5 Кровезаменители. Лекция Кровезаменители
 Скачать 172.2 Kb.
|
|
Лекция 5. Кровезаменители Кровезаменители - лекарственные препараты, которые при внутривенном введении могут заменять лечебное действие донорской крови или её отдельных компонентов. Само определение кровезаменителей указывает на их способность восполнять, а в ряде случаев и эффективно восстанавливать функции крови, а именно: — заполнять кровеносное русло и обеспечивать поддержание на необходимом уровне артериального давления, нарушенного в результате кровопотери или шока; — восстанавливать осмотическое или электролитное равновесие; — освобождать организм от токсинов, образуемых при действии патогенных факторов и инфекционных агентов или поступающих в организм при отравлениях; — обеспечивать ткани необходимыми питательными веществами и источниками энергии (растворы аминокислот, сахаров, жиров, витаминов, минеральных веществ). На основе функциональных свойств кровезамещающих препаратов и особенностей их действия в 1975 г. была разработана классификация кровезаменителей, лежащая в основе приведённого ранее списка препаратов современного трансфузиологического пособия. • Препараты гемодинамического (противошокового) действия. • Препараты дезинтоксикационного действия. • Регуляторы водно-солевого и кислотно-основного состояния. • Переносчики кислорода. • Препараты для парентерального питания. • Кровезаменители комплексного действия. КРОВЕЗАМЕНИТЕЛИ ГЕМОДИНАМИЧЕСКОГО (ПРОТИВОШОКОВОГО) ДЕЙСТВИЯ Функция поддержания гемодинамического состояния связана в основном с плазменной частью крови, которая представляет собой 7-8% коллоидный раствор смеси белков - альбумина, α-, β- и γ-глобулинов, фибриногена, а также их комплексов с липидами и углеводами. Кровезаменители гемодинамического действия используют для замещения данной функции плазмы, поэтому они носят ещё название плазмозамещающих растворов, или плазмозаменителей, и обладают физико-химическими и биологическими характеристиками, близкими к свойствам плазмы крови. Основная задача препаратов гемодинамического действия - заполнять кровеносное русло и обеспечивать поддержание на необходимом уровне артериального давления, нарушенного в результате кровотечения или по другим причинам. Для оценки объёмзамещающего действия - основного клинического эффекта, создаваемого коллоидными плазмозамещающими растворами - существует несколько параметров: — максимальное объёмное действие (объёмный эффект) - первоначальное максимальное возмещение объёма циркулирующей жидкости в процентных долях объёма введённого препарата без учёта вторичных эффектов; — продолжительность объёмного действия - длительность промежутка времени, в течение которого возмещение объёма циркулирующей жидкости сохраняется по меньшей мере на 100% объёма введённого препарата; — продолжительность половинного объёмного действия - длительность промежутка времени, в течение которого возмещение объёма циркулирующей жидкости сохраняется по меньшей мере на 50% объёма введённого препарата. Существуют рекомендации по применению гемодинамических кровезаменителей: — коллоидные растворы необходимо применять только в концентрации, при которой их осмотическое действие будет равно осмотическому давлению плазмы крови; — доля коллоидных растворов не должна превышать 50% суммарного объёма всех вводимых кровезамещающих средств; — вязкость кровезаменителя должна быть достаточно низкой, чтобы не создавать для сердца дополнительной нагрузки; — кровезаменители не должны существенно влиять на реакцию агглютинации при определении группы крови; — трансфузиям всех коллоидных растворов обязательно должна предшествовать биологическая проба. Препараты гемодинамического действия, в зависимости от составляющего их основу компонента, разделяют на несколько групп (табл. 5.1). Таблица 5.1. Классификация кровезаменителей гемодинамического действия
ПРИРОДНЫЕ КОЛЛОИДНЫЕ РАСТВОРЫ Альбумин человека Международное непатентованное название - альбумин человека. Препарат выпускают в форме раствора для инфузий. Фармакологическая группа: 2.3, плазмозамещающее средство. Код АТХ: В05АА01. Характеристика препарата, показания и Противопоказания к его применению, дозы и методы его введения представлены в разделе «Препараты донорской крови». В России зарегистрированы и применяются препараты альбумина под несколькими торговыми названиями: Альбумина раствор♠ 5, 10 и 20% выпускают отечественные станции переливания крови. Препарат расфасован в стеклянные бутылки по 50 и 100 мл для 20% раствора и по 50, 100, 200 и 400 мл для 5 и 10% растворов, а также в ампулы по 10 и 20 мл (растворы всех концентраций). Хранить альбумина раствор♠ необходимо при температуре от +2 до + 10 °С. Срок годности - до 5 лет. Плазбумин 20♠ Плазбумин 20♠ - 20% стерильный водный раствор альбумина (производитель - Talecris Biotherapeutics Inc., США). При введении в сосудистое русло 50 мл плазбумина 20♠ в течение 15 мин из межклеточного пространства в систему кровообращения привлекается 125 мл жидкости. Дозы и режим введения устанавливают индивидуально с учётом характера заболевания и возраста пациента. Средняя суточная доза для взрослых составляет 50-75 г, для детей - 25 г. Общая доза препарата при отсутствии активного кровотечения не должна превышать нормального содержания альбумина в плазме крови (около 2 г/кг). Форма выпуска и условия хранения Раствор плазбумина 20♠ для инфузий выпускают во флаконах по 50 (10 г альбумина) и 100 мл (20 г альбумина). Хранить препарат необходимо в защищённом от света месте при температуре не выше 30 °С. Срок годности составляет 3 года. Уман альбумин♠ Уман альбумин♠ (производитель - Kedrion S.p.A, Италия) - 5% раствор для инъекций во флаконах по 50, 100 и 250 мл, 20% раствор во флаконах по 10 и 50 мл, 25% раствор во флаконах по 10, 20 и 50 мл. Хранят препарат при температуре до 25 °С в течение 3 лет. Во время введения альбумина необходимо следить за гемодинамическими показателями, соблюдая обычные меры предосторожности для предупреждения гиперволемии, так как сопровождающее трансфузию быстрое повышение артериального давления может усилить кровотечение. При сопутствующем обезвоживании переливание альбумина необходимо сопровождать введением солевых растворов. СИНТЕТИЧЕСКИЕ КОЛЛОИДНЫЕ РАСТВОРЫ Если молекулы альбумина имеют одинаковый молекулярный вес (монодисперсный коллоид), то синтетические коллоиды (желатины, декстраны, крахмалы) - смеси молекул разного молекулярного веса (полидисперсные коллоиды). Средним молекулярным весом таких коллоидов считают общий вес всех молекул, поделённый на их количество (MWw). Он имеет тенденцию к искажению из-за присутствия очень крупных молекул, молекулярный вес которых может достигать 10 мДа, а вклад в онкотический эффект очень невелик. MWn - медиана среднего веса большинства более мелких онкотически активных частиц раствора. Коллоиды увеличивают ОЦК при гиповолемии в большей степени, чем при нормоволемии; у больных в критическом состоянии длительность волемического действия коллоидов уменьшена. Плазмозамещающие растворы на основе желатина Раствор желатина был первым кровезаменителем, предложенным для лечения шока и кровопотери. Желатин - денатурированный белок, выделяемый из коллагена костей крупного рогатого скота или из кожи свиней и расщеплённый до определённой молекулярной массы нагреванием или химическим гидролизом. С помощью различных методов получают короткие пептидные цепи, которые затем объединяют в более крупные модифицированные молекулярные структуры. Низкая средняя молекулярная масса (около 30 кДа) находится ниже почечного порога фильтрации, поэтому растворы желатина относительно недолго циркулируют в сосудистом русле. Желатины выводятся преимущественно почками, небольшая доза расщепляется пептидазами или удаляется через кишечник. Быстрое выведение почками делает эти препараты осмотическими диуретиками. При почечной недостаточности желатины оказывают более продолжительное действие. В течение первых двух суток после переливания в моче можно обнаружить белок. Плазмозамещающие средства на основе желатина оказывают влияние на систему гемостаза, они замедляют тромбообразование и подавляют агрегацию тромбоцитов, взаимодействуют с плазменным фактором свёртывания Виллебранда. Аллергические реакции вызывают относительно редко. В российской клинической практике используют два вида препаратов желатина: желатиноль♠ и представитель сукцинированных желатинов гелофузин♠. У сукцинированных желатинов аминогруппы заменены карбоксильными, что изменяет конфигурацию молекул, увеличивая их линейные размеры. Эти изменения повышают длительность действия модифицированного жидкого желатина. Кроме того, модифицированные желатины содержат меньше кальция, что упрощает процедуру переливания крови после инфузий сукцинированного желатина (профилактика свёртывания остатков крови). Желатины растворены в 0,9% растворе натрия хлорида, что при массивной инфузии может быть причиной большой натриевой нагрузки. Средняя молекулярная масса растворов желатина равна приблизительно 35 кДа, поэтому продолжительность объёмного действия у них небольшая, а объёмный эффект невысокий, что ограничивает область применения. Основные показания для их использования - гиповолемия при критических состояниях, увеличение ОЦК при вазодилатации, обусловленной спинальной анестезией или действием общих анестетиков. Желатиноль♠ Международное непатентованное название: желатин. Желатиноль♠ выпускают в форме раствора для инфузий. Фармакологическая группа: 2.3, плазмозамещающее средство. Желатиноль♠ - 8% раствор полипептида, получаемого из коллагена крупного рогатого скота, в 0,9% растворе натрия хлорида. Средний молекулярный вес 20±5 кДа, теоретическая осмолярность - 371 мосм/л, pH - 6,8-7,4; относительная вязкость - 2,4-3,5. Препарат содержит ряд аминокислот и электролиты: 162 ммоль/л натрия, 0,4 ммоль/л калия, 9,38 ммоль/л кальция, 162 ммоль/л хлора. Величина объёмного действия составляет 60%, продолжительность - 1-2 ч. Через 1 ч после окончания инфузии препарата артериальное давление снижается по сравнению с начальным на 20%. Желатиноль♠ нетоксичен, апирогенен, не вызывает антигенных реакций. Основная масса желатиноля♠ удаляется почками, частично в неизменённом виде, в результате чего в моче в течение 1-2 дней можно обнаружить белок. Показания Желатиноль♠ применяют: — в качестве плазмозамещающего средства при геморрагиях, операционном и травматическом шоке степени I и II; — для заполнения аппарата искусственного кровообращения. Кратковременность объёмного действия и его небольшая величина ограничивают область применения желатиноля♠. Инфузия раствора желатина вызывает высвобождение гистамина, что может приводить к возникновению тахикардии или брадикардии, появлению крапивницы и бронхоспазма. Желатин нарушает агрегацию тромбоцитов и гемостаз за счёт торможения адгезии тромбоцитов. Нарушение функции тромбоцитов при введении раствора желатина может приводить к увеличению времени кровотечения у больных с травмами. Противопоказания и побочные действия Введение препарата противопоказано при острых и хронических нефритах. Желатиноль♠ может вызывать аллергические и анафилактические реакции (0,155%). Дозы и методы введения При острой кровопотере и шоке препарат вводят сначала внутривенно или внутриартериально струйно, затем капельно. Инфузию продолжают до нормализации артериального давления. Единовременно может быть введено не более 2000 мл препарата. После переливания максимального объёма необходима трансфузия компонентов крови. Форма выпуска Желатиноль♠ выпускают в стеклянных флаконах по 450 мл. Гелофузин♠ Гелофузин♠ производит компания B. Braun, Германия. Международное непатентованное название: желатин. Препарат производят в форме раствора для инфузий. Фармакологическая группа: 2.3. плазмозамещающее средство. Код АТХ: В05АА05. Гелофузин♠ - 4% раствор модифицированного жидкого желатина (сукцинированный желатин). Средняя молекулярная масса равна 30 кДа, теоретическая осмолярность - 274 мосм/л, вязкость - 1,9 сП, pH - 7,1-7,7, объёмный эффект - 100%, длительность объёмного действия - 3-4 ч, коллоидно-осмотическое давление (при 37 °С) - 45,3 см водн.ст. или 33,3 мм рт.ст. Содержит 154 ммоль/л ионов натрия, менее 0,04 ммоль/л ионов кальция, 120 ммоль/л ионов хлора. Период полувыведения гелофузина♠ равен 9 ч, причём 90-95% препарата выделяется почками, а 5-10% - кишечником. Гелофузин♠ оказывает следующие эффекты: — гемодилюция; — снижение гематокрита и, следовательно, уменьшение насыщения крови кислородом; — улучшение кислородно-транспортной функции крови при условии, что гематокрит выше 25% (у пожилых людей выше 30%); — уменьшение интерстициальных отёков. Показания к применению • Профилактика и лечение абсолютной и относительной гиповолемии, сопровождаемой гемоконцентрацией (с целью гемодилюции). • Профилактика и лечение шока. • Экстракорпоральное кровообращение (заполнение аппарата искусственного кровообращения). • Профилактика артериальной гипотензии (например, при перидуральной анестезии). • Увеличение воспроизводства лейкоцитов при лейкаферезе. При восполнении кровопотери не более 20% общего объёма дополнительных введений трансфузионных сред не требуется. Однако при инфузии 2000-3000 мл раствора необходим контроль концентрации белка в сыворотке крови. При её уменьшении ниже 52 г/л показано введение альбумина, белков плазмы, эритроцитной массы. При массивном введении гелофузина♠ возможно нарушение свёртывания крови. Противопоказания Гелофузин♠ противопоказан при: — гипергидратации; — гиперволемии; — тяжёлой сердечной недостаточности; — серьёзных нарушениях свёртывания крови; — гипонатриемии, гипокальциемии; — аллергических и анафилактических реакциях в анамнезе, обусловленных применением гелофузина♠; — почечной недостаточности (может быть нарушен обычный путь выведения препарата); — хронических заболеваниях печени. Гелофузин♠ может изменять результаты диагностических тестов на глюкозу, фруктозу, холестерин, жирные кислоты, СОЭ, плотность мочи. Данные по проникновению гелофузина♠ в материнское молоко и по применению его у детей отсутствуют. При введении гелофузина♠ вероятность возникновения анафилактических реакций составляет 0,0077%. Способ применения и дозы Режим дозирования гелофузина♠ устанавливают индивидуально с учётом дефицита объёма плазмы, частоты сердечных сокращений, артериального давления, диуреза, состояния тканевой перфузии. При кровопотере средней степени тяжести препарат вводят в дозе 500-1000 мл в течение 1-3 ч. Во время оперативного вмешательства трансфузию осуществляют в аналогичном режиме. При тяжёлой гиповолемии гелофузин♠ переливают в объёме 1000-2000 мл. Теоретически, при лечении шоковых состояний объём переливаемого препарата может доходить до 10-15 л. Однако такая гемодилюция вызывает нарушения гемостаза, падение гематокрита ниже 25% (критический уровень у пациентов с сердечно-сосудистой и лёгочной недостаточностью - 30%), что обусловливает необходимость переливания эритроцитной массы или цельной крови. При проведении изоволемической гемодилюции объём вводимого гелофузина♠ должен быть эквивалентен количеству удаляемой плазмы и не превышать 20 мл/кг×сут. При экстракорпоральном кровообращении вводят 500-1500 мл препарата. В экстренных, угрожающих жизни ситуациях вводят 500 мл гелофузина♠ в виде быстрой инфузии. После улучшения параметров кровообращения инфузию осуществляют эквивалентно объёмному дефициту. Для увеличения воспроизводства лейкоцитов при лейкаферезе доза гелофузина♠ может составлять от 500 до 1000 мл на лейкаферез. Гелофузин♠ не рекомендовано смешивать с жировыми эмульсиями, барбитуратами, миорелаксантами, антибиотиками и глюкокортикоидами. | |||||||||||