Руководство по пропеду - учебник. I. Расспрос больного, схема истории болезни 28 расспрос больного 28 Жалобы 28
 Скачать 5.78 Mb.
|
ВВЕДЕНИЕПропедевтика внутренних болезней. Что означает название предмета, который студенты медицинских университетов и академий начинают изучать как одну из первых клинических дисциплин? Откуда происходит термин пропедевтика? Он происходит от греческого слова propaideuõ – предварительно обучать, т.е. это вводный курс в клиническую диагностику внутренних болезней. Пропедевтика внутренних болезней, во-первых, предполагает обучение методам клинического обследования больного (врачебной диагностической технике). Основу врачебной диагностической техники составляют пять классических методов непосредственного обследования больного: расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация. Для оценки состояния пациента огромное значение имеет расспрос, когда выясняются не только жалобы и история заболевания, но и история его жизни, привычки, привязанности, бытовой и семейный анамнез, особенности времяпровождения, перенесенные ранее заболевания. Еще лучше, когда больного не расспрашивают, а с ним ведут задушевную беседу. Вести такую беседу – великое искусство, ибо она требует не только большой запас профессиональных знаний, но и доброго сердца, высокой общей культуры врача. Обычно такое искусство – итог долгой клинической практики. Студенты постепенно овладевают им, прислушиваясь к своим наставникам. Именно преподаватели-наставники призваны воспитывать в студентах профессиональные черты личности врача на основе медицинской деонтологии (деонтология - совокупность этических норм и принципов поведения медицинского работника при выполнении профессиональных обязанностей). Без знания клинических проявлений болезни, патологических симптомов (признаков) и синдромов (группы симптомов), механизмов их возникновения, невозможно овладеть основами клинической диагностики. Наука о механизмах возникновения симптомов и синдромов, патологических состояний называется семиотикой и является второй составляющей пропедевтики внутренних болезней. Обнаружение патологических симптомов и синдромов является обязательной, но не всегда достаточной основой для постановки правильного диагноза. Нередко одни и те же симптомы и синдромы встречаются при нескольких болезнях. В таких случаях большую помощь оказывают дополнительные методы обследования: инструментальная и лабораторная диагностика. Достижения современной науки и техники заметно облегчили распознавание внутренних болезней. Отдельные методы дополнительного обследования больного – электрокардиография, ультразвуковые, рентгеновские, компьютерные и лабораторные методики, фактически, выделились в самостоятельные разделы медицины, по ним написаны подробные руководства, проводится специализация врачей. Дополнительные методы, несомненно, приносят огромную пользу, но взятые изолированно, в отрыве от других сведений о больном, они как отдельные кусочки смальты, из которых должна состоять мозаика правильного диагностического поиска. Только тщательный расспрос, внимательное объективное обследование, учет всех инструментальных и лабораторных данных позволяют своевременно распознать заболевание и предотвратить его прогрессирование, назначить правильное лечение, улучшить качество жизни больного, сделать более благоприятным ближайший и отдаленный прогноз. Представленное Вашему вниманию руководство состоит из 7 глав. I и II главы посвящены расспросу и общему осмотру больных. Последующие 5 глав описывают методы исследования и семиотику заболеваний систем органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочеотделения, кроветворения. Рассматриваются также некоторые виды дополнительных исследований. Авторы будут благодарны всем, кто сочтет возможным прислать свои замечания и пожелания по совершенствованию руководства. Наш адрес: proped@mail.ru Глава I. Расспрос больного, схема истории болезниРАССПРОС БОЛЬНОГОВ клинической медицине методом субъективного исследования больного является расспрос (interrogatio). Не смотря на появление большого количества лабораторных и инструментальных дополнительных методов исследования, расспрос не утратил своего значения как один из важнейших методов диагностики. Расспрос должен быть полным и систематическим. Он проводится по определенной схеме и складывается из жалоб, анамнеза болезни (anamnesis morbi) и анамнеза жизни больного (anamnesis vitae). Разговор с пациентом, по возможности, следует проводить в удобном месте с хорошим освещением, в спокойной неофициальной обстановке. Важно называть больного по имени и отчеству. Большое значение имеют опрятный внешний вид врача и его манера держаться. С первых минут общения врач должен стараться завоевать доверие больного. Это важнейшее условие, без которого между врачом и пациентом не возникает надлежащего контакта, что ставит под угрозу успех лечебного процесса. Завоевать доверие больного – не легкая задача. Решающее значение в ее решении имеют тактичное отношение, внимание и сочувствие со стороны врача к физическим страданиям и душевным переживаниям пациента. Нужно стремиться установить, как больной воспринимает свое заболевание, как к нему относится, какие эмоции испытывает. При разговоре с пациентом не следует проявлять раздражения, нетерпения, скуки и иронии. Все это сильно препятствует беседе и затрудняет дальнейший контакт. ЖалобыСуществуют некоторые общие правила сбора жалоб. После получения паспортных данных пациенту обычно задается вопрос: «на что вы жалуетесь?» или «что вас беспокоит?». Затем ему дается возможность свободно рассказать о своих ощущениях и переживаниях. Если прервать пациента слишком рано можно пропустить важные сведения о болезни, которые пациент просто не успеет сообщить, а дальнейшие вопросы уведут беседу в сторону. С другой стороны, не следует превращать расспрос в затянувшийся монолог пациента с частыми повторениями и большим количеством несущественных мелочей. Задачей врача является, не затягивая на долго разговор, незаметно для больного направить беседу в нужное русло. Задаваемые вопросы должны быть четкими, понятными и соответствовать общему уровню развития больного. Не следует, с одной стороны, задавать наводящие вопросы и подсказывать пациенту желаемые для исследующего ответы, а с другой стороны, не дать увлечь себя в сторону определенного диагноза, который, зачастую, пациент выставляет себе сам. Ответы больного нужно оценивать критически и, при необходимости, проверять дополнительными вопросами. Что бы убедиться, что врач и пациент говорят на одном языке необходимо выяснить, что именно имеет в виду больной под той или иной жалобой. После того как пациент достаточно высказался, врач приступает к детализации основных его жалоб. К основным жалобам относят болезненные (беспокоящие) ощущения, являющиеся непосредственным поводом для обращения больного к врачу, они больше всего беспокоят больного, выражены достаточно резко и определенно принадлежат клинической картине основного заболевания. Помимо основных выделяют общие (слабость, раздражительность, потеря массы тела, лихорадка и т.д.) и прочие жалобы (относятся к сопутствующим заболеваниям). Детализация каждой основной жалобы проводится по определенной схеме. Ниже приводятся несколько примеров детализации жалоб. Если больной предъявляет жалобы на боль необходимо выяснить следующие моменты:
Если больной предъявляет жалобы на лихорадку, следует уточнить быстроту и степень повышения температуры, пределы ее колебаний в течение суток, длительность лихорадочного периода, наличие ознобов, потливости и связи лихорадки с другими болезненными явлениями (кашлем, одышкой, болями в животе, желтухой и т.п.). Приблизительно по такому плану систематически и детально необходимо описать и другие основные жалобы пациента (кашель, одышку, изжогу и т.д.). Их тщательное и всестороннее изучение позволяет сделать заключение о характере заболевания, помогает провести дифференциальный диагноз, а в отдельных случаях уже на этапе расспроса дает возможность поставить правильный диагноз (например, приступы загрудинных болей при стенокардии). История настоящего заболевания (anamnesis morbi)После выяснения жалоб больного врач переходит к сбору анамнеза данного заболевания. В этом разделе подробно и в хронологической последовательности описывается возникновение, течение и развитие настоящего заболевания от первых его проявлений до настоящего времени. В ходе беседы с пациентом необходимо получить ответы на следующие вопросы:
При этом следует, не останавливаясь на мелких деталях и не выясняя излишних подробностей, акцентировать внимание лишь на самых важных моментах и событиях истории настоящего заболевания. История жизни (anamnesis vitae)Анамнез жизни является краткой медицинской биографией больного. Информация о жизни больного, его семейном положении, условиях труда и быта, перенесенных заболеваниях имеет большое значение в диагностике настоящего заболевания. Общебиографические данные. Необходимо выяснить год и место рождения пациента, в какой семье родился, возраст родителей пациента при его рождении, родился ли он в срок и каким ребенком по счету, как проходили роды, вскармливался грудью или искусственно, когда начал ходить и говорить, болел ли рахитом. Эти данные позволяют судить о состоянии здоровья человека при рождении и в младенческом возрасте. Далее выясняют условия, в которых проходили детство и юность пациента (семейная обстановка, место жительства, социальная среда, условия быта и питание), не отставал ли он в умственном и физическом развитии. Образование. Неполное или полное среднее, специальное среднее или высшее. Отношение к военной службе, пребывание на фронте (если был освобожден или демобилизован, то указать, по какой причине). Семейно-половой анамнез. Необходимо выяснить живет ли больной половой жизнью или нет, ее начало, нормально ли протекает, возраст вступления в брак, есть ли дети, семейное положение в настоящий момент. У женщин выясняют время появления менструаций, их периодичность, продолжительность, количество выделений, число беременностей, родов, абортов (самопроизвольных и искусственных), способах контрацепции (пероральные контрацептивы могут вызвать тромбоэмболию легочной артерии). Важное значение имеют время окончания менструаций (менопауза) и течение постменопаузального периода, так как в этом периоде появляются и быстро прогрессируют многие хронические болезни, в особенности заболевания сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца). У мужчин обращают внимание на состояние половой функции. Трудовой анамнез. Выясняют, с какого возраста, кем и где начал работать пациент, как протекала его дальнейшая трудовая деятельность. Большое значение имеют условия и режим труда, а также профессиональные вредности, так как при определенных обстоятельствах они могут стать прямой или косвенной причиной различных болезней. Например, вдыхание некоторых видов производственной пыли или пребывание на сквозняке и холоде могут вызывать хронические заболевания легких. Выделяют три основные группы профессиональных вредностей:
Бытовой анамнез. Бытовые условия, в которых длительное время проживает человек, оказывают постоянное влияние на состояние его здоровья. Необходимо установить в каких жилищных и санитарно-гигиенических условиях живет пациент (площадь помещения, освещение, температура, влажность, отопление и другие удобства, количество проживающих людей). Наряду с жилищными условиями особое внимание следует обратить на режим отдыха больного: время сна, количество выходных, отпуск, прогулки, физические упражнения, занятие спортом. В подборе лекарственной терапии и диетических рекомендаций не последнюю роль играют финансовые возможности пациента и его семьи. Питание. Выясняют режим и регулярность питания (в определенные часы, беспорядочно, быстро, всухомятку), характер и разнообразие пищи (мясная, растительная, молочная), калорийность. Вредные привычки. К вредным привычкам, представляющим наибольший интерес для врача, относят курение, злоупотребление алкоголем, наркоманию и токсикоманию. Все они имеют огромное социальное и медицинское значение. Курение является главным этиологическим фактором хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и рака легких, злоупотребление спиртными напитками приводит к алкоголизму, а парентеральный путь введения наркотиков относится к основным механизмам передачи ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов В, С и D. Если больной курит, то необходимо выяснить, много ли он курит (сколько сигарет в день, какой марки), стаж курения. Не следует забывать и о пассивном курении. Большое клиническое значение имеет выявление факта злоупотребления алкоголем. Относительно употребления спиртного уточняют следующие детали: в каком виде и количестве пациент употребляет алкоголь, как часто (ежедневно, периодически, случайно), с какого возраста. Следует помнить, что больные часто занижают количество употребляемых спиртных напитков. Для выявления злоупотребления алкоголем применяют специальный вопросник CAGE, состоящий из 4 пунктов:
Положительный ответ на 3 или 4 ответа с высокой вероятностью позволяет говорить о наличии у пациента алкогольной зависимости. При выявлении злоупотребления алкогольными напитками необходимо выяснить объем принимаемого алкоголя из расчета содержания грамм чистого спирта в том или другом алкогольном напитке. Расчет производится по формуле Видмарка: объемный % в предпочитаемом виде алкогольного напитка × 0,8 = количество чистого этанола в граммах в 100 мл напитка. Факт употребления наркотических веществ практически всегда замалчивается больными. Здесь может помочь беседа с родственниками и осмотр наиболее частых мест инъекции наркотиков. Перенесенные заболевания. В хронологическом порядке приводятся все перенесенные заболевания, операции, травмы, ранения, контузии с указанием возраста больного, длительности и тяжести этих заболеваний и травм, их осложнений. Отдельно спрашивают о перенесенных инфекционных заболеваниях (вирусные гепатиты, детские инфекции и т.д.), венерических болезнях (сифилис, гонорея), туберкулезе, ревматизме. Не всегда целесообразно спрашивать пациента, болел ли он тем или иным заболеванием, так как он не всегда связывает имевшиеся у него симптомы с определенным названием болезни. В этих случаях правильнее задавать больному вопросы, включающие описание основных симптомов того или иного заболевания. Например, вместо вопроса «болели ли вы гепатитом?», можно спросить: «была ли у вас желтуха?». Необходимо также отметить, переливались ли ранее препараты крови или кровезаменители, и были ли реакции на переливание. Аллергологический анамнез. Необходимо расспросить больного о наличии у него аллергии на лекарственные препараты, вакцины, сыворотки, продукты питания, пыльцу растений, шерсть животных, пыль и другие вещества. Аллергические реакции играют важную роль в патогенезе ряда заболеваний внутренних органов (например, бронхиальная астма) и могут иметь самые различные проявления (вазомоторный ринит, крапивница, бронхоспазм, отек Квинке, анафилактический шок). Наследственность. Выясняют состояние здоровья ближайших родственников (родителей, братьев, сестер, детей), причины их смерти, наличие у них злокачественных новообразований, сердечно-сосудистых (инфаркт миокарда, стенокардия, артериальная гипертензия, инсульты), эндокринных (сахарный диабет, тиреотоксикоз и др.), и психических заболеваний. Эти данные имеют определенное клиническое значение, так как наследственная предрасположенность при воздействии внешних предрасполагающих факторов может приводить к развитию заболевания. СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИМосковский государственный медико-стоматологический университет Кафедра ________________________________ Зав. кафедрой ___________________________ Преподаватель __________________________ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ _______________________________________________________________ фамилия, имя, отчество больного КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: Основные заболевания: Осложнения: Сопутствующие заболевания: Куратор-студент ___ курса ______________________ Группы ________________________факультета _______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество студента) Время курации с ___________________до ___________________________ ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ Фамилия, имя, отчество больного Возраст Семейное положение Образование Профессия, должность, место работы Место жительства Время поступления в клинику Жалобы при поступлении В этот раздел заносятся основные, дополнительные, общие и прочие жалобы и приводится их детальная характеристика. К основным жалобам относят болезненные (беспокоящие) ощущения, являющиеся непосредственным поводом для обращения больного к врачу, они больше всего беспокоят больного, выражены достаточно резко и определенно принадлежат клинической картине основного заболевания. Детализация каждой основной жалобы проводится по приведенной ниже примерной схеме: Варианты вопросов:
Если больной предъявляет жалобы на лихорадку, следует уточнить быстроту и степень повышения температуры, пределы ее колебаний в течение суток, длительность лихорадочного периода, наличие ознобов, потливости и связи лихорадки с другими болезненными явлениями (кашлем, одышкой, болями в животе, желтухой и т.п.). Детализация жалоб при заболевании различных органов: СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Кашель (tussis): его характер (сухой или с выделением мокроты, надсадный, “лающий” и т.д.), время появления (днем, ночью, утром), длительность (постоянный, периодический, приступообразный), условия появления и купирования кашля. Мокрота (sputum): характер, цвет и консистенция (серозная, слизистая, слизисто-гнойная, гнойная), количество мокроты одномоментно и за сутки, примеси крови; положение, способствующее наилучшему отхождению мокроты. Кровохарканье (haemoptoe): количество крови (прожилки, сгустки или чистая кровь), цвет крови (алая, темная, ржавая или малинового цвета), условия появления кровохарканья. Боль (dolor) в грудной клетке: локализация, характер боли (острая, тупая, колющая), интенсивность (слабая, умеренная, сильная), продолжительность (постоянная, приступообразная), связь с дыхательными движениями и положением тела, иррадиация болей. Одышка (dyspnoe): условия возникновения (в покое, при физической нагрузке, при кашле, изменении положения тела и т.д.), характер одышки (инспираторная, экспираторная, смешанная). Удушье (asthma): время и условия возникновения, характер, продолжительность приступов, их купирование. СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ Боль в области сердца (cardialgia): локализация (за грудиной, в области верхушки сердца, слева от грудины на уровне II-V ребер и т.д.), иррадиация, характер (сжимающие, колющие, давящие, ноющие и т.д.), интенсивность, постоянные или приступообразные, продолжительность болей, условия возникновения (при физической нагрузке, эмоциональном напряжении, в покое), чем купируются (валидол, нитроглицерин, седативные средства, наркотики). Одышка (dyspnoe): условия возникновения (при физической нагрузке, в покое), характер и длительность одышки, чем купируется. Удушье (asthma): время и условия возникновения (днем, ночью, в покое или при физической нагрузке), продолжительность приступов, их купирование. Сердцебиения (palpitatio cordis), перебои в сердце: характер аритмии (постоянный, приступообразный, эпизодический), продолжительность приступов, их частота, условия возникновения, чем купируются. Отеки (oedema): их локализация (конечности, поясница, лицо, живот), распространенность (местные или анасарка), их выраженность (пастозность, умеренно выраженные или резко выраженные), время и условия возникновения (к концу рабочего дня, после физической нагрузки, постоянные). СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ Боли в животе: локализация, иррадиация, интенсивность, длительность, условия возникновения и связь с приемом пищи (ранние, поздние, голодные боли), характер болей (постоянный, схваткообразный, острые, тупые, ноющие), купирование боли (самостоятельно или после приема пищи, применения тепла, холода, медикаментов, после рвоты). Диспепсические явления (dyspepsia): затруднения глотания и прохождения пищи по пищеводу (dysphagia), тошнота (nausea), рвота (vomitus), отрыжка, изжога, вздутие живота (meteorismus). Детальная характеристика, степень выраженности этих явлений, отношение к приему пищи, ее качеству и количеству, чем купируются диспепсические явления. Аппетит: сохранен, понижен, повышен (polyphagia), полностью отсутствует (anorexia), извращен. Отвращение к пищи (жирной, мясной). Стул: частота за сутки, количество (обильное, умеренное, небольшое), консистенция кала (оформленный, жидкий, кашицеобразный, твердый, “овечий”), цвет кала (коричневый, желто-коричневый, желтый, серо-белый, дегтеобразный). Кровотечения (haemorrhagia): признаки пищеводного, желудочного, кишечного и геморроидального кровотечения – рвота кровью, кофейной гущей, черный дегтеобразный стул (melena), свежая кровь в кале. ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ Боль в правом подреберье: характер болей (приступообразные или постоянные, острые, тупые, ноющие, чувство тяжести в области правого подреберья), иррадиация болей, условия возникновения (зависимость от приема пищи, от изменения положения тела, от физической нагрузки и т.д.), чем купируются боли. Диспепсические явления (dyspepsia): тошнота, рвота (характер рвотных масс, их количество, чувство облегчения после рвоты), отрыжка. Условия возникновения диспепсических явлений, связь с приемом пищи, чем купируются. Желтуха (icterus): связь с болями в правом подреберье, диспепсическими явлениями, кожный зуд. Изменение цвета мочи, кала. ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА Боль (epigastralgia): локализация (в верхней половине живота), иррадиация (опоясывающие боли), характер болей (острые, тупые, постоянные, приступообразные), условия возникновения (связь с приемом пищи, алкоголя, с физической нагрузкой и т.д.), чем купируются. Диспепсические явления (dyspepsia): тошнота, рвота, метеоризм, поносы, запоры. Их подробная характеристика. СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ Боль: ее локализация (в поясничной области, внизу живота, по ходу мочеточников), иррадиация, характер боли (острая или тупая, постоянная или приступообразная), длительность боли, условия возникновения боли (физическая нагрузка, изменение положения тела, прием острой пищи, алкоголя, водная нагрузка и т.д.), чем купируются боли. Мочеиспускание: количество мочи за сутки (наличие полиурии, олигурии, анурии или задержки мочи – ишурии). Дизурические расстройства (dysuria): затрудненное мочеиспускание (тонкой струей, каплями, прерывистое), наличие непроизвольного мочеиспускания, ложные позывы на мочеиспускание, резь, жжение, боли во время мочеиспускания (в начале, в конце или во время всего акта мочеиспускания), учащенное мочеиспускание (поллакиурия), ночное мочеиспускание (никтурия). Моча: цвет мочи (соломенно-желтый, насыщенно желтый, темный, цвет “пива”, красный, цвета “мясных помоев” и т.д.), прозрачность мочи. Наличие примесей крови в моче (в начале или в конце мочеиспускания, во всех порциях). Отеки (oedema): локализация, время появления (утром, вечером, на протяжении суток), условия возникновения или усиления отеков (питьевая нагрузка, избыточный прием соли и т.д.), скорость нарастания отеков, факторы, способствующие уменьшению или исчезновению отеков. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis Morbi) В этом разделе подробно в хронологической последовательности описывается возникновение течение и развитие настоящего заболевания от первых его проявлений до момента обследования куратором. Варианты вопросов:
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae) Краткие биографические данные: год и место рождения, в какой семье родился, каким ребенком по счету, как рос и развивался. Образование: неполное или полное среднее, специальное среднее или высшее. Отношение к военной службе, пребывание на фронте (если был освобожден или демобилизован, то указать, по какой причине). Семейно-половой анамнез: для женщин – время появления менструаций, их периодичность, продолжительность менструаций, количество выделений. Возраст вступления в брак. Беременности, роды и аборты (самопроизвольные и искусственные), их количество и осложнения. Климакс и его течение. Время окончания менструаций (менопауза). Семейное положение в настоящий момент. Количество детей. Трудовой анамнез: с какого возраста, кем и где начал работать. Дальнейшая трудовая деятельность в хронологической последовательности с указанием мест работы и должностей. Условия и режим труда (ночные смены, пребывание на сквозняке, длительное статическое напряжение, физическое и психоэмоциональное напряжение, температурный режим и т.п.). Профессиональные вредности (воздействие токсических, химических соединений, пыли, ионизирующей радиации и других вредностей). Бытовой анамнез: жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту (площадь помещений, их характеристика, наличие удобств). Количество проживающих на данной жилплощади лиц. Климатические условия. Пребывание в зонах экологических бедствий. Питание: режим и регулярность питания, характер и разнообразие пищи, калорийность и т.д. Вредные привычки: курение, с какого возраста, в каком количестве. Употребление алкоголя, с какого возраста, в каком количестве. Употребление наркотиков. Токсикомания. Перенесенные заболевания: в хронологической последовательности излагаются все перенесенные заболевания, операции, травмы, ранения, контузии с указанием возраста больного, длительности и тяжести этих заболеваний, травм и их осложнений и проводившегося лечения. Особо указать на перенесенные инфекционные заболевания, венерические болезни, туберкулез, желтуху. Отметить, переливалась ли ранее кровь или кровезаменители, и были ли реакции на переливание. Указать, производилось ли парентеральное введение лекарств в течение последних 6 месяцев. Аллергологический анамнез: непереносимость пищевых продуктов, различных медикаментов, вакцин и сывороток. Наличие аллергических реакций (вазомоторного ринита, крапивницы, отека Квинке), причины этих реакций, их сезонность. Страховой анамнез: длительность последнего больничного листа, общая продолжительность больничных листов по данному заболеванию за последний календарный год. Инвалидность (с какого возраста, причина, группа инвалидности). Наследственность: Родители, братья, сестры, дети: состояние их здоровья, заболевания, причины смерти (указать, в каком возрасте). Отягощенная наследственность: наличие у ближайших родственников злокачественных новообразований, сердечно-сосудистых (инфаркт миокарда, стенокардия, артериальная гипертензия, инсульты), эндокринных (сахарный диабет, тиреотоксикоз и др.), и психических заболеваний, геморрагических диатезов, алкоголизма. Наличие у ближайших родственников в анамнезе туберкулеза и сифилиса. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО (Status praesens) Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, состояние клинической смерти. Состояние сознания: ясное, спутанное – ступор, сопор, кома, бред, галлюцинации. Положение больного: активное, пассивное, вынужденное (указать какое). Телосложение: правильное, неправильное. Конституция: нормостеническая, гиперстеническая, астеническая. Осанка: прямая, сутуловатая. Походка: быстрая, медленная, атактическая, спастическая, паретическая. Рост, вес, температура тела. Осмотр лица:
Осмотр головы и шеи:
Кожные покровы:
Придатки кожи:
Видимые слизистые:
Лимфатические узлы:
Мышцы:
Кости:
Суставы:
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Осмотр Форма грудной клетки: правильная, неправильная. Тип: нормостеническая, гиперстеническая, астеническая. Патологические формы: эмфизематозная, паралитическая, ладьевидная, рахитическая, воронкообразная. Выраженность над- и подключичной ямок (выполнены, запавшие, втянуты), ширина межреберных промежутков (умеренные, широкие, узкие), величина эпигастрального угла (прямой, острый, тупой), положение лопаток и ключиц (не выступают, выступают умеренно, отчетливо, крыловидные лопатки), соотношение переднезаднего и бокового размеров грудной клетки, симметричность грудной клетки (увеличение или уменьшение одной из половин, локальные выпячивания или западения). Искривления позвоночника: кифоз, лордоз, сколиоз, кифосколиоз. Окружность грудной клетки, экскурсия грудной клетки на вдохе и на выдохе, на уровне IV ребра. Дыхание: Тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный). Симметричность дыхательных движений (отставание в дыхании одной половины). Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры. Число дыханий в минуту. Глубина дыхания (поверхностное, глубокое, дыхание Куссмауля). Ритм дыхания (ритмичное, аритмичное, в т.ч. дыхание Чейн-Стокса и Биота). Соотношение вдоха и выдоха. Инспираторная, экспираторная и смешанная одышка. ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ Определение болезненных участков, их локализация. Определение резистентности (эластичная, ригидная). Определение голосового дрожания на симметричных участках (одинаковое, усилено или ослаблено с одной стороны, точная локализация). ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ Сравнительная перкуссия: характер перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки (звук ясный легочный, притупленный, тупой, коробочный, тимпанический, притупленно-тимпанический) с точным определением границ каждого звука по ребрам и топографическим линиям.
АУСКУЛЬТАЦИЯ Основные дыхательные шумы: Характер основных дыхательных шумов на симметричных участках грудной клетки (везикулярное, ослабленное, усиленное, жесткое, бронхиальное, отсутствие дыхательного шума). Побочные дыхательные шумы: Хрипы (сухие или влажные), крепитация, шум трения плевры, плевроперикардиальный шум, их локализация и характеристика. Бронхофония: определение бронхофонии над симметричными участками грудной клетки (одинаковая с обеих сторон, усилена или ослаблена с одной стороны, точная локализация). СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ Осмотр области сердца
Их характеристика, локализация, сила, распространенность, отношение к фазам сердечной деятельности.
ПАЛЬПАЦИЯ Верхушечный толчок: его локализация (указать межреберье и отношение к левой срединноключичной линии), сила (ослабленный, усиленный, приподнимающий), площадь (ограниченный, разлитой), высота (высокий, низкий), резистентность (умеренная, повышенная). Сердечный толчок: его локализация, площадь. Дрожание в области сердца (fremitus): его локализация, отношение к фазам сердечной деятельности (систолическое или диастолическое). ПЕРКУССИЯ Относительная тупость сердца; Границы относительной тупости сердца: Правая . . . . . . . . . . Левая . . . . . . . . . . Верхняя . . . . . . . . . Поперечник относительной тупости сердца (в см, правый, левый, общий) Ширина сосудистого пучка (в см, во II межреберье) Конфигурация сердца (нормальная, митральная, аортальная, cor bovinum, трапециевидная, легочная). Абсолютная тупость сердца: Границы абсолютной тупости сердца: Правая . . . . . . . . . . Левая . . . . . . . . . . Верхняя . . . . . . . . . АУСКУЛЬТАЦИЯ Тоны: ритм сердечных сокращений (ритмичные или аритмичные с указанием формы аритмии – дыхательная аритмия, мерцательная аритмия, экстрасистолия, выпадение сердечных сокращений). Число сердечных сокращений. Первый тон, его громкость (ослабленный, усиленный, хлопающий), расщепление или раздвоение первого тона (указать в каких точках аускультации). Второй тон, его громкость (ослабленный, усиленный – акцентированный), расщепление или раздвоение второго тона (указать точки аускультации). Дополнительные тоны: пресистолический и протодиастолический ритм галопа, ритм перепела, перикар-тон (указать точки аускультации). Шумы: отношение к фазам сердечной деятельности (систолический, диастолический, пресистолический, протодиастолический, мезодиастолический и т.д.). Место наилучшего выслушивания шума. Проведение шума. Характер шума (мягкий, дующий, скребущий, грубый и т.д.), его тембр (высокий, низкий), громкость (тихий, громкий), продолжительность (короткий, длинный, нарастающий, убывающий и др.). Изменение шума в зависимости от положения тела, задержки дыхания на вдохе и выдохе и после физической нагрузки. Шум трения перикарда: место наилучшего выслушивания, характер шума (грубый и громкий, тихий, нежный). ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ Исследование артерий: осмотр и пальпация височных, сонных, лучевых, подколенных артерий и артерий тыла стопы; выраженность пульсации, эластичность, гладкость артериальной стенки, извитость артерий. Определение пульсации аорты в яремной ямке. Выслушивание сонных и бедренных артерий (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье и др.). Артериальный пульс: артериальный пульс на лучевых артериях: сравнение пульса на обеих руках, частота, ритм (наличие аритмий и дефицита пульса), наполнение, напряжение, величина, скорость, форма пульса. Артериальное давление (АД): на плечевых артериях в мм рт. cт. (по методу Короткова определяется систолическое и диастолическое АД). Исследование вен: осмотр и пальпация шейных вен, их набухание, видимая пульсация, наличие положительного венного пульса. Выслушивание яремной вены (“шум волчка”). Наличие расширения вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей с указанием места и степени расширения. Уплотнения и болезненность вен с указанием вены и протяженности уплотнения или болезненности. СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ ОСМОТР Полость рта: язык (окраска, влажность, состояние сосочкового слоя, наличие налетов, трещин, язв). Состояние зубов, десен, мягкого и твердого неба (окраска, налеты, геморрагии, изъязвления). Живот: форма живота, его симметричность, участие в акте дыхания, видимая перистальтика желудка и кишечника, венозные коллатерали, рубцы, состояние пупка. Окружность живота на уровне пупка. ПЕРКУССИЯ Характер перкуторного звука. Наличие свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости. ПАЛЬПАЦИЯ Поверхностная ориентировочная пальпация: болезненные области, напряжение мышц брюшной стенки (мышечная защита – defance musculaire). Расхождение прямых мышц живота и наличие грыжи белой линии, пупочной грыжи, перитонеальные симптомы (симптом Щеткина-Блюмберга и др.). Наличие поверхностно расположенных опухолевидных образований. Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско сигмовидной, слепой, восходящей ободочной кишки, нисходящей ободочной кишки, большой кривизны желудка, привратника (с предварительным определением нижней границы желудка методом перкуссии, перкуторной пальпации – определение шума плеска, а также методом аускультативной перкуссии) и поперечно-ободочной кишки. Определяется локализация, болезненность, размеры, форма, консистенция, характер поверхности, подвижность и урчание различных участков кишечника и желудка. При наличии опухолевых образований описываются их размеры, консистенция, болезненность, смещаемость, локализация и возможная связь с тем или иным органом брюшной полости. АУСКУЛЬТАЦИЯ Характеристика выслушиваемой перистальтики кишечника. Шум трения брюшины. Сосудистые шумы (в области проекции брюшной аорты, почечных артерий). ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ ОСМОТР Наличие ограниченного выпячивания в области правого подреберья, ограничения этой области в дыхании. ПЕРКУССИЯ Границы печени по Курлову: Верхняя граница абсолютной тупости печени: По правой срединно-ключичной линии (указать, по какому ребру). Нижняя граница абсолютной тупости печени: По правой срединно-ключичной линии По передней срединной линии По левой реберной дуге Размеры печени по Курлову: По правой срединно-ключичной линии (в см) По передней срединной линии (в см) По левой реберной дуге (в см) ПАЛЬПАЦИЯ Печень: уточнение нижних границ печени по срединно-ключичной линии и передней срединной линии. Характеристика нижнего края печени: (острый или закругленный, мягкий или плотный, болезненный или безболезненный). Характеристика поверхности печени (при ее увеличении): поверхность гладкая, зернистая, бугристая. Желчный пузырь: Характеристика желчного пузыря, его прощупываемости, болезненности, размеров. Наличие симптомов Кера и френикус-симптома, Ортнера и др. АУСКУЛЬТАЦИЯ Наличие шума трения брюшины в области правого подреберья. СЕЛЕЗЕНКА ОСМОТР Наличие ограниченного выпячивания в области левого подреберья, ограничение этой области в дыхании. ПЕРКУССИЯ Определение продольного и поперечного размера селезенки в см. ПАЛЬПАЦИЯ Прощупываемость селезенки в положении лежа на боку. Характеристика нижнего края селезенки (острый или закругленный, болезненный или безболезненный). Характеристика поверхности селезенки (при ее значительном увеличении): поверхность гладкая или бугристая, болезненная или безболезненная. АУСКУЛЬТАЦИЯ Наличие шума трения брюшины в области левого подреберья. ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА ПАЛЬПАЦИЯ Наличие болезненности, увеличения и уплотнения поджелудочной железы. СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ Мочеиспускание: количество мочи за сутки (наличие полиурии, олигурии, анурии или задержки мочи – ишурии). Дизурические расстройства: затрудненное мочеиспускание (тонкой струей, каплями, прерывистое), наличие непроизвольного мочеиспускания, ложные позывы на мочеиспускание, резь, жжение, боли во время мочеиспускания (в начале, в конце или во время всего акта мочеиспускания), учащенное мочеиспускание (поллакиурия), ночное мочеиспускание (никтурия). ОСМОТР Поясничная область: наличие гиперемии кожи, припухлости, сглаживания контуров поясничной области. Надлобковая область: наличие ограниченного выбухания в надлобковой области. ПЕРКУССИЯ Поясничная область: определение симптома Пастернацкого. Надлобковая область: характер перкуторного звука над лобком; при увеличении мочевого пузыря – уровень расположения дна мочевого пузыря. ПАЛЬПАЦИЯ Почки: пальпируемость почек в положении лежа и стоя, при увеличении почек – их болезненность, консистенция, величина, форма, подвижность, наличие симптома баллотирования. Мочевой пузырь: пальпируемость мочевого пузыря, при его увеличении - уровень расположения дна мочевого пузыря, болезненность при пальпации. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ Указываются результаты всех дополнительных и обязательных лабораторных и инструментальных методов исследования, а также заключения специалистов-консультантов. ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ Диагноз формулируется на основании анализа жалоб, анамнестических данных и результатов объективного физикального и лабораторно-инструментального исследования больного. В формулировке диагноза должны быть выделены: Диагноз основного заболевания, включая указание степени (стадии) тяжести, формы заболевания, характера течения (острое, подострое, хроническое, рецидивирующее, затяжное и др.), фазы активности патологического процесса, степени (стадии) функциональных расстройств. Далее проводится краткое обоснование диагноза по следующему примерному плану: анализируя основные жалобы больного, вначале целесообразно сделать заключение о преимущественном поражении того или иного органа или системы; анализируя все имеющиеся клинические симптомы (жалобы, анамнез, физикальные и лабораторно-инструментальные данные), необходимо выделить основные патологические симптомы и синдромы и дать их подробную характеристику; анализируя патогенетическую взаимосвязь отдельных патологических симптомов и синдромов, сделать заключение об их возможном единстве и принадлежности к тому или иному заболеванию (т.е. привести доказательства нозологического диагноза). |