Руководство по пропеду - учебник. I. Расспрос больного, схема истории болезни 28 расспрос больного 28 Жалобы 28
![]()
|
Осмотр лица и шеиНаибольшее значение имеют следующие патологические «маски» лица:
Осмотр шеиРедко может выявляться воротник Стокса (отечность лица, шеи, верхней половины грудной клетки). Воротник Стокса является признаком тяжелого выпотного перикардита или опухоли средостения. Осмотр сосудов шеиПульсация шейных вен выявляется при недостаточности трехстворчатого клапана, набухание шейных вен, не связанное с вдохом и выдохом, наблюдается при легочно-сердечной недостаточности. Резко выраженная пульсация сонных артерий («пляска каротид») наблюдается при недостаточности аортального клапана. Отличить пульсацию шейных вен от пульсации сонной артерии можно пальпаторно (пульсация артерий пальпаторно определяется, пульсация вен – не ощущается). По набуханию внутренней яремной вены можно определить центральное венозное давление. Кровяной столб между этой веной и правым предсердием почти прямой. При увеличении давления в правом предсердии вена набухает и становится хорошо видна. На шее вена расположена медиальнее и глубже грудино-ключично-сосцевидной мышцы и идет от грудино-ключичного сустава до угла нижней челюсти. У здорового человека длина видимой части вены не превышает 3 см. Предсердие находится на 5 см ниже верхнего края грудины. Таким образом, давление в правом предсердии в норме не превышает 8 см рт. ст. Наружная яремная вена видна лучше, чем внутренняя. Она располагается над грудино-ключично-сосцевидной мышцей, пересекая ее по диагонали. Однако наружная яремная вена бывает обычно извитой, поэтому менее точно отражает давление в правом предсердии. Пульсирующее выпячивание яремной ямки можно наблюдать при аневризме или расширении дуги аорты. ОСМОТРА ОБЛАСТИ СЕРДЦА И КРУПНЫХ СОСУДОВПри осмотре можно выявить:
«Сердечный горб» представляет собой равномерное выпячивание передней грудной стенки над проекцией сердца, выявляется при врожденных или приобретенных в раннем детском возрасте пороках сердца. Порок сердца приводит к дилатации (расширению) камер сердца, а податливая в детском возрасте грудная клетка образует выпячивание. Сердечный толчок выявляется при наличии отчетливой разлитой пульсации в III—IV межреберьях у левого края грудины, распространяющейся на эпигастральную область. Сердечный толчок является симптомом дилатации и гипертрофии правого желудочка. Смещение верхушечного толчка влево или влево–вниз наблюдается при дилатации левого желудочка и обычно сочетается с увеличением площади верхушечного толчка (см. пункт 4). Разлитой (увеличенный по площади) верхушечный толчок выявляется при дилатации левого желудочка. Приподнимающий верхушечный толчок. Выявляется при недостаточности клапанов аорты. При данном пороке левый желудочек в диастолу наполняется не только кровью, поступающей из предсердия, но и кровью, возвращающейся через не полностью сомкунутые створки клапана аорты. Таким образом, в диастолу левый желудочек переполняется кровью. В систолу кровь беспрепятственно выбрасывается в аорту. Именно поэтому верхушечный толчок приобретает характер приподнимающего или даже куполообразного. Отрицательный верхушечный толчок – это пульсирующее втяжение грудной клетки над проекцией верхушки сердца. Является признаком слипчивого перикардита. Слабая волнообразная пульсация передней грудной стенки в IV межреберье, несколько отступя от левого края грудины. Является симптомом аневризмы передней стенки левого желудочка. Систолическое втяжение и диастолическое выпячивание в III—IV межреберьях у левого края грудины, совпадающие с пульсовым толчком сонной артерии, являются симптомом недостаточности трехстворчатого клапана. Пульсирующее выпячивание яремной ямки является признаком расширения дуги аорты или наличия аневризмы аорты. Пульсация во II межреберье у правого края грудины является симптомом аневризмы восходящей аорты. Пульсация во II межреберье у левого края грудины — пульсация легочной артерии, наблюдающаяся у больных с легочной гипертензией и расширением легочной артерии. «Пляска каротид» — выраженная пульсация сонных артерий, возникающая при недостаточности створок аортального клапана. Пульсация обусловлена тем, что в диастолу кровь не только оттекает в аорту и ее ветви, но и возвращается назад, в левый желудочек, вызывая его переполнение. Сонные артерии при этом спадаются. В систолу увеличенный объем крови поступает в аорту. Сонные артерии при этом переполняются. Положительный венный пульс — пульсация яремных вен. Наблюдается при недостаточности трехстворчатого клапана, при которой в систолу правого желудочка часть крови поступает обратно в предсердие, затем в вены, вызывая, в частности, наполнение яремных вен. |