И. Г. Жук Оперативная хирургия Допущено Министерством образования Республики Беларусь в качестве учебного пособия для студентов специальности Медикопсихологическое дело
 Скачать 246 Kb.
|
|
Министерство здравоохранения Республики Беларусь УО Гродненский государственный медицинский университет Кафедра топографической анатомии и оперативной хирургии И.Г. Жук Оперативная хирургия Допущено Министерством образования Республики Беларусь в качестве учебного пособия для студентов специальности «Медико-психологическое дело» учреждений, обеспечивающих получение высшего образования. Гродно, 2004УДК 617-089(07) ББК 54.54 Ж 85 Рецензенты: зав. кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии Белорусского государственного медицинского университета, канд.мед.наук, доцент О.В. Лопухов; доцент кафедры анатомии человека с курсом оперативной хирургии и топографической анатомии Гомельского государственного медицинского университета, канд. мед. наук С.В. Дорошкевич. И.Г. ЖукОперативная хирургия: Учебное пособие. – Гродно, 2004. – 168 с. ISBN 985-6539-52-8 В учебном пособии представлен курс лекций по оперативной хирургии, читается студентам медико-психологического факультета. В пособии на современном уровне и в соответствии с учебной программой изложены основные разделы оперативной хирургии. Предлагаемые лекции окажут значительную помощь при подготовке к практическим занятиям и экзамену. Учебное пособие предназначается для студентов, обучающихся по специальности «медико-психологическое дело». ISBN 985-6539-52-8 © Жук И.Г., 2004 Лекция 1Тема: ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙОперативная хирургия – учение о технике, способах и правилах выполнения оперативных вмешательств. Бескровные хирургические манипуляции, например вправление вывихов, репозиция костных отломков при закрытых переломах и т.п. к области оперативной хирургии не относятся. Оперативная хирургия, как учение о хирургической операции, представляет собой лишь один из разделов клинической хирургии. Учитывая необходимость определенного объема базисных клинических знаний, изучение оперативной хирургии начинается после того, как студенты познакомились с курсом общей хирургии и имеют представление об основных патологических процессах (раны, кровотечения, воспаления, опухоли и т.д.). Основным принципом изучения оперативной хирургии является последовательный и постепенный переход от освоения простых хирургических манипуляций к более сложным хирургическим вмешательствам. Хирургическая операцияХирургическая операция механическое воздействие на ткани и органы пациента, сопровождающееся нарушением их целостности, проводимое с целью диагностики, лечения или профилактики заболевания при помощи хирургических инструментов. Действия хирурга при выполнении оперативного вмешательства определяются классической триадой: 1) анатомическая доступность; 2) техническая возможность; 3) физиологическая дозволенность. Под анатомической доступностью понимается возможность проведения разреза в месте, обеспечивающем ближайший доступ к объекту вмешательства. Определяя анатомическую доступность при разработке плана операции, следует считаться и с технической возможностью операции через намеченный разрез. Под технической возможностью следует понимать обеспеченность безопасности больного при выполнении операции. Например, операции на открытом сердце не были возможны до появления аппарата искусственного кровообращения (АИК), протезирование сосудов стало возможным только после создания хороших протезов и т. д. Кроме того, любая операция должна иметь физиологическое обоснование, в котором учитываются непосредственные функциональные результаты и развитие компенсаторных процессов в организм оперированного больного. В хирургической операции выделяют три основных этапа: оперативный доступ, оперативный прием и завершающий этап – восстановление целостности поврежденных тканей и органов. Оперативный доступ и требования, предъявляемые к немуОперативный доступ – первая часть операции, обеспечивающая обнажение органа, на котором предполагается выполнение оперативного приема. Оперативный доступ должен отвечать определенным требованиям. Критериями качественной оценки хирургического доступа являются: 1. Широта, т.е. доступ должен быть достаточным (насколько можно большим и насколько можно малым), чтобы обеспечить свободу действий хирурга. 2. Кратчайшее расстояние до объекта операции. 3. Соответствие направлению основных сосудов и нервов. 4. Хорошее кровоснабжение краев операционной раны. 5. Удаленность от инфицированных очагов. В основу количественной оценки хирургических доступов положены критерии, разработанные А. Ю. Созон-Ярошевичем. Он выделял несколько таких критериев, позволяющих произвести объективную оценку операционного доступа на этапе его разработки и сравнивать друг с другом отдельные виды доступов на основе математических показателей. Такими критериями являются: длина раны, глубина раны, угол операционного действия, ось операционного действия, наклонение оси операционного действия, зона доступности, или зона обзора. Хирургическими крючками, зеркалами и ранорасширителями оперативному доступу придается определенная геометрическая форма: конуса, усеченного конуса, пирамиды и др. Таким образом, выполняя хирургический доступ, хирург должен в разумных пределах стремиться получить наименьшую глубину раны, широкий угол операционного действия, угол наклонения оси операционного действия, близкий к 90°, и большую зону доступности. Для операции у каждого больного необходимо выбрать оптимальный для него доступ. Это должно быть непреложным правилом, тем более, что есть возможность, используя данные рентгенографии, ультразвуковой диагностики, компьютерной томографии, ядерно-магнитного резонанса и др., уточнить положение органа и патологического очага и составить предварительный план оперативного вмешательства. Оперативный прием и предъявляемые к нему требованияВторым моментом операции является оперативный прием. Под этим термином подразумеваются непосредственные действия на объекте оперативного вмешательства, направленные на удаление измененного органа или патологического очага. Выполнение оперативного приема предусматривает последовательность действий при удалении органа или его части, восстановление проходимости желудочно-кишечного тракта, восстановление кровотока или лимфотока по соответствующему сосуду и т.д. К оперативному приему предъявляются определенные требования, он должен быть: 1) радикальным; 2) минимально травматичным; 3) по возможности бескровным; 4) минимально нарушать жизнедеятельность организма, обеспечивая в то же время устранение причины заболевания. Виды хирургических операцийРазличают следующие виды хирургических операций: 1. Экстренные (ургентные, неотложные) – производятся по жизненным показаниям немедленно. Например, при ранении сердца или крупных сосудов, прободной язве желудка, ущемленной грыже, асфиксии - при попадании инородного тела в дыхательные пути, прободном аппендиците и т.д. 2. Срочные – откладываются на небольшой срок для уточнения диагноза и подготовки больного. 3. Плановые – назначаются после детального обследования больного и установления точного диагноза. Примеры: операции при хроническом аппендиците, доброкачественных опухолях. Понятно, что плановые операции представляют меньше опасности для больного и меньше риска для хирурга, чем операции экстренные (неотложные), требующие быстрой ориентировки и большого хирургического опыта. 4. Радикальные – полностью устраняют причину болезни (патологический очаг). Пример – аппендэктомия, ампутация конечности при гангрене и т. д. 5. Паллиативные операции – не устраняют причину болезни, а дают лишь временное облегчение больному. Примеры: свищ желудка или тощей кишки при неоперабельном раке пищевода или желудка, декомпрессивная трепанация черепа для снижения внутричерепного давления и др. 6. Операция выбора – наилучшая операция, которую можно произвести при данном заболевании и которая дает наилучший результат лечения при современном уровне медицинской науки. Пример – прободная язва желудка. Наилучшей операцией на сегодняшний день является резекция из желудка по одному из общепринятых способов. 7. Операции необходимости – выполняются применительно к тем условиям, в которых работает хирург, и могут зависеть от его квалификации, оснащения операционной, состояния больного и т. д. Пример – прободная язва желудка – простое ушивание стенки желудка без устранения причин заболевания у ослабленного больного или при выполнении операции малоопытным хирургом. 8. Операции могут быть одномоментными, двухмоментными или многомоментными (одно-, двух- или многоэтапными). Большинство операций осуществляют в один этап, в течение которого выполняют все необходимые мероприятия для устранения причины болезни, – это одномоментные операции. Двухмоментные операции производят в тех случаях, когда состояние здоровья больного или опасность осложнений не позволяет закончить хирургическое вмешательство в один этап (например, двухэтапная торакопластика, двухмоментное вскрытие абсцесса легкого). Двухмоментные операции применяют также при необходимости подготовить больного к длительному нарушению функций какого-либо органа после операции. Например, при аденоме предстательной железы, в случаях тяжелой интоксикации больного (уремия) или при наличии цистита вначале накладывают надлобковый свищ на мочевой пузырь для отведения мочи, а после ликвидации воспалительного процесса и улучшения состояния больного производят удаление железы. Многоэтапное выполнение операций широко практикуется в пластической и восстановительной хирургии, когда формирование или восстановление какой-либо поврежденной части тела осуществляется в несколько этапов путем перемещения кожного лоскута на ножке и пересадки других тканей. Операции могут быть лечебными и диагностическими. Лечебные операции производятся с целью удаления очага заболевания, диагностические – для уточнения диагноза (биопсия, пробная лапоротомия). Сочетанные (или симультанные) операции проводятся во время одного хирургического вмешательства на двух или более органах по поводу различных заболеваний. Не следует путать это понятие с терминами «расширенные» и «комбинированные» операции. Расширенная операция характеризуется увеличением объема оперативного приема по поводу заболевания одного органа в связи с особенностями или стадией патологического процесса. Так, например, поражение метастазами при злокачественной опухоли молочной железы не только лимфатических узлов подмышечной области, но и парастернальных лимфатических узлов, приводит к необходимости выполнения расширенной мастэктомии, заключающейся в удалении молочной железы в пределах здоровых тканей не только с удалением подмышечных, но и парастернальных лимфатических узлов. Комбинированная операция связана с необходимостью увеличения объема оперативного приема при одном заболевании, поражающем соседние органы. Например, распространение метастазов при раке желудка на левую долю печени диктует необходимость не только экстирпации желудка, большого и малого сальников, но и резекции левой доли печени. С развитием хирургической техники выделился ряд специальных операций: Микрохирургические операции выполняют под увеличением от 3 до 40 раз с помощью операционного микроскопа или лупы, специальных микрохирургических инструментов и шовного материала с диаметром нити 6/0 – 12/0. Микрохирургические операции широко используются в офтальмологии, нейрохирургии, ангиохирургии, травматологии. Эндоскопические операции осуществляют с использованием специальных приборов – эндоскопов. позволяющих выполнять различные действия в полых органах и полостях. Используя эндоскопы и телевизионную технику выполняют лапороскопические (холецистэктомия, аппендэктомия и др.) и торакоскопические (ушивание ран легкого) операции. Эндоваскулярные операции – внутрисосудистые вмешательства выполняемые под рентгеновским контролем (дилятация суженной части сосуда. установкаа стетов, эмболизация). Название хирургической операции составляется из названия органа и названия оперативного приема. При этом используют следующие термины: -томия – рассечение органа, вскрытие его просвета (энтеротомия, артротомия, эзофаготомия и пр.); -стомия – создание искусственного сообщения полости органа с внешней средой, т.е. наложение свища (трахеостомия, гастростомия и пр.); -эктомия – удаление органа (аппендэктомия, гастрэктомия и пр.); экртирпация – удаление органа вместе с окружающими тканями или органами (экстирпация матки с придатками, экстирпация прямой кишки и пр.); анастомоз – наложение искусственного соустья между полыми органами (гастроэнтероанастомоз, энтероэнтероанастомоз и пр. ); ампутация – отсечение периферической части конечности на протяжении кости или периферической части органа (ампутация голени в средней трети, надвлагалищная ампутация матки и пр.); резекция – удаление части органа, т.е. иссечение (резекция доли легкого, резекция желудка и пр.); пластика – ликвидация дефектов в органе или тканях с использованием биологических или искусственных материалов (пластика пахового канала, торакопластика и пр.); трансплантация – пересадка органов или тканей одного организма в другой, или в пределах одного организма (трансплантация почки, сердца, костного мозга и пр.); протезирование – замена патологически измененного органа или его части искусственными аналогами (протезирование тазобедренного сустава металлическим протезом, протезирование бедренной артерии тефлоновой трубкой и пр.) Хирургические инструментыХирургические инструменты – технические средства, с помощью которых хирурги манипулируют на органах и тканях при производстве хирургических операций. Хирургические инструменты представлены различными по назначению конструкциями, число которых в настоящее время достигает нескольких тысяч. В подавляющем большинстве они изготавливаются из хромированной нержавеющей стали и должны отвечать следующим требованиям: – материал для изготовления должен быть твердым, иметь гладкую поверхность (полированную или матовую), не должен изменять свою структуру и форму при нагревании до 180°С, подвергаться коррозии; – инструмент должен состоять из малого числа деталей, разбираться (при необходимости) без помощи дополнительных инструментов; – инструмент должен минимально травмировать ткани. Хирургические инструменты по их назначению можно условно разделить на 2 группы: I. Общие хирургические инструменты, которые подразделяются на 4 подгруппы: 1. инструменты для разъединения тканей (режущие инструменты); 2. вспомогательные инструменты (расширяющие, фиксирующие и пр.); 3. кровоостанавливающие (зажимные) инструменты; 4. инструменты для соединения тканей. II. специальные инструменты (например, для трепанации черепа, для ампутации конечности и пр.) Хирургическая обработка ранВсе раны, нанесенные во внебольничной обстановке, необходимо рассматривать как микробно-загрязненные, требующие хирургической обработки. Хирургическую обработку раны следует производить как можно раньше для уменьшения в ней количества нежизнеспособных тканей, служащих благоприятной средой для микроорганизмов. Хирургическая обработка раны включает: а) широкое рассечение раны; б) иссечение всех некротических и нежизнеспособных тканей. Различают первичную и вторичную хирургическую обработку ран. Под первичной хирургической обработкой раны следует понимать оперативное вмешательство, произведенное впервые по первичным показаниям – по поводу наличия инфицированной раны или гнойного очага. По срокам выполнения различают раннюю, отсроченную и позднюю хирургическую обработку. Ранняя первичная хирургическая обработка проводится в первые 24 часа после ранения. Её цель – предупреждение развития инфекции в ране. Отсроченная первичная хирургическая обработка решает аналогичную задачу, что и ранняя, выполняется в более поздние сроки (до 48 часов) при условии предварительного применения антибиотиков. Поздняя первичная хирургическая обработка направлена не на профилактику, а на лечение раневой инфекции. Лицам, получавшим антибиотики, её проводят через 48 часов и более после ранения, в остальных случаях – если давность ранения более суток. Возможности наложения швов на рану после поздней хирургической обработки резко ограничены. Вторичная хирургическая обработка означает оперативное вмешательство, проводимое по вторичным показаниям, т. е. по поводу вторичных изменений в ране (рецидив гнойного процесса, развитие затеков и др.) или перед закрытием раневой поверхности с помощью швов или аутодермопластики. Хирургическая обработка раны может быть полной – иссечение краев гнойной раны в пределах здоровых тканей, и частичной – рассечение раны и удаление наиболее крупных участков некроза или дополнительное вскрытие затеков. Хирургическая обработка ран может выполняться под общей или местной анестезией. Выбор метода обезболивания определяется индивидуально в зависимости от характера раны или гнойного очага, состояния больного. Предпочтительнее проводить хирургическую обработку ран под общим обезболиванием, так как изменения в тканях, происшедшие вследствие гнойного процесса, осложняют проведение местной анестезии. Техника.Оперативные вмешательства при гнойных воспалительных заболеваниях могут быть радикальными и паллиативными. Радикальной операцией достигают полного удаления гнойно-некротического очага в пределах здоровых тканей. Посредством паллиативной операции осуществляется эвакуация гноя, создаются условия для его оттока (дренаж), ограничения распространения воспалительного процесса, устранения гнойной интоксикации и вторичного заживления. Хирургическая обработка раны должна производиться с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Кожу вокруг раны необходимо побрить и обработать как операционное после. Производят тщательный осмотр раны. При сильном загрязнении необходимо промыть ее дезинфицирующими растворами. Если рана узкая и глубокая, или она имеет карманы, то чтобы произвести адекватную ревизию ее следует рассечь. Рассечение раны делают с учетом топографо-анатомической характеристики раны. Разрез должен быть достаточным для создания надежного оперативного доступа и ревизии раны, обеспечивать полное удаление некротизированных тканей и последующий отток раневого отделяемого. В то же время он должен быть по возможности щадящим, позволяющим добиться в дальнейшем хорошего косметического эффекта. Иссечение кожных краев раны производят острым скальпелем на расстоянии 0,5–2 см от края двумя полуовальными разрезами с учетом топографии крупных анатомических образований в данном регионе и направления кожных складок. Таким же разрезом производят иссечение кожи над гнойными очагами в мягких тканях в области наибольшей флюктуации или размягчения. Края раны разводят острыми крючками и производят иссечение глубоколежащих пораженных тканей стерильным скальпелем. Иссекаемую ткань, во избежание загрязнения поверхности операционного поля и раны, поддерживают зажимом Кохера или пинцетом и все время держат навесу. Для обеспечения хорошего доступа к глубоким слоям раны необходимо достаточно широко рассечь апоневроз. Имеющийся гной эвакуируют электроотсосом. Острые крючки меняют на тупые, удаляют сгустки крови, инородные тела, определяют степень и глубину поражения тканей. Удаление нежизнеспособных тканей проводят в направлении от поверхностных слоев раны к глубоким. Загрязненные открытые кровеносные сосуды, нервы и сухожилия освобождают от поверхностных оболочек, костные участки очищают плоским долотом. Свободные костные отломки, утратившие связь с мягкими тканями и не используемые в остеосинтезе, удаляют. При повреждении крупных кровеносных сосудов следует проводить их перевязку, накладывать сосудистые швы или, при необходимости, пластику с использованием сосудистых протезов. При ранении нервов края их освежают и, после хорошей адаптации, сшивают. При сильно загрязненных ранах наложение швов на сухожилия и мышцы несколько откладывают. После иссечения краев раны производится тщательный гемостаз. В большинстве случаев удается провести радикальную обработку гнойной раны или гнойного очага. Однако при этом следует помнить, что «радикализм» показан в разумных пределах. Выполнению радикальной обработки раны препятствует близость важных анатомических образований, обширные гнойные образования, локализующиеся, например, в межмышечных пространствах. При наличии ран с извитыми, разветвленными глубокими раневыми каналами также не всегда удается выполнить радикальную операцию. В таких случаях целесообразно рассечь рану, чтобы лучше осмотреть глубокие участки ее, удалить сгустки крови, некротизированные ткани, осуществить гемостаз и создать условия для свободного оттока раневого экссудата. Методика хирургической обработки инфицированных ран в различных областях тела отличается некоторыми особенностями. Раны, расположенные в областях с недостаточно разветвленной сетью кровеносных сосудов, обусловливающей низкую устойчивость к инфекции (ноги, туловище), чаще всего осложняются гнойной инфекцией. Поэтому ткани, поврежденные при этой локализации ранения, подлежат широкому иссечению. Ткани головы и шеи, благодаря разветвленной кровеносной сети, лучше сопротивляются инфекции, что обусловливает более экономное удаление тканей при ранении этих областей. Особенностью обработки инфицированных ран мышечной ткани является обязательное удаление размозженной, пропитанной кровью ткани, являющейся хорошей питательной средой для развития анаэробной инфекции. Раны, проникающие в суставную полость, обрабатывают по общим правилам: иссекают мягкие ткани, включая края суставной сумки, вводят антибиотики. Если хирургическая обработка проводится в первые сутки после ранения, при отсутствии явлений гнойного артрита, на суставную сумку накладывают швы, дренаж. Существуют области (лицо, кисть, пальцы), при ранении которых иссечение тканей противопоказано. В военное время не производится хирургическая обработка инфицированных ран при сквозных пулевых ранениях с точечным входным и выходным отверстиями; при отсутствии напряжения тканей, гематомы и других признаков повреждения крупных кровеносных сосудов, раздробления кости, открытого пневмоторакса или значительного внутриплеврального кровотечения, гематомы грудной стенки; пулевых или мелкооскольчатых ранениях груди и спины; поверхностных, часто не проникающих глубже подкожной клетчатки, множественных ранениях мелкими осколками. Первичная хирургическая обработка противопоказана раненым в период шока (временно) и агонирующим. Вопрос о том, ушить, дренировать или оставить рану открытой, решается в каждом случае индивидуально. Наиболее благоприятным сроком для проведения радикальной операции с наложением швов считают первые 8–12 ч. В мирное время возможно наложение швов и в более поздние сроки, если предполагается заживление раны первичным натяжением. Благодаря хорошему кровоснабжению, показания для наложения швов расширяются при ранении лица, головы и шеи. В тех случаях когда по тем или другим причинам рана при первичной хирургической обработке не освобождена от нежизнеспособных тканей, ее следует оставлять открытой. Раны, нанесенные во внебольничной обстановке мирного времени, подлежат активной хирургической обработке с последующим наложением шва. В военное время рана после хирургической обработки должна оставаться в большинстве случаев открытой, т. е. на нее не следует накладывать первичный шов. Показан первичный шов при ранениях лица и волосистой части головы, некоторых проникающих ранениях груди с открытым пневмотораксом (только до кожи), ранениях мошонки и полового члена, ранениях суставов (капсула). В остальных случаях наложение первичного шва возможно лишь в том случае, если до момента проведения хирургической обработки нет видимого загрязнения раны и воспалительных изменений. Наложению первичного шва предшествует радикальное иссечение мертвых тканей в ране и удаление инородных тел. Первичный шов производят при удовлетворительном общем состоянии раненого, наличии неповрежденных магистральных кровеносных сосудов и нервных стволов, возможности сближения краев раны без натяжения. В мирное время показания для наложения первичного шва расширяются. После хирургической обработки обширных ран мягких тканей, даже без повреждения кости, обязательна хорошая иммобилизация конечности. После хирургической обработки инфицированной раны не всегда имеются условия для наложения первичного шва. В настоящее время пользуются следующими правилами наложения швов на гнойную рану. Первично-отсроченный шов применяют в течение первых 5 – 6 дней после хирургической обработки гнойной раны до появления грануляций. Ранний вторичный шов накладывают на покрытую грануляциями рану до развития в ней рубцовой ткани в течение второй недели после хирургической обработки. Поздний вторичный шов накладывают на покрытую гранулирующую рану, в которой уже развилась рубцовая ткань. Закрытие раны в этих случаях возможно только после предварительного иссечения рубцовой ткани. по истечении 3 – 4 недель с момента ранения и позже. Лекция 2 |