Травмы пдф. И. Ф. Буш выделил один час в неделю для специальных занятий по обучению студентов наложению бандажей и повязок
 Скачать 1.03 Mb.
|
|
Второй вид - сложные восстановительные операции. Они производятся из наружного и внутреннего боковых доступов. Из наружного бокового доступа обнажают латеральную лодыжку, межберцовый синдесмоз, наружную боковую щель голеностопного сустава, удаляют гематому. Дистальный фрагмент наружной лодыжки отводят книзу для лучшего доступа к отломку заднего края нижнего эпифиза болыпеберцовой кости. Последний легко смещается дистально. Внутренним боковым разрезом обнажают внутреннюю лодыжку и внутреннюю боковую щель голеностопного сустава. После удаления гематомы подвывих стопы кнаружи и кзади легко устраняется. Остеосинтез начинают с отломка заднего края нижнего эпифиза болыпеберцовой кости. Последний низводят крючком до исчезновения "ступеньки" на рентгенограмме в боковой проекции и получения точной конфигурации сустава. Фиксируют отломок обычно винтом, проведенным спереди назад через болыпеберцовую кость. Далее восстанавливают анатомическую длину наружной лодыжки и остеосинтез ее фрагментов и области межберцового синдесмоза. С помощью спиц или болта с гайкой, проведенного под углом 45° через область межберцового синдесмоза, наружную лодыжку и нижнюю треть болыпеберцовой кости. Операция заканчивается остеосинтезом фрагментов внутренней лодыжки спицами или винтом. После контрольной рентгенографии накладывают гипсовую повязку на 3 мес, а по снятии ее проводят восстановительное лечение. Аддукционно-инверсионные (супинационные) повреждения голеностопного сустава в зависимости от величины действия травмирующей силы также разделяют на 3 стадии. Этот вид переломов отличается от предыдущего тем, что травмирующая сила действует в направлении аддукцииинверсии (супинации). При этом виде перелома никогда не разрываются связки межберцового синдесмоза, т. е. не происходит расхождения вилки голеностопного сустава. Наружная лодыжка ломается поперечно - ниже уровня межберцового синдесмоза, могут разрываться наружные боковые связки. Линия перелома внутренней лодыжки приближается к вертикальной. Никогда не происходит разрыва дельтовидной связки. Аддукционно-инверсионные (супинационные) переломы голеностопного сустава I стадии. Больные жалуются на боли и припухлость в области латеральной лодыжки (при ее переломе или разрыве наружных боковых связок), в области медиальной лодыжки при ее повреждении. В этих областях возможны припухлость, кровоизлияние в подкожную клетчатку, болезненность при пальпации. На рентгенограмме определяется либо перелом латеральной лодыжки (линия перелома поперечная, ниже уровня межберцового синдесмоза), либо перелом медиальной лодыжки (линия перелома продольная). Подвывиха стопы никогда не происходит. Смещение костных фрагментов не определяется. Повреждение наружных боковых связок выявляют на рентгеновских снимках, которые делают в положении супинации стопы. При разрыве связок происходит расширение наружной боковой щели сустава. При контрастной рентгенографии контрастное вещество поступает в мягкие ткани сустава через разорванную капсулу. Лечение в подавляющем большинстве случаев консервативное. Производят местное обезболивание, при необходимости удаляют гематому и накладывают гипсовую лонгету на 3-4 нед. Затем приступают к восстановительному лечению. Полная нагрузка разрешается к сроку 1 , 5 мес. Операцию производят немногим больным с повреждением наружной лодыжки, у которых происходит ее поворот вокруг продольной оси, и со свежими разрывами наружных боковых связок. Доступ наружный боковой. После удаления гематомы производят открытую репозицию фрагментов наружной лодыжки и фиксацию их стержнем, спицами, винтом. Разорванные наружные боковые связки сшивают лавсановыми нитями с дополнительной пластикой местными тканями. Накладывают заднюю гипсовую лонгету на 4-5 нед, затем проводят восстановительное лечение. Аддукционно-инверсионные (супинационные) переломы голеностопного сустава II стадии. Эти повреждения относятся к типу двухлодыжечных переломов. При них никогда не происходит повреждения такого важного элемента сустава, как межберцовый синдесмоз. Поэтому репозиция и результаты лечения их значительно легче и лучше, чем при аналогичных абдукционно-эверсионных (пронационных) повреждениях. Больные жалуются на сильную болезненность в области голеностопного сустава, припухлость, кровоизлияние в области сустава, сильную болезненность при опоре на стопу. Часто определяется варусная деформация - смещение стопы кнутри. На рентгенограмме определяются перелом латеральной лодыжки, причем линия перелома поперечная ниже уровня межберцового синдесмоза, либо разрыв наружных боковых связок, что определяется расширением наружной боковой щели голеностопного сустава; перелом медиальной лодыжки - линия перелома продольная; подвывих стопы кнутри - смещение таранной кости по отношению суставной поверхности голеностопного сустава, клиновидность горизонтальной части суставной щели с вершиной клина кнутри сустава. Для репозиции этого вида перелома обычно достаточно местной анестезии. Внутрикостная анестезия и общее обезболивание являются исключением. Положение больного такое же, как при репозиции абдукционно-эверсионных (пронационных) переломов. Травматолог кладет одну руку на область медиальной лодыжки, другую - несколько выше, на область латеральной лодыжки (противоупор);, надавливая на медиальную лодыжку, вправляет отломки и устраняет подвывих стопы. Не прекращая давления на медиальную лодыжку, накладывают U образую и заднюю гипсовую лонгету, которые укрепляют циркулярными ходами гипсового бинта и превращают в сапожок. Производят контрольную рентгенографию в двух проекциях. Назначают строгий постельный режим на 1 нед, рекомендуют периодически опускать ногу (для профилактики вторичного смещения отломков). Затем разрешают ходить на костылях. Гипсовую повязку снимают через 2-2,5 мес. После контрольной рентгенографии при наличии консолидации отломков назначают восстановительное лечение. Аддукционно-инверсионные (супинационные) переломы голеностопного сустава III стадии. Эти переломы относятся к трехлодыжечным переломам. При них никогда не происходит разрыва межберцового синдесмоза и расхождения вилки голеностопного сустава, а медиальная лодыжка наиболее часто отламывается единым костным блоком с частью суставной поверхности нижнего эпифиза болыпеберцовой кости. Поэтому репозиция отломков достигается значительно легче, а результаты лечения значительно лучше, чем у больных с аналогичными абдукционно-эверсионными (пронационными) повреждениями голеностопного сустава. Больные с этим типом перелома жалуются на сильные боли в области голеностопного сустава, припухлость, кровоизлияния в области сустава, его деформацию - смещение стопы кнутри и кзади. Они не могут самостоятельно передвигаться. На рентгенограммах со стороны наружного отдела сустава определяется аналогичная картина, как и при двухлодыжечных повреждениях этого типа: перелом латеральной лодыжки ниже уровня межберцового синдесмоза или разрывы наружных боковых связок; перелом медиальной лодыжки с линией перелома, имеющий продольное (вертикальное) направление. В этот отломок часто входит значительная часть суставной поверхности нижнего эпифиза большеберцовой кости; подвывих стопы кнутри и кзади, который на рентгенограмме в прямой проекции характеризуется расширением наружной горизонтальной части суставной щели и клиновидностью ее внутренней части. На профильной рентгенограмме определяется клиновидное сужение суставной щели с вершиной клина, обращенной кзади. Этот тип перелома в большинстве случаев удается хорошо репонировать закрытым ручным способом. Репозиция осуществляется под местной, внутрикостной анестезией или, как исключение, под общим обезболиванием. Положение больного и травматолога аналогично при репозиции двухлодыжечных переломов. Одной рукой травматолог охватывает пятку и медиальную лодыжку, другой снаружи и спереди нижнюю треть малоберцовой кости, которая служит противоупором. Давлением на пятку и медиальную лодыжку и противоупором на латеральную лодыжку сбоку и спереди стремятся сдвинуть стопу кпереди и кнаружи. Одновременно давлением на головки плюсневых костей стопе придают положение небольшого тыльного сгибания. После вправления накладывают U образную и заднюю гипсовую лонгеты, которые циркулярными гипсовыми бинтами превращают в сапожок. Гипсовая повязка удерживается 2,5-3 мес. Затем назначают восстановительное лечение: ЛФК, массаж, физиотерапия, ванны, дозированная нагрузка, ношение ортопедической обуви. Трудоспособность восстанавливается через 6-8 мес. Если достигнутая репозиция неустойчива и имеется тенденция к смещению отломков, целесообразно провести трансартикулярно спицу через пяточную, таранную и большеберцовую кости сроком на 3 нед. Оперативное лечение этого типа переломов лодыжек II и III стадий осуществляется довольно редко, в исключительных случаях, если консервативно не удалось добиться точного анатомического сопоставления поврежденных элементов голеностопного сустава. Операции при аддукционно-инверсионных (супинационных) повреждениях голеностопного сустава II и III стадий подразделяются на 2 вида. Первый вид: сначала путем закрытой репозиции достигают точного анатомического восстановления большинства поврежденных элементов голеностопного сустава и устраняют подвывихи стопы либо кнутри, либо кнутри и кзади, за исключением отдельных элементов, чаще наружной лодыжки или наружных боковых связок. Операцию производят через 14-18 дней после закрытой репозиции, когда уменьшается опасность вторичного смещения элементов голеностопного сустава. Доступ наружнобоковой. Обнажают латеральную лодыжку, из области перелома и наружной боковой щели сустава удаляют гематому. Точно сопоставляют фрагменты латеральной лодыжки и фиксируют их стержнем или спицами. Разорванные наружнобоковые связки сшивают лавсановыми нитями с дополнительной пластикой местными тканями. После контрольной рентгенографии накладывают гипсовую повязку на 2-2,5 мес. Затем приступают к восстанови тельному лечению: ЛФК, массаж, физиотерапия, дозированная нагрузка, ношение ортопедической обуви. Второй вид: если закрытой репозицией не удается достигнуть точного анатомического восстановления большинства поврежденных элементов голеностопного сустава и устранить подвывих стопы, производят операцию из внутреннего и наружного боковых разрезов. Внутренним боковым разрезом обнажают медиальную лодыжку и линию перелома. Из линии перелома и внутренней боковой щели голеностопного сустава удаляют гематому. Наружным боковым разрезом обнажают латеральную лодыжку и наружные боковые связки сустава и также удаляют гематому. Из внутреннего бокового разреза производят точную репозицию отломка медиальной лодыжки и фиксируют его к нижнему эпифизу болынеберцовой кости спицами или винтами. Если отломок медиальной лодыжки включает значительный фрагмент суставной поверхности нижнего эпифиза болыпеберцовой кости и его трудно фиксировать спицами, тогда следует применять винты либо болт с контргайкой, который проводят из основания медиальной лодыжки косо кнаружи и кверху через большеберцовую кость и прочно фиксируют фрагмент медиальной лодыжки с участком суставной поверхности болыпеберцовой кости к нижнему эпифизу болынеберцовой кости. Из наружного бокового разреза сшивают связки лавсановыми нитками и дополнительно производят пластику местными тканями. Ушивают раны, накладывают гипсовую повязку типа "сапожок" и производят контрольную рентгенографию. Гипсовая иммобилизация продолжается 2,5-3 мес. По истечении этого срока приступают к восстановительному лечению. В последние годы для лечения этого типа повреждений голеностопного сустава также довольно широко используются различные аппараты внешней чрескостной фиксации. Результаты такого лечения приближаются к исходам консервативных методов. Лечение переломов переднего края большеберцовой кости с подвывихом стопы кпереди Этот вид перелома наиболее часто является результатом прямой травмы. Такой перелом может возникнуть также от резкого тыльного сгибания стопы, когда блок таранной кости упирается в передний край нижнего эпифиза большеберцовой кости и его отламывает. Как правило, лечение консервативное. Вправление производят под местным обезболиванием или наркозом. Положение больного и травматолога обычное при репозиции переломов лодыжек. Одной рукой травматолог охватывает область голеностопного сустава больного спереди, другой - нижнюю треть голени сзади; эта рука служит противоупором. Стопе придают положение подошвенного сгибания, в это время травматолог стремится оттянуть стопу книзу и переместить ее кзади. Путем натяжения переднего отдела капсулы голеностопного сустава и его связок происходят смещение переднего отломка нижнего эпифиза болыпеберцовой кости книзу и вправление подвывиха стопы. Накладывают U образую и подошвенные гипсовые лонгеты и циркулярными ходами гипсового бинта превращают их в "сапожок". Производят контрольную рентгенографию в двух проекциях. Гипсовая иммобилизация продолжается 2,5 мес. Затем проводят восстановительное лечение. В отдельных случаях, когда консервативно не удается вправить отломок переднего края нижнего эпифиза болыиеберцовой кости, осуществляют открытое вправление. Операцию производят из переднего доступа. После обнажения отломка, удаления гематомы из области сустава производят репозицию отломка и фиксируют его спицами или винтом. Накладывают гипсовую повязку в виде сапожка. Дальнейшее лечение, как при закрытой репозиции. Возможен также чрескостный остеосинтез по Илизарову. Повреждения голеностопного сустава от прямой травмы. В большинстве случаев такие повреждения являются тяжелыми и сопровождаются разрушением многих костносвязочных элементов сустава и, что особенно важно, суставного хряща. Реже наблюдаются изолированные повреждения голеностопного сустава (ушибы, перелом переднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости, лодыжки, разрыв связок и т.д.). Обычно многие повреждения этого вида успешно лечат консервативно. При ушибах используют асептическую повязку вместе с гипсовой лонгетой. С помощью закрытой репозиции и гипсовой повязки удается восстановить многие элементы голеностопного сустава. В некоторых случаях при неудачах закрытой репозиции имеются прямые показания к оперативному лечению. В зависимости от вида повреждения костносвязочных элементов голеностопного сустава восстановительные операции производят из переднего, наружного или внутреннего доступа. Обнажают костные фрагменты, производят их остеосинтез спицами, винтами или другими конструкциями, добиваясь полного анатомического восстановления элементов голеностопного сустава. Следует убедиться, что суставной хрящ поврежден незначительно, в противном случае любая восстановительная операция будет неудачной. После операции накладывают гипсовую повязку и обязательно делают контрольную рентгенографию в двух проекциях. Через 2,5- 3 мес назначают восстановительное лечение. В последнее время широко используют методы чрескостного внеочагового остеосинтеза аппаратами различной конструкции. Лечение открытых повреждений голеностопного сустава Открытые повреждения голеностопного сустава могут возникнуть как от непрямого, так и от прямого воздействия травмирующей силы. Эти повреждения всегда таят опасность развития воспаления голеностопного сустава. Поэтому первоочередной задачей является тщательное проведение первичной хирургической обработки раны. По возможности необходимо закрыть полость сустава, дренировать рану. Костные фрагменты обычно фиксируют спицами. При этих видах переломов широко используются аппараты внешней фиксации, позволяющие восстановить правильные анатомические соотношения голеностопного сустава и вместе с тем обеспечить доступ к ране. При тяжелых повреждениях голеностопного сустава с большими разрушениями хряща, если и удается достигнуть правильного анатомического соотношения, то в будущем у больных, как правило, развивается деформирующий артроз. Поэтому у данного контингента больных методом выбора является первичный артродез голеностопного сустава. Выбор того или иного оперативного способа артродеза голеностопного сустава зависит от характера его повреждений. 34. Переломы крестца встречаются довольно редко и в 74% случаев сочетаются с повреждениями костей таза. При избыточной нагрузке, прилагаемой к тазу в аксиальном направлении, происходят так называемые вертикальные срезывающие переломы крестца с прохождением линии перелома по боковым массам крестца (с одной или обеих сторон), т. е. месту наименьшей жесткости - через первые три тазовых крестцовых отверстия. В случаях одновременного воздействия непосредственно на крестец и со стороны позвоночника (падение с высоты) возникает перелом крестца с наличием двух вертикальных линий через крылья и одной горизонтальной, как правило, через второй крестцовый сегмент. В зависимости от положения поясничного отдела позвоночника относительно сагиттальной плоскости в момент травмы возникают три различных по характеру повреждения крестца. Тип 1 - сгибательный перелом с передним простым наклоном верхних крестцовых фрагментов. Тип 2 - сгибательный перелом с задним смещением верхнего фрагмента, располагающегося более или менее горизонтально и ложащегося на дистальный фрагмент крестца. Тип 3 - разгибательный перелом с передним смещением верхнего фрагмента, смещающегося кпереди и задней поверхностью располагающегося вертикально кпереди нижнего фрагмента крестца. Подобная травма часто сопровождается повреждением нижних конечностей, грудного, поясничного отделов позвоночника и таза. В случае приземления при падении на седалищные бугры, копчик в зависимости от формы последнего, характера связи с крестцом происходит перелом копчика, его вывих или переломовывих, косой перелом третьегочетвертого крестцовых сегментов с преимущественным повреждением сегмента, находящегося на вершине кривизны крестца. Прямой удар по поясничному отделу позвоночника при фиксированном тазе и согнутых тазобедренных и разогнутых коленных суставах приводит к переломовывихам в поясничнокрестцовом отделе позвоночника с нередким повреждением верхних суставных отростков крестца и возможным переломом передневерхнего угла крестца. Реже такой механизм травмы приводит к сочетанному повреждению нижнепоясничного отдела позвоночника и боковой массы крестца. Наиболее типичны поперечные переломы крестца в результате прямой травмы: они составляют около 20% от всех видов травм крестца. Линия перелома расположена обычно ниже линии крестцовоподвздошных сочленений. Выше этой линии более типичны оскольчатые переломы. Повреждения крестца нередко просматриваются из-за выраженной симптоматики сопутствующих повреждений костей таза, конечностей, других отделов позвоночника. Клинические проявления травмы крестца незначительны и выражаются в локальной припухлости, болях при пальпации крестца. Тяжелые переломы крестца сопровождаются кровоизлияниями, возможной иррадиацией болей в паховую область, поясничный отдел позвоночника, необходимостью выбора определенного горизонтального положения (на животе, на боку). При пальпации области крестца в случае поперечных переломов со смещением дистального фрагмента определяется "ступенька" по линии перелома. При выраженных смещениях не исключена возможность повреждения прямой кишки с нарушением целости брюшины или без нее. В таких случаях показано пальцевое исследование прямой кишки, а также тщательное обследование пострадавшего с целью исключения сопутствующих повреждений. Одним из грозных осложнений травм области крестца является повреждение кровеносных сосудов. Массивные кровотечения из подчревной артерии, срединной крестцовой артерии, верхних ягодичных артерий, поясничнокрестцового венозного сплетения служат причиной высокой смертности при переломах заднего кольца таза. При клинических проявлениях продолжающегося массивного кровотечения, подозрении на повреждение перечисленных выше сосудов следует безотлагательно перевязать внутреннюю подвздошную артерию. Неврологические растройства при травме крестца нередко просматриваются без тщательного неврологического обследования. Данные литературы свидетельствуют о 25-46% осложненных повреждений крестца и крестцовоподвздошного сочленения. Отрывные переломы обычно воздействуют на нервные корешки конского хвоста, верхний ягодичный нерв, запирательный нерв и корешок L. О повреждениях "конского" хвоста свидетельствуют анестезия промежности, расстройства сфинктеров. Двигательные нарушения наблюдаются при повреждении I и II крестцовых корешков и тракционных травмах нижнепоясничных нервных корешков. Повреждение первых характеризуется парезами трех задних групп мышц нижних конечностей (икроножной, двуглавой мышцы бедра и ягодичных мышц) с наиболее выраженными нарушениями икроножных мышц; отмечается также нарушение чувствительности по наружной поверхности стопы или потеря ахиллова рефлекса. Диагностика Повреждений крестца: Определяющим моментом в диагностике повреждений крестца является рентгенография в двух проекциях. Однако более чем в половине случаев с подозрением на перелом крестца требуется дополнительное рентгенологическое обследование. Эти сведения дают томограммы во фронтальной и сагиттальной проекциях, рентгенограммы в косых проекциях, а также рентгенограммы в прямой проекции при наклоне трубки кзади на 40-50°. В особо сложных случаях диагноз устанавливают с помощью КТ. Учитывая преимущественно множественный характер повреждений крестца, прямая проекция должна включать все кости таза, IV и V поясничные позвонки, а боковая - нижнепоясничные позвонки, копчик. Лечение Повреждений крестца: Большинство переломов крестца не требует специальных методов лечения: они срастаются при выполнении методик, направленных на срастание сопутствующих повреждений. При переломах крестца с нарушением целости заднего полукольца таза, оскольчатых переломах, переломовывихах постельный режим должен соблюдаться до 2 мес после травмы. Этот срок уменьшается до 2 нед при переломах дистального отдела крестца без смещения. В остальных случаях срок постельного режима 4-5 нед. При доминирующей травме крестца положение больного в постели преимущественно на животе, при повреждениях нефиксированного отдела крестца можно разрешить положение на боку при отсутствии усиления болевого синдрома. Оперативное лечение неосложненных переломов крестца выполняется по весьма ограниченным показаниям. В случае нестабильных переломов показан трансспонгиозный остеосинтез винтами с большой нарезкой при повреждениях I-II крестцовых сегментов. При стойком болевом синдроме возможно удаление единым блоком с копчиком дистального фрагмента крестца. Выбор метода лечения осложненных переломов крестца должен основываться на степени травмирования костной основы и корешков. Вначале можно ограничиться бимануальной коррекцией. Если она оказывается неэффективной, показана ламинэктомия на уровне перелома или переломовывиха с ревизией содержимого позвоночного канала. Крестцовая ламинэктомия обеспечивает свободный осмотр на уровне повреждения, декомпрессию и освобождение корешков, укрытие или ушивание возможного разрыва твердой оболочки спинного мозга. Для стабилизации крестца используют изогнутые пластины в форме буквы L с фиксацией крестца через крестцовоподвздошное сочленение, задний подвздошный гребень и корни дуг Liv-Lv. Для предупреждения вторичных неврологических расстройств больной не должен вести активный режим до наступления костного сращения отломков. |