Травмы пдф. И. Ф. Буш выделил один час в неделю для специальных занятий по обучению студентов наложению бандажей и повязок
 Скачать 1.03 Mb.
|
|
26. Политравма - это совокупность двух и более повреждений, требующих специализированного лечения, характер которого зависит от особенностей каждого из повреждений и от взаимного влияния их на организм. Это не просто сумма повреждений, а именно совокупность их, т. е. общий, результирующий итог всех повреждений. Характер и тяжесть этого «итога» будут определять характер, последовательность и интенсивность лечебно-профилактических мер как общего порядка, так и специально направленных на каждое локальное повреждение. Мы выделяем следующие виды политравм. 1. Множественные повреждения. 1.1. Множественные переломы костей. 1.1.1. Множественные переломы костей туловища. 1.1.2. Множественные переломы костей конечностей. Одного сегмента. Одной конечности: – внутри-и околосуставные; – диафизарные. Двух конечностей: – односторонние; – симметричные; – перекрестные. Трех и четырех конечностей. 1.2. Другие виды множественных повреждений. 2. Сочетанные повреждения. 2.1. Сочетанные переломы костей конечностей. 2.1.1. Сочетанная черепно-мозговая травма. 2.1.2. Сочетанные повреждения позвоночника. 2.1.3. Сочетанные повреждения груди. 2.1.4. Сочетанные повреждения таза. 2.1.5. Сочетанные повреждения органов живота. 2.1.6. Сочетанные повреждения магистральных сосудов, нервов, обширные разрушения мышц, клетчатки, кожи. 2.2. Другие виды сочетанных повреждений. 3. Комбинированные поражения. 3.1. Радиационно-механические. 3.2. Радиационно-термические. 3.3. Радиационно-термомеханические. 3.4. Термомеханические. 3.5. Другие виды комбинированных поражений. Лечение пострадавших с политравмами составляет одну из актуальных проблем современной медицины. Для решения этой сложной проблемы необходимы усилия многих специалистов. Основные усилия травматологов и ортопедов должны быть направлены на улучшение результатов лечения множественных переломов и переломов костей опорно-двигательного аппарата в сочетании с повреждениями внутренних органов живота, груди, с ЧМТ, спинномозговой травмой, а также с повреждениями магистральных сосудов, крупных нервных стволов, обширными разрушениями мягких тканей, существенно отягощающих прогноз как для жизни пострадавших, так и для восстановления функции поврежденных конечностей. Основные принципы лечения пострадавших с тяжелыми политравмами в настоящее время достаточно полно разработаны практически и обоснованы теоретически: в первую очередь должны осуществляться меры реанимации и интенсивной терапии, направленные на сохранение жизни пострадавшего и восстановление функции жизненно важных органов. Сроки и объем лечения всех других поврежденных органов и систем, в том числе и опорно-двигательного аппарата, определяются эффективностью противошоковой терапии и прогнозом для жизни пострадавшего и жизнеспособности поврежденного органа. Хотя переломы костей непосредственно не угрожают жизни пострадавших, нельзя не учитывать, что область перелома, а тем более нескольких переломов, также является источником кровопотери, интоксикации, интенсивных болевых раздражителей. Кроме того, переломы костей всегда таят угрозу жировой эмболии, а разрушения мягких тканей - угрозу развития гнойной, гнилостной или анаэробной инфекции. Поэтому, несмотря на тяжесть травмы, специализированное лечение переломов нельзя откладывать на длительные сроки, так как расстройства местного кровообращения, воспалительные процессы, болевой синдром усугубляют общее состояние пострадавших, а потеря функции поврежденных сегментов конечностей ведет к стойкой инвалидности. С практической точки зрения, целесообразно разделить лечение переломов на предварительное и окончательное. Предварительное лечение переломов следует рассматривать как важную составную часть комплекса реанимационных мер и интенсивной терапии и осуществлять в обязательном порядке всем пострадавшим в первые часы госпитализации. Показаниями к предварительному лечению перелома являются: – тяжелый шок и терминальные состояния; – массовое поступление больных; – отсутствие возможностей выполнить окончательное специализированное лечение переломов (например, при отсутствии специалиста, при оказании помощи в неспециализированном лечебном учреждении и т. д.). Предварительное лечение переломов включает в себя предварительную репозицию и предварительную фиксацию переломов. Основными задачами предварительной репозиции являются: – устранение грубых угловых и ротационных деформаций, нарушающих местное кровообращение и травмирующих мягкие ткани, сосуды, нервы; – ориентирование дистального фрагмента вдоль оси проксимального; – восстановление по возможности длины поврежденного сегмента; – придание конечности функционально выгодного положения; – вправление вывихов. Предварительную репозицию осуществляют, как правило, закрытым ручным способом, при открытых переломах возможен также и визуальный контроль. Несомненно, ценным средством предварительной репозиции является скелетное вытяжение. Однако следует помнить, что без дополнительных манипуляций (иногда довольно сложных) добиться точной репозиции стандартной системой скелетного вытяжения удается редко. Задачами предварительной фиксации отломков являются: – устранение возможности грубых смещений отломков при выполнении вынужденных манипуляций у пострадавших (например, для спинальной пункции, для профилактики пролежней, для транспортировки, для смены белья и т. д.), а также при двигательном возбуждении; – обеспечение дистракции суставов при внутрисуставных переломах; – обеспечение возможности обработки ран и последующего ухода и контроля за ними; – сохранение длины сегмента при оскольчатых переломах. Известные средства предварительной фиксации отломков - гипсовые повязки и системы скелетного вытяжения - не могут полностью обеспечить выполнение этих задач. Применение различных устройств внеочаговой фиксации отломков значительно повысило эффективность как предварительного, так и окончательного лечения переломов любой локализации. Задачами предварительного лечения открытых переломов являются: – временная остановка кровотечения (с помощью зажимов, давящей повязки, жгута); – местное введение новокаина с антибиотиками; – удаление поверхностно лежащих осколков (крупные осколки целесообразно отмыть, обработать антисептиками, «насытить» антибиотиками, хранить в холодильнике); – активное дренирование (при сильном загрязнении - одновременное промывание раны раствором хлоргексидина, хлорофиллипта, диоксидина). После выведения пострадавших из шока осуществляют окончательное лечение открытых переломов путем полноценной хирургической обработки. При наличии нескольких ран целесообразно вначале обработать более тяжелую, более загрязненную, т. е. вначале необходимо ликвидировать главный очаг инфекции, а затем уже обрабатывать менее опасные очаги потенциальной инфекции, обработку которых, возможно, придется отложить из-за ухудшения состояния пострадавшего после первого вмешательства. При наличии открытых и закрытых переломов окончательное лечение необходимо выполнить вначале в области открытого повреждения, так как оно является реальным очагом гнойной инфекции, и пока этот очаг не будет ликвидирован, вряд ли целесообразно выполнять чистую операцию. Риск развития гнойной инфекции значительно возрастает при вынужденной отсрочке хирургической обработки открытого перелома, например, в связи с развитием шока после внутреннего остеосинтеза закрытого перелома бедра. Тезис «закрытый перелом должен лечиться закрыто» приобретает особое значение при политравме. Для реализации его имеются современные средства внеочаговой наружной фиксации. Окончательное лечение переломов, в задачу которого входят точная репозиция и прочная фиксация отломков, осуществляют после ликвидации угрожающих жизни состояний и инфекционных осложнений. Если в остром периоде травмы состояние пострадавшего не осложняется развитием шока, то окончатель ное лечение переломов целесообразно осуществлять в первые 2 сут. Для лечения полифрактур более предпочтительны комбинированные методы, направленно использующие положительные качества нескольких методов в соответствии с конкретным сочетанием повреждений. При выборе метода окончательной фиксации отломков предпочтение следует отдавать тем, которые позволяют быстрее активизировать пострадавшего, поднять его на ноги и восстановить функцию ходьбы. 27. Особенности лечения переломов у детей. Особенности переломов костей у детей Нередко переломы костей у детей происходят по типу «зеленой ветви». Линия перелома нередко проходит по зоне роста костной ткани, которая расположена вблизи суставов. У детей чаще, чем у взрослых, возникают переломы костных выростов, к которым прикрепляются мышцы. По существу, данные переломы являются отрывами связок и мышц с костными фрагментами от кости. Ткани костей у детей срастаются быстрее, чем у взрослых, что обусловлено хорошим кровоснабжением е надкостницы и ускоренными процессами образования костной мозоли. У детей младшей и средней возрастных групп возможна самокоррекция остаточных смещений костных отломков после перелома, что связано с я ростом кости и функционированием мышц. Первая помощь при переломах конечностей заключается в обездвиживании, поврежденного сегмента с помощью подручных средств (дощечки, палки и других подобных предметов), которые закрепляют бинтом, платком, шарфом, куском ткани и т.п. При этом необходимо обездвижить не только поврежденный участок, но и два смежных сустава. Для снятия болевого синдрома пострадавшему можно дать обезболивающее на основе парацетамола или ибупрофена. При артериальном кровотечении прижать кровоточащий сосуд выше места кровотечения - там, где нет больших мышечных масс, где артерия лежит не очень глубоко и может быть придавлена к кости, например, для плечевой артерии - в локтевом сгибе. При венозном кровотечении (кровь темного цвета льется непрерывно и равномерно, не пульсирует) необходимо прижать кровоточащую вену ниже места кровотечения и зафиксировать в приподнятом положении поврежденную конечность. Первая помощь при падении с высоты заключается в обездвиживании позвоночника и таза, которые при этом нередко повреждаются. Пострадавшего необходимо уложить на твердую ровную поверхность – щит, доски, жесткие носилки и т.д. При подозрении на перелом костей таза в подколенные области ног укладывается валик. Все это приводит к расслаблению мышц и предотвращает вторичное смещение костных отломков. Если у ребенка повреждена рука и он может самостоятельно передвигаться необходимо обратиться в детский травматологический пункт, который, как правило, есть при каждой детской поликлинике и больнице. Если у ребенка травмирована нога, позвоночник или кости таза, то он самостоятельно передвигаться не может. В этих случаях целесообразно вызвать скорую медицинскую помощь, которая доставит пострадавшего ребенка в приемное отделение детской больницы. Госпитализация в стационар проводится в случаях переломов костей со смещением, требующих репозиции (сопоставления отломков) или проведения операции, а также с переломами позвоночника и таза. Лечение. В связи с достаточно быстрым сращением костей у детей, особенно в возрасте до 7 лет, ведущим методом лечения переломов является консервативный. Переломы без смещения костных отломков лечат путем наложения гипсовой лонгеты (вариант гипсовой повязки, охватывающей не всю окружность конечности, а лишь ее часть). Как правило, переломы костей без смещения лечатся амбулаторно и не требуют госпитализации. При переломах со смещением, при тяжелых оскольчатых, внутрисуставных переломах проводится операция под общим наркозом - закрытая репозиция костных отломков с последующим наложением гипсовой повязки. При нестабильных переломах для профилактики вторичного смещения костных отломков нередко применяют чрескостную фиксацию металлическими спицами, В детской травматологии широко применяется метод постоянного скелетного вытяжения, который чаще всего используется при переломах нижних конечностей и заключается в проведении спицы через пяточную кость или бугристость большеберцовой кости (кость голени) и вытяжение конечности грузом на срок сращения перелома. 28. Лечение переломов начинается с оказания первой медицинской помощи. Ни в коем случае не следует пытаться самостоятельно сопоставить отломки кости — устранить возникшую деформацию конечности при закрытом переломе или вправить вышедшую наружу кость при открытом переломе. Пострадавшего необходимо как можно быстрее доставить в лечебное учреждение. Предварительно необходимо обеспечить надежную транспортную иммобилизацию поврежденной конечности, а при открытом переломе — наложить на рану стерильную повязку. При необходимости раздеть пострадавшего, сначала снимают одежду со здоровой стороны, а затем на стороне повреждения; одевают в обратной последовательности. Основной задачей при лечении переломов костей является сращение отломков и восстановление нарушенной функции конечности. Для этого необходимо сопоставить отломки и обеспечить их хорошую фиксацию до момента сращения. При этом желательно сохранить возможность движений в смежных суставах и функцию окружающих мышц. Репозиция перелома может быть закрытой и открытой. При закрытой репозиции используют различные ручные манипуляции, а также специальные аппараты или систему скелетного вытяжения, с помощью которых устраняют смещение костных отломков. Открытая репозиция подразумевает операционный разрез в области перелома и остеосинтез костных отломков. Различают консервативные и оперативные методы лечения переломов костей. Каждый из них имеет свои показания и противопоказания. Консервативное лечение включает закрытую репозицию перелома (при наличии смещения) с последующей фиксацией отломков посредством гипсовых повязок, ортезов, скелетного вытяжения до формирования костной мозоли. Скелетное вытяжение чаще всего используют для лечения нестабильных (неустойчивых) переломов костей голени и бедра. Выделяют также функциональное направление консервативного лечения, имеющее ограниченные показания (например, некоторые стабильные переломы позвонков), заключающееся в раннем начале занятий лечебной физкультурой и исключающее иммобилизацию. Функциональное лечение бывает вынужденным у лиц старческого возраста, когда из-за тяжелых сопутствующих заболеваний нельзя выполнить операцию, или проводить скелетное вытяжение или гипсовую иммобилизацию в течение дилительного времени. Гипсовая повязка и скелетное вытяжение могут быть также использованы, если из-за тяжести общего состояния пострадавшего нельзя применить оперативный метод лечения перелома, а также в качестве временной иммобилизации переломов в предоперационном периоде. Для оперативного лечения закрытых переломов являются невозможность выполнения закрытой репозиции отломков, невозможность удержания отломков в правильном положении до наступления консолидации консервативными методами, необходимость обеспечения ранних движений в смежных суставах для их полноценного и быстрого восстановления (что не представляется возможным при применении гипсовых повязок и скелетного вытяжения). К подобным случаям относятся, например, перелом локтевого отростка и надколенника с расхождением отломков, внутрисуставные переломы со смещением, возникновение интерпозиции мягких тканей между отломками. Кроме того, показаниями для оперативного лечения перелома является состояние больного, при котором оперативный метод лечения он перенесет легче, чем консервативный. Оперативное лечение заключается в закрытой или открытой репозиции отломков и их остеосинтезе (фиксации различными, чаще металлическими, конструкциями. При некоторых переломах шейки бедра, требующих оперативного лечения, в связи с бесперспективностью выполнения остеосинтеза, производят замену тазобедренного сустава на искусственный — эндопротезирование тазобедренного сустава. При открытых переломах, с целью профилактики развития инфекционных осложнений, в частности остеомиелита, однми из основных этапов лечения является первичная хирургическая обработка раны. После ее выполнения и открытой репозиции отломков решают вопрос о способе их фиксации. С этой целью применяют окончатые гипсовые повязки, скелетное вытяжение, наружный чрескостный остеосинтез компрессионно-дистракционными аппаратами. Погружной остеосинтез используют реже, так как он требует строгих показаний для своего применения. У лиц пожилого и старческого возраста при лечении переломов необходимо учитывать их общее состояние, так как подавляющее большинство людей старших возрастных групп страдают серьезными сопутствующими заболеваниями внутренних органов. Продолжительное по времени и травматическое вмешательство может легко привести к декомпенсации и развитию грозных осложнений. С другой стороны, в этом возрасте противопоказано лечение переломов, связанное с длительным постельным режимом. Для лечения переломов у лиц пожилого и старческого возраста следует выбирать простые, малотравматичные методы лечения, позволяющие избежать длительного постельного режима и иммоблизиации массивными гипсовыми повязками. На завершающем этапе лечения перелома, после прекращения иммобилизации или выполнения остеосинтеза необходимы реабилитационные мероприятия, заключающиеся в проведении курса лечебной физкультуры и физиотерапии. 29. ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗОВ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ Причины: падение на ногу груза, непосредственный удар или прижатие голени к твердому предмету движущимися транспортными средствами. Непрямой механизм перелома наблюдается при падении с опорой на ногу при фиксированной стопе или при ходьбе по скользкой дороге, когда нога резко поворачивается вокруг своей оси. В детском и юношеском возрасте наряду с полными переломами наблюдаются и поднадкостничные переломы, последние еще иногда называют переломом типа «зеленой ветки». Признаки: искривление оси голени под углом, открытым кнаружи и кпереди. При косых и винтообразных переломах острый конец верхнего отломка виден и легко прощупывается под кожей; определяется подвижность и крепитация костных отломков, местная болезненность при надавливании на переднюю поверхность или по оси голени. При отсутствии смещения костных отломков диагностике помогает наличие в анамнезе значительной травмы голени, местная припухлость, деформация, увеличивающаяся при поднимании ноги, невозможность опоры на конечность, болезненность и крепитация при осторожном давлений на место перелома. При неполных и поднадкостничных переломах большеберцовой кости диагностика основывается на наличии резкой боли при осевой нагрузке и при надавливании на переднюю поверхность голени, иногда определяется незначительная ненормальная подвижность на месте перелома. Диагностика изолированных переломов малоберцовой кости затруднена. В этих случаях установлению правильного диагноза помогает появление боли в месте перелома при поперечном сдавлении костей голени вдали от перелома. Для уточнения вида и уровня перелома производят рентгенограммы в переднезадней и боковой проекциях. Лечение. При оказании первой медицинской помощи и эвакуации пострадавшего в лечебное учреждение производят иммобилизацию голени стандартными лестничными шинами, а при их отсутствии - подсобными средствами (фанерные полосы, доски, ветки деревьев). Лечение переломов без смещения или при незначительном смещении, не требующем репозиции отломков, начинают с обезболивания места перелома обеих костей новокаином. Затем накладывают лонгетную или циркулярную гипсовую повязку от кончиков пальцев до середины бедра. Через 7-10 дней производят контрольную рентгенографию. Срок иммобилизации - 14-16 нед, реабилитация - 2-4 нед, трудоспособность восстанавливается через 31/2-41/2 мес. При переломах со смещением отломков показано скелетное вытяжение. В процессе лечения систематически производят клинический и рентгенологический контроль за состоянием конечности и положением отломков. Через 4-6 нед (после образования первичной мозоли между отломками) скелетное вытяжение заменяют циркулярной гипсовой повязкой до верхней трети бедра на срок от 21/2 до 3 мес. Если в течение 3 дней с момента травмы не удается репонировать отломки, то ставят показания к операции. Перспективен функциональный остеосинтез титановыми стержнями без дополнительной наружной иммобилизации, позволяющий восстановить трудоспособность через 3 мес. Эффективен также и накостный остеосинтез (рис. 130). Независимо от способа скрепления отломков при поперечных и близких к ним по форме переломах обеих костей голени осевую нагрузку назначают спустя 2-21/2 нед после перелома. Больным с винтообразными и косыми переломами осевую нагрузку назначают не ранее А-5 нед, а при оскольчатых, многооскольчатых и раздробленных переломах, во избежание смещения отломков и образования искривления оси конечности, сроки нагрузки отодвигают на 6-8 нед. Компрессионно-дистракционный остеосинтез аппаратом Илизарова и его модификациями в настоящее время стал ведущим хирургическим методом при лечении больных с переломами костей голени (рис. 131). Прочная фиксация отломков в аппарате дает возможность в ранние сроки разрешить больному ходьбу с опорой на поврежденную конечность, что способствует нормализации процессов сращения перелома, облегчает уход, а также предупреждает развитие сердечно-легочных осложнений, особенно у престарелых больных. Успешность лечения внеочаговым остеосинтезом во многом определяется тщательностью соблюдения правил асептики при наложении аппарата и в последующем. Для этого в первые дни после наложения аппарата проверяют состояние кожи в местах выхода спиц, устраняют ее натяжение спицами, проверяют степень натяжения спиц и фиксацию колец к штангам аппарата. Тщательно изолируют места выхода спиц салфетками с этиловым спиртом. Возможны осложнения внеочагового остеосинтеза: 1) проникновение инфекции в мягкие ткани и кости через места выхода спиц; 2) повреждение сосудов, нервов, сухожилий при проведении спиц; 3) нарушение фиксации отломков при ослаблении (раскручивании) гаек и винтов. Трудоспособность восстанавливается в течение 3-4 мес. |