Травмы пдф. И. Ф. Буш выделил один час в неделю для специальных занятий по обучению студентов наложению бандажей и повязок
 Скачать 1.03 Mb.
|
|
Диагноз повреждений голеностопного сустава ставят на основании характера механизма травмы, клинической картины, обязательного рентгенологического обследования в двух проекциях. В отдельных случаях для уточнения повреждения связочного аппарата голеностопного сустава проводят специальное рентгенологическое обследование (с "нагрузкой"), при котором стопе придают положение, напрягающее необходимые для обследования связки (межберцовый синдесмоз, наружные или внутренние боковые связки), что отчетливо выявляется на рентгенограммах. В некоторых сложных для диагностики случаях производится артрография, которая помогает определить повреждение капсулы и связок голеностопного сустава. Лечение Повреждений голеностопного сустава: Повреждения голеностопного сустава относятся к внутрисуставным. Следовательно, при лечении необходима особая требовательность к точной репозиции отломков, чтобы полностью восстановить суставную поверхность и все костносвязочные элементы сустава, удержать отломки до их полного сращения и в полном объеме провести восстановительное лечение. При повреждениях голеностопного сустава накладывают гипсовую повязку, используют скелетное вытяжение, аппараты для чрескостного остеосинтеза и операции. Свежие повреждения голеностопного сустава, как правило, поддаются консервативному лечению - свыше 81 %, а при застарелых требуется оперативное вмешательство - свыше 90%. Закрытые повреждения голеностопного сустава наиболее часто возникают от непрямого действия травмирующей силы (более 90%) и примерно в 10% случаев - от прямого действия травмирующей силы. Лечение больных с различными повреждениями голеностопного сустава Абдукционно-эверсионные (пронационные) повреждения голеностопного сустава I стадии. Для таких повреждений характерно следующее: перелом медиальной лодыжки на уровне суставной щели; разрыв дельтовидной связки; перелом латеральной лодыжки на разном уровне без смещения. При этом виде повреждений никогда не происходит подвывиха стопы и разрыва связок межберцового синдесмоза. Для перелома латеральной лодыжки характерны боли в области перелома, усиливающиеся при пальпации. Объективно можно наблюдать припухлость и гематому. На рентгенограмме выявляется перелом латеральной лодыжки на разном уровне без смещения. При переломе медиальной лодыжки или разрыве дельтовидной связки больные жалуются на локальную болезненность в области повреждения, усиливающуюся при пальпации. Объективно отмечаются припухлость и небольшие кровоизлияния. На рентгенограмме определяется перелом внутренней лодыжки с поперечной линией перелома без смещения. Как правило, такие повреждения не требуют репозиции и поддаются консервативному лечению. Накладывают заднюю глубокую гипсовую лонгету от кончиков пальцев через подошву до верхней трети голени сроком на 5 нед. Затем проводят комплексное восстановительное лечение. В подавляющем большинстве случаев трудоспособность полностью восстанавливается через 2 мес. Только небольшой части больных с изолированными переломами латеральной и медиальной лодыжек, при интерпозиции мягких тканей между их фрагментами, разрывами дельтовидной связки показано оперативное лечение. Операции на внутренней лодыжке проводят из внутреннего бокового доступа. Обнажают внутреннюю лодыжку, удаляют гематому. Фрагменты внутренней лодыжки фиксируют спицами или винтом. Разрывы дельтовидной связки сшивают лавсановыми нитями и производят пластику местными тканями. Операция на латеральной лодыжке проводится из наружного бокового разреза. После обнажения фрагментов наружной лодыжки удаляют гематому и производят открытую репозицию и фиксацию одной или двумя спицами. Накладывают глухую гипсовую повязку на 6-8 нед, затем проводят комплексное восстановительное лечение. Абдукционноэверсионные (пронационные) повреждения голеностопного сустава II стадии. Для таких повреждений характерно: перелом медиальной лодыжки со смещением (или разрывом дельтовидной связки); перелом латеральной лодыжки или малоберцовой кости со смещением; разрыв связок межберцового синдесмоза. Рентгенологически определяются расширение межберцового синдесмоза, внутренней боковой щели голеностопного сустава, клиновидность горизонтальной части суставной щели с вершиной клина, обращенной кнаружи, подвывих стопы кнаружи. Больные жалуются на боли в суставе, невозможность ходить. Определяются большая припухлость и отечность в области сустава, его деформация (стопа как бы смещена кнаружи), кровоизлияние в подкожную клетчатку области лодыжек. Пальпация сустава болезненна, как с внутренней, так и с наружной стороны. При сдавливании берцовых костей выше голеностопного сустава усиливается болезненность в области его повреждения. При данном типе перелома необходимо добиться точной репозиции отломков и устранения подвывиха стопы. В большинстве случаев это удается консервативно ручным способом. Для вправления костных элементов голеностопного сустава травматолог должен произвести движения, обратные тем, которые возникли в процессе травмы. Движения производят при полном расслаблении мышц голени, так как сокращение мышц может стать непреодолимым препятствием для точного вправления отломков. Анестезия, как правило, местная, в некоторых случаях внутрикостная или, еще реже, общее обезболивание. Для вправления отломков больного сажают на край стола. Травматолог садится напротив таким образом, чтобы ступня больного опиралась головками плюсневых костей на его колено: это положение способствует более полному расслаблению мышц голени конечности больного. Затем травматолог кладет свои руки на боковые поверхности голеностопного сустава больного, охватывает ладонями области лодыжек; сильно надавливает на латеральную лодыжку, одновременно оказывая противодействие со стороны медиальной лодыжки, при этом стремится переместить стопу кнутри во фронтальной плоскости, произвести ее инверсию (поворот кнутри) и устранить расхождение вилки голеностопного сустава. Накладывают Vобразную гипсовую лонгету от одного мыщелка большеберцовой кости до другого. Лонгету укрепляют гипсовыми бинтами, добавляют подошвенную гипсовую лонгету и превращают повязку в гипсовый сапожок. Необходимо получить контрольную рентгенограмму в 2 проекциях и по ней убедиться, что достигнуты полное анатомическое восстановление элементов голеностопного сустава и устранение подвывиха стопы. Некоторые травматологи при этом виде перелома придают стопе положение супинации и приведения. Подобная установка стопы нежелательна, так как при этом положении движения происходят в основном в подтаранном суставе, а небольшой поворот таранной кости в сагиттальной плоскости может способствовать расхождению вилки голеностопного сустава. После контрольной рентгенограммы накладывают гипсовый сапожок на 2-2,5 мес. Через 2-3 нед к гипсовому сапожку прибинтовывают каблук и больному разрешают на костылях слегка приступать на ногу. После снятия гипса проводят восстановительное лечение. Если больные поступают в клинику спустя несколько дней после травмы и у них имеется значительный отек области сустава и стопы, который не позволяет добиться закрытой ручной репозиции, то накладывают скелетное вытяжение за пяточную кость с грузом 4-5 кг. Иногда через несколько дней после спадения отека происходит вправление отломков и устраняется подвывих стопы. В таких случаях скелетное вытяжение заменяют гипсовым сапожком и проводят лечение по указанной ранее методике. Если же после спадения отека смещение отломков и подвывих стопы не устраняются, то производят попытку ручного вправления отломков с последующим лечением в гипсовой повязке по приведенной схеме. Иногда используют аппарат Свердлова, который позволяет сблизить берцовые кости в области вилки голеностопного сустава. Аппарат накладывают на 2-3 нед, затем проводят лечение по указанной методике. В некоторых случаях после удавшейся закрытой ручной репозиции отломков последние не удерживаются и имеют тенденцию к вторичному смещению. В этих случаях целесообразно провести трансартикулярно спицу (через пяточную, таранную кости и нижний эпифиз болыпеберцовой кости) на срок 3 нед. В последнее время разработаны различные типы аппаратов для чрескостного остеосинтеза этого типа переломов, позволяющие достигнуть хорошей репозиции и фиксации отломков и начать ранние движения в голеностопном суставе. Результаты лечения с помощью чрескостного остеосинтеза аппаратами внешней фиксации приближаются к таковым при закрытой ручной репозиции. Если путем закрытой ручной репозиции не удается точно сопоставить костные элементы голеностопного сустава и полностью устранить его подвывих, больных оперируют. Необходимыми условиями для проведения операции являются, кроме общего состояния больного, хорошее состояние кожных покровов и отсутствие выраженных нейротрофических изменений поврежденной нижней конечности. Операции производят под наркозом или внутрикостной анестезией с использованием жгута или без него. В зависимости от объема операции подразделяются на 2 вида: операции на отдельных костных фрагментах (латеральная лодыжка, медиальная лодыжка); полные восстановительные операции (на латеральной и медиальной лодыжках и межберцовом синдесмозе). Первый вид операции показан в случаях, когда при первичной закрытой репозиции удается анатомически сопоставить основные повреждения костных элементов голеностопного сустава и устранить подвывих стопы, однако остаются анатомически невосстановленными чаще внутренняя, реже наружная лодыжка изза интерпозиции мягких тканей между их фрагментами или поворота небольшого дистального фрагмента. Обычно операцию производят на 14-16-й день, часто через "окно" в гипсовой повязке. Технически операция не отличается от подобных при свежих повреждениях этого типа I стадии. Операции 2-го вида производят из двух боковых разрезов, окружающих наружную и внутреннюю лодыжки. Из внутреннего бокового разреза после обнажения внутренней боковой щели голеностопного сустава удаляют гематому, очищают от сгустков крови суставную щель. При переломе внутренней лодыжки ее отворачивают дистально, линию перелома очищают ложкой и производят остеосинтез с помощью 2 спиц, компрессирующим винтом, двумя спицами и проволочной петлей. Свежие разрывы дельтовидной связки сшивают лавсановыми нитями или восстанавливают местными тканями. Из наружного бокового разреза обнажают линию перелома латеральной лодыжки или малоберцовой кости и межберцовый синдесмоз. Удаляют гематому, очищают суставную щель. Освежают костной ложкой костные отломки наружной лодыжки, малоберцовой кости и межберцового синдесмоза. При этом добиваются восстановления длины латеральной лодыжки и устранения ротации ее дистального отдела кнаружи. Производят остеосинтез латеральной лодыжки после репозиции отломков стержнем, пластинкой. Так же устраняют подвывих стопы. Разрыв межберцового синдесмоза чаще всего устраняют введением болта с гайкой, проведенными косо под углом 45° из латеральной лодыжки через межберцовый синдесмоз и большеберцовую кость. Операционную рану зашивают, накладывают глубокую гипсовую лонгету, а после снятия швов - гипсовый сапожок на 2-2,5 мес. Затем проводится комплексное восстановительное лечение. Абдукционноэверсионные (пронационные) повреждения голеностопного сустава II стадии. Это наиболее тяжелые виды переломов, при которых травмирующая сила особенно велика. Больные жалуются на сильные боли в стопе, голеностопном суставе, голени. Они не могут наступить на ногу. Довольно быстро развивается отек стопы, часто на коже, кроме кровоизлияний, появляются фликтены. Определяется деформация голеностопного сустава: стопа смещена кнаружи и кзади. Пальпация сустава болезненна со всех сторон. На рентгенограмме определяется перелом внутренней лодыжки (линия перелома горизонтальная) или разрыв дельтовидной связки; перелом наружной лодыжки или малоберцовой кости на разных уровнях; разрыв связок межберцового синдесмоза, подвывих стопы кнаружи и расхождение вилки голеностопного сустава. Все это соответствует рентгенограмме II стадии этого типа перелома. На боковой рентгенограмме определяются перелом заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости и подвывих стопы кзади. Иногда повреждение бывает настолько выраженным, что возникает полный вывих стопы, которая смещается в области разошедшейся вилки голеностопного сустава. Подобные повреждения голеностопного сустава требуют особенно тщательной репозиции и устранения подвывиха стопы, что иногда достигается с большими трудностями. В большинстве случаев удается восстановить анатомически правильные соотношения голеностопного сустава путем закрытой ручной репозиции, которая проводится под местной или внутрикостной анестезией, иногда под наркозом. Репозицию следует начинать с вправления смещенного проксимального заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости. Это следует делать, если отломок заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости величиной х/з и больше суставной поверхности. При репозиции костных элементов голеностопного сустава производят последовательное вправление отломков в направлении, обратном тому, какое наблюдалось при травме: сначала вправляют отломки заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости и одновременно устраняют подвывих стопы кзади, затем вправляют отломки наружной и внутренней лодыжек и устраняют подвывих стопы кнаружи и, наконец, устраняют расхождение берцовых костей в области межберцового синдесмоза. Положение больного и травматолога аналогично описанному при вправлении абдукционно-эверсионных (пронационных) переломов II стадии. Травматолог одной рукой охватывает пятку конечности пострадавшего, а другой спереди нижнюю треть голени. Одновременно оттягивая пятку вниз и вперед и сдвигая голень кзади, надавливает коленом на головки плюсневых костей и придает стопе тыльное сгибание. При этом вправляется задний край нижнего эпифиза болынеберцовой кости, который опускается вниз благодаря тяге заднего отдела капсулы и связок голеностопного сустава. Далее производят вправление отломков наружной лодыжки и малоберцовой кости, внутренней лодыжки, устранение расхождения вилки голеностопного сустава и подвывиха стопы кнаружи. С этой целью сдавливают ладонями область наружной лодыжки и большеберцовой кости, стремясь сместить стопу кнутри и как бы "ввернуть" ее (инверсия) в вилке голеностопного сустава. При этом происходит не только устранение подвывиха стопы, но и ротационного смещения дистальной части наружной лодыжки, что хорошо видно на рентгенограмме. В этом положении накладывают V образную гипсовую лонгету от одного мыщелка болыпеберцовой кости до другого. Болыпеберцовую кость укрепляют гипсовыми бинтами и подошвенной лонгетой, формируя сапожок. Обязательно производят рентгенограммы в 2 проекциях. При этом типе переломов часто отмечаются неустойчивость фрагментов голеностопного сустава и их тенденция к вторичному смещению. Поэтому целесообразно на 2-3 нед провести спицу через пяточную, таранную и большеберцовую кости. В течение 10-12 дней больной находится на строгом постельном режиме, периодически опуская ногу с целью восстановления тонуса сосудов. Производится контрольная рентгенография. При наличии полного восстановления анатомических соотношений в голеностопном суставе больному разрешают ходить на костылях. Гипсовая иммобилизация продолжается 2-3 мес. Затем проводят восстановительное лечение. В случаях, если больной поступает через несколько десятков часов после травмы с наличием выраженного отека в области голеностопного сустава и стопы, а также если закрытая ручная репозиция не приводит к восстановлению анатомического соотношения элементов голеностопного сустава, показано скелетное вытяжение по Каплану. Метод состоит в проведении двух спиц: одну проводят через пяточную кость, другую - через нижний метафиз болыпеберцовой кости. Тяга осуществляется в двух направлениях, что позволяет репетировать отломки костных фрагментов голеностопного сустава и устранить подвывих стопы. Скелетное вытяжение производится на шине Белера в течение 14-18 дней. Затем накладывают гипсовую повязку и проводят лечение по общепринятым методам. В последнее время, как и при лечении абдукционно-эверсионных (пронационных) переломов II стадии, применяют методы чрескостного остеосинтеза различными аппаратами наружной фиксации. Эти методы позволяют добиться репозиции костных отломков, устранения подвывиха стопы и начать раннюю разработку движений в голеностопном суставе. Результаты лечения аппаратами чрескостной фиксации приближаются к таковым консервативного метода. Следует заметить, что повреждения голеностопного сустава III стадии в большинстве случаев поддаются консервативному лечению, однако, учитывая тяжесть повреждения элементов голеностопного сустава, процент операций значительно высокий. Особенно большие трудности возникают при репозиции заднего края нижнего эпифиза болыпеберцовой кости. Вместе с тем от точной репозиции зависит исход лечения. Операции при этих повреждениях целесообразно также делить на 2 вида. Первый вид - операции на отдельных элементах голеностопного сустава: внутренней лодыжке, наружной лодыжке, заднем крае нижнего эпифиза болыпеберцовой кости, которые не удалось анатомически сопоставить при первичной репозиции, хотя остальные поврежденные элементы голеностопного сустава хорошо анатомически сопоставлены и устранен подвывих стопы кнаружи и кзади. Обычно операции проводятся на 14-18й день после закрытой репозиции, когда опасность вторичного смещения отломков уменьшается. В зависимости от цели операции - остеосинтез наружной, внутренней лодыжек или заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости - операция производится из внутреннего, наружного или заднего доступа. Этими разрезами соответственно обнажают наружную, внутреннюю лодыжки или задний край нижнего эпифиза болыпеберцовой кости. Из области перелома и суставной щели удаляют гематому и после тщательного сопоставления костных фрагментов производят их остеосинтез при помощи спиц или винтов. |