Руководство по пропеду - учебник. I. Расспрос больного, схема истории болезни 28 расспрос больного 28 Жалобы 28

• Название: I. Расспрос больного, схема истории болезни 28 расспрос больного 28 Жалобы 28
• Анкор: Руководство по пропеду - учебник.doc
• Дата: 27.04.2017
• Размер: 5.78 Mb.
• Имя файла: Руководство по пропеду - учебник.doc
• Тип: Глава; #6017
• страница: 41 из 137

ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Определение. Дыхательная недостаточность — состояние организма, при котором не обеспечивается поддержание нормального газового состава крови, либо оно достигается за счет более интенсивной работы аппарата внешнего дыхания и кровообращения, что приводит к снижению функциональных возможностей организма.

Классификация дыхательной недостаточности
I. По этиологии (по Б.Е. Вотчалу):

1. Центрогенная (нарушение центральной регуляции дыхания):

а) поражение ствола головного мозга

б) угнетение центральной регуляции дыхания в результате отравления депрессантами дыхания:

в) барбитураты, наркотики

г) отравление высокими концентрациями СО₂

д) энцефалиты

е) неврозы

2. Нервно-мышечная:

а) расстройство деятельности дыхательных мышц при повреждении спинного мозга (травма, полиомиелит и др.)

б) расстройство двигательных нервов (полиневрит)

в) поражение нервно-мышечных синапсов (ботулизм, миастения, гипокалиемия, отравление курареподобными препаратами, препаратами, обладающими миорелаксирующим действием, транквилизаторами, ганглиоблокаторами)

3. Торако-диафрагмальная или париетальная (может быть вызвана расстройством биомеханики дыхания):

а) при патологии грудной клетки (перелом ребер, кифосколиоз, болезнь Бехтерева)

б) высокое стояние диафрагмы (парез желудка и кишечника, асцит, ожирение и др.)

в) распространенные плевральные сращения

г) сдавление легкого при скоплении жидкости или газа в плевральной полости (гидро- или пневмоторакс)

4. Бронхо-легочная (при наличии патологических процессов в легких и дыхательных путях).
II. По механизму недостаточности функции внешнего дыхания:

1. Нарушение альвеолярной вентиляции.

Типы дыхательной недостаточности (см. табл. 3.13, 3.15):

а) рестриктивный

б) обструктивный

в) смешанный

Таблица 3.15

Типы дыхательной недостаточности

Типы	Причины	Клинические признаки
		Жалобы	Осмотр, пальпация	Перкуссия	Аускультация
Рестриктивный	Процессы, ограничивающие расправление легких: 1. Изменения грудной клетки в виде деформации или тугоподвижности 2. Изменения в плевре (плевральные сращения) или в плевральной полости (экссудативный плеврит или пневмоторакс и др.) 3. Изменения в легких, приводящие к ригидности легочной ткани (пневмосклероз, пневмофиброз) 4. Изменения, ограничивающие воздухонаполнение легких (застой крови в малом круге кровообращения, ателектаз, туберкулез, кисты, абсцесс)	Одышка при физической нагрузке	1. Учащенное неглубокое дыхание. Феномен “захлопывающейся двери” 2. Ограничение экскурсии грудной клетки	1. Перкуторный звук: притупленный или притупленно-тимпанический 2. Нижние границы легких выше обычного 3. Подвижность нижнего края легких ограничена	1. Дыхание ослабленное везикулярное или бронхиальное 2. Влажные хрипы

Продолжение табл. 3.15

Типы	Причины	Клинические признаки
		Жалобы	Осмотр, пальпация	Перкуссия	Аускультация
Обструктивный	Процессы, ведущие к сужению просвета бронхиального дерева: 1. Бронхиальная астма 2. Воспалительные изменения бронхиального дерева с отеком и гипертрофией слизистой, гиперсекрецией и скоплением мокроты (хронический бронхит) 3. Органические изменения бронхиального дерева (опухоли, сдавление бронха)	1. Ранняя жалоба на одышку при ранее допустимых нагрузках или во время простуды 2. Кашель чаще со скудным отделением мокроты, вызывает после себя на некоторое время ощущение тяжелого дыхания	Более поздние признаки: 1. Удлинение фазы выдоха 2. Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры 3. Эмфизематозная грудная клетка 4. Ригидность грудной клетки	Вначале перкуторный звук не изменен Более поздний признак: 1. Коробочный звук 2. Ограничение подвижности нижнего края легких	Сухие свистящие хрипы, которые следует активно выявлять при форсированном выдохе
Смешанный	Сочетание причин, приводящих к рестриктивному и обструктивному типу: - бронхопневмония - пневмокониозы - бронхоэктазы - хронический бронхит с явлением пневмосклелоза	Сочетание признаков при рестриктивном и обструктивном типах

2. Нарушение соотношения вентиляция-перфузия (кровоток):

а) появление вентилируемых, но не перфузируемых альвеол, что приводит к возрастанию физиологического мертвого пространства (тромбоэмболия легочной артерии)

б) перфузия невентилируемых альвеол, вплоть до выключения части легкого из вентиляции (пневмония, ателектаз), когда они сохраняют свое кровоснабжение. Благодаря этому часть венозной крови, неоксигенируясь, попадает в легочные вены и увеличивает примесь венозной крови к артериальной (в норме такая примесь не превышает 3% сердечного выброса)

в) наличие т.н. сосудистого шунта (справа налево), при котором часть венозной крови из системы легочной артерии, непосредственно в обход капиллярного русла, попадает в легочные вены и смешивается с оксигенированной артериальной кровью. В последнем случае развивается гипоксемия, но гиперкапния может не наблюдаться, вследствие компенсаторного увеличения вентиляции в здоровых участках легких - частичная дыхательная недостаточность.

3. Нарушение диффузии газов через альвеоло-капиллярную мембрану (вследствие ее утолщения):

а) фиброз легких

б) пневмокониозы

в) синдром Хаммена-Рича и группа фиброзирующих альвеолитов

г) «шоковое легкое» у больных перенесших тяжелое нарушение гемодинамики (шок, кровопотеря, ожоги, временная остановка сердца и др.), вследствие развития отека альвеоло-капиллярной мембраны с последующей пролиферацией клеточных элементов в альвеолы и образованием гиалиновых мембран. Обычно не сопровождается гиперкапнией, т.к. скорость диффузии СО₂ в 20 раз выше, чем О₂.

III. Формы дыхательной недостаточности:

1. Вентиляционная (гиперкапния и гипоксемия): развивается при первичном уменьшении эффективной легочной вентиляции, что нарушает выведение СО2 и оксигенацию крови. При этом уровень гиперкапнии пропорционален степени нарушения вентиляции.

а) Нарушение регуляции дыхания

б) Слабость дыхательных мышц

в) Деформация грудной клетки

г) Нарушение проходимости дыхательных путей

2. Паренхиматозная (гипоксемическая): возникает в результате вентиляционно-перфузионных несоответствий или нарушения диффузии газов.

а) Нарушение внутрилегочного распределения газа (тромбоэмболия легочной артерии, пневмония)

б) Нарушение кровотока по легочным капиллярам (застой в малом круге, гиповолемия)

в) Нарушение диффузии (фиброз легких, отек легких, и др.)

IV. Классификация дыхательной недостаточности по течению:

1. Острая.

2. Хроническая.

V. Степень дыхательной недостаточности:

по А.Г. Дембо:

I степень - одышка возникает при обычной нагрузке

II степень - одышка при незначительной нагрузке

III степень - одышка в покое.

Определение степени дыхательной недостаточности по клиническим признакам показателям представлено в табл. 3.16.
Таблица 3.16.

Определение степени дыхательной недостаточности по клиническим показателям

Клинические признаки	I	II	III
Одышка	Кратковременно появляющаяся во время и после привычной нагрузки	Возникает после незначительной физической нагрузки, продолжительная	Выраженная, постоянная в покое
ЧДД в 1 мин	До 24	24-28	> 28
Цианоз	Иногда, незначительный, возникает после движений	Отчетливо выражен, имеет диффузный характер	Резко выражен, имеет признаки легочного происхождения
Участие вспомогательной мускулатуры	Нет	Незначительное, после физической нагрузки	Значительно, выражено, даже в покое
Утомляемость	Возникает быстро, кратковременно	Выражена, продолжительная	Значительная, постоянная

Степень дыхательной недостаточности по данным спирографии (см.табл.3.14).