Руководство по пропеду - учебник. I. Расспрос больного, схема истории болезни 28 расспрос больного 28 Жалобы 28
 Скачать 5.78 Mb.
|
Телосложение и конституцияТелосложение человека оценивается на основании роста, массы тела, скелета, степени развития мускулатуры. Оно может быть правильным или неправильным. При правильном телосложении обе половины тела симметричны, размеры отдельных частей тела пропорциональны, отсутствуют деформации грудной клетки, конечностей, позвоночника и других областей. При неправильном телосложении имеется видимая на глаз асимметрия участков тела, их диспропорция. Неправильное телосложение возникает в результате врожденной или приобретенной деформации скелета. Принято выделять следующие конституциональные типы телосложения.
Ориентирами, позволяющими дать заключение о принадлежности к тому или иному конституциональному типу, служат выраженность над- и подключичных ямок, направление ребер и величина межреберных промежутков, величина эпигастрального угла, соотношение переднезаднего и бокового размеров грудной клетки, прилежание лопаток к грудной клетке. (Рис. 2.3). У лиц гиперстенического типа телосложения имеются короткая шея и конечности, широкая грудная клетка, тупой эпигастральный угол. Размеры живота преобладают над размерами грудной клетки. Гиперстеники имеют развитую мускулатуру и подкожно-жировую клетчатку. Гиперстеники чаще страдают ишемической болезнью сердца, ожирением, желчнокаменной болезнью, сахарным диабетом и другими заболеваниями. У лиц астенического типа телосложения имеется обычно длинная шея и конечности, узкая грудная клетка, острый эпигастральный угол. Размеры грудной клетки преобладают над размерами живота. У астеников мышечная система и подкожно-жировая клетчатка развиты слабо. Астеники часто страдают заболеваниями желудочно-кишечного тракта, туберкулезом легких, вегетативно-сосудистыми реакциями. Нормостеники занимают промежуточное положение между гиперстениками и астениками. Нормостеники имеют обычных размеров шею, грудную клетку, прямой эпигастральный угол. Сложены пропорционально. Размеры грудной клетки находятся в правильном соотношении с размерами живота. Степень развития мускулатуры и подкожно-жировой клетчатки достаточная. Осанка и походкаОсанка представляет манеру человека держаться. Ее определяют, насколько прямо держит больной голову, прямо ли он сидит, стоит. Различают правильную и неправильную осанку (например, «горделивая» осанка больных при эмфиземе). Походка ― манера человека ходить. Изменение походки может быть проявлением тяжелых заболеваний внутренних органов и нервной системы: при неподвижности суставов наблюдается «ходульная походка», «утиная» походка - при остеомаляции, атактическая походка при спинной сухоте (tabes dorsalis), неуверенная (шатающаяся) походка при расстройствах мозгового кровообращения и других поражениях нервной системы, «петушиная» походка - при отравлении марганцем. Походка также изменяется с возрастом. В этих случаях у больного голова и плечи опущены, походка нетвердая, больные не могут достаточно высоко поднимать ноги. Осмотр лицаВыражение лица имеет важное значение для оценки состояния больного и позволяет создать впечатление о характере, настроении, переживаниях больного, типе нервной системы. При целом ряде заболеваний можно выявить характерные выражения и типы лиц, имеющих определенное диагностическое значение. Лицо больного декомпенсированными митральными пороками сердца (facies mitralis) имеет общую бледную окраску с ярким фиолетовым или багровым румянцем на щеках в виде бабочки, выраженный цианоз губ. (Рис. 2.4). Лицо больного септическим эндокардитом приобретает желтовато-серую или бледно-желтую окраску, напоминающую цвет «кофе с молоком». Такой цвет лица наблюдается у больных с недостаточностью клапанов аорты, на фоне затяжного септического эндокардита. Лицо почечного больного (facies nephritica) - бледное, отечное, с отечными веками и узкими глазными щелями - у больных с заболеваниями почек. (Рис. 2.5). «Лицо Корвизара» - обрюзгшее лицо с сонным взглядом, с синюшностью, на фоне желтовато-бледной кожи, багровыми, несколько выпяченными губами и постоянно полуоткрытым ртом, которым больной как бы ловит воздух ― наблюдается у больных с выраженной сердечной недостаточностью. Лицо больного крупозной пневмонией – это лихорадочное лицо (facies febrilis) с наличием румянца на щеках, обычно на стороне поражения; глаза блестящие, губы сухие. (Рис. 2.6). На губах и вокруг носа имеются герпетические высыпания. (Рис. 2.7). Лицо больного во время приступа бронхиальной астмы ― бледное, напряженное, нередко одутловатое с нерезким цианозом губ, при этом отмечается стремление больного сделать большой глубокий вдох. Для выражения лица больного характерны «горящие, глубокие, блестящие глаза», склеры которых нередко ясно-голубоватого оттенка на бледном исхудавшем лице с наличием яркого румянца (habitus phthisicus). Наблюдается у больных скоротечными формами туберкулеза легких. «Лицо Гиппократа» — мертвенно-бледная окраска кожи лица, иногда с синюшным оттенком и крупными каплями холодного пота, лицо имеет безучастное выражение, со впавшими щеками и запавшими глазами. Черты лица заострившиеся. Такое выражение лица наблюдается при тяжелых заболеваниях брюшной полости - разлитой перитонит, прободная язва желудка и пр. Кахексическое лицо ― осунувшееся с землистым оттенком ― наблюдается у больных злокачественными опухолями. Лицо больного пернициозной анемией напоминает лицо «восковой куклы» ― слегка одутловатое, бледное с лимонно-желтоватым оттенком кожи. Лицо больного тиреотоксикозом (facies Basedowica) ― испуганное, тревожное, выражение лица с наличием пучеглазия, выразительной мимикой, блеском глаз. Глазные щели широкие, мигание редкое. (Рис. 2.8). Лицо больного микседемой (микседематозное лицо) ― амимичное с мало выразительным выражением, сухой бледновато ― желтой кожей, лишенное наружных половин бровей, равномерно заплывшее, глазные щели узкие, нос и губы утолщены. (Рис. 2.9). Лицо больного синдромом Иценко-Кушинга («лунообразное лицо») ― лоснящееся округлое синюшно-красное, иногда с развитием оволосения у женщин и наличием угревой сыпи. Лицо больного акромегалией (акромегалическое лицо) характеризуется увеличением выдающихся частей. Крупные и грубые черты лица, на котором отмечаются увеличенный нос, губы, нижняя челюсть. Наблюдается у больных с эндокринными нарушениями (патология передней доли гипофиза). (Рис. 2.10). Лицо больного столбняком напоминает сардонический смех (Risus sardonicus), когда в результате сокращения мимических мышц на лице как бы отражается два противоположных настроения: нижняя часть лица расширяется как при смехе, а верхняя часть образует складки как при печали. При осмотре носа можно выделить следующие патологические разновидности деформаций носа, имеющие диагностическое значение:
При осмотре ротовой полости оценивается состояние зубов (количество, отсутствующие зубы, зубные протезы, кариозные зубы), десен (окраска, налеты, изъязвления ― афты, кровоточивость), небных миндалин (форма, окраска, наличие налетов), языка. При осмотре языка обращают внимание на его окраску, наличие налетов, выраженность сосочкового рисунка. У здорового человека язык имеет розовую окраску, на нем отсутствуют какие-либо налеты, он достаточно влажный. Сухость языка с наличием трещин и темно-коричневого налета наблюдается при воспалении брюшины (перитонит), почечной недостаточности, тяжелых интоксикациях, обезвоживании. Обложенность языка, главным образом его корня, белым, иногда серовато-белым, коричневатым налетом наблюдается при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, лихорадочных состояниях, некоторых инфекционных заболеваниях, запорах. (Рис. 2.11). Малиновый (цвета «кардинальской мантии») язык наблюдается при заболеваниях печени. (Рис. 2.12). «Лакированный» язык с ярко-красной блестящей поверхностью, обусловленный атрофией сосочков, может быть у больных раком желудка, хроническим колитом, пеллагрой, при пернициозной (В12- дефицитной) анемии Аддисона-Бирмера. (Рис. 2.13). «Географический» язык (десквамативный глоссит) характеризуется чередованием очагов десквамации эпителия с очагами локального утолщения. Наблюдается у больных экссудативным диатезом, авитаминозом группы В. (Рис. 2.14). При обследовании больного может выявляться запах ацетона, мочи, сладковатый характерный запах печени, тухлых яиц, гнилостный зловонный запах, кисловатый запах от тела больного. Сладковатый запах ацетона (запах гнилых яблок) имеют больные сахарным диабетом, находящиеся в коматозном состоянии. Запах мочи (уринозный запах) наблюдается у больных с терминальной почечной недостаточностью, уремической комой. Сладковатый запах, имеющий своеобразный специфический оттенок, напоминающий запах парной печени, присущ больным с заболеваниями печени, находящимся в коматозном состоянии. Запах сероводорода (запах тухлых яиц) обычно наблюдается у больных с сужением (стенозом) привратника при отрыжке. Неприятный запах изо рта (foetur ex ore) встречается при наличии кариозных (разлагающихся) зубов, разложении налета на языке, гнойных заболеваниях миндалин, некоторых заболеваниях желудка (рак желудка с распадом, флегмонозный гастрит), раке пищевода, дивертикулах пищевода. Зловонный (сладковато-гнилостный) запах наблюдается у больных гангреной легких, что позволяет поставить диагноз при входе в палату. Такой же запах имеется у больных, страдающих зловонным насморком (озеной). Кисловатый запах пота имеют больные при заболеваниях, сопровождающихся повышенным потоотделением, а также некоторые больные туберкулезом. При обследовании глаз осматривают веки, глазную щель, глазные яблоки, конъюнктивы, роговичную оболочку, зрачки. Отечность век наблюдается при заболеваниях почек, сердца, микседеме, при приступах кашля. Отеки век могут появляться у женщин во время менструаций, одутловатость ― в результате бессонных ночей, при трихинеллезе, алиментарной дистрофии. Опущение одного века (птоз) нередко наблюдается в результате кровоизлияния в мозг, при сифилисе мозга. Появление темной окраски век характерно для недостаточности функции надпочечников, повышенной функции щитовидной железы. Синева под глазами ― симптом усталости, может быть при венозном застое, снижении венозного тонуса, повышении внутричерепного давления. Пучеглазие (экзофтальм) наблюдается при заболеваниях щитовидной железы (тиреотоксикозе). (Рис. 2.8), некоторых опухолях головного мозга, сильной степени близорукости. Западение глазных яблок (энофтальм) наблюдается при микседеме, значительной потере организмом больного больших количеств жидкости, воспалении брюшины, а также при агональных состояниях. Одностороннее западение глаза с одновременным сужением глазной щели, зрачка и опущением верхнего века (синдром Горнера) может наблюдаться вследствие сдавления симпатического нерва, шейной его части, опухолью средостения, аневризмой аорты. Широкая глазная щель с редким миганием (симптом Штельвага) наблюдается при тиреотоксикозе (Базедова болезнь) (Рис. 2.8). При исследовании зрачков обращают внимание на их форму, равномерность, реакцию на свет, аккомодацию. Сужение зрачка (миоз) наблюдается при почечной недостаточности (уремии), опухолях и воспалительных процессах головного мозга, при отравлении препаратами морфина и интоксикациях (никотиновая), у больных глаукомой (страдающих повышенным внутриглазным давлением), закапывающих регулярно пилокарпин, при спинной сухотке (чаще неравномерное). Расширение зрачков (мидриаз) имеет место при агональных, коматозных состояниях (кроме уремического), кровоизлиянии в мозг, отравлении атропином и его производными, реже – при очень сильных болях, при глистных инвазиях. Неравномерное расширение зрачков (анизокория) – при поражениях нервной системы, мигрени. Пульсация зрачка – ритмическое сужение и расширение зрачка, синхронно совпадающее с сердечными сокращениями, наблюдается при недостаточности клапанов аорты. Реакция зрачков на свет выявляется следующим образом: один глаз больного прикрывают рукой. После отнятия руки при попадании лучей света в глаз происходит сужение зрачка. Это свидетельствует о том, что реакция зрачка на свет сохранена. Изменение реакции зрачка на свет наблюдается при отравлении препаратами морфина, отравлениях хлороформом, атропином, различных коматозных состояниях, заболеваниях головного мозга. В этих случаях реакция зрачков на свет исчезает. Желтоватые кольца вокруг роговицы появляются при нарушении липидного обмена, атеросклерозе, сахарном диабете. Наличие зеленовато-бурого кольца Кайзера-Флейшера по периферии роговицы характерно для болезни Коновалова-Вильсона — наследственного заболевания, характеризующегося снижением синтеза в печени церулоплазмина (транспортного белка меди) и отложением ее в тканях. |