикаментозной), его обучение, мониторинг на проводимое лечение. |