Травмы пдф. И. Ф. Буш выделил один час в неделю для специальных занятий по обучению студентов наложению бандажей и повязок

• Название: И. Ф. Буш выделил один час в неделю для специальных занятий по обучению студентов наложению бандажей и повязок
• Дата: 19.01.2023
• Размер: 1.03 Mb.
• Имя файла: Травмы пдф.docx
• Тип: Документы; #894579
• страница: 3 из 14

Диагностика и лечение краевых переломов таза и переломов без нарушения непрерывности тазового кольца

Диагностика переломов костей таза в основном складывает­ся из выяснения механизма травмы, определения позы больного в момент травмы, ос­мотра пострадавшего и пальпации таза. Бессознательное состояние больного, обусловленное шоком, внутренним кровотечением и возможным повреждением внутренних органов, затрудняет диагностику. В ряде случаев трудности могут быть связаны с недо­ступностью некоторых частей тела для пальпации. При осмотре больного следует помнить, что гематома на месте перелома видна не сразу, иногда она проявляется на поверхности тела спустя несколько ча­сов или даже дней после травмы.

Типична поза пострадавшего: ноги слегка согнуты в коленных и тазобедренных суставах, отведены и ротированы кнаружи (положение "лягушки").

При пальпации на доступных отделов таза (лобко­вую, седалищную кости, гребень крыла подвздошной кости) возникает усиление боли.

Важным в диагностике повреждений таза является положительный симптом Вернейля: усиление боли в месте перелома при сдавлении таза за крылья подвздошных костей.

При некоторых переломах выявляется положительный симп­том Ларрея: боль возникает в глубоко расположенных тазовых костях при попытке развернуть тазовые кости за передне-верхние ости.

Таким же важным симптомом при большинстве переломов таза является нарушение опороспособности конечностей. Нередко выявляется симптом "прилипшей пятки", как и при переломах проксимальной части бедра.

Лечение. У больных 1 и 2 группы по классификации Каплана - Школьникова общее состояние чаще всего не нарушено. Некоторые из них могут придти на прием к врачу самостоятельно. Больные с отрывом передне-верхней ости таза идут спиной вперед. Это так называемый «симптом обратного хода». Чаще всего больные с этими повреждениями не нуждаются в экстренных мероприятиях первой врачебной помощи.

Пострадавшего необходимо уложить на жесткие носилки, под коленные суставы подложить валик из одежды, ввести обезболивающие препа­раты и направить в стационар санитарным транспортом или вызвать специа­лизированную противошоковую бригаду скорой помощи.

Лечение переломов костей таза начинают с анестезии по Л.Г.Школьникову и В.П.Селиванову.

При переломах без нарушений непрерывности тазового кольца назначают постельный режим на щите в течение 3—4 нед. Нижнюю конечность на стороне повреждения укладывают на шину Бёлера без вытяжения. С первых же днейповреждения назначают ЛФК. При переломах крестца и копчика больного укладывают в положение «лягушки» (по Н.МВолковичу) на 2—4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 5—6 нед.

В последующем, если больного беспокоят постоянные боли в области копчика, показано оперативное удаление дистальной части копчика.

Диагностика и лечение переломов таза с нарушением непрерывности тазового кольца

Диагностика переломов костей таза в основном складывает­ся из выяснения механизма травмы, определения позы больного в момент травмы, ос­мотра пострадавшего и пальпации таза. Бессознательное состояние больного, обусловленное шоком, внутренним кровотечением и возможным повреждением внутренних органов, затрудняет диагностику. В ряде случаев трудности могут быть связаны с недо­ступностью некоторых частей тела для пальпации. При осмотре больного следует помнить, что гематома на месте перелома видна не сразу, иногда она проявляется на поверхности тела спустя несколько ча­сов или даже дней после травмы.

Типична поза пострадавшего: ноги слегка согнуты в коленных и тазобедренных суставах, отведены и ротированы кнаружи (положение "лягушки").

При пальпации на доступных отделов таза (лобко­вую, седалищную кости, гребень крыла подвздошной кости) возникает усиление боли.

Важным в диагностике повреждений таза является положительный симптом Вернейля: усиление боли в месте перелома при сдавлении таза за крылья подвздошных костей.

При некоторых переломах выявляется положительный симп­том Ларрея: боль возникает в глубоко расположенных тазовых костях при попытке развернуть тазовые кости за передне-верхние ости.

Таким же важным симптомом при большинстве переломов таза является нарушение опороспособности конечностей. Нередко выявляется симптом "прилипшей пятки", как и при переломах проксимальной части бедра.

Величина смещений таза при переломах с нарушением непрерывности переднего и заднего полукольца определяется путем измерения расстояния от вершины мечевидного отростка грудины до передне-верхней ости таза или до верхушки одной из лодыжек.

При переломах костей таза, особенно заднего полукольца, об­разуются забрюшинные гематомы, которые могут давать клиническую картину острого живо­та (псевдоабдоминальный синдром). Для уменьшения болевого синдрома и дифференциальной диагности­ки повреждений органов брюшной полости с забрюшинной гема­томой необходимо сделать внутри тазовою анестезию по Школьникову - Селиванову. Если после анестезии сохраняются симптомы раздраже­ния брюшины, то следует предположить повреждение органов брюшной полости и произвести лапароцентез или лапароскопию.

Лечение. Пострадавшего необходимо уложить на жесткие носилки, под коленные суставы подложить валик из одежды, ввести обезболивающие препа­раты и направить в стационар санитарным транспортом или вызвать специа­лизированную противошоковую бригаду скорой помощи.

Лечение переломов костей таза начинают с анестезии по Л.Г.Школьникову и В.П.Селиванову.

При переломах с нарушением тазового кольца с большим смещением отломков осуществляют репозицию с помощью скелетного вытяжения или аппаратов наружной фиксации. Вытяжение продолжается 5—6 нед грузами 16—20 кг. ЛФК назначают с первых дней пребывания больного в стационаре. Применение аппаратов наружной фиксации значительно ускоряет реабилитацию пострадавших: ходьба на костылях возможна уже через неделю (после нормализации общего состояния), без костылей — через 1—2 мес, тру­доспособность восстанавливается через 4—5 мес. Без наружной фиксации таза аппаратом ходьбу на костылях разрешают через 2—2*/г мес, без костылей — через 3—4 мес.

Трудоспособность восстанавливается через 5—6 мес.

7.

ВЫВИХИ ПЛЕЧА

Вывихи плеча составляют 50-60 % от всех вывихов и чаще встречаются у мужчин. Частота вывихов плеча объясняется шаровидной формой сустава, значительной подвижностью в нем, несоответствием суставных поверхностей, слабостью и малочисленностью связок, свободной и недостаточно прочной суставной капсулой.

Причины: непрямая травма (падение на отведенную и вытянутую руку или на локоть); прямая травма (удар по плечу сзади или спереди) наблюдается редко.

В зависимости от смещения головки плечевой кости различают передние (98 % от всех вывихов плеча), задние и нижние вывихи (рис. 62).

Признаки. При передних вывихах головка смещена кпереди и находится под ключицей или под клювовидным отростком, где хорошо пальпируется. Определяется уплощение дельтовидной мышцы, акромион выступает, под ним имеется западение мягких тканей. Конечность согнута в локтевом суставе, отведена, пострадавший поддерживает ее здоровой рукой. Ось плеча смещена внутрь. Голова и туловище пострадавшего наклонены в сторону повреждения. Активные движения в суставе невозможны, пассивные - резко ограничены. Положителен симптом пружинящего сопротивления.

При нижних вывихах головка смещена книзу и располагается под суставной впадиной (подкрыльцовый вывих). При этом плечо более резко отведено, головка его прощупывается в подмышечной ямке, отмечается относительное удлинение конечности.

При задних вывихах головка плеча смещена кзади. Основные симптомы те же, что при переднем вывихе, однако головка плечевой кости прощупывается сзади суставной впадины, клювовидно-ключичная связка заметно напряжена, плечо фиксировано в положении сгибания.

Вывихи могут сопровождаться отрывом большого бугорка или переломом хирургической шейки плечевой кости, о чем свидетельствуют выраженная отечность плеча, кровоизлияния, резкая локальная болезненность. Это надо учитывать при вправлении вывиха.

У всех пострадавших следует обязательно проверить подвижность и чувствительность пальцев и всей руки (возможно сдавление сосудисто-нервного пучка).

Лечение. На месте происшествия вывих вправлять не следует. Поврежденную конечность фиксируют транспортной шиной или косынкой. Больного отправляют в травматологический пункт, где проводят полное клиническое обследование.



Рис. 64. Вправление вывиха плеча: а-г - по Кохеру; д-е - по Джанелидзе; ж - по Мухину-Моту; з - по Гиппократу-Куперу

Вправлять вывих необходимо при хорошем обезболивании. Подкожно вводят 1 мл 2 % раствора промедола, 1 мл 1 % раствора димедрола, в полость сустава - 40 мл 1 % раствора новокаина. Для обезболивания можно применять проводниковую анестезию плечевого сплетения (рис. 63, б) или наркоз.

Способы вправления вывиха плеча.

Способ Кохера. Применяется при передних вывихах. Способ вправления состоит из четырех этапов (рис. 64, а-г).

Первый этап - травматолог захватывает конечность за нижнюю треть плеча и лучезапястный сустав, сгибает в локтевом суставе под углом 90° и, осуществляя вытяжение по оси плеча, приводит конечность к туловищу. Помощник в это время фиксирует надплечье пациента.

Второй этап - не ослабляя вытяжения по оси плеча, травматолог ротирует конечность кнаружи, прижимая локоть к туловищу.

Третий этап - сохраняя вытяжение по оси плеча, локоть выводят кпереди.

Четвертый этап - не меняя положения конечности, травматолог ротирует плечо внутрь, перемещая при этом кисть пострадавшей конечности на здоровый плечевой сустав, предплечье ложится на грудную клетку. При вправлении вывиха ощущается характерный щелчок.

Способ Джанелидзе применяется при нижних подкрыльцовых вывихах плеча.

Пациента укладывают на бок на край стола так, чтобы пострадавшая рука свешивалась, а лопатка упиралась в край стола. Голову больного укладывают на второй столик (рис. 64, д, е).

Через 10-15 мин наступает расслабление мышц плечевого пояса. Затем травматолог сгибает конечность в локтевом суставе до 90° и производит вытяжение книзу, надавливая на предплечье, одновременно ротируя его то кнаружи, то кнутри.

Способ Мухина-Мота может быть применен при любом виде вывиха (рис. 64, ж). Больной лежит на столе или сидит на стуле. Помощник фиксирует лопатку с помощью полотенца, перекинутого через подмышечную ямку пострадавшей руки. Травматолог захватывает предплечье и плечо пострадавшего и постепенно отводит руку пациента, согнутую в локтевом суставе, до горизонтального положения, осуществляя умеренное вытяжение по оси плеча и производя легкие встряхивания, вращательные и приводяще-отводящие движения до вправления вывиха. Предложены различные варианты этого метода.

Способ Гиппократа-Купера (рис. 64, з). Пациента укладывают на спину. Травматолог снимает обувь, садится лицом к пострадавшему со стороны вывиха, захватывает его руку за кисть и за лучезапястный сустав, пяткой создает упор в подмышечную ямку больного и одновременно тянет конечность по оси.

После вправления вывиха руку фиксируют в положения отведения (до 30-45°) гипсовой лонгетой по Г. И. Турнеру (рис. 65), перед иммобилизацией в подмышечную ямку необходимо вложить ватно-марлевый валик.

Продолжительность иммобилизации - 3-4 нед., реабилитации - 2 нед.

Показаны все виды функционального лечения, массаж, тепловые процедуры.

Трудоспособность восстанавливается через 5-6 нед.

Преждевременное прекращение фиксации и форсированная разработка движений могут способствовать развитию привычного вывиха, лечение которого - только оперативное. Открытое вправление показано также при невпра-вимых и застарелых вывихах, переломовывихах, вывихах и переломах проксимального конца плечевой кости.

Осложнения: парез (паралич) дельтовидной и малой круглой мышц (повреждение п. axillaris), артрогенная контрактура, привычный вывих.

ПЕРЕЛОМЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ В ПРОКСИМАЛЬНОЙ ЧАСТИ

Различают переломы головки, анатомической шейки (внутрисуставные); чрезбугорковые переломы и переломы хирургической шейки (внесуставные); отрывы большого бугорка плечевой кости (рис. 66). Основные типы переломов приведены в УКП AO/ASIF.

Переломы головки и анатомической шейки плечевой кости. Причины: падение на локоть или прямой удар по наружной поверхности плечевого сустава. При переломе анатомической шейки обычно происходит вклинение дистального отломка плечевой кости в головку.

Иногда головка плеча раздавливается и деформируется. Возможен отрыв головки, при этом она разворачивается хрящевой поверхностью к дистальному отломку.

Признаки. Плечевой сустав увеличен в объеме за счет отека и кровоизлияния. Активные движения в суставе ограничены или невозможны из-за болей. Пальпация области плечевого сустава и поколачивание по локтю болезненны. При пассивных ротационных движениях большой бугорок движется вместе с плечом. При сопутствующем вывихе головки последняя не прощупывается на своем месте. Клинические признаки меньше выражены при вколоченном переломе: возможны активные движения, при пассивных движениях головка следует за диафизом. Диагноз уточняют рентгенологически, обязателен снимок в аксиальной проекции. Необходим обязательный контроль за сосудистыми и неврологическими нарушениями.

Лечение. Пострадавших с вколоченными переломами головки и анатомической шейки плеча лечат амбулаторно. В полость сустава вводят 20-30 мл 1 % раствора новокаина, руку иммобилизуют гипсовой лонгетой по Г. И. Турне-ру в положении отведения (с помощью валика, подушки) на 45-50°, сгибания в плечевом суставе до 30°, в локтевом - до 80-90°. Назначают анальгетики, седативные препараты, с 3-го дня начинают магни-тотерапию, УВЧ на область плеча, с 7-10-го дня - активные движения в лучезапястном и локтевом и пассивные - в плечевом суставе (съемная лонгета!), электрофорез новокаина, кальция хлорида, УФО, ультразвук, массаж.

Через 4 нед. гипсовую лонгету заменяют на косыночную повязку, усиливают восстановительное лечение. Реабилитация - до 5 нед.

Трудоспособность восстанавливается через 2- 2^!/₂ мес.

Показания к операции: невозможность репозиции при нестабильных переломах со значительным смещением отломков, интерпозиция мягких тканей и осколков между суставными поверхностями (тип A3 и тяжелее).

Переломы хирургической шейки плечевой кости.

Причины. Переломы без смещения отломков, как правило, вколоченные или сколоченные. Переломы со смещением отломков в зависимости от их положения делятся на приводящие (аддукционные) и отводящие (абдукционные). Аддукционные переломы возникают при падении с упором на вытянутую приведенную руку. При этом проксимальный отломок оказывается отведенным и ротированным кнаружи, а периферический - смещен кнаружи, вперед и ротирован внутрь. Абдукционные переломы возникают при падении с упором на вытянутую отведенную руку. В этих случаях центральный отломок приведен и ротирован кнутри, а периферический - кнутри и кпереди со смещением вперед и кверху. Между отломками образуется угол, открытый кнаружи и кзади.

Признаки. При вколоченных переломах и переломах без смещения определяется местная болезненность, усиливающаяся при нагрузке по оси конечности и ротации плеча, функция плечевого сустава возможна, но ограничена. При пассивном отведении и ротации плеча головка следует за диафизом. На рентгенограмме определяется угловое смещение отломков. При переломах со смещением отломков основными признаками являются резкая боль, нарушение функции плечевого сустава, патологическая подвижность на уровне перелома, укорочение и нарушение оси плеча. Характер перелома и степень смещения отломков уточняют рентгенографически.

Лечение. Первая помощь включает введение анальгетиков (промедол), иммобилизацию транспортной шиной или повязкой Дезо (рис. 67), госпитализацию в травматологический стационар, где осуществляют полное обследование, обезболивание места перелома, репозицию и иммобилизацию конечности лонгетой (при вколоченных переломах) или торакобрахиальной повязкой с обязательным рентгенографическим контролем после высыхания гипса и через 7-10 дней.

Особенности репозиции (рис. 68): при аддукционных переломах помощник поднимает руку больного вперед на 30-45° и отводит на 90°, сгибает в локтевом суставе до 90°, ротирует плечо кнаружи на 90° и постепенно плавно производит вытяжение по оси плеча. Травматолог контролирует репозицию и проводит корригирующие манипуляции в области перелома. Тяга по оси плеча должна быть сильной, иногда для этого помощник осуществляет противоупор стопой в область подмышечной ямки. После этого руку фиксируют торакобрахиальной повязкой в положении отведения плеча до 90-100°, сгибания в локтевом суставе до 80-90°, разгибания в лучезапястном суставе до 160°.

При абдукционных переломах травматолог руками исправляет угловое смещение, затем репозицию и иммобилизацию осуществляют так же, как и при аддукционных переломах.

Сроки иммобилизации - от 6 до 8 нед., с 5-й недели плечевой сустав освобождают от фиксации, оставляя руку на отводящей шине.

Сроки реабилитации - 3-4 нед.

Трудоспособность восстанавливается через 2-2¹/₂мес.

С первого дня иммобилизации больные должны активно двигать пальцами и кистью. После превращения циркулярной повязки в лонгетную (через 4 нед.) разрешают пассивные движения в локтевом суставе (с помощью здоровой руки), а еще через неделю - активные. Одновременно назначают массаж и механотерапию (для дозированной нагрузки на мышцы). ЛФК больные занимаются ежедневно под руководством методиста и самостоятельно каждые 2-3 ч по 20-30 мин.

После того как больной сможет многократно поднимать руку над шиной на 30-45° и удерживать конечность в этом положении 20-30 с, отводящую шину снимают и начинают реабилитацию в полном объеме. Если закрытая репозиция отломков не удается, то показано оперативное лечение (рис. 69).

После открытой репозиции выполняют фиксацию отломков стягивающими шурупами с Т-образной пластиной. Если кость остеопорозна, то применяют спицы и стягивающий проволочный шов. Четырехфрагментные переломы головки и шейки плечевой кости (тип С2) являются показанием к эндопротезированию.