|
|
И. Г. Жук Оперативная хирургия Допущено Министерством образования Республики Беларусь в качестве учебного пособия для студентов специальности Медикопсихологическое дело
1. Общие принципы операций на полых органах брюшной полости.
Кишечный шов
При операциях на органах брюшной полости, должны соблюдаться некоторые обязательные правила, имеющие важное значение для исхода операции:
быстрота и четкость действий хирурга, так как чем дольше брюшная полость остается открытой, чем больше времени затрачивается на выделение органа и выполнение различных манипуляций на нем, тем травматичнее оказывается оперативное вмешательство, тем сильнее ее шокогенное влияние на организм больного и вероятнее инфицирование брюшной полости;
профилактика интраоперационного инфицирования полости брюшины;
предохранение брюшины от переохлаждения и высыхания;
сохранение целостности серозного покрова органов;
тщательный гемостаз и восстановление непрерывности и герметичности желудочно-кишечного тракта.
Кишечный шов
Кишечный шов – собирательное понятие, подразумевающее наложение швов на стенку брюшной части пищевода, желудка, тонкой и толстой кишки. Универсальное применение этого термина обусловлено общими техническими приемами, наложения швов на основе биологических законов заживления раны желудочно-кишечного тракта.
Основные требования, предъявляемые к кишечному шву:
1. Герметичность – достигается путем соприкосновения серозных оболочек сшиваемых поверхностей.
2. Гемостатичность – шов должен обеспечивать гемостаз, но без значительного нарушения кровоснабжения стенки органа по линии шва.
3. Адаптационность – т.е. шов должен выполняться с учетом футлярного строения стенок пищеварительного тракта для оптимального сопоставления друг с другом различных оболочек кишечной трубки.
4. Прочность – достигается путем захватывания в шов подслизистого слоя полого органа, где располагается большое количество эластичных волокон.
5. Асептичность – это требование выполняется путем применения «чистых» однорядных швов или путем погружения сквозных (инфицированных) швов (чистым) серозно-мышечным швом.
В стенке полых органов брюшной полости различают четыре основных слоя:
1) слизистую оболочку; 2) подслизистый слой; 3) мышечный слой; 4) серозный слой.
Серозная оболочка обладает выраженными пластическими свойствами:
– приведенные в соприкосновение с помощью швов поверхности серозной оболочки через 12-14 ч прочно склеиваются между собой;
– через 24-48 ч соединенные края серозного слоя прочно срастаются друг с другом.
Таким образом, наложение швов через серозную оболочку обеспечивает герметичность кишечного шва. Для обеспечения герметичности частота таких швов должна быть не реже 4 стежков на 1 см длины. Мышечная оболочка придает эластичность линии швов и поэтому ее захватывание является непременным атрибутом практически любого вида кишечного шва. Подслизистый слой обеспечивает механическую прочность кишечного шва, а также его хорошую васкуляризацию. Слизистая оболочка состоит из эпителия, собственно слизистой пластинки, построенной из рыхлой соединительной ткани и содержащей железы и лимфоидные образования. Слизистая оболочка не обладает механической прочностью. Поэтому при наложении швов соединение ее краев производят всегда с захватыванием подслизистой основы.
Соединение краев слизистой оболочки обеспечивает: надежный гемостаз, хорошую адаптацию краев раны, защищает линию шва от проникновения инфекции со стороны просвета органа.
Виды кишечных швов
Кишечные швы могут быть наложены ручным или механическим (аппаратным) способом.
Механический шов накладывается специальными аппаратами. В зависимости от задач оперативного вмешательства он может быть наложен в двух вариантах:
1) линейный шов (аппарат НЖКА-60, УКЖ и др.).
2) циркулярный шов (ПКС-25, СПТУ, АКА-2, АКА- 4 и др.).
В зависимости от того, какие слои стенки захватываются в шов, выделяют:
1) серо-серозные;
2) серозно-мышечные;
3) слизисто-подслизистые;
4) серезно-мышечно-подслизистые;
5) серозно-мышечно-подслизисто-слизистые или сквозные, проходящие через все слои кишечной стенки.
Сквозные швы являются инфицированными («грязными»), швы, не проходящие через слизистую оболочку называют неинфицированными («чистыми»).
В зависимости от рядности кишечных швов выделяют:
1) однорядные швы (Бирот-Пирогова, Матешука). При наложении однорядного шва нить проходит через края серозной, мышечной оболочек и подслизистой основы (без захвата слизистой оболочки). При этом виде шва удается добиться хорошей адаптации краев и надежного погружения в просвет кишки слизистой оболочки без дополнительной ее травматизации;
2) двухрядные швы (Альберта, Мультановского + Ламбера). При наиболее распространенной методике двухрядного шва используется в качестве первого ряда сквозной шов, поверх которого (вторым рядом) накладывают серозно-мышечный шов;
3) трехрядные швы (обычно используются для наложения на толстую кишку).
В зависимости от особенностей проведения швов через стенку края раны выделяются:
1) краевые швы;
2) вворачивающие швы. Кроме этого швы могут быть узловыми и непрерывными.
2. Операции на тонкой и толстой кишке
Одной из распространенных операций на полых органах брюшной полости является формирование или наложение свищей. Свищи (стомы) на верхние отделы (желудок, тощая кишка) желудочно-кишечного тракта накладывают для питания пациента при непроходимости пищевода (опухоли, рубцовые послеожоговые стриктуры, атрезии). Свищи на подвздошную и толстую кишку накладывают с целью отведения кишечного содержимого при непроходимости в основном опухолевого генеза дистальных отделов кишки.
Свищи полых органов в зависимости от техники выполнения делятся на две группы:
1) трубчатый свищ, представляет собой канал в стенке органа, выстланный изнутри серозной оболочкой. В канал обычно вводят трубку, через которую осуществляют питание больного. Отличительной чертой трубчатых свищей является возможность их самостоятельного закрыватия, для этого достаточно извлечь резиновую трубку и свищ облитерируется, поэтому трубчатые свищи называют временными.
губовидный свищ образуется за счет соединения слизистой оболочки передней стенки полого органа с кожей, т.е. стенками этого свища является слизистая оболочка.
Для ликвидации губовидного свища требуется дополнительное оперативное вмешательство – закрытие свища. В силу этого, губовидные свищи называют постоянными.
Особенности ушивания раны тонкой кишки.
1. Колотую рану закрывают кисетным швом, погружая место повреждения внутрь шва.
2. Для ушивания резаной раны небольшого размера (менее 1/3 диаметра кишки) используют двухрядный шов Альберта.
Следует запомнить, что при повреждении менее 1/3 длины окружности полого органа возможно ушивание раны. При превышении этого показателя выполняется резекция тонкой кишки.
На кишку накладывают 2 серозно-мышечных шва-«держалки» с таким расчетом, чтобы при растягивании их в стороны раневое отверстие располагалось в направлении, поперечном длинной оси кишки, во избежание сужения просвета кишки после наложения швов.
Первый ряд краевых, узловых швов накладывают через все слои кетгутом, отступя от края раны на 3 мм, на расстоянии 3-5 мм между швами. Основными задачами этого ряда швов являются: сближение краев раны, гемостаз. Первый ряд швов проникает в просвет кишки, поэтому перед наложением второго ряда серо-серозных швов членам хирургической бригады необходимо обработать руки, сменить инструменты и салфетки.
Затем поверх первого ряда швов накладывается второй ряд серо-серозных узловых швов. Расстояние между швами 2,5 мм. Ушивание раны тонкой кишки заканчивается проверкой проходимости просвета кишки.
Особенности ушивания раны толстой кишки.
По обеим сторонам от раны кишки накладывают швы-«держалки» для удержания кишки в положении, при котором не происходит вытекание из раны кишечного содержимого и придания ране направления, поперечного к длинной оси кишки. Рану толстой кишки ушивают трехрядным швом:
1) первый ряд – сквозной краевой шов;
2) второй ряд – серозно-мышечный шов, обеспечивающий соприкосновение серозных поверхностей и погружение краевого шва;
3) третий ряд – серозно-мышечный шов для дополнительной перитонизации предыдущих швов.
Травмы, гангрена, вследствие ущемления или тромбоза брыжеечных сосудов, опухоли кишки являются показаниями для резекции кишки.
При выполнении этой операции необходимо придерживаться трех основных правил:
1) производить резекцию кишки в пределах здоровых тканей. Обычно при травмах, гангрене кишки от пораженного сегмента кишки отступают 7-10 см в проксимальном и дистальном направлениях. При раке линии пересечения кишки могут отодвигаться и на большее расстояние;
2) резекция кишки должна выполняться с учетом ее кровоснабжения, т.е. культи кишки должны хорошо кровоснабжаться. В противном случае может развиться некроз кишечной стенки;
3) линии резекции должны проходить только по отделам кишки, покрытым брюшиной со всех сторон. Это правило относится только к резекции толстой кишки, поскольку тонкая кишка покрыта брюшиной со всех сторон.
Основные этапы операции резекции кишки:
Мобилизация удаляемого сегмента. На этом этапе производят перевязку сосудов и пересечение брыжейки.
Резекция кишки.
Формирование межкишечного анастомоза.
В зависимости от варианта наложения различают следующие виды межкишечных анастомозов:
«конец в конец» – наиболее «физиологичен», т.к. не нарушается естественный пассаж пищи. Однако при наложении этого анастомоза может возникнуть сужение. Для профилактики этого осложнения рекомендуется производить резекцию по линиям направленным под
углом 45° к брыжеечному краю кишки и применять однорядный шов;
«бок в бок» – этот вид анастомоза может быть выполнен в двух вариантах: изоперистальтически и антиперистальтически. При изоперистальтическом анастомозе культи сшиваемых обрезков кишки «смотрят» в разные стороны и направление перистальтики приводящей петли совпадает с направлением перистальтики отводящей петли. При этом виде анастомоза сужения практически не наблюдаются, однако могут возникать застойные явления в области культей;
«конец в бок» – такой анастомоз чаще используется для соединения разных по диаметру отделов кишки, т.е. при формировании соустья между тонкой и толстой кишкой.
3. Операции на желудке
Оперативные вмешательства, выполняемые на желудке, подразделяются на паллиативные и радикальные. К паллиативным операциям относятся: ушивание прободной язвы желудка и наложение гастроэнтероанастомоза.
Операция гастроэнтеростомии выполняется при неоперабельных опухолях дистального отдела желудка, с целью создания дополнительного пути для отвода желудочного содержимого в тощую кишку. В зависимости от положения кишечной петли по отношению к желудку и поперечнообразной кишке различают следующие виды гастроэнтероанастомозов:
1. gastroenterostomia antecolica anterior (Wolfler. 1881).
2. gastroenterostomia antecolica posterior (Монастырский, 1885),
3. gastroenterostomia retrocolica anterior (Bill-roth. 1885),
4. gastroenterostomia retrocolica posterior (Hacker, 1885).
Применяют чаще всего первый и четвертый вариант операции.
При наложении переднего впередиободочного соустья от flexura duodenojunalis отступают 30-45 см (анастомоз на длинной петле) и, дополнительно, с целью профилактики развития «порочного круга» формируют анастомоз между приводящей и отводящей петлей тощей кишки по типу «бок в бок». При наложении заднего позадиободочного анастомоза от flexura duodenojunalis отступают 7-10 см (анастомоз на короткой петле). Для правильного функционирования анастомозов рекомендуется их накладывать изоперистальтически (приводящая петля должна быть расположена ближе к кардиальному отделу желудка, а отводящая ближе к антральному).
Тяжелое осложнение после операции желудочно-кишечного соустья – порочный круг – возникает чаще всего при наложении переднего анастомоза при относительно длинной петле. Причинами этого грозного осложнения являются: 1) неправильное подшивание петли кишки по отношению к проводной оси желудка – в антиперистальтическом направлении и 2) вследствие образования так называемой шпоры.
Различают 3 вида порочного круга:
1) содержимое 12-перстной кишки направляется против движения часовой стрелки не в отводящий отрезок кишки, а обратно – в желудок. В результате возникает ненормальная циркуляция желудочного содержимого;
2) из желудка содержимое поступает в антиперистальтическом направлении в приводящее колено тощей кишки вследствие преобладания моторной силы желудка. В результате содержимое желудка попадает обратно в желудок, следуя по часовой стрелке;
3) из желудка пищевые массы двигаются по трем направлениям: в отводящее колено кишки, в 12-перст-ную кишку и в приводящее колено, В результате столкновения желудочного содержимого и полной дезорганизации его моторной функции возникает резкое вздутие желудка, 12-перстной и тощей кишок. Этот тип порочного круга является наиболее тяжелой формой. Без операции больные гибнут во всех случаях.
При первых двух вариантах порочного круга нередко удается добиться излечения без операции многократными промываниями желудка.
Во избежание развития порочного круга вследствие образования «шпоры» приводящий конец тощей кишки дополнительными серозно-мышечными швами укрепляется к желудку на 1½ – 2 см выше анастомоза. Это препятствует перегибу кишки и тем самым образованию шпоры. Также для предупреждения порочного круга впередиободочное соустье во всех случаях сопровождается накладыванием дополнительного бокового кишечно-кишечного соустья – брауновского анастомоза.
Ушивание прободной язвы желудка и 12 перстной кишки обязательно показано выполнять в следующих случаях:
в детском и молодом возрасте;
у лиц с коротким язвенным анамнезом;
у пожилых людей с сопутствующей патологией (сердечно-сосудистая недостаточность, сахарный диабет и др.).
если с момента перфорации прошло более 6 часов.
При ушивании перфорационного отверстия необходимо придерживаться следующих правил:
дефект в стенке желудка или 12-перстной кишки ушивается двумя рядами серозно-мышечных швов Ламбера;
линия шва должна быть направлена перпендикулярно к продольной оси органа, в противном случае ушивание приведет к стенозу просвета желудка или 12-перстной кишки;
линию швов рекомендуется дополнительно перитонизировать лоскутом большого сальника.
Радикальные операции на желудке
К радикальным операциям на желудке относят удаление части (резекция) или полное удаление желудка (гастрэктомия). Основными показаниями для выполнения этих вмешательств являются: осложнения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, доброкачественная и злокачественные опухоли желудка.
В зависимости от удаляемой части органа различают проксимальные резекции (удаляется кардиальный отдел и часть тела желудка) и дистальные (удаляется антральный отдел и часть тела желудка). Дистальные резекции в зависимости от объема удаляемой части желудка могут быть: резекция 1/3, 2/3, 4/5 желудка.
Первую успешную резекцию желудка осуществил Billroth 29 января 1881 года при раковой опухоли привратника желудка. Несмотря на гибель пациентки от рецидива спустя 4 месяца после вмешательства, была доказана возможность проведения резекции желудка и существования с наличием только части этого органа.
Для того времени операция Billroth-a была весьма значительным достижением, следствием чего явился большой приток больных в Вену в клинику выдающегося хирурга. 8 апреля 1881 года его ассистент Wolfler производит успешную резекцию желудка при раке этого органа у больного, прожившего затем 5 лет после этой операции.
Основными этапами резекции желудка являются следующие:
1. Скелетирование желудка. Сосуды желудка по малой и большой кривизне пересекаются между лигатурами на протяжении участка предстоящей резекции. В зависимости от характера патологии (язва или рак) определяется объем удаляемой части желудка.
2. Резекция. Удаляется намеченная для резекции часть желудка.
3. Восстановление непрерывности пищеварительной трубки. В этом отношении существует два основных типа:
Операция по способу Billroth-a I (1881г.) создание анастомоза между культей желудка и культей двенадцатиперстной кишки.
Операция по способа Billroth-a II (1885г.) обpaзoвaние aнaстoмoза между культей желудка и петлей тощей кишки, закрытие культи двенадцатиперстной кишки.
Spath отмечает по данным литературы 14 различных модификаций операций по способа Billroth-a I и 22 варианта вмешательства по способу Billroth-a II. По всей вероятности, однако, количество различных модификаций этих операций значительно больше.
Операция по способу Бильрот-1 имеет важное преимущество по сравнению со способом Бильрот-2:
- не нарушается естественный пассаж пищи из желудка в 12-перстную кишку, т.е. последняя не выключается из пищеварения.
Однако завершить операцию по Бильрот-1 можно только при «малых» резекциях желудка: 1/3 или антрумрезекции. Во всех остальных случаях, из-за анатомических особенностей (забрюшинное расположение 12-перстной кишки и фиксации культи желудка к пищеводу), сформировать гастродуоденальный анастомоз очень сложно, т.к. невозможно подтянуть культю желудка к 12-перстной кишке.
Вариант завершения резекции желудка по Бильрот-2, как правило, используют при резекции не менее 2/3 желудка. В настоящее время применяются многочисленные модификации способа Бильрот-2. В нашей стране наиболее распространенной модификацией является операция Гофмейстера-Финстерера. Суть этой модификации заключается в следующем:
культя желудка соединяется с тощей кишкой по типу анастомоза «конец в бок»;
ширина анастомоза составляет 1/3 просвета культи желудка;
анастомоз фиксируется в «окне» брыжейки поперечноободочной кишки;
приводящая петля тощей кишки подшивается двумя-тремя узловыми швами к культе желудка для профилактики заброса в нее пищевых масс.
Самым главным недостатком всех модификаций операции по Бильрот-2 является выключение 12-перстной кишки из пищеварения.
У 5-20% больных, перенесших резекцию желудка развиваются так называемые болезни оперированного желудка: демпинг-синдром, синдром приводящей петли, пептические язвы, рак культи желудка и др. Нередко, таких пациентов приходится оперировать повторно- выполнять реконструктивную операцию, которая преследует две цели:
1) удаление патологического очага (язва, опухоль);
2) включение 12-перстной кишки в пищеварение.
Существуют многочисленные варианты реконструктивных операций, направленных на ликвидацию осложнений резекции желудка.
После удаления всего желудка (гастрэктомия) или его частей (иногда) выполняют операцию – пластику желудка. Пластику этого органа производят за счет петли тощей кищки, сегмента поперечноободной или и других отделов толстой кишки. Тонко- или толстокишечную вставку соединяют с пищеводом и 12-перстной кишкой, таким образом восстанавливается естественный пассаж пищи.
Ваготомия
Впервые двустороннюю ваготомию применил Экснер (1911) для лечения язвенной болезни желудка. В последующие годы (1912–1933) двусторонняя ваготомия повторялась различными авторами.
Широкое распространение стволовая ваготомия получила после работ Драгстедта (1943), который обосновал и применил ее в целях снижения кислотности и пептической активности желудочного сока. Однако стволовая ваготомия приводила к парасимпатической денервации органов брюшной полости, расширению желудка, застою в нем пищи, больные нуждались в длительных промываниях желудка. Застой пищи в желудке стимулировал вторую фазу секреции. По указанным причинам сам Драгстедт в 1946 г. наряду с ваготомией предложил проводить гастроэнтеростомию для дренирования желудка.
В 1947 г. Вайнберг предложил сочетать ваготомию с пилоропластикой. Операция стала популярной и в различных модификациях применяется в настоящее время.
Для устранения неблагоприятных моментов денервации внутренних органов брюшной полости была предложена селективная ваготомия. Впервые ее выполнил Латерже в 1921 г. Широкое распространение она получила после работ Джаксона (1947), который, изучив анатомию блуждающих нервов, доказал, что для предупреждения денервации внутренних органов брюшной полости передний блуждающий нерв необходимо пересекать ниже печеночной ветви, а задний блуждающий нерв – ниже чревной ветви. При такой методике ваготомии внутренние органы не денервируются. Селективную ваготомию также сочетают с пилоропластикой.
Несмотря на достигнутые результаты, частым осложнением при ваготомии в сочетании с пилоропластикой является демпинг-синдром. В связи с этим шли дальнейшие поиски возможности ваготомии без пилоропластики. В 1968 г. Голле предложил проксимальную ваготомию (ваготомия обкладочных клеток, суперселективная ваготомия), при которой ветви переднего блуждающего нерва пересекают ниже печеночной ветви, а ветви заднего блуждающего нерва, идущие к телу и ко дну желудка,– ниже чревной ветви. Ветви блуждающих нервов, иннервирующие антральный отдел желудка и пилорус (ветвь Латерже), не пересекают. Ветвь Латерже считают чисто двигательной, которая регулирует порционное освобождение желудка. Операция сложна в исполнении, требует четких знаний топографии блуждающих нервов и рН-метрического контроля.
Пилоропластика
Как правило, стволовая и селективная ваготомия проводятся в сочетании с пилоропластикой или другими дренирующими операциями.
Способ Гейнеке – Микулича. Способ предложен Гей-неке в 1886 г. и независимо от него Микуличем в 1887 г. Операция впервые выполнена по поводу язвенного стеноза.
Техника операции заключается в продольном рассечении антрального отдела желудка и начального отдела двенадцатиперстной кишки по обе стороны пилоруса на 4 см с последующим поперечным сшиванием образованной раны. Способ может применяться при прободных и кровоточащих язвах. При этом язву иссекают и рану ушивают в поперечном направлении.
Способ Финнея (1902). Проводят мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру, рассекают антральный отдел желудка и начальный отдел двенадцатиперстной кишки сплошным разрезом, как при способе Гейнеке – Микулича. Швы на разрез накладывают по принципу верхнего гастродуоденоанастомоза «бок в бок». Можно сначала наложить швы на заднюю губу анастомоза, сделать разрез на необходимую длину и закончить анастомоз обычным способом.
Способ Джаболея (1892). Применяют при наличии препятствия в пилороантральной зоне. Мобилизацию двенадцатиперстной кишки осуществляют по Кохеру, затем накладывают гастродуоденоанастомоз «бок в бок», обходя место препятствия.
Лекция 8 |
|
|
Скачать 246 Kb.