|
|
И. Г. Жук Оперативная хирургия Допущено Министерством образования Республики Беларусь в качестве учебного пособия для студентов специальности Медикопсихологическое дело
Операции на сосудах
История сосудистой хирургии берет свое начало с III-IV века, когда Антипус и Филагриус предложили классические способы операций при аневризмах сосудов. Амбруаз Паре в XVI веке первым произвел перевязку артерии на протяжении. Первым хирургом, сшившим кровеносный сосуд, был Хелоуэл (1759).
Однако, до середины ХХ века, ангиохирургия практически не развивалась, поскольку все попытки выполнения реконструктивных и восстановительных операций на сосудах заканчивались образованием тромбов. Только после внедрения в клиническую практику антикоагулянтов появились реальные возможности бурного развития хирургии сосудов.
Заболевания сосудистой системы занимают первое место как причина смертности населения. Наиболее частой патологией, с которой приходится сталкиваться любому врачу, является повреждение сосудов и возникающее вследствие этого кровотечение.
В основе классификации кровотечений лежат клинико-анатомические признаки.
Острое кровотечение характеризуется быстрым развитием клинических признаков кровопотери. Потеря 4,0-4,5% крови по отношению к массе тела считается смертельной.
Хроническое кровотечение не имеет столь выраженной клинической картины, часто повторяются, небольшие по объему и приводят постепенно к развитию у больного анемии.
В зависимости от места, куда изливается кровь, различают:
а) внутритканевое кровотечение, когда выходящая из сосудов кровь пропитывает окружающие ткани, вызывая образование петехий и кровоподтеков, или скапливается в межтканевых пространствах с образованием гематомо-опухолеподобного скопления крови.
б) наружное кровотечение – проявляется истечением крови во внешнюю среду.
в) внутреннее кровотечениехарактеризуется истечением крови вполости организма. Оно может быть открытым, если полость (желудок, матка) сообщается с окружающей средой и закрытым, если полость замкнута (брюшная полость, плевральная полость, полость перикарда).
В зависимости от вида поврежденного сосуда кровотечения подразделяют:
а) артериальные
б) венозные
в) капиллярные
г) смешанные.
Помимо этого, кровотечение может быть паренхиматозным при повреждении печени, селезенки, почки.
Способы остановки кровотечения
В клинической практике выделяют способы временной и окончательной остановки кровотечения.
Временная остановка кровотечения выполняется с помощью:
наложения жгута – стандартного (Эсмарха), матерчатого, импровизированного;
давящей повязки;
максимального сгибания конечности в суставе;
тампонады раны;
сдавливания сосуда на протяжении;
прижатия сосуда в ране пальцами;
наложения зажимов на сосуд;
временного протезирования.
Жгут Эсмарха (1873) представляет собой резиновую трубку (или ленту) длиной 1,5 м, имеющую на одном конце металлическую цепочку, на другом – крючок. Жгут может быть наложен на предплечье, плечо, голень и бедро. Для этого предполагаемое место наложения жгута должно быть обернуто тканью (полотенце, марлевая повязка, ткань одежды), чтобы не сдавить кожу в зоне нахождения жгута. Сильно растянутый жгут ближе к цепочке или к крючку накладывают на конечность выше места повреждения, а затем несколькими турами обвязывают ее, несколько ослабляя натяжение жгута, и прикрепляют цепочку к крючку.
При правильно наложенном жгуте артериальное кровотечение немедленно прекращается, конечность бледнеет, ниже жгута перестает определяться пульсация сосудов. После наложения жгута следует провести иммобилизацию конечности.
Ошибки при наложении жгута:
чрезмерное затягивание вызывает сдавливание мягких тканей, мышц, нервов, сосудов; это может повлечь за собой развитие гангрены конечности, паралича и др.;
недостаточно затянутый жгут не останавливает кровотечения, а наоборот, создавая венозный застой (конечность не бледнеет, а приобретает синюшную окраску), усиливает кровотечение;
наложение не по показаниям, т.е. при капиллярном, венозном и слабом артериальном кровотечении;
наложение на голое тело и далеко от раны;
плохое закрепление концов жгута;
наложение жгута на зону, где имеется гнойно-воспалительный процесс; это может повлечь за собой быстрое развитие гнилостной флегмоны;
наложение жгута в средней части плеча; в этом месте на плечевой кости лежит лучевой нерв и его можно повредить.
Жгут на конечности можно держать не более 2 часов. Более продолжительное сдавливание сосудов приводит к омертвению всей конечности. Поэтому наложенный жгут должен быть отчетливо виден. Категорически запрещается поверх жгута накладывать повязки, закрывать его одеждой, косынками. Чтобы контролировать длительность наложения жгута, к нему или к одежде раненого необходимо прикрепить записку с указанием даты и точного времени (час и минута). В течение 2 ч с момента наложения жгута необходимо принять все меры к доставке пострадавшего в стационар для окончательной остановки кровотечения. Если это по каким-либо причинам затягивается, то через 2 ч необходимо на 10-15 минут жгут снять и наложить вновь несколько выше или ниже. Артериальное кровотечение в этот период предупреждают пальцевым прижатием артерии в ране через повязку или на протяжении. При использовании импровизированных жгутов (ремень, шарф, подтяжки, резиновые трубки) необходимо помнить, что грубые предметы значительно чаще вызывают повреждение нервов.
Давящая повязка, сочетающаяся с иммобилизацией конечности и приданием ей возвышенного положения, являются хорошим способом остановки кровотечения из вен и артерий небольшого калибра. Наложение давящей повязки производят следующим образом: на рану накладывают несколько слоев стерильной марли, поверх которых помещают слой стерильной ваты, и оба слоя фиксируют к ране круговым тугим бинтованием.
Максимальное сгибание конечности в суставе приводит к сдавливанию магистрального сосуда, что прекращает приток крови к дефекту сосудистой стенки и прекращению кровотечения.
Сдавливание сосуда на протяжении пальцем применяется для кратковременной остановки кровотечения. Типичные места прижатия к костным образованиям следующие:
поперечный отросток VI шейного позвонка – общая сонная артерия,
1-е ребро – подключичная артерия,
плечевая кость с внутренней стороны – плечевая артерия,
лобковая кость – бедренная артерия.
Прижатие сосудов в ране пальцами для временной остановки кровотечения используются главным образом во время проведения оперативного вмешательства и иногда при оказании до врачебной помощи.
Метод временного протезирования используется при повреждении крупных магистральных сосудов (бедренной и плечевой артерий) диаметром не менее 4-5 мм. Протезирование выполняется с помощью полимерной трубки, которую после промывания раствором гепарина вводят в центральный и периферический концы поврежденного сосуда, закрепляя ее лигатурами. Временный протез позволяет восстановить магистральный кровоток в конечности и транспортировать пациента в специализированное сосудистое отделение.
Окончательная остановка кровотечения
Способы окончательной остановки кровотечения разделяют на:
а) механические (перевязка сосуда, наложение сосудистого шва, тугая тампонада раны),
б) физические (электрокоагуляция, лазерное прижигание),
в) химические (препараты Са, альфа-аминокапроновая кислота),
г) биологические (препараты крови, гемостатическая губка, фибриновая пленка, тампонада сальником).
Механические способы являются наиболее эффективными при повреждении магистральных сосудов. На современном этапе развития хирургии перевязка крупного кровеносного сосуда может быть применена как вынужденная операция только в исключительных случаях. Перевязка магистральной артерии всегда опасна и может приводить к гангрене или развитию ишемического синдрома, получившего название «болезнь перевязанного сосуда». В зависимости от места выполнения перевязки выделяют:
а) перевязку сосуда в ране. Этапы операции: выделение концов сосуда, наложение на проксимальный конец сосуда (артерии) двух лигатур (одна с прошиванием стенки сосуда, с целью предупреждения соскальзывания) и на дистальный конец одной лигатуры.
б) перевязку сосуда на протяжении, т.е. вне раны. Этот способ применяется по следующим показаниям:
При кровотечениях из труднодоступных областей (ягодичная область, глубокая область лица).
При сильном повреждении тканей, когда невозможно идентифицировать источник кровотечения.
При кровотечениях из размозженных, инфицированных и гнойных ран.
При опасности эрозивного кровотечения.
Для выключения пульсирующих гематом и аневризм.
При высоких экзартикуляциях (в тазобедренном и плечевом суставах).
При ампутациях на фоне газовой гангрены, когда наложение жгута противопоказано.
Хирургами было давно замечено, что перевязка крупных магистральных артерий не всегда сопровождается развитием гангрены, при этом частота развития гангрены варьирует в очень широких пределах и зависит от уровня перевязки сосуда и анатомических условий для развития коллатерального кровообращения, т.е. поступления крови в периферические отделы конечности по анатомическим коллатералям – боковым ветвям и их анастомозам.
Анатомические коллатерали или анастомозы подразделяются на:
внутрисистемные – соединяющие между собой сосуды, принадлежащие к бассейну одной артерии (например, анастомозы между ветвями глубокой артерии бедра и нисходящей артерией колена).
межсистемные – соединяющие друг с другом бассейны разных сосудов, расположенных в разных областях (например, анастомозы между ветвями артерии бедра и внутренней подвздошной артерии).
Интенсивность коллатерального кровообращения зависит от ряда факторов:
анатомических (диаметра, количества, угла отхождения коллатеральных ветвей и уровня наложения лигатуры),
функциональных (спазм или дилятация коллатеральных ветвей).
Уровень перевязки магистральной артерии определяется по месту отхождения наиболее крупной коллатерали. Например, бедренная артерия должна перевязываться ниже отхождения глубокой артерии бедра. Для раскрытия коллатералей или профилактики их спазма применяют пересечение между лигатурами стенки артерии вместе с вазоконстрикторами – симпатическими нервными волокнами (лигатуры приводят к раздражению и рефлекторному спазму артериол). Реже используют периартериальную симпатэктомию или новокаиновые блокады симпатических узлов.
Наиболее оптимальные условия для развития коллатерального кровообращения имеются в областях, где есть хорошо выраженный мышечный слой. Так перевязка бедренной артерии в верхней трети бедра (ниже отхождения глубокой бедренной артерии) осложняется гангреной в 5%, а перевязка этой же артерии в нижней трети бедра приводит к гангрене в 30% случаев.
Сосудистый шов
Наиболее оптимальный способ сосудистого шва, который нашел широкое использование в ангиохирургии, разработал в 1902 г. французский хирург А. Каррель. Многочисленные экспериментальные и клинические данные позволили выработать требования, предъявляемые к сосудистым швам:
Сшиваемые концы сосуда по линии шва должны соприкасаться внутренней оболочкой – интимой.
По линии шва не должно быть сужения просвета.
Создание герметичности по линии анастомоза.
Шовный материал не должен находиться в просвете сосуда.
При несоблюдении выше перечисленных требований создаются предпосылки для тромбообразования в области сосудистого анастомоза. В настоящее время известно более 90 способов наложения сосудистых швов. Все способы наложения сосудистого шва делятся на:
ручной шов,
механический шов – выполняется с помощью сосудосшивающего аппарата.
По отношению к окружности сосуда швы бывают циркулярными и боковыми. Циркулярный шов накладывается при полном разрыве или нарушении целостности сосуда на протяжении 2/3 длины окружности. Боковой шов накладывается при продольном направлении раны стенки сосуда или при поперечной ране, не превышающей 1/3 длины окружности.
Циркулярные швы в зависимости от техники формирования анастомоза подразделяются на 4 группы:
Обвивные (шов Карреля, Морозовой) швы – наиболее широко применяемые, когда анастомоз между обрезками сосудов создается непрерывным обвивным швом. Однако, несмотря на техническую простоту, обвивные швы обладают рядом недостатков: – шов охватывает сосуд неподатливым кольцом; – шовный материал выходит в просвет сосуда; – не всегда обеспечивается герметичность шва.
Выворачивающие швы (шов Сапожникова, Брайцева, Полянцева) обеспечивают более плотное соприкосновение внутренних оболочек сшиваемых отрезков сосудов.
Инвагинационные (шов Соловьева) швы заключаются в погружение периферического отрезка в центральный отрезок сосуда образованием по линии соединения манжетки. Эти швы можно применять только при анастомозировании сосудов разного диаметра, в противном случае по линии шва происходит сужение.
Механические швы – обеспечивают хорошее сопоставление стенок сосудов и достаточную герметичность анастомоза. Применение механического (аппаратного) шва позволяет сшить хорошо сосуд хирургу, не обладающего достаточным опытом в ангиохирургии. Однако использование сосудосшивающего аппарата ограничено, так как им невозможно пользоваться в глубоких ранах и полостях, для его наложения необходима мобилизация отрезков сосуда на протяжении не менее 4-5 см и запас длины сосуда.
Кроме сосудистых швов для соединения сосудов применяют медицинские клеи, высокочастотный электрический ток, лазерную «сварку».
Реконструктивные операции на сосудах
Реконструктивные операции выполняют с целью восстановления магистрального кровотока при нарушении проходимости сосудов. Основной причиной развития окклюзий (непроходимости) сосудов являются: тромбоз, эмболия, облитерирующий атеросклероз. Все реконструктивные операции на сосудах подразделяют на дезоблитерирующие и пластические.
Дезоблитерирующие операции – направлены на восстановление проходимости окклюзированного сегмента сосуда. Характер оперативного вмешательства зависит от причины закупорки сосуда и степени изменения сосудистой стенки. При острых тромбозах и эмболиях, когда сосудистая стенка не изменена, выполняют тромб – или эмболэктомию. В зависимости от способа удаления тромба (эмбола) выделяют прямую или непрямую тромб (эмбол)-эктомию. Принцип прямой тромб (эмбол)-эктомии заключается в удалении тромботических масс через разрез в стенке сосуда, выполненной непосредственно над местом расположения тромба или эмбола.
Непрямая тромбэктомия выполняется с помощью катетера Фогарти на одном конце, которого находится баллончик из тонкой резины. Через разрез в стенке выделенной артерии катетер продвигают выше места окклюзии. Через катетер вводят 1-3 мл жидкости (новокаин) для раздувания баллончика. После этого приступают к извлечению катетера из сосуда. Раздутый баллончик увлекает за собой тромботические массы, которые удаляются через разрез в стенке артерии.
Катетер Фогарти позволяет выполнить тромб- или эмболэктомию из любых отделов брюшной аорты и ее ветвей без выполнения травматичного оперативного доступа и под местной анестезией.
При атеросклеротическом поражении и тромбозе крупных (подвздошных) артерий выполняют тромбэндартериэктомию – удаление тромба вместе с утолщенной интимой.
Пластические операции направлены на замену пораженного сегмента сосуда ауто-, алло-, ксенотрансплантатом или сосудистым протезом. Наиболее часто для аутопластики используется большая подкожная вена. Сосудистые протезы изготавливаются из дакрона, капрона, фторопласта.
Широкое применение в современной ангиохирургии получили операции направленные на создание обходных путей кровотока, так называемое шунтирование, когда с помощью сосудистых протезов или аутовены создается дополнительный путь для кровотока в обход окклюзированного сегмента сосуда. Преимущество шунтирующих операций заключается в их меньшей травматичности, так как пораженный сегмент сосуда не удаляется.
2. Шов нерва
Повреждения периферических нервов в современных локальных конфликтах составляют 12-14 %.
Хирургия периферической нервной системы является самостоятельным и сложным разделом нейрохирургии. Эта сложность обусловлена анатомо-физиологическими особенностями периферических нервов, а также тем, что регенерация нервов происходит по определенным законам.
Основной структурной единицей нерва является периферический отросток нервной клетки – аксон, осевой цилиндр нервного волокна. Все нервы конечностей являются смешанными и содержат в своем составе следующие элементы:
1) отростки двигательных клеток, расположенных в передних рогах спинного мозга (эфферентные волокна);
2) отростки чувствительных клеток межпозвоночных узлов (афферентные волокна);
3) отростки вегетативных клеток, находящихся в узлах пограничного симпатического ствола.
Количественные соотношение аксонов различных клеток неодинаковы, что позволяет выделять преимущественно двигательные, чувствительные трофические нервы.
Каждый аксон покрыт оболочкой из шванновских клеток (шванновской оболочкой).
Между аксонами имеется тонкая соединительно-тканная прослойка – эндоневрий. В стволе нерва волокна образуют пучки. Каждый пучок нервных волокон окружен плотной эластичной соединительно-тканной оболочкой – периневрием. Нерв состоит из большего или меньшего числа пучков нервных волокон, окруженных общей соединительно-тканной оболочкой – эпиневрием. Под эпиневрием проходят кровеносные и лимфатические сосуды. Нервный ствол содержит от 150 до 36000 аксонов, соединенных в 50-60 пучков. Пучки имеют различный диаметр и внешнюю форму, а нервные волокна на протяжении нерва могут переходить из одного пучка в другой. Таким образом, нервные волокна ипучки по ходу ствола нерва образуют сложные внутриствольные переплетения.
Повреждения нервов подразделяются в зависимости от состояния наружной оболочки (эпиневрия) на закрытые и открытые.
При закрытых повреждениях сохраняется целостность наружной оболочки нерва. В зависимости от характера морфологических изменений в нерве выделяют следующие виды закрытых повреждений:
сотрясение (commotio) нерва – характеризуется отсутствием морфологических изменений в нервном стволе, наблюдается только кратковременное (на несколько часов или дней) нарушение проводимости.
ушиб (contusio) нерва – возникает при более тяжелой травме с образованием морфологических изменений внутри ствола (кровоизлияния, растяжение аксонов, разрыв отдельных волокон или пучков). При этом нерв сохраняет анатомическую непрерывность (видимого глазом перерыва нет). Продолжительность и характер нарушения проводимости (полное или частичное) зависят от степени повреждения нервных пучков и вторичных рубцовых изменений в нервном стволе,
сдавление (compressio) нерва – вызывают инородные тела, кости, гематомы, жгут. При длительном сдавлении нерва развивается ишемия, происходит атрофия аксонов, а затем образуется плотный соединительно-тканный рубец, приводящий к стойкому нарушению проводимости.
вывих (luxatio) нерва - возникает в результате повреждения фасциальной перемычки, фиксирующей его к костной борозде. Особенно это касается локтевого нерва, который при сгибании в локтевом суставе натягивается и, не испытывая сопротивления, вывихивается из задней медиальной локтевой борозды в области внутреннего надмыщелка плечевой кости, перемещаясь на переднюю поверхность. В результате повторных вывихов развивается травматический неврит с местным утолщением нерва за счет разрастания и рубцового изменения соединительной ткани (фиброзный периневрит).
растяжение (distorsio) нерва – относятся к тяжелой форме закрытого повреждения и развиваются в результате вывихов и переломов костей, сопровождающихся резким вытяжением конечности и нервных стволов. При растяжении нерва в первую очередь страдают эндоневральные сосуды.
Открытые повреждения (ранения) нервного ствола сопровождаются разрушением наружной оболочки (эпиневрия) и аксанов. Ранения нервов делятся на колото-резаные и огнестрельные. Разрыв нерва может быть полным или частичным.
При повреждении нервов возникают двигательные, чувствительные, вазомоторные, секреторные и трофические расстройства.
Двигательные расстройства проявляются парезами или параличами мышц, их атрофией, понижением тонуса и нарушением сухожильных и периостальных рефлексов. В отдаленном периоде возможно развитие ограничений движения в соответствующих суставах.
Расстройства чувствительности проявляются в форме выпадений (гипостезия, анестезия) и раздражении (гиперстезия, боль).
Нередко при частичном повреждении некоторых нервов (срединного, большеберцового) развивается каузалгический синдром – синдром жгучих болей. Эти боли несколько уменьшаются при погружении конечности в холодную воду. Раненые обычно обертывают конечность влажной повязкой, с которой не расстаются ни днем, ни ночью.
Вазомоторно-секреторные расстройства характеризуются ангиоспазмом, сменяющимся иногда расширением сосудов, усиленным местным потоотделением (гипергидроз), повышенным полиморфным рефлексом («гусиная кожа»).
Трофические расстройства – наиболее тяжелые. Они выражаются в виде помутнения, исчерченности и ломкости ногтей, шелушения эпидермиса, гиперкератоза, появления длительно незаживающих трофических язв конечности (пятка, I палец, наружная половина стопы).
Сразу после травмы, сопровождающейся нарушением целости нервных волокон, в нерве развиваются процессы дегенерации и регенерации. Эти два явления тесно взаимосвязаны и синхронизированы. Повреждение нерва приводит к следующим патоморфологическим изменениям:
1) в центральном конце нерва на уровне ранения и выше места травмы наблюдается ретроградная дегенерация аксонов. Выраженность ретроградной дегенерации зависит от тяжести травмы. При тяжелых, обычно огнестрельных, ранениях нервные волокна и оболочки нерва подвергаются некрозу на значительном протяжении (10-15 см). При повреждении нерва острым режущим оружием зона некроза намного меньше (5-10 мм), чем при травме, нанесенной тупым предметом;
2) в периферическом отрезке нерва происходит вторичное, или уоллеровское, перерождение (Waller, 1852) – дегенерация аксонов;
Нервные волокна, отделенные вследствие травмы от своих клеточных тел, в периферическом отрезке нерва подвергаются перерождению. Оно заключается в распаде осевого цилиндра на мелкие зерна, а его миелиновой оболочки – на жировые капли, которые рассасываются на всем протяжении, начиная от места перерыва до концевых разветвлений на периферии. Распад и дегенерация периферического нейрона начинается сразу после перерыва нерва (в первые 24 ч) и заканчивается к концу 1-го месяца, когда развивается полная картина перерождения нерва.
Спустя несколько дней после травмы в центральном конце нерва наблюдается рост или регенерация аксонов: осевые цилиндры начинают булавовидно утолщаться и давать «колбы роста» в соединительную ткань к периферическому отрезку. Достигнув его, при отсутствии диастаза молодые осевые цилиндры проникают в запустевшие шванновские оболочки, вдоль которых и продолжают расти, пока не достигнут своих периферических окончаний в мышечном волокне или в чувствительном тельце. Если же в процессе этой регенерации аксоны не найдут соответствующих пустых шванновских оболочек периферического отрезка нерва, вследствие большого расхождения концов перебитого нерва или непреодолимого препятствия (мышц, костных отломков, плотного рубца), то регенерация приобретает хаотический характер с образованием клубка аксонов. В результате этой регенерации на центральном конце поврежденного нерва образуется неврома.
Экспериментально и клинически установлено, что скорость прорастания аксонов из центрального отрезка составляет 1 - 1,5 мм в сутки.
В зависимости от сроков выполнения шва нерва различают первичный шов нерва, который производят одновременно с первичной хирургической обработкой раны; отсроченный (ранний), когда шов нерва производится в первые 2-3 недели после повреждения и заживление раны первичным натяжением, и отсроченный (поздний), если шов на нерв накладывают позже 3 мес. после повреждения и заживления раны вторичным натяжением.
Восстановительные операции на нервах должны выполнять только высококвалифицированные нейрохирурги в специализированных нейрохирургических учреждениях.
Первичный шов нерва может быть наложен при соблюдении следующих условий:
1) при ранах, которые после первичной хирургической обработки могут быть зашиты наглухо;
2) в случаях, когда имеется соответствующая квалификация у хирурга и есть время для неторопливой работы;
3) если есть возможность провести до операции неврологическое обследование больного;
4) при соответствующей технической оснащенности операционной.
К преимуществам отсроченного шва относятся:
1) выполнение шва врачом, имеющим опыт в хирургии периферической нервной системы;
2) выполнение шва в специализированном учреждении после квалифицированного обследования больного,
3) меньшая опасность инфекционных осложнений после операции,
4) легче определяются границы необходимой' резекции нерва, так как в это время уже выявляется рубцевание на участках внутриствольного повреждения и отмечается утолщение эпиневрия в окружности поврежденного участка, что способствует более прочному шву.
Многие нейрохирурги считают ранний отсроченный шов нерва операцией выбора.
В зависимости от способа наложения швов различают: эпиневральный и периневральный швы нерва. Техника шва нерва состоит из следующих моментов:
1) выделения нерва;
2) мобилизации нерва для устранения его натяжения;
3) резекции поврежденных участков («освежения» концов нерва);
4) наложения эпиневральных или периневральных швов.
Выделение нерва при первичной хирургической обработке раны не представляет больших трудностей. Операция в поздние сроки значительно сложнее. Она начинается с невролиза центрального или периферического концов поврежденного нерва. Для уточнения протяженности и характера повреждения используется электродиагностика на операционном столе. Мобилизация концов нерва вверх и вниз от уровня повреждения необходима для того, чтобы устранить в последующем натяжение швов и предупредить их прорезывание. Резекция поврежденных участков также является обязательным этапом операции. Она проводится после введения 2 мл 1 % раствора новокаина под эпиневрий идеально острым инструментом (скальпель, лезвие безопасной бритвы) в строго поперечном направлении Концы нерва «освежаются» как при «чистых» резаных ранах после их хирургической обработки, так и при наложении отсроченных швов (неврому иссекают на центральном конце и шванному – на периферическом). Показателем правильной резекции (достаточности иссечения) является хорошая кровоточивость сосудов эпи- и периневрия (остановка кровотечения производится шариком с теплым физиологическим раствором). Поперечный срез нерва имеет зернистый вид и своеобразный блеск. Наилучший способ контроля – использование операционного микроскопа, позволяющего различить отдельные пучки аксонов. Наложение эпиневральных или периневральных швов должно производиться так, чтобы не произошло скручивания нерва и смещения внутриствольных структур вокруг продольной оси. Кроме того, надо следить, чтобы при затягивании швов пучки не сдавливались, не искривлялись и не изгибались. Лучше пользоваться атравматическими иглами с синтетическими нитями (10/0).
Перед сшиванием концы нерва укладываются в правильном положении без перекручивания по оси. Количество швов зависит от толщины нервного ствола, как правило, накладывают от 2 до 4 швов. Вкол и выкол иглы проводится вдоль нерва, отступя 2-3 мм от края (швы в поперечном направлении прочнее, но могут сдавливать пучки). Сближение концов нерва осуществляется до легкого их соприкосновения, при этом пучки не будут сдавлены и не искривлены. Между концами может остаться небольшой диастаз, но он не должен превышать 1 мм. Свободный промежуток между концами нерва заполнит гематома, а в дальнейшем образуется соединительно-тканная прослойка. Именно через эту гематому и соединительную ткань будут прорастать тяжи шванновских клеток и вновь сформированные аксоны Чем тоньше будет эта прослойка, тем лучше (тем меньше будет препятствий для регенерирующих аксонов).
Развитие современной микрохирургической техники позволяет, применяя операционный микроскоп, тончайший шовный материал и наборы специальных инструментов, накладывать швы даже на такие тонкие нервы, как нервы пальцев. Преимуществами микрохирургической техники являются повышение точности сопоставления пучков, качество подготовки концов нерва к сшиванию за счет более точного иссечения этих участков, а также возможность идентификации пучков на концах нерва. Последнее обстоятельство позволяет при небольшом количестве пучков (5-6) в нервном стволе с помощью микрохирургической техники накладывать отдельные швы на периневрий каждого из пучков, а затем укреплять это место отдельными эпиневральными швами.
Перед зашиванием раны нужно сформировать ложе для нерва из окружающих тканей, предотвращения грубых, рубцовых сращений, сдавлений и деформаций нерва в зоне шва.
После операции необходима иммобилизация конечности на 2-3 недели с фиксацией выше- и нижележащего сустава с помощью гипсовой лангеты.
В послеоперационном периоде обязательно проводят ЛФК, электростимуляцию мышц и разнообразные физиотерапевтические процедуры и постепенное распрямление конечности во избежание развития контрактуры и анкилоза. В течение всего послеоперационного периода, пока идет регенерация нерва, мышцы подвергаются атрофии. Положительные результаты после шва нерва удается получить в 50–70 % случаев.
Первые признаки восстановления нерва наблюдаются через 3-4 мес. после сшивания в виде парестезий и чувства «сползания мурашек», болезненности при давлении на периферический отрезок нерва. Первыми восстанавливаются болевая и грубая температурная (протопатическая) чувствительность. Вслед за этим происходит медленное восстановление двигательной функции, возврат мышечного тонуса и сухожильных рефлексов, причем восстановление идет с проксимально расположенных мышц. Все это происходит за время от полугода до 1,5-2 лет в зависимости от уровня повреждения нерва. Последними восстанавливаются высшие виды чувствительности – тактильная и тонкая температурная. В зависимости того как протекает регенерация нерва выделяют ее следующие виды:
истинная (идеальная) регенерация – аксоны прорастают в свои шванновские оболочки;
гетеротопная регенерация – аксоны прорастают в шванновские оболочки других, но однородных аксонов (двигательные аксоны в оболочки двигательных);
гетерогенная регенерация – аксоны прорастают в швановские оболочки неоднородных аксонов (двигательные аксоны в оболочки чувствительных).
Если после шва нерва будут преобладать истинная и гетеротопная регенерация, то функция нерва будет восстанавливаться.
Пластика нервов – это восстановление дефекта нерва свободным или несвободным трансплантатом с помощью микрохирургической техники.
Пластику нерва выполняют при минимальной величине дефекта 2-3 см, когда дополнительная мобилизация нерва и изменения положения в суставе не позволяют сшить отрезки поврежденного нервного ствола. Хорошие результаты при пластике нервов отмечаются только при величине дефекта до 5-8 см. различают следующие виды пластики нерва:
1) аутопластика – наиболее часто применяемый и эффективный вид пластики нерва. Она может производится следующими способами:
а) свободная пластика цельным стволом,
б) пластика васкуляризированным нейротранстлантатом,
в) свободная межпучковая пластика несколькими трансплантатами.
Эти методы пластики основаны на использовании в качестве трансплантатов ветвей нерва, не имеющих большого функционального значения и отходящих выше места повреждения.
г) лоскутная пластика, когда периферический отрезок расцепляют, а образовавшийся лоскут подшивают к центральному отрезку.
2) аллопластика и ксенопластика нерва не нашли своего широкого применения. Иногда используют тубулизацию нерва, когда отрезки поврежденного нерва соединяют с использованием различных трубок (желатиновых, агаровых) или вен.
3. Операции на сухожилиях
Оперативные вмешательства на сухожилиях относятся к сложному разделу хирургии и связаны с анатомическими особенностями строения сухожилий (волокнистое строение, обильное кровоснабжение, наличие синовиальных влагалищ). Основные операции на сухожилиях направлены на восстановление целостности поврежденных сухожилий путем наложения швов (тенорафия) или пластического замещения дефектов.
Повреждения сухожилий делятся на следующие группы:
I. Закрытые повреждения:
а) подкожные разрывы;
б) вывихи сухожилия (встречаются крайне редко и в большинстве случаев в области наружной лодыжки – вывих сухожилия малоберцовой мышцы).
II. Открытые повреждения:
а) резаные раны;
б) рваные раны;
в) огнестрельные повреждения.
При хирургическом лечении повреждения сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев имеются особенности, обусловленные тем, что сухожилия разгибателей лежат сравнительно поверхностно, на значительном протяжении не имеют сухожильных влагалищ и концы их при пересечении далеко не расходятся и это создает благоприятные условия для наложения первичного шва с хорошими функциональными результатами. Гораздо сложнее обеспечить восстановление функции пальцев при повреждениях сухожилий сгибателей, особенно в пределах синовиальных влагалищ.
В зависимости от сроков наложения сухожильные швы подразделяют на следующие виды:
1) первичный шов – накладывается в первые 24 часа после повреждения при выполнении ранней первичной хирургической обработки;
2) вторичный ранний – накладывается через 2-3 недели после повреждения, когда рана заживает первичным натяжением;
3) вторичный поздний – накладывается через 2-3 и более месяцев с момента травмы.
Первичный шов сухожилий, сгибателей может проводиться только в условиях стационара квалифицированным хирургом. Если этих условий нет, то целесообразнее ограничиться обработкой кожной раны, а шов сухожилий и нервов произвести через 2-3 недели в плановом порядке. Шов сухожилий разгибателей дает удовлетворительные функциональные результаты в 50-60 % случаев, а при сшивании сухожилий сгибателей – всего 20-30 %.
К.Ю. Джанелидзе (1936) сформулировал следующие требования для шва сухожилий, остающиеся неизменными до сих пор:
1) шов должен быть простым по технике выполнения;
2) шов не должен нарушать кровоснабжения сухожилия, для чего в шов необходимо захватывать минимальное количество сухожильных пучков, шов не должен разволокнять сухожилие;
3) шов должен обеспечивать гладкую, скользящую поверхность сухожилия;
4) шов должен быть прочным;
5) над сухожилием должно быть, по возможности, восстановлено фасциальное или синовиальное влагалище.
К настоящему времени предложено несколько десятков способов сшивания сухожилий. Многие из них не отвечают предъявленным требованиям.
Сшивание сухожилий производится шелком, капроном, нейлоном, а также танталовой проволокой диаметром 0,1 мм.
Иммобилизация конечности, пальцев на 2-3 недели является необходимым условием для прочного сращения с минимальным образованием рубцовой ткани. В последующем обязательно функциональное лечение.
Для улучшения функции мышц, при посттравматическом укорочении сухожилий выполняют операцию тенотомию – рассечение сухожилий, для их последующего удлинения. С этой целью применяют Z-образное рассечение сухожилий (по Байеру) или порционную тенотомию (по Вульпиусу).
Для замещения крупных дефектов сухожилий используют ауто-, алло- и иногда ксенопластику.
В заключение необходимо подчеркнуть, что операции на сосудах, нервах и сухожилиях относятся к специализированным операциям, требующим от хирурга высокой квалификации и знания ряда биологических законов.
Лекция 3 |
|
|
Скачать 246 Kb.