Травмы пдф. И. Ф. Буш выделил один час в неделю для специальных занятий по обучению студентов наложению бандажей и повязок
 Скачать 1.03 Mb.
|
|
14. РАЗГИБАТЕЛЬНЫЙ ПЕРЕЛОМ (Коллеса) возникает при падении с упором на разогнутую кисть, в 70-80% случаев сочетается с отрывом шиловидного отростка локтевой кости (рис. 68). Признаки: штыкообразная деформация с выпиранием дистального конца лучевой кости кпереди, отек, локальная болезненность при пальпации и нагрузке по оси. Активные движения в лучезапястном суставе невозможны, почти полностью выключается функция пальцев. Характерным признаком перелома лучевой кости в типичном месте является изменение направления линии, соединяющей оба шиловидных отростка (рис. 69). Диагноз подтверждается рентгенологически. Лечение. Предплечье и кисть фиксируют по ладонной поверхности транспортной шиной. Больного направляют в травмпункт. При переломах без смещения отломков кисть и предплечье иммобилизуют гипсовой лонгетой на А-5 нед. Реабилитация - 1-2 нед. Трудоспособность восстанавливается через 1- 11/2 мес. При переломах со смещением отломков под местным обезболиванием производят репозицию. Больной лежит на столе, пострадавшая рука, отведенная и согнутая в локтевом суставе, находится на приставном столике. Помощники осуществляют тягу по оси предплечья (за I и II-III пальцы, противотяга - за плечо). При постепенно нарастающей тяге кисть перегибают через край стола и отводят ее в локтевую сторону. Травматолог пальпаторно проверяет стояние отломков и направление линии между шиловидными отростками. Не нарушая тяги, накладывают гипсовую лонгету по тыльной поверхности от головок пястных костей до локтевого сустава с обязательным захватом предплечья на 3/«окружности (рис. 70). После контрольной рентгенографии снимают мягкий бинт и дополнительно накладывают гипсовую шину, фиксирующую локтевой сустав. Последний освобождают через 3 нед. Общий срок иммобилизации - 6-8 нед. Контрольную рентгенографию для исключения рецидива смещения производят через 7-10 дней после репозиции. Реабилитация - 2- 4 нед. Сроки нетрудоспособности - 11/2- 2 мес. В первые дни нужно следить за состоянием пальцев. Излишнее сдавление гипсовой повязкой может вызвать увеличение отека и неврит периферических нервов. При явлениях нарушения кровообращения мягкий бинт разрезают и края лонгеты слегка отгибают. Активные движения пальцами больному разрешают со 2-го дня. СГИБАТЕЛЬНЫЙ ПЕРЕЛОМ (Смита) является результатом падения с упором на согнутую кисть. Смещение дистального отломка вместе с кистью происходит в ладонную и лучевую стороны, реже - в ладонную и локтевую. При репозиции кисти придают положение легкого разгибания и локтевого отведения. Срок иммобилизации - 6- 8 нед. Реабилитация - 2-4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 1г/2-2 мес. Движения пальцами разрешают со 2-го дня после перелома. Послеисчезновения отека и болевых ощущений больные должны начинать активные движения в локтевом суставе, включая пронацию и супинацию (под контролем методиста ЛФК). При оскольчатых внутрисуставных переломах метаэпифиза лучевой кости для репозиции и удержания отломков целесообразно применить чрескостный остеосинтез аппаратом наружной фиксации (рис. 71) или внутренний остеосинтез (рис. 72). 15. Переломы и переломовывихи предплечья. Классификация, диагностика, лечение. Различают следующие виды переломов предплечья: Переломы диафиза костей предплечья со смещением и без смещения отломков, которые в свою очередь подразделяются на: Переломы обеих костей в верхней, средней и нижней трети диафиза; Изолированные переломы лучевой кости; Изолированные переломы локтевой кости; Переломо-вывихи костей предплечья: Повреждения Монтеджи (изолированный перелом верхней трети локтевой кости и вывих головки луча): Повреждения Галеацци (перелом лучевой кости в нижней трети и вывих головки локтевой кости). 3. Переломы дистальной части лучевой кости: Переломы луча в типичном месте типа Колеса; Переломы луча в типичном месте типа Смита Переломы костей диафиза предплечья. Чаще всего переломы костей диафиза предплечья возникают при воздействии прямой травмирующей силы. При этом обычно возникает поперечный перелом обеих костей на одном уровне. При воздействии непрямой травмы (падение на разогнутую руку) возникают переломы обеих костей с косой плоскостью излома, уровни переломов, как правило, находятся в разных отделах диафиза. При таком механизме травмы чаще бывают изолированные переломы одной из костей предплечья, но возможно в сочетание с подвывихом одной из суставных поверхностей в выше- или нижерасположенном суставе. У детей нередки неполные поднадкостничные переломы по типу «зеленой ветки». Смещение фрагментов при переломе костей диафиза предплечья зависит от направления травмирующей силы, состояния мышечной системы в момент травмы, самого травмирующего агента и мышц, прикрепляющихся к отломкам. При переломах обеих костей могут возникать самые разнообразные виды смещения, однако при диагностике необходимо особое внимание уделить ротационному смещению, от которого, прежде всего, зависит способ вправления и фиксации поврежденного сегмента. Повреждение Монтеджи. Это повреждение предплечья относится к переломовывихам: перелом локтевой кости в верхней трети и вывих головки лучевой кости. В зависимости от механизма травмы и вида смещения различают сгибательный и разгибательный типы повреждений. Разгибательный тип возникает значительно чаще, чем сгибательный. Он характеризуется вывихом головки луча кпереди, с нередким разрывом кольцевидной связки лучевой кости и смещение отломков локтевой кости под углом открытым кзади. Повреждение Галеацци.Это довольно редкое повреждение относится к переломовывихам предплечья и характеризуется переломом лучевой кости в средней трети или нижней трети с вывихом головки локтевой кости к тылу или в ладонную сторону (в зависимости от механизма травмы). Переломы лучевой кости в типичном месте встречаются значительно чаще, чем все остальные локализации переломов костей предплечья. Зона перелома локализуется в месте перехода нижней трети диафиза луча с более прочным кортикальным слоем в эпиметафиз, в основном состоящий из губчатой кости и тонким кортикальным слоем. Возникают они во всех возрастных группах, но наиболее часто - у женщин пожилого возраста. 16. Замедленная консолидация перелома. Ложный сустав. Факторы, способствующие возникновению, клинические и рентгенологические признаки. Общие принципы лечения. Консолидацию принято считать замедленной, если прочная костная мозоль не образуется в заданные сроки для конкретной локализации перелома, клинически сохраняется болезненность и качательные движения в зоне перелома. На рентгенограмме определяются костная мозоль, которая по «своей зрелости» не соответствует сроку, прошедшему с момента травмы для данной локализации. Заживление перелома может протыкать замедленно у тучных людей, при диабете, беременности, лучевой болезни, общем истощении, выряженной анемии, гипопротеинемии, авитаминозе. Однако в большинстве случаев к несращению перелома и формированию ложного сустава приводят местные факторы. Наиболее частыми причинами нарушений заживления перелома являются: 1. недостаточная репозиция отломков; 2. неэффективная внешняя иммобилизация как по виду повязки, так и по продолжительности фиксации поврежденного сегмента; 3. многократные, неоправданные попытки вправления отломков; 4. интерпозиция мягких тканей; 5. сопутствующее повреждение сосудов, нервов; 6. нестабильный остеосинтез; 7. диастаз между отломками при лечении методом постоянного скелетного вытяжения или после остеосинтеза; 8. неоправданно обширное удаление осколков с образованием дефекта кости; 9. раннее удаление фиксатора; 10. отсутствие внешней иммобилизации при нестабильном остеосинтезе; 11. отсутствие надкостницы и недостаточное кровоснабжение фрагментов (шейка бедра, ладьевидная кость кисти). Отсутствие сращения часто связывается с нагноением в зоне перелома. Частота гнойных осложнений при оперативном лечении закрытых переломов не превышает 10%. Главными причинами развития инфекционных осложнений в костной ране являются: 1. неполноценная хирургическая обработка открытого перелома; 2. нарушение асептики; 3. травматичная техника оперативного вмешательства; 4. неустойчивый остеосинтез и недостаточная внешняя иммобилизация конечности; 5. закрытие раны кожным лоскутом с излишним натяжением его; 6. неэффективное дренировании раны; 7. не применение антибиотиков до и после первичной хирургической обработки открытого перелома. Т.е – почти все местные причины имеют ятрогенное происхождение. Клиническим проявлением ложного сустава являются свободная, безболезненная подвижность между отломками на месте перелома, укорочение конечности, нарушение ее функции. При этом из анамнеза известно, что после перелома прошло 2-3 срока, необходимых для сращения перелома данной локализации. На рентгенограмме определяются следующие признаки: - облитерация костномозгового канала. Он закрыт «костной пробкой» при гипертрофических ложных суставах - Остеосклероз концов отломков (при атрофических ложных суставах - остеопороз их); - Образование замыкательных пластин на концах фрагментов (при атрофических ложных суставах кстномозговой канал закрыт этой пластиной) Лечении. При замедленной консолидации иногда достаточно удлинить сроки внешней иммобилизации полноценной повязкой и дать дозированную нагрузку на поврежденную конечность. Метод лечения ложных суставов — только хирургический. При несросшихся переломах и гиперпластических ложных суставах внеочаговый остеосинтез с помощью компрессионных аппаратов обеспечивает полноценную консолидацию. При гиповаскулярных ложных суставах и значительных дефектах длинных трубчатых костей необходима биологическая стимуляция костеобразования в виде костной пластики ауто- или аллотрансплантатами компактного или губчатого строения. Лечение ложных суставов и инфицированных несращений весьма сложная задача даже для опытных ортопедов. Нередко применяются уникальные костнопластические операции с учетом индивидуальных особенностей возникшей патологии. 17. Переломы дистального метаэпифиза плечевой кости. Классификация, способы клинической диагностики, лечебная тактика. Причины. Надмыщелковые (внесуставные) переломы делятся на разги-бательные, возникающие при падении на вытянутую руку, и сгибательные — при падении на локоть резко согнутой руки. К внутрисуставным переломам относятся чрезмыщелковые переломы, Т и V-образные переломы мыщелков, перелом головки мыщелка плечевой кости. Признаки. Деформация локтевого сустава и нижней трети плеча, рука согнута в локтевом суставе, переднезадний размер нижней трети плеча увеличен, локтевой отросток смещен кзади и кверху, над ним имеется западение на коже. Спереди над локтевым сгибом прощупывается твердый выступ (верхний конец периферического или нижний конец центрального отломка плечевой кости). Движения в локтевом суставе болезненны. Положителен симптом В.О.Маркса (нарушение перпендикулярности пересечения оси плеча с линией, соединяющей надмыщелки плеча). При внутрисуставных переломах, помимо деформации, определяются патологическая подвижность и крепитация отломков. Дифференцировать эти переломы следует от вывихов предплечья. Обязателен контроль за целостью плечевой артерии и периферических нервов! Окончательный характер повреждений определяют по рентгенограммам. Лечение. Первая помощь — транспортная иммобилизация конечности шиной или косынкой, введение анальгетиков. При надмыщелковых переломах после анестезии производят репозицию отломков путем сильного вытяжения по оси плеча (в течение 5—6 мин) и дополнительного давления на дистальный отломок: при разгибательных переломах кпереди и кнутри, при сгибательных — кзади и кнутри (предплечье должно быть в положении пронации). После репозиции конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой (от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча), конечность сгибают в локтевом суставе до 70° при разгибательных переломах или до 110° — при сгибательных. Руку укладывают на отводящую шину. Если репозиция не удалась (рентгенологический контроль !), то накладывают скелетное вытяжение за локтевой отросток. Срок иммобилизации гипсовой лонгетой 4—5 нед. Реабилитация — 4—6 нед. Трудоспособность восстанавливается через 2хji—Ъ мес. При этих переломах имеется опасность повреждения плечевой артерии с последующим нарушением питания мышц, что ведет к развитию ишемической контрактуры Фолькмана. Применение аппаратов наружной фиксации значительно повысило возможности закрытой репозиции отломков и реабилитации пострадавших. Прочную фиксацию обеспечивает накостный остеосинтез. При внутрисуставном переломе без смещения отломков накладывают гипсовую лонгету по задней поверхности конечности в положении сгибания в локтевом суставе под углом 90—100°. Предплечье находится в среднем физиологическом положении. Срок иммобилизации — 3—4 нед, затем — функциональное лечение (4— 6 нед). Трудоспособность восстанавливается через 2—21 /г мес. При смещении отломков применяют скелетное вытяжение за локтевой отросток на отводящей шине. После устранения смещения по длине отломки сдавливают и накладывают U-образную лонгету по наружной и внутренней поверхностям плеча через локтевой сустав, не снимая вытяжения. Последнее прекращают через Л—5 нед, иммобилизация — 8—10 нед, реабилитация — 5—7 нед. Трудоспособность восстанавливается через 2х/г—3 мес. Применение аппаратов наружной фиксации (рис. 55) сокращает сроки восстановления трудоспособности на 1—мес. Открытое вправление отломков показано при нарушении кровообращения и иннервации конечности. Для фиксации отломков используют стержни, спицы, винты, болты, аппараты внешней фиксации. Конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой на 4—6 нед. Реабилитация — 3—4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 2хji—Ъ мес. Переломы мыщелка плечевой кости у подростков наблюдаются при падении на кисть отведенной руки. Чаще повреждается латеральная часть мыщелка. Признаки: кровоизлияния и отек в области локтевого сустава, движения и пальпация его болезненны. Нарушен треугольник Гютера. Диагноз уточняют при рентгенологическом обследовании. Лечение. При отсутствии смещения отломков конечность иммобилизуют лонгетой на 3—4 нед в положении сгибания в локтевом суставе до 90°. Реабилитация — 2—4 нед. При смещении латерального отломка мыщелка после обезболивания производят вытяжение по оси плеча и отклоняют предплечье кнутри. Травматолог давлением на отломок вправляет его. При репозиции медиального отломка предплечье отклоняют кнаружи. В гипсовой лонгете производят контрольную рентгенограмму. Если закрытое вправление не удалось, то прибегают к оперативному лечению с фиксацией отломков спицей или винтом. Конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой на 2—3 нед, затем проводят ЛФК. Металлический фиксатор удаляют через 5—6 нед. Реабилитация ускоряется при использовании аппаратов наружной фиксации. Переломы медиального надмыщелка плечевой кости. Причины: падение на вытянутую руку с отклонением предплечья кнаружи, вывих предплечья (оторванный надмыщелок может ущемиться в суставе во время вправления вывиха). Признаки: локальная припухлость, болезненность при пальпации, ограничение функции сустава, нарушение равнобедренности треугольника Гютера, рентгенография позволяет уточнить диагноз. Лечение. Такое же, как и при переломе мыщелка. Перелом головки мыщелка плечевой кости. Причины: падение на вытянутую руку, при этом головка лучевой кости смещается вверх и травмирует мыщелок плеча. Признаки. Припухлость, гематома в области наружного надмыщелка, ограничение движений. Крупный отломок можно прощупать в области локтевой ямки. В диагностике решающее значение имеют рентгенограммы в двух проекциях. Лечение. Производят переразгибание и растяжение локтевого сустава с варусным приведением предплечья. Травматолог вправляет отломок, надавливая на него двумя большими пальцами книзу и кзади. Затем предплечье сгибают до 90° и конечность иммобилизуют задней гипсовой лонгетой на 4—6 нед. Контрольная рентгенография обязательна. Реабилитация — 4—6 нед. Трудоспособность восстанавливается через 3—4 мес. Оперативное лечение показано при неустраненном смещении, при отрыве небольших фрагментов, блокирующих сустав. Большой отломок фиксируют спицей на 4—6 нед. Свободные мелкие фрагменты удаляют. В период восстановления функции локтевого сустава противопоказаны местные тепловые процедуры и активный массаж (способствуют образованию обызвествлений, ограничивающих подвижность). Показаны гимнастика, механотерапия, электрофорез натрия хлорида или тиосульфата, подводный массаж 18. Переломы проксимального отдела бедра различают по отношению к тазобедренному суставу (рис. 95). Эти переломы наблюдаются преимущественно у лиц пожилого и старческого возраста, у женщин в два раза чаще, чем у мужчин. Причины. Переломы шейки бедра возникают в результате удара большого вертела о твердую поверхность при некоординированном падении больного (гололед, мокрый пол, натертый паркет, ванна и т. п.). Признаки. Жалобы на боли в области тазобедренного сустава, усиливающиеся при попытке изменить положение ноги, ротированной кнаружи. Латеральный край стопы почти касается плоскости постели. Болезненны пальпация области тазобедренного сустава, а также поколачивание по большому вертелу и по пятке вдоль оси конечности. Определяются относительное укорочение конечности, нарушение линии Розера - Нелатона, Шемакера, треугольника Бриана. При переломах без смещения и вколоченных переломах большинство этих симптомов отсутствуют, остаются постоянные боли в тазобедренном суставе, усиливающиеся при движениях. Постоянство болей объясняется растяжением капсулы сустава скопившейся в ней кровью. Капсула тазобедренного сустава малорастяжима, полость сустава вмещает всего около 20 мл жидкости. Поэтому вколоченные переломы шейки бедренной кости нередко своевременно не распознаются, иногда даже при наличии рентгенограмм. Рентгенограммы производят обязательно в двух проекциях - переднезадней и аксиальной. Лечение. Консервативное лечение допустимо при вколоченных переломах или в тех случаях, когда оперативное лечение сопряжено с большим риском для больного. Иммобилизацию конечности производят циркулярной тазобедренной гипсовой повязкой в положении отведения и внутренней ротации в течение 4-6 мес и больше (рис. 96). Скелетное вытяжение обязательно должно предшествовать как наложению гипсовой повязки, так и оперативному лечению. Спицу для вытяжения проводят над мыщелками бедра. При переломах со смещением отломков под местной анестезией новокаином производят репозицию. Конечность вытягивают по оси, ротируют кнутри и отводят. С первых же дней после наложения системы вытяжения или гипсовой повязки больным назначают общую и дыхательную гимнастику для предупреждения застойных пневмоний, пролежней, атрофии мышц, туловища и конечностей. Больной должен с помощью балканской рамы поднимать верхнюю часть туловища, помогать обслуживающему персоналу (родственникам) перестилать постель, заниматься гимнастикой в коленном и голеностопном суставах, активно напрягать четырехглавую мышцу бедра. От персонального ухода за больным во многом зависит исход травмы, так как больные, особенно старческого возраста, быетро теряют активность, перестают самостоятельно заниматься ЛФК, у них развиваются пролежни, легочно-сердечная недостаточность, и они погибают. Оперативным методам лечения переломов шейки бедренной кости необходимо отдавать предпочтение. Хотя сама операция является серьезным испытанием для больного, однако она обеспечивает необходимые условия для благоприятного течения перелома. Во время операции обеспечиваются точная репозиция отломков, прочная их фиксация металлическими конструкциями, что позволяет рано активизировать больных. Операцию производят под наркозом, проводниковой или местной анестезией (рис. 97). После закрытой репозиции отломки скрепляют трехлопастным металлическим стержнем или другими конструкциями (рис. 98, 99). После заживления операционной раны больным разрешают сидеть в постели, а через 3 нед начать ходьбу с костылями без опоры на больную ногу. Дальнейшее лечение можно проводить в домашних условиях. Важным представляется вопрос о времени начала нагрузки на оперированную конечность. Опыт показал, что преждевременная нагрузка может привести к смещению отломков, несращению перелома или асептическому некрозу головки. Поэтому частичную нагрузку не более 30% от массы тела разрешают не ранее, чем через 3-4 мес после операции, а полную - только через 6 мес. В течение этого времени больной должен систематически заниматься ЛФК, разрабатывать движения в суставах поврежденной конечности, получать процедуры массажа. Трудоспособность восстанавливается через 8-12 мес. Применение срочного эндопротезирования тазобедренного сустава улучшило исходы переломов шейки бедра у больных пожилого и старческого возраста  97. Проводниковая анестезия нижней конечности [ Пашук А/О., 1977]. а , 6 -блокада седалищного нерва ; в -блокада бедренного (3) и наружного кожного (1, 2) нервов ; г -блокада запирательного нерва ; д -блокада подкожного нерва голени (4), большеберцового (5) и общего малоберцового (6) нервов ; в - проводниковая анестезия в нижней трети голени . 98. Остеосинтез при медиальном переломе шейки бедренной кости трехлопастным гвоздем . 99. Внутренний ( а ) и наружный ( б - д ) остеосинтез при переломах шейки бедренной кости . 100. Однополюсное эндопротезирование тазобедренного сустава . |